Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KALP YETMEZLİĞİ. Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 65 erkek hasta; Nefes darlığım var diyor, 1 saattir şikayetleri artmış. Kızı ve damadı kollarına girmiş,

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KALP YETMEZLİĞİ. Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 65 erkek hasta; Nefes darlığım var diyor, 1 saattir şikayetleri artmış. Kızı ve damadı kollarına girmiş,"— Sunum transkripti:

1 KALP YETMEZLİĞİ

2 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık erkek hasta; Nefes darlığım var diyor, 1 saattir şikayetleri artmış. Kızı ve damadı kollarına girmiş, Hasta kelime kelime konuşuyor… VAKA-1 TA:210/120 mmHg N:110/dk spO2:%76 Akciğerlerde yaygın ral var PTÖ -/-

3 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık kadın hasta; Nefes darlığı 1 haftadır artmış. Bacak şişliklerinden şikayetçi. Geceleri boğulur gibi olup uyanıyormuş. TA:120/70 mmHg N:90/dk spO2:%85 Akciğerlerde orta alana kadar ral var PTÖ +++/+++ VAKA-2

4 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık kadın hasta; Son 10 gündür nefes darlığı varmış. Bu sabahtan beri bilinci de bozulmuş. TA:70/40 mmHg N:125/dk spO2:%65 Akciğerlerde yaygın ral var Hasta soluk, siyanoze. VAKA-3 BNP? EKG-Trop? Xray-EKO? PCI? Diüretik? Nitrat? Neseritide? Nitrat? Neseritide? Morfin? Dopamin? Dobutamin? Noradrenalin? NIMV?-HD? Digoksin? Milrinone Levosimendan? Milrinone Levosimendan? Mekanik Dol. Desteği? Mekanik Dol. Desteği? O2? BB-KKB? Ne yapmalı ???

5 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Kaynakça  Tanımı ve önemi…  Terminoloji…  Patofizyoloji  Klinik-FM bulguları  Sınıflandırılması…  Tanı…  Akut KKY tedavi…

6 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2014 NICE Guidelines: Acute heart failure: diagnosing and managing acute heart failure in adults 2010 NICE Guidelines: Chronic heart failure in adults: management 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline Topo l EJ; Textbook of Cardiovasculer Medicine Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition KAYNAKÇA

7

8 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 “Normal dolum basıncı söz konusuyken, kalbin yapısal ya da fonksiyonel anormallik sebebiyle dokulara ihtiyacı olan oksijeni uygun miktarda gönderememesi durumudur..” “Kalbin herhangi bir yapısal ya da fonksiyonel bir kusuru sebebiyle ventriküler dolumda ya da kan ejeksiyonunda sorun olmasıdır.” “Kalbin pompa fonksiyonunda bozulma olduğunu gösteren klinik sendromdur” Konjestif kalp yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği Kalp yetmezliği Kalp yetmezliği ? ?

9 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 Diyabetik ketoasidoz… Akut MI Hızlı ventrikül yanıtlı AF Altta yatan neden mortal olabilir…

10 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 Kendisi mortal seyreden bir sendromdur… Semptomatik olgularda iki yıllık mortalite %35 Pulmoner ödem geliştikten sonra yıllık %50 Kardiyojenik şok gelişimini takiben 1 haftalık mortalite %85 Kronik ve yaşlı hasta grubu demektir… 65 yaş üstü hasta grubunun en sık hastaneye yatış sebebi Hastaların %60’ı 6 ay içinde tekrar hastaneye yatmakta

11 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık Konjestif kalp yetmezliği 2. Sol / sağ kalp yetmezliği 3. Sistolik / diyastolik kalp yetmezliği 4. Yüksek outputlu / düşük outputlu KY 5. Akut / kronik kalp yetmezliği

12 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Kalbin herhangi bir boşluğu kendine gelen kanı atamazsa geride kan göllenmesi oluşur ve konjesyona neden olur… En iyi bilineni sol ventrikül sistolik disfonksiyonu’dur. Biriken kan sol atrium ve pulmoner kapiller ağa yansır. Sonuçta akut akciğer ödemi oluşur. En iyi bilineni sol ventrikül sistolik disfonksiyonu’dur. Biriken kan sol atrium ve pulmoner kapiller ağa yansır. Sonuçta akut akciğer ödemi oluşur. Bir başka neden mitral stenoz’dur. Sol atriumdan kan yeterli olarak ventriküle iletilemez. Geride biriken kan akciğer ödemi ile sonuçlanır. Bir başka neden mitral stenoz’dur. Sol atriumdan kan yeterli olarak ventriküle iletilemez. Geride biriken kan akciğer ödemi ile sonuçlanır. Sol ventrikül diyastolik yetmezliği de bir nedendir. En sık sebebi sol vent. sistolik yetmezliğidir. İzole olarak DM veHT hastalarında görülebilir. Sol ventrikül diyastolik yetmezliği de bir nedendir. En sık sebebi sol vent. sistolik yetmezliğidir. İzole olarak DM veHT hastalarında görülebilir. AKUT AKCİĞER ÖDEMİ AKUT AKCİĞER ÖDEMİ

13 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Konjestif kalp yetmezliğinin en ağır tablosu olmakla beraber tek nedeni değil… Lenfatik yetmezlik ARDS Hipoalbuminemi PTE Eklampsi Nörojenik (kafa travması, SAK) Vs… Lenfatik yetmezlik ARDS Hipoalbuminemi PTE Eklampsi Nörojenik (kafa travması, SAK) Vs…

14 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  KKY’ye bağlı ödemde visseral kapiller hidrostatik basınç artışı söz konusu… AKUT AKCİĞER ÖDEMİ

15 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 AKUT AKCİĞER ÖDEMİ I. Dönem (konjesyon dönemi) Kapiller basınç artmış İnterstisyel sızma var Lenfatik drenaj kompanzasyonu Taşipne Efor dispnesi II. Dönem (İnterstisyel dönem) Kompanzasyon aşılmış İnterstisyel sıvı var Dispne, ortopne Huzursuz,ajite, soğuk terli Orto zonlara kadar raller S3 III. Dönem (Alveolar dönem) Alveolar sızma başlamıştır. Ventilasyon bozulmuştur. Pembe köpüklü balgam Deri soğuk soluk ve siyonize Yaygın raller Konfüzyon BRONKOSPAZM… pO2 düşer pCO2 artar pO2 düşer pCO2 artar Hızla müdahale edilmezse solunumsal asidoz ve ölüm

16 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Sistolik disfonksiyon kontraktilite bozukluğu ile ilişkilidir. Azalmış stroke volume söz konusudur.  MI veya miyokardit gibi miyozit hasarı sonucu gelişir.  Azalmış EF söz konusudur.  Diyastolik KY’de ventriküllerin genişlemesinde sorun vardır.  Ventriküle yeterli miktarda kan dolumu olmaz.  KKYsemptomları olanların yaklaşık%50 sinde EF normaldir.  Hipertrofik – restriktif KMP’ler, Aort darlığı ve HT en sık sebeptir.

17 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 Sol ventr. sist. ve/veya diyas. disfonksiyonuna yada mitral stenoza bağlı olarak meydana gelen kalp yetmezliğine sol kalp yetmezliği denir. Klinik tablo akciğer konjesyonuna bağlıdır. Sağ ventr. sist. ve/veya diyast. disfonksiyonuna sekonder gelişen kalp yetmezliğine sağ kalp yetmezliği denir. Periferik göllenme… (HSM, ödem, asit, BVD) En sık nedeni sol kalp yetmezliği… Kor pulmonale… Bu ayrımın önemi? Yeni tanı KY kliniğinde klinik açıdan yararlı olabilir: Akut MI’da A.pulm. Ödem olabilir. Periferal göllenme, kalp boyutunda artma beklenmez. PAAG Ac ödemi görülür. Sağ MI ’da ise Pulm. ödem tablosu olmazken venöz göllenme, hT görülebilir. Sağ KY ön plandadır. Bu hastalarda agresif sıvı desteği gerekebilir.

18 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Düşük CO’lu KY:  Tipik KY sonucu düşük kardiyak output gelişir: İskemik kalp hast. Kardiyomiyopatiler Kapak hast vs.  Normal/yüksek CO varken hiperdinamik bir durum söz konsudur: Artmış preload: ○ Renal tuz-su retansiyonu ya da artmış minerolokortikoidler Azalmış Sist. Vask. Direnç: ○ AV fistül, gebelik, siroz, ciddi anemi, tirotoksikoz, aşırı vazodil. İlaçlar Tedavi hedefi: Kardiyak orijinli patoloji Tedavi hedefi: Altta yatan patolojidir Bu ayrımın önemi?

19 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 AKUT KALP YETM. Sağlam bir kalbin anatomik veya fonksiyonel bozukluk sonucu kompanzasyon mekanizmalarının devreye girmesine fırsat kalmadan gelişen kalp yetmezliği… Akut MI Akut kapak disfonksiyonu Kalp rüptürü Papillar kas rüptürü akut myokardit Masif emboli Akut MI Akut kapak disfonksiyonu Kalp rüptürü Papillar kas rüptürü akut myokardit Masif emboli >180 taşikardi 35’in altında bradikardi Ani tansiyon yükselmesi >180 taşikardi 35’in altında bradikardi Ani tansiyon yükselmesi KRONİK KALP YETM. Kalbi yetmezliğe getiren olay yavaş gelişirse kompanzasyon mekanizmaları eş zamanlı devreye girer hasta belirli sürelerle semptomsuz kalır… Örn: KMP ye bağlı KY. Akut dekompansizyon %80 Bu ayrımın önemi? KY sebebini tahmin etmede yardımcıdır.

20 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

21 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 Stroke volume  Frank starling kanununa göre işler. Sistemik ihtiyaca cevap vermek için gelişir. Aslında miyokart O2 ihtiyacını artırdığı için kendisi disfonksiyona sebep olur. Sist. vask. direnç  CO’un deri, iskelet sistemi ve böbreklerden, kalp ve beyin lehine redistribüsyonu sağlanır. Ancak bu işlemin kendisi afterloadı artırarak miyokardın yükünü de artırır. Kardiyak hipertrofi Her miyozitin fonksiyonu artırılır ama artmış enerji ihtiyacı olur. Kitle arttıkça görece kapiller akım azalmış olur, miyozit ölümü ve fibrozis gelişir. Sonuçta kalbin pompa fonksiyonu daha da azalır. Vazopressin  Adrenalin-noradr.  Kardiyak kontraktilite  Arteryel vazokonst. ile preload  Akut dönemde CO  Kronik dönemde miyokart perfüzyonunu bozar ve apoptozis ve fibrozise neden olur. Azalmış perfüzyona yanıt olarak  ve sıvı artışına olur. Kardiyak remodellinge sebep olur. Anjiotensin II ve norad etkisini potansiyelize eder. Renin-anj sist aktive olur Renal perf. Bozulmasına yanıt gelişir bu mekanizma Anj II vazokonstr. yapar ve aldosteron salınımını artırır. Su-tuz retansiyonu ile sonuçlanır. FİZYOLOJİK MEKANİZMALAR NÖROHORMONAL MEKANİZMALAR

22 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Koroner arter hastalığı  KY’nin en sık sebebi (%70)  KMP ve miyokardit  Dilate KMP en sık 2. sebep  Valvüler kalp hastalıkları  KY’nin 3. en sık sebebi (Mitral yetm. ve aort darlığı)  Perikardiyal hastalıklar  Pulmoner hastalıklar:  KOAH  KY’nde %20-30 vardır.  Sağ KY olur, genelde sol Ventr. Sis fonk korunur. (Cor pulmonale)  PTE (büyük emboliler)

23

24 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Öykü, Fizik muayene  Volüm durumu, kilo ölçümü  Periferal ödem? Seri kilo ölçümü Topol EJ; textbook of Cardiovasculer Medicine Sınıf I

25 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Hemogram  TİT  Serum elektrolitleri  Bun-Kre  Glukoz  KCFT  TSH  BNP/NT-proBNP  EKG  Hemogram  TİT  Serum elektrolitleri  Bun-Kre  Glukoz  KCFT  TSH  BNP/NT-proBNP  EKG Sınıf I Troponin? Sınıf IIb Sınıf IIa Troponin?

26 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

27 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Akut başvuruda:  BNP<100 ng/dL  NT-proBNP<300 ng/dL  Kronik dönemde  BNP<35 ng/dL  NT-proBNP<125 ng/dL KY ihtimali çok  Kardiyak KY AKS Kalp kas hast (sol vent HT dahil) Kapak hast Perikardiyal hast. AF Miyokardit Kardiyak cerrahi Kardiyoversiyon Non-kardiyak İleri yaş Anemi ABY-KBY Pulmoner: OSAS, Ciddi pnömoni, Pulm HT, Sepsis Ciddi yanık Kemoterapi, Zehirlenme BNP ne zaman  ?

28 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

29 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 AC grafisi Sınıf I EKO PCI (olası KAH şüphesi) Sınıf IIaSınıf I Sınıf IIa

30 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

31 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

32 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

33

34 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Kalp yükünü azaltmaya yönelik; 1. Genel önlemler 2. Preloadın azaltıması (DÜ,Venöz VD, ACEI,tuz kısıtlaması) 3. Afterloadın azaltılması (DÜ, Arteriel VD, ACEI,ARB) 4. Aşırı adrenerjik dejarşın önlenmesi (BB)  Kalbin kasılma gücünü arttırmaya yönelik; 1. Dijital glikozitler 2. Dijital dışı inotropik ajanlar

35 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 AkutKronik  ACE inh  Beta Blokörler  Statinler  HT kontrolü  Diüretikler  CPAP  ICD  Yatan hasta tedavisi .... ? vs

36 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık Hastada KY var mı? Yoksa başka sebepler olabilir mi? (Ac hast., PTE, anemi, ABY?) KY ise, bunu presipite eden faktör ne? Bu faktör acil ted. gerektiriyor mu? (AMI, aritmi?) Hastada hayati tehlike var mı? (Hipoksemi ya da hipoperfüzyon sebebiyle)

37 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 satO2<%90 veya paO2<60mmHg ise ver Özellikle pulm ödem varlığında loop diüretik verin. İdrar çıkışını takip edin, BFT takibi yapın. Oral dozun 2.5 katı ver. Sınıf I Sınıf IIa Sınıf I Ciddi solunum sıkıntısı olan ve farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda uygulanabilir. Bilinç bzk, hT, kusma, Pnx şüphesi varsa KE IV bolus? İnfüzyon? 1-IV bolus verilenlerle sürekli infüzyon verilenler kıyaslanmış 2-Ayrıca yüksek doz (oral dozun 2.5 katı) ve düşük doz (oral doz kadar) IV diüretik kısaylanmış. Sonuç: 1-IV bolus ve sürekli inf arasında semptom düzelmesi vs BFT bzk açısından fark yok. 2-Yüksek doz verilenlerde daha hızlı düzelme sağlanmış, ancak geçici BFT bzk görülmüş.

38 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 Anksiyöz hastalara verilebilir. Beraberinde antiemetik verin. Solunum depr. yapabilir dikkat? Sınıf IIa AKY’de rutin olarak opiat vermeyin! (+)’ları: çok düşük kalitede kanıtlara göre klinik düzelme sağlıyor? (-)’leri: Mortalitede fark yok ancak YBÜ yatış ve Entübasyon oranlarını artırıyor! Preload ve afterloadı azaltır HT olanlarda önerilir. Non-HT olanlarda klinik iyileşme gösterdiğine dair güçlü kanıt yok! >110 mmHg sist. TA varsa verilebilir. TA takibi yap! Doz: Mcg/dk (200 Mcg/dk) Nitroprussid/Neseritide alternatif vazodilatörlerdir (Sınıf IIb). Sınıf IIa AKY’de rutin olarak Nitrat vermeyin! Anlamlı HT varsa, AMI varsa verilebilir.

39 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 VAKA En sık neden AMI ve buna bağlı akut mitral yetmezlik…

40 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 hT yoksa (Sist TA>85mmHg) ve/veya şok bulguları yoksa verme! Sınıf III Sınıf I Hipoperfüzyon varsa (hemodinami unstabilse) ve sebebi aritmi ise  DC kardiyoversiyon uygulayın <85 mmHg  inotrop (dobutamin) başlanabilir. Sınıf IIa Kardiyojenik şok inotropa yanıtsız ise vazopressör (dopamin, noradrenalin) başlanabilir. Sınıf IIb Cerrahi düzeltme gereken hastalarda (tx- ventr. asist device-kapak repl) geçici olarak intraaortik balon pompası kullanılabilir. Diğer kardiyojenik şok hastalarında (AMI gibi) faydası gösterilememiş.

41 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 Düşük EF’li (<%40) hastalarda mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. BFT ve TA takibi gerekir Titre ederek başlanmalı Sınıf I Düşük EF’li (<%40) hastalarda mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. BFT. ve TA takibi ve nabız sayısı takibi gerekir Titre ederek başla Sınıf I Düşük EF’li (<%40) hastalarda mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Sınıf I ? IV diüretik ihtiyacı kalmayınca Dikkat:  Amlodipin/felodipine hariç tüm KKB’leri KE (sınıf III)  NSAID ve cox2 inh’leri KE (Sınıf III)

42 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 Akut KY’de pek yeri yok. İstisnası? Kronik dönem: Beta-Blokörü hasta tolere edemiyorsa Ya da Beta-Blokör-ACE inh’e rağmen semptomları kontrol edilemiyorsa başlanabilir. Sınıf IIb AKY’de rutin olarak dopamin vermeyin! (düşük doz da olsa) Mortaliteye olumlu-olumsuz katkısı yok Genel iyilik halinde (VAS) fark yok Hastane yatış oranını 

43 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Akut HVYAF varlığında IV BB verilebilir. (EF’si korunmuşsa KK blokörü de verilebilir) Aşırı konjesyone, hipotansif olan veya düşük EF’li KY olan hastalara dikkat! Sınıf I Öneriler:  KY+AF akut/istirahat kalp hızı kontrolü için digoksin+BB kombinasyonu uygun olabilir.  Diğer seçenekler başarısız veya kontraendike olduğunda amiodaron IV uygulanması faydalı olabilir. Sınıf IIa Öneriler: AHA/ACC/HRS AF 2014

44 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  Beta Blokör’ler astımda KE ama KOAH da verilebilir.  KOAH-astım’da steroidler su-tuz retansiyonu yapabilir, KY varlığında verilmemeli.  Ancak inhale KS verilebilir.

45 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015  İlk tercih Beta-Blokör ver  2. seçenek Nitrogliserin ver.  AKS? değerlendir. Sınıf I Sınıf IIa

46 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

47 Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015

48 Dikkatiniz için Teşekkürler


"KALP YETMEZLİĞİ. Dr. Gökhan Aksel22 Aralık 2015 65 erkek hasta; Nefes darlığım var diyor, 1 saattir şikayetleri artmış. Kızı ve damadı kollarına girmiş," indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları