Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

TIBBİ DÖKÜMANTASYON YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY. TIBBİ DOKÜMAN VE TARİHÇESİ Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "TIBBİ DÖKÜMANTASYON YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY. TIBBİ DOKÜMAN VE TARİHÇESİ Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler."— Sunum transkripti:

1 TIBBİ DÖKÜMANTASYON YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY

2 TIBBİ DOKÜMAN VE TARİHÇESİ Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler gibi…) insan sağlığını izlemekten sorumlu yerlerdir. Buralara başvuran sağlıklı veya hasta bireyler kendileri için gereken işlemlerden geçirilirler. Bu işlemler sonucunda bireye ait pek çok veri ortaya çıkar. Her sağlık kuruluşu tedavi ettiği tüm hastalara ait bilgileri saklamak zorundadır. Verileri saklamak hukuksal ve yasal açıdan olduğu kadar, akreditasyon açısından da gereklidir. İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bu verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi döküman denir. Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine ise tıbbi dökümantasyon adı verilir. Bu şekilde düzenlenen ve kaydedilen tıbbi dokümanlara gerektiğinde ulaşılabilir ve hizmete sunulabilir.

3 Kısaca tıbbi dökümanlar; 1. Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler 2. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar 3. Hastayı daha sonra izleyecek sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgiyi verir. 4. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır. 5. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılır. 6. Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır. 7. Tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır. 8. Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağıdır. 9. Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılır.

4 TIBBİ DÖKÜMANTASYONUN TARİHÇESİ Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar Sümer dönemindeki (MÖ 2100) kil tabletlerden günümüze ulaşmıştır. Ünlü Babil kralı Hamurabi kanunları (MÖ 2250) arasında tıp pratiği ile ilgili cezalara da rastlanmaktadır. Daha sonra, Asur Krallığı döneminde (MÖ 7.yy) rastlanılan sağlıkla ilgili kil tabletlerdeki bilgilerin kendilerinden önceki dönemlere ait bilgilerin kopyası olduğu zannedilmektedir. Süryanice yazılmış olan Asur belgelerinde; Asurlu hekimlerin, Sümer formüllerinden ve reçetelerinden yararlandıkları görülmektedir.

5 Mısırlılar döneminin papirüslerinin sağlık dökümantasyonu tarihi için çok önemli belgeler olduğu kabul edilir. Edwin Smith papirüsü (MÖ. 1600) başta kafa yaralanmaları olmak üzere, 48 farklı hastalığın belirtileri, muayene teknikleri, tanıları, büyü formülleri, duaları ve manipülasyonlarından bahsetmektedir. Ebers papirüsü (MÖ. 1550) Mısır tıbbının günümüze kadar gelen en kapsamlı kanıtlarından biridir. Bir ders kitabı niteliğinde olup 9 bölüm, 500 madde ve 876 reçeteden oluşmuştur. Bölümlerinin başında kalp ile ilgili bölümü gelmekte olup, kalbi kan, gözyaşı, ter dahil tüm sıvıların taşındığı merkez olarak kabul eder. Anlaşıldığı kadarı ile böbrek çok bilinen bir organ değildir. Akıl hastalıkları içinde depresyon ve demans (bunama) dahil bilgiler gözlenir.

6 Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Bu mabetlerin Yunanistan dışında Anadolu ve Roma’da ki örneklerine de rastlanılmıştır. Buralara başvuran hastaların bir gece uyuduğu, daha çok ruhsal tedaviler uygulandığı, iyileştikleri yazılı metinlerden anlaşılmaktadır. Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat ve onun takipçileri döneminden gelmektedir. Hipokrat hastalıkları akut (birden hızlı gelişen), kronik (yavaş gelişen), endemik (yaygın), epidemik (salgın) şeklinde sınıflamalarla tanımlamıştır. Göğüs cerrahisi ve bulgularını da ilk kez yazılı hale getirmiştir. Hipokrat iyi bir gözlemci olup, tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dökümantasyon yöntemi olarak kabul edilir.

7 Batı dünyasının yanı sıra doğunun ünlü tıp bilim adamları da Hipokratın yolundan ilerlemiş olup, kendi gözlemlerini sonraki kuşaklara aktarmışlardır. Bunların en ünlülerinden birisi olan Razi (MS 864) hastalarını tedavi süresince dikkatle gözlemiş ve teşhis ve tedavisini bu gözlemler sırasında elde etmiş olduğu bilgilere göre yönlendirmiştir. Teşhis sırasında özellikle nabız, idrar, yüz rengi ve terleme gibi gibi göstergeleri göz önünde bulundurmuştur. Râzî ilk defa Ortadoğu ülkelerinin çoğunda yaygın olarak görülen çocuk hastalıklarından çiçek ve kızamığın tanılarını vermiş ve bunlar arasındaki farkları belirlemiştir. Râzî'nin hastalıklara ilişkin incelemelerini içeren Hâvî (Bütün Bilgiler) adlı kapsamlı bir yapıtı vardır. Burada, baştan ayağa doğru bütün beden hastalıklarını sıralayarak, bunlara ilişkin bilgileri sıralamaktadır.

8 İbn Sina (MS.980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış büyük, küçük kan dolaşımını, kanın bedendeki görevini, doğum mekanizmasını açıklamış, sağlığın korunmasında, beden eğitimi, beslenme ve uyku işlevlerinin esas unsurlar olduğunu ileri sürmüştür. Kânun isimli eseri beş altı asır boyunca tıbbın ölçütü veya kutsal kitabı olarak benimsenmiştir. Kânun beş ana kısımdadır. I. Genel konular (bu kısım daha ziyade felsefeye ayrılmıştır); II. Alfabetik sıraya göre basit ilaçlar; III. Baştan ayağa doğru lokal hastalıklar; IV. Ateş ve diğerleri gibi genel hastalıklar; V. Bileşik ilaçlar.

9 Amerika kıtasına baktığımızda, ilk hastaneler 1700 yıllarında liman yakınlarında kurulmuştur. Bu hastanelerde kayıtlar kısaltmalarla kullanılmıştır. Hastane kayıtlarını tutan ilk hastane Pennsylvania hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafından hastaneye başvuran hastalara birer numara verilmiş olup, adları, adresleri, hastalıkları ve hatta bazı önemli vakalarda resimli açıklamaları kaydedilmiştir.

10 Daha sonra kurulan New York hastanesinin kayıtlı bilgileri günümüz dosyalama yöntemine son derece benzemekteydi de Boston’da kurulan Massachusetts General Hospital kurulduğu ilk günden beri kayıtları var olan ilk sağlık kuruluşu iken, 1911 de kurulan Virginia hastanesi ise klinik kayıtları ayrı ayrı dosyalarda saklayarak arşivlemeye başlamıştı. Buna kar"ın 20.yy başında Amerika Birleşik devletlerinde ki birçok hastane kayıtlama teknikleri açısından yetersiz görünmekteydi. Amerika hastaneler birliği (American Hospital Association-AHA) ilk kez 1902 yılında hastane kayıtlarının düzeni ve standartı ile ilgili bir toplantı düzenlemiştir. Buradaki amacın hasta bakımının iyileştirilmesi ve kalitenin arttırılmasıdır.

11 Bunu takip eden dönemlerde tüm hastanelerde her hasta için bir dosya tutma dönemi başlamıştır. Bazı hastanelerin, birbirine benzer hastalık ve tedavilerin kayıtlarını genel bir sınıflandırma çerçevesinde indekslemeye başladıkları görülmektedir. Gelişmeler hastalıkların uluslar arası sınıflandırma listesi ile birlikte hastalık numaraları kullanılarak kodlanması sürecinin başlamasına neden olmuştur. El yazısı ve ortalama 6 sayfa ile başlayan hasta kayıtları, daha sonra daktilo ile yazılarak daha çok kalıcı olması sağlanmıştır. Bu kayıtlarda hastalık öyküsü ve muayenesine ilave olarak öz geçmiş, soy geçmiş, alışkanlıklar ve ameliyat sonuçları gibi eklemeler yapılmıştır.

12 T ıBBI D ÖKÜMANLARıN T EMEL Ö ZELLIKLERI GİRİŞ Tıbbi dökümantasyonun amacı kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğinin kanıtlanmasını sağlamaktır. Günümüzde sağlık kurumlarındaki modern tıbbi ve cerrahi metotların oldukça karışık işlemler haline dönüşmesi, hastalara verilen hizmetlerin tüm ayrıntıları ile belgelenmesi zorunluluğunu ortaya koymuştur. Tıbbi kayıtlar ve özellikle hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak niteli!indedir. Bu nedenle tıbbi kayıtların, hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından önemi tartışılmaz bir gerçektir.

13 Tıbbi Dökümantasyonun Hasta Açısından Önemi Hastanın tıbbi dökümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içerir. Her bireyin kendi sağlığı ile ilgili kendisine yapılan işlemleri bilme hakkı vardır. Tıbbi dökümantasyonlar bireylerin, kendileri ile ilgili yapılan işlemleri ayrıntılı biçimde öğrenmelerini sağlar. Bu ise hastanın tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve sağlık çalışanlarına güven duymasına neden olur. Tıbbi dökümanlar; 1. Hastanın hastalığı ile ilgili tıbbi seyrini gösterir. 2. Hastaya kendi sağlığı ile geçmiş işlemlerini hatırlatarak gelecekteki işleri için zaman kazandırır. 3. Hastanın aynı işlemleri tekrarlaması sonucu dolacak gereksiz ve yeni harcamaları önler. 4. Hastaya kısa zamanda doğru tanı konabilmesini sağlar 5. Hastaya etkili tedavi yapılabilmesini sağlar.

14

15 Tıbbi Dökümantasyonun Hastane Yönünden Önemi Sağlık kurumlarında hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi yöntemleri sonucu ortaya çıkan sonuçlar, hastalar için hazırlanan dosyalar içinde saklanmaktadır. Bir anlamda hasta dosyaları tedavinin başarısını değerlendirmeyi sağlayan kanıtlardır. Bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme bakımından da yararlı olmaktadır. Buna göre; 1. Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılır. Bu zaman sağlık kuruluşu için önemli olup bir başka hasta için gereken bir zamana dönüştürülebilir. 2. Sağlık kurumları, ölen hastaların ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilirler. 3. Tedavilerin ve tedavi kurumlarının çalışma başarısı hasta dosyalarındaki bilgilerden saklanabilmektedir. 4. Kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak ekonomik planlama ve sağlıklı finansal politikalar belirlenebilir.

16

17 Tıbbi Dökümantasyonun Hekim Yönünden Önemi Doktorlar, tıbbi kayıt sistemlerine özel olarak katkıda bulunan kişilerdir. iyi tutulmuş hasta dosyaları aynı zamanda diğer hekimler için iyi birer eğitim materyalidir. Hasta olgularının hangi şikâyetle nasıl geldiği ve nasıl değerlendirildiği, sonuçta hangi ilaç verilerek nasıl sonuç verdiği iyi düzenlenmiş bir hasta dosyasından elde edilebilir. Bu anlamda içerdiği bilgiler hem yetişmekte olan hekim adaylarına ve uzmanlık öğrencilerine, hem de yetişmiş olan hekimlere birer eğitim aracıdır. Hastalıklar ve hastalıklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili yapılan, bilimsel araştırmalar, tez ve doktora çalışmaları için en önemli kaynağı hasta dosyaları oluşturur. Geriye veya ileriye yönelik yapılan dosya incelemeleri kişisel kariyer gelişiminde önemlidir. Hekimler, sağlık kuruluşlarına ayaktan veya yatarak başvuran hastalarının günlük takiplerini hasta dosyaları üzerinden yapabilirler. Bu durum hekimin kişisel motivasyonunu veya eleştirisini de sağlar.

18 Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi Adli tıp için en önemli kaynak hasta dosyalarıdır. Bu dosyalar adli tıp vakalarında, hem hastane hem de hekimler için büyük önem taşırlar. Aldıkları hizmetten memnun olmayan yada kendilerine yanlı" tedavi uygulandığını düşünen kişiler tedavi gördükleri sağlık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalışan sağlık personelini adli makamlara şikayet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanacağı tek delil ve en iyi savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmuş hasta dosyaları ya da kayıtlarıdır.

19

20 Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmuş, eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmış dosyalara ihtiyaç duyarlar Ancak özenli ve düzenli tutulmuş dosyalar iyi birer kanıt ve güvenilir belgeler olabilir. Diğer taraftan sağlık kuruluşuna, öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü başvuran kişilerin tıbbi özellikleri kendi hasta dosyalarına kayıtlanır ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda kanıt olarak kullanılır. Bu dosyalar gerek şahıs gerekse Cumhuriyet savcılıkları için en önemli belgeyi teşkil eder. Adli tıp için iyi tutulmuş kayıtlar birer kanıt ve savunma aracıdır.

21 Tıbbi Dökümantasyonun Halk Sağlığı Yönünden Önemi Sağlık hizmetlerinin en önemli kolunu koruyucu sağlık hizmetleri oluşturur. Koruyucu sağlık hizmetlerinin amacı toplum sağlığını etkileyen her türlü unsuru ve bunların yaygınlığını saptamak ve toplumu bunlardan korumaktır. Bunun için gerekli istatistiksel bilgiler hasta dökümanlarından ve tıbbi arşivlerden sağlanır. Örneğin bir yörede görülen suçiçeği hastalığının yılın hangi mevsiminde daha çok olduğu ve bunu önlemek için ne yapılması gerektiğinin planlanması için arşiv taraması gereklidir.

22 Tıbbi Dökümantasyonun Tıbbi Araştırmalar Yönünden Önemi Klinik araştırmaların sağlığı için gerekli olan verilerin çok iyi kayıtlandığı ortamlar gereklidir. Gerekli veriler dosya taramalarında yeterli olarak bulunamaz ise o klinik çalışma istenen değerde olmaz. Örneğin günümüzden geçmiş dönemlere ait bir konu ile ilgili araştırmayı yapmak için geçmiş döneme ait çok iyi tutulmuş dosya kayıtları gereklidir. Buradaki yetersizlikler günümüzün imkanlarını geçmişteki bazı veriler için geçersiz kılmaktadır. Son zamanlara kadar tıbbi araştırmaların yapılmasında tıbbi dökümanlardan gereği kadar yararlanılamamıştır. Bilişim sektörü yenilerde bilimsel çalışmaların hızını ve kalitesini çok daha iyi koşullara getirmiştir.

23 Tıbbi Dökümantasyonun Türleri Hasta dosyasını oluşturan formlar şu belgelerden oluşur; 1. Hastane Giriş Kâğıdı 2. Hasta Kabul kağıdı 3. Hasta yatırma kağıdı 4. Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı 5. Doktor gözlem formu 6. Hemşire izlem formu 7. Derece Kâğıdı 8. Hasta Tabelası 9. Doktor istem formu 10. Röntgen istek Kâğıdı 11. Laboratuar istek Kâğıdı ve diğer tetkik raporları 12. Laboratuar bulguları formu 13. Ameliyat Kâğıdı 14. Çıkış özeti-Epikriz 15. Diğer formlar

24 HASTA DOSYALARI Günümüz modern tıp koşullarına göre yapılan bütün işlemlerin kayıt altına alınması, düzenli ve tam tutulması zorunludur. Tıbbi anlamda tutulan kayıtlar ve özelliklede hasta dosyaları, verilen hizmetin kime, nerede ve nasıl verildiği sorularına cevap veren belgelerdir ve ihtiyaç duyulduğunda verilen hizmetin kalitesinin bile değerlendirilebilmesini sağlar. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için bu dosyaların arşivlenmesi son derece önemlidir. Her geçen gün tıbbi hizmet veren merkezlerin sayısı artmaktadır. Ve bu merkezlerde farklı şekillerde bilgi doldurma işlemi yapılmaktadır. Dosya ve dosya arşivi doldurulan bilgilerin standardını sağlamış olur. Tüm sağlık kurumları arasında ki iletişim bu hasta dosyalarındaki bilgilerle sağlanmış olur. Hasta dosyalarının tıp eğitimi, adli tıp, halk sağlığı, sağlık kurumları yönetimi, bilimsel araştırmalar ve finansal değerlendirme açısından sağlık kurumu için önemi çok büyüktür

25 Hastanın yaşamı, tıbbi geçmişi ile ilgili olan bilgiler, en son hastalığı ve tedavi şekli ile ilgili verilerin tam ve eksiksiz olarak tutulması işlemine tıbbi kayıt adı verilmektedir. Bir başka deyişle de hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerinin kayıt altına alınması tıbbi kayıt kavramını oluşturmaktadır. Bu kayıtlardan biriside hasta dosyalarıdır. Hasta dosyasının farklı tanımları vardır. Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan belge topluluğuna hasta dosyası denir. Ya da yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kağıdı boyutlarında, kenarlarında düzenlenen forma uygun renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını ifade eder.

26 Hasta kayıtları 1. Birincil 2. İkincil hasta kaydı olarak iki şekildedir. Birincil hasta kaydı sağlık bakım profesyonellerince doldurulur. Hasta yatarken yapılan tüm gözlemler, işlemler ve veriler kayıt altına alınır. İkincil hasta kaydı ise: birincil kayıttan oluşturulur. Klinik dışındaki kişilerin kullanabilmesi için hasta bakımının değerlendirilebileceği, destekleme ya da iyileştirme aşamalarında kullanılabilecek seçilmiş öğelerden meydana gelir. Bir hasta kayıt sistemi genellikle sağlık bakım ortamında oluşturulur ve hasta bakım kalitesi, tıbbi bakım iyileştirme faaliyetleri ve tıbbi –yasal denetimleri içine alacak şekilde arşivlenerek korunur

27 Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İsletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir.

28 Hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi denir. Hasta Dosyalarının Önemi hasta yönünden, sağlık kuruluşları yönünden, araştırma ve eğitim yönünden, adlı tıp yönünden olmak üzere çeşitli açılardan açıklanabilir.

29 Hasta Yönünden Önemi Birçok hastayı aynı günde muayene ve tedavi etmek durumunda doktorlar, hastaların hastalıklarıyla ilgili bütün şikâyetlerini, hastalara uyguladıkları tedavi metotlarını, klinik laboratuar bulgularıyla diğer tetkik ve inceleme sonuçlarını akıllarında tutamazlar. Yapılan işlemlerin hasta tarafından da akılda tutulması mümkün değildir. Bu nedenle, bu işlemlerle ilgili dökümanların dikkatle ve titizlikle toplanması ve hastanın başvurusunda hazır bulundurulması birçok yönden önem taşır. Hasta bir sonraki gelişinde önceki yapılan işlemleri net olarak görebileceği bir dosyası varsa psikolojik olarak kendini daha rahat hissedecek, tedavi olduğu kuruma karşı güven duygusu oluşacaktır. Hastaya zaman kazandırması, Gereksiz harcamaların önüne geçmesi, Kesin tanıya ulaşmada yol göstermesi ve En sonunda uygulanacak doğru ve etkili tedavinin planlanması açısından da önemi çok fazladır.

30 Sağlık Kuruluşu Yönünden Önemi Sağlık kurumları yöneticileri hasta dosyalarını inceleyerek tedavi olamayıp ölen hastalar açısından inceleme yapabilir, çözüm yolları üretebilir Tıpkı hastalar gibi kuruluşlarda dosyalar sayesinde zaman kazanır, gereksiz tetkik ve tedavi yapılması önlenir, buna harcanacak zaman tanı konmuş hastaların tedavisinin planlanması için ayrılır. Düzgün tutulmuş kayıtlarla kaynaklar verimli kullanılır ve dolayısıyla da ekonomik planlama ve finansal hedefler ortaya çıkarılabilir.

31 Araştırma ve Eğitim Yönünden Önemi Sağlık kurumları yöneticileri hasta dosyalarındaki bilgilerin ihtiyaç duyulursa eğitim ve araştırma için kullanılabilmesi adına, düzgün, sisteme uygun ve kaliteli olarak düzenlemek, sınıflandırmak ve hizmete sunmakla sorumludurlar. Hasta dosyaları ve arşivler araştırma görevi üstlenen öğretim üyesi, asistan doktor, hemşire ve öğrenciler için son derece önemli bilgilerin bulunduğu yerlerdir. Ayrıca bu dosyalar çok önemli bir ders aracıdır. Onun için kaliteli ve güvenilir olması ilk koşuldur.

32 Hukuki ve Adli Tıp Yönünden Önemi Çeşitli nedenlerle sağlık kurumuna başvurmuş yapılan müdahaleden memnun kalmamış, ya da yanlış müdahale edildiğini düşünen hastaların şikayeti üzerine, adli makamların başvuracağı ve inceleyeceği yerler hasta dosyaları ve arşivleridir. Sağlık kurumlarının ve hekimlerin en önemli savunma aracı bu dosyalardır. Ayrıca sağlık kuruluşuna getirilmiş öldürme ya da yaralama şeklindeki adli olaylarda doldurulan bilgiler yapılan ilk müdahaleler son derece önemli bilgi kaynağıdır. Bu bilgilerin eksiksiz tarih hatta saat sırasına göre düzgün şekilde kayıt altına alınması gerekmektedir. Adli tıp yönünden en büyük eksikliğin bu belge dolduruluşu sırasında yapılan eksik ve hatalı doldurma olduğu belirtilmektedir.

33 Hastaları tanımlamak için, 1. Dosya numarası 2. Hastane numarası ve 3. Hasta kabul numarası olmak üzere üç tip numaralandırma mevcuttur. Ancak bakım ve tedavi hizmeti vermekte olan sağlık kurumları için işleyiş açısından tek tip numara ile tanımlama yapılması son derece önemlidir. Hasta tanımlama bilgileri içinde de hastanın doğum tarihi gün/ay/ yıl olarak belirtilmelidir. Cinsiyeti, medeni durumu (evli, bekar dul şeklinde), öğrenim durumu, mesleği ile ilgili bilgiler, ikametgah bilgileri ve hastanın takibini yapan yakını ile ilgili kimlik bilgileri bulunmalıdır.

34 S TANDART HASTA DOSYASı ÖRNEĞI

35 Standart bir hasta dosyasının kapağında (ya da gizlilik nedeniyle belirtilmek istenmezse iç kapağında) bulunması gereken bilgiler: Hastanın adı, soyadı, Protokol numarası, Hastaneye geliş ve çıkış tarihleri, (başvuru sırası dikkate alınarak) ICD-10 tanı kodu, Yattığı servis, oda numarası, Kan grubu, Alerjisi olup olmadığı, Ayrıca dosyanın üstünde hastanenin adı ve logosunun bulunduğu yer ve hasta dosyasının hastane dışına çıkarılmaması gerektiği ile ilgili uyarı yazısı bulunmalıdır.

36 Hasta dosyalarının niteliksel ve niceliksel analizi olmak üzere iki tip analizi vardır ve Hasta dosyalarının niteliksel analizi doktorun görevidir. Bu niteliksel analiz içinde dosyanın tıbbi kayıtlarının niteliğine göre yapılan analiz yer almaktadır. Temel amacı bakım ve tedavi için yapılan işlem ve müdahalelerin kalitesinin arttırılmasıdır. Ve üst düzey amir konumundaki kişilerce de mutlaka denetlenmesi gerekmektedir. Bu analiz içinde Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, Kayıtların tutarlılığı, Kayıtların düzgün ve kaliteli olup olmadığı, Zamana uygun işlem yapılıp bunun doğru kayıt altına alınıp alınmadığı incelenir

37 Niceliksel analiz ise: Hasta dosyalarının bulunduğu yerdeki arşiv elemanının, dosyalardaki eksik evrakları tespit etmesi amacıyla yapılır. Hastanın taburcu işlemi gerçekleştikten sonra arşive gelen dosya ve içindeki evraklar tam mı? Sırası doğru mu? Raporlar yerli yerinde mi? Bakılıp kontrol edilir ve eksik tespit edilmesi halinde bunların düzeltilmesi işlemi gerçekleştirilir.

38 Hasta dosyalarının kullanıcıları ve kullanım alanları şunlardır: Devlet hizmetlerinde Mahkemelerde, emniyetle ilgili soruşturmalarda Sigortacılıkta Kredi kurumları Akreditasyon kurumlarında Halk sağlığı birimlerinde Tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşlarında Eğitim kurumlarında Hastane yönetiminde İşverenler için Hasta Hekimler hasta dosyaları kullanılır.

39 Hasta Dosyalarının İçeriği, Sıralanması ve Düzeni Hasta dosyası üç bölümden oluşmaktadır: 1. Kimlik bilgisi ile ilgili bölüm 2. Hemşirelerle ilgili olan bölüm 3. Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm Kimlik bilgisi bölümü: Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde yatışına karar verilen hastalar için, Özel dal hastaneleri ve Üniversite hastanelerinde ise kuruma ilk başvuruyu yaptıkları sırada hasta dosyası çıkartılır. Dosya hazırlama ve kimlik bilgilerini doldurma görevi tıbbi sekreterindir. Daha önceden çıkartılmış bir dosya varsa “dosya istem fişi” ile birlikte “hasta dosyası arşivinden” istenir. Hasta dosyasında yer alan “hasta kabul kağıdına” kimlik bilgileri dikkatli bir şekilde işlenir ve dosyanın içine konan tüm formların ilgili kısımlarına kimlik bilgilerinin (hastanın adı, soyadı, dosya no, muayene olduğu bölüm,tarih ve hekimin adı) yazılması görevi tıbbi sekreterindir.

40 Hemşireler ile ilgili bölüm: kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan hasta ilgili kliniğe gönderilir. Kliniklerde hastanın vital bulguları ile ilgili gözlemlerin, tedavi ve takiplerin kayıt altına alınacağı “hemşire gözlem formu” ve “hasta izlem çizelgesi” çıkartılır. Vital bulgular (tansiyon, nabız solunum, ateş gibi) günlük olarak kaydedilir. Ayrıca hastaya verilen tedavi ve takiplerde (kilo, boy, idrar ve dışkı çıkışı, kusma, verilen ilaçlar gibi) hemşirelerce bu kağıtlara işlenir. Hemşire gözlem kağıtlarının saklanma zorunluluğu yoktur. Fakat otoriteler her ihtimale karşı saklanması gerektiğini savunmaktadırlar Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm: bu kısım hekimler tarafından doldurulur ve imzalanır. Bu bölümde hastaya ait kimlik bilgileri özgeçmişi soy geçmişi, şikayetleri, istenen tetkikler yapılan müdahaleler, ön tanısı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durumu ve kesin tanısı, kontrolünün olup olmadığı, varsa rapor sonuçları otopsi bulguları yer alır.

41 Hasta Dosyalarını Oluşturan Formlar SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNDEKİ DOSYALAR İÇİNDE Hasta giriş kağıdı (Form 60) Tıbbi müşahade ve muayene kaydı (Form 62) Derece kağıdı (Form 61) Hasta tabelası (Form 51) Röntgen isteği ve raporlar (Form 64) Laboratuvar kağıdı (Form 65) Ameliyat kağıdı (Form 63) Çıkış özeti (Form 66)

42 ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDEKİ DOSYALARIN İÇİNDE Hasta kabul ve yatış kağıdı Doktor istem ve gözlem formu Hemşire izlem formu Laboratuvar bulguları formu Çıkış özeti (epikriz)

43 VEKİL DOSYA Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişi yardımıyla takip edilmesi amacıyla asıl dosya yerine geçici olarak konan, esas dosyanın aynı boyutlarında olan dosyadır. Bunlar plastiktir. Araştırma ya da başka amaçla alınan esas dosyanın aynı rengindedir. Dosyanın aslı bir poliklinik tarafından istendiği durumda sekreter dosya istek fişini doldurup arşive gönderir. Arşivde dosyanın yerine vekil dosya konularak esas dosya istenilen polikliniğe gönderilir. Başka bir poliklinik tarafından da istendiğinde vekil dosya sayesinde hangi bölümde olduğu tespit edilmiş olur.

44 ****************************************************** Adli vak’alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dökümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur. Yatak sayısı 100 den az olan hastanelerde arşiv bölümlere ayrılmaz.

45 FORM 62: Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı Bu formda kurumda yapılan bütün müdahaleler, izlemler ve tedaviler günlük değişiklikler şeklinde kayıt altına alınır. Kimlik bilgileri, hastaneye giriş- çıkış tarihleri ve kaçıncı girişi olduğu belirtilir. Hastanın şikâyeti soy ve öz geçmişi, sistemlerin sorgulanması, fiziki inceleme bulguları müdahaleler ile hastada gözlenen ve saptanan değişiklikler günlük gözlem bölümüne tarih sırasıyla ayrıntılı bir şekilde yazılır. FORM 61: Derece kağıdı Klinikte yatan her hasta için günlük solunum, nabız, ateş, tansiyon, idrar ve dışkı, aldığı sıvı miktarı ve kusmasının olup olmadığının günlük olarak hemşire tarafından takip edilip işaretlendiği bir formdur. Formun üst tarafında ki kısma yine hastanın kimlik bilgileri, yattığı servis, oda numarası ve takibi yapan doktorun ismi yazılmaktadır.

46 FORM 51: Hasta Tabelası Yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesi ya da dışarıdan getirilen tüm ilaçların, kullanılan malzemelerin kaydedildiği formdur. Ayrıca hastaya verilen yemeklerinde kaydedildiği bir bölüm vardır. Tabelada yazılı ilaç tedavilerini hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak Hemşire Defterine kaydederler. FORM 64: Röntgen İstek Fişi Servis yada poliklinik doktorları hastadan bazı röntgen tetkiklerini yaptırmasını isteyebilir. Doktor, röntgen tetkikleri için röntgen istek fişini doldurur. Bu fişte hastanın kimlik bilgileri, tanı, istenen inceleme ve incelemeyi isteyen doktorun adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölüm bulunur. Fişin altında veya arkasında röntgen sonucunun yazılacağı bir bölüm bulunmaktadır.

47 FORM 65: Laboratuvar İstek Fişi Fişin ön yüzünde hastanın kimlik bilgileri ile tetkiki isteyen doktorun adı, soyadı ve imzası ile ilgili bölüm bulunur. Arka yüzünde tetkik sonuçlarının yazılacağı ve laboratuar uzmanının adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölümler bulunmaktadır. Laboratuar istek fiş, hastadan biyokimya, hematoloji, patoloji vb. laboratuarlarda yaptırılması istenen tetkik için kullanılan bir fiştir FORM 63: Ameliyat Kâğıdı Ameliyata alınan hastalar için kullanılan bir formdur. Bu formda hastanın adı soyadı, yaşı, ameliyat öncesi tanı, hasta kabul numarası, yapılan ameliyat ve ameliyat ekibinin kimlik bilgileri ve ameliyatla ilgili gerekli notların yazıldığı bölümler bulunmaktadır. Ameliyat olan her hastanın ameliyat raporu dosyasında mutlaka bulunmalıdır.

48 FORM 66: Çıkış Özeti (Epikriz) Yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarında ‘Çıkış Özeti’ verilir. Çıkış Özeti hastaya konulan teşhisin, yapılan tedavinin ve çıkıştan itibaren izlenecek hususların, uygulanacak tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin kaydedildiği bir formdur. Çıkış özetlerinde standart bir terminoloji kullanmak, farklı anlama gelebilecek sözcüklerin kullanımından kaçınmak gereklidir. Çıkış özeti taburcu işleminden sonra en kısa sürede yazılmalıdır. Hastanın bir başka sağlık kuruluşuna transferi/nakli durumunda hastanın aldığı tedavilerle ilgili bilgiler gönderilmelidir. Çıkış özeti hastanın başka bir sağlık kuruluşuna müracaatında, daha önceki sağlık durumu hakkında bilgi verdiği için önemlidir.

49

50

51 Dosyaları zaman kaybını önleyecek şekilde ve hemen bulunmalarını kolaylaştıracak şekilde kaldırılması ve saklanması gerekir. Bunun içinde daha çok renkli dosyalama yöntemi tercih edilmektedir. Bu yöntemde her bir renk farklı bir rakamı ifade etmektedir. 0. KIRMIZI 1. GRİ 2. MAVİ 3. TURUNCU 4. MOR 5. SİYAH 6. SARİ 7. KAHVERENGİ 8. PEMBE 9. YEŞİL Dosyanın sol kenarında dikey ve uzun olarak bulunan renkli kısım yüz binleri, alt kısımdaki üç renk ise sağdan sola on binleri, binleri ve yüzleri ifade etmektedir.

52 Hasta Dosyalarının Gizliliği Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin başvurularını kabul eden kurumlar onların tedavileri için her türlü uygulamayı üstlenmiş durumdadırlar. Bu yükümlülük içinde doğru, düzgün, kaliteli ve düzenli hasta dosyası tutmakta yer almaktadır. Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Unutulmaması gereken nokta hasta dosyalarının mülkiyetinin doğrudan doğruya sağlık kurumlarına ait olduğudur. İhtiyaç halinde sağlık kurumları ya da hekimler bu ihtiyaca cevap vermek için hasta dosyalarını kullanabilir

53 Hasta dosyaları kişiye özeldir. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir. Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak amacıyla evlerine götürmeleri söz konusu gizliliğin bozulmasına sebep olabilir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bu gizliliğin bozulması ve hasta bakımının aksaması için araştırma yapmak veya dosyayı tamamlamak gerekçesi haklı ve yeterli bir sebep değildir.

54 Yasal zorunluluklar dışında hasta dosyalarının tamamının veya belirli kısmının sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, ilkesi sağlık kurumu yönetimi ve özellikle arşiv yöneticisi tarafından uyulması gereken önemli bir kural olarak benimsenmelidir. Uygulamada hasta dosyaları; sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak kullanılmaktadır.

55 Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri Saklanması gerekli olmayanlar Saklanma süresi belirsiz olanlar Sürekli saklanması gerekenler Yasal olarak saklanma süresi belli olanlar Kamu kurumları, belirli bir süre saklayacağı arşivlik belge için Birim Arşivleri, daha uzun bir süre saklayacakları için ise Kurum Arşivleri kurar.

56

57

58 Hasta dosyaları içinde bulunan birincil (primer) belgeler: Bunlar hastanede hasta bakım ve tedavisi sırasında oluşturulan, onların bakımı için en temel olan ve en önemli belgelerdir. Bunlar; Gözlem (müşahade) kağıdı Ameliyata izin (muvaffakat) kağıdı Ameliyat kağıdı Anestezi kağıdı Otopsi raporu Çıkış özeti

59 Hasta dosyaları içinde bulunan ikincil (sekonder) belgeler: Hastaların tedavisi sırasında ihtiyaç duyulursa kullanılan belgelerdir ve adli açıdan önemlidirler. Bunlardan elde edilen veriler derece kağıdı ya da gözlem kağıdına yazılabilir. Asıl belgeleri dosyada saklamaya gerek kalmaz. İkincil belgeler: Röntgen kağıdı Laboratuar kağıtları Elektrokardiyografi - EKG, elektroansefalografi – EEG, Manyetik Rezonans – MR Raporları İlaç ve yiyecek tabelası (Hasta tabelası)

60 Hasta dosyaları içinde bulunan geçici (muvafakat) belgeler: Hastaların tedavi süreci içinde kullanılan fakat sonradan tedavi ve adli sorunları tartışmak açısından bir önemi olmayan bu belgelerin saklanmasına gerek yoktur. Derece, nabız, solunum kağıdı Elektrolit kağıdı Mayi kontrolü kağıdı İdrar kayıt kağıdı

61 Tıbbi Dökümantasyonun Hukuksal Yönü GİRİŞ: Tıbbi dökümanlar, belirlenen standartlara uygunluğu denetlemenin, aksayan yönleri iyileştirmek için veri toplamanın, ayrıca iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan kayıtlardır. Kişilerin sağlık durumu ve hastalıklarıyla ilgili her türlü tıbbi kayıtın, kişilerin doğum öncesi dönemlerinden başlayarak, ölünceye kadar düzenli ve eksiksiz olarak tutulması ve kaydedilmesi, onların sağlıklı bir yaşam sürdürebilmeleri açısından oldukça önemlidir. Ayrıca tıbbi dökümanlar hekim hasta arasında hukuksal uyuşmazlık durumunda başvurulacak delil niteliğinde belgelerdir. Adli vakaların takibinde de önemli bilgi depolarıdır.

62 Tıbbi Dökümantasyonun Hukuki Tarihçesi Tıbbi belgeler önceleri sadece hekim tarafından tutulurdu. Hekim, hasta ile ilgili olarak teşhis ve tedaviye yönelik bilgileri kendisi hafızasına destek amacıyla ve mesleki yararına yönelik olarak ‘not defterinde’ tutardı. ‘Not defteri’ hekimin mülkiyetinde olduğu gibi, onun üzerinde de sadece kendisi hak sahibiydi… Tıbbi kayıtların tutulmasına ilişkin esaslar, hasta hakları kapsamında değerlendirilen temel öğelerden biri olup; hasta haklarını tarihin MÖ 1700 yıllarına kadar uzandığı, Hammurabi Kanunları’nın 219. paragrafında “Hekimin bir kölenin yarasını tunç bıçak ile tedavi ederken öldürmesi durumunda yerine başka bir köle bulacağı” ifadesinin yanı sıra yanlışlık yapan hekimin elinin kesilmesi yada hastanın sosyal statüsüne göre para cezası ödemesi hükümlerine yer verildiği belirtilmektedir.

63 XVI. ve XVII. yüzyıllarda tıp ve hukuk alanındaki yakınlaşmalar, bu iki bilim dalı arasında kuvvetli bağların doğmasına ve sonuç olarak bir çok Avrupa üniversitesinde adli tıp kürsülerinin kurulmasına yol açmıştır yılında Dünya Tabipler Birliği tarafından Lizbon’da düzenlenen toplantı sonrası açıklanan “Hasta Hakları Bildirgesi” modern tıp içersinde bir dönüm noktası oluşturmuştur; bu bildirgede ele alınan hastanın bilgilendirilmesine ait konular arasında, tıbbi kayıtların tutulmasına ilişkin esaslar vurgulanmıştır yılında Dünya Tabipler Birliği’nin Bali toplantısı ile konunun ana hatları çizildikten sonra, aynı yıl içersinde Amsterdam’da açıklanan “Avrupa Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi”nde, bilgilendirme başlığı altında “hastaların sağlık kurumlarından taburcu edildiklerinde, tanıları, tedavileri ve bakımları ile ilgili bir yazılı özet alma ve isteme hakkına sahip olduğu” belirtilmiştir yılında Roma’da yapılan Hasta Hakları Avrupa Statüsü ile hasta hakları konusundaki gelişmeler bir kez daha değerlendirilerek geliştirilmiştir.

64 Ülkemizde 01 Ağustos 1998 günlü, sayılı resmi gazete kararı ile yürürlüğe giren, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 16. Ve 17. maddelerinde “Kayıtları İnceleme” ve “Kayıtların Düzenlenmesini İsteme” başlıkları altında tıbbi dökümanlarla ilgili ilk düzenlemelere yer verilmiştir. Bunu tıbbi kayıtların tutulması ile ilgili diğer yasal düzenlemelerin hayata geçirilmesi süreci izlemiştir. TIBBİ DÖKÜMANTASYONUN HUKUKSAL GEREKLİLİĞİ Hasta dosyaları adlı tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem taşırlar. Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığın düşünen kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız suçlayarak, durumu adlı makamlara bildirmek eğilimindedirler. Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi dökümanlar, sağlık kurumu ve doktorlar tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır.

65 Türk Hukuk Sistemi içersinde ister kamu kurumu olsun, ister özel kurum olsun, sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını eksiksiz ve düzgün olarak tutmak ve onları saklamakla yükümlü kılınmış; bu kayıtların hastanın tedavisinin daha sağlıklı yapılmasının yanı sıra, adli olgular hakkında daha sonra resmi makamlardan istenecek adli rapora dayanak oluşturması ve hukuki bakımdan ileride ortaya çıkabilecek uyuşmazlıklarda kanıt olarak kullanılması bakımından gerekliliği vurgulanmıştır. Bunun yanı sıra, ülkemiz sağlık uygulamalarında tıbbi dökümanların tutulmasına dair özel bir mevzuat yer almamakta olup; çeşitli yasa, yönetmelik, genelge, yönerge, tüzük ve tebliğlerin bazı maddelerinde yer alan hükümler ile bir düzenleme yapılmaya çalışılmıştır

66 Her ne kadar tıbbi dökümantasyonla ilgili özel bir mevzuat olmasa da, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İsletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir

67 Uygulamada karşımıza aşağıda sayılan belge ve kayıtlar kural olarak çıkmaktadır: Anamnez Kayıtları: Hastanın tedavisi ile ilgilenen hekim tarafından, tıbbi ilkelere bağlı kalarak doldurulmalıdır. Bunlar; hastanın mevcut yakınması, öyküsü, özgeçmişi, soy geçmişi ve tek tek muayene bulgularıdır. Onam Formları: Hastaya yapılacak girişimlerde hastanın onayının alınması şarttır. Bu rızanın geçerli olabilmesi için hastanın mevcut sağlık durumu ve olası prognostik gelişmeler konusunda aydınlatılması gerekmektedir. Bu nedenle hastanın rızası aydınlatılarak alınmalıdır. Bu rızanın alınması kural olarak yazılı şekil şartına bağlı değildir, ama ispat sorunlarına yol açmamak için yazılı alınmasında yarar vardır.

68 İzlem Notları: Hastanın izlendiği süre içinde hekimin gelişmeleri not ettiği formdur. Bazı hastanelerde hemşireler de görevleriyle ilgili gelişmeleri hekimlerin izlem kâğıtlarına yazmaktadırlar. Birçok yerde ise ayrı izlem formları bulunmaktadır. Bu formlarda hemşireler, hastanın fiziksel, mental ve emosyonel durumunu; acil durumlarda hekim çağırdığında çağrının nedenini, saatini; hekim tarafından önerilen ve kendisi tarafından verilen ilaçları, dozlarını, bunların uygulanma saatlerini, hekimin istediği aralıklarla kan basıncı, nabız, ateş, solunum sayısı gibi vital bulgularını; hastanın yeme içme durumunu, barsak ve mesane fonksiyonlarını kaydederler Hekim Orderları: Hekimlerin, hemşireler ve diğer personelden yapılmasını istedikleri işlemleri not ettiği formdur. Burada hastanın alması gereken diet, verilecek ilaçların zamanı ve dozu, vital bulgular izlenecekse bunların sıklığı ve neler olduğu yazılmalıdır.

69 Laboratuar Raporları: Röntgen, EKG, biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji gibi birimlerde hastanın veya hastadan alınan numunelerin incelenmesi sonucunda tutulan raporlardır. Konsültasyon Raporları: Hastanın hekimi diğer bir hekimin bilgisine başvurduğunda ilgili hekimin hastayla ilgili olarak tespit ettiği durumları ve önerilerini yazdığı formlardır. Epikriz: Hastaya taburcu olduğunda verilen ve hastalığın tanısının, tedavisinin, yapılan işlemlerin, izlenmesi gerekiyorsa bu izlemlerin sıklığının, hastanın yapması gereken işlemlerin yer aldığı belgedir. Hasta dosyalarının içeriğiyle ilgili yukarda anlatılan tıbbi dökümanlar düzenlenirken onam formalarının önemi bir kez daha vurgulanmalıdır. Aydınlatılmış onam, kendisine yapılacak tüm işlemleri anlayabileceği bir dilde hastaya açıklama ve onun bu işlemlere onay veya reddine kendi özgür iradesiyle karar vermesini sağlama işlemidir

70 Hastanın aydınlatılması; Tıbbi bulgular ve konulan tanı, Uygulanacak tedavi türü, bu tedavinin başarı şansı, nekahat ile ilgili problemler ve varsa alternatif tedaviler, Girişimin boyutu ve sınırları (hangi organlar kapsayacağı), Tedavinin muhtemel olumlu ve olumsuz sonuçları, yol açabileceği komplikasyonları, Girişimin yapılmaması veya geciktirilmesi durumunda ortaya çıkabilecek olumsuzlukları içermelidir

71 Aydınlatma görevi bazı koşullarda yerine getirilemeyebilir: Acil durumlarda, hastanın ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi için yeterli zamanın olmaması, Hastanın bilinçsiz olması ve yanında yakınlarının bulunmaması, Hastanın, hastalığı hakkında aydınlatılmayı istememesi, Hastanın daha önce başka bir hekim tarafından yeterince bilgilendirilmiş olması veya hastanın sağlık personeli olması nedeniyle hastalığı hakkında yeterli bilgisinin olması, Ölümü yakın olan bir hastaya, acılarını azaltmak amacıyla yapılan tıbbi ve cerrahi girişimlerde, Aydınlatılması nedeniyle, hastayı psikolojik yönden yıkıma uğratacak veya büyük bir korkuya kapılmasına ve tedavinin aksamasına neden olabilecek durumlarda, hekim kişisel kararı ile hareket edebilir.

72 HASTA DOSYALARI AÇISINDAN SAĞLIK YÖNETiMi MEVZUATI Hasta dosyaları, tıbbi dökümantasyon, arşivleme ile ilgili yasalar, yönetmelikler, yönergeler, tüzükler aşağıda sıralanmıştır sayılı Tababet ve Suabatı Sanatlarının Tarzı icrasına Dair Kanun 992 sayılı Şeriri Taharriyat ve Tahlilat Yapan ve Masli Teamüller Aranılan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya laboratuarları Kanununa Müteferri Olarak Tanzim Olunan Yönetmelik 1975 yılında çıkarılan Devlet Arşiv Yönetmeliği 3473 sayılı Muhafazasına Lüzum Kalmayan Evrak ve Malzemenin Yok Edilmesi Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin Değiştirilerek Kabulü Hakkında Kanun

73 tarih ve sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğü giren Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik 3153 sayılı Radyoloji, Radyon ve Elektrikle Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun tarih ve sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve bu yönetmeliğe dayanılarak Yataklı Tedavi Kurumları Merkezi Tıbbi Arşiv Yönergesi tarih ve sayılı Bakanlık olurları ile yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Ar!iv Hizmetleri Yönergesi tarih ve sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik tarih ve sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliği Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Ar!iv Hizmetleri Yönergesi’ne tarih ve 7067 sayılı makam onayı ile Ek-1 madde ilave edilerek “Bilgisayar otomasyonuna geçen hastanelerde kayıtların bilgisayar ortamında tutulmasına ilişkin işlemlerin yürütülmesi hakkında” Yönerge Değisikliği

74 Sağlık Bakanlığı Yönetmelikleri Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları işletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir. Bu genelgede bulunan içerik aşağıda 3 madde halinde verilmiştir. 1-Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Madde 32- Her yataklı tedavi kurumunda bir merkezi tıbbi arşiv kurulur. Bütün servislerin ve olanakları ölçüsünde polikliniklerin işi biten dosyaları, bilimsel çalışmalar, istatistik değerlendirmeler, hastaların diğer müracaatlarında kullanılmak üzere bir sıra ve düzen içerisinde muhafaza edilir

75 2-Madde 15- Adli vak’alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dokümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur

76 3-Özel Hastaneler Yönetmeliği Madde 48- Özel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen, laboratuar ve ameliyathane gibi tıbbi hizmet ünitelerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş ve her sayfası müdürlükçe mühürlenmiş protokol defterlerinin tutulması zorunludur. Madde 49– Özel hastanelerde, muayene, teşhis ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil ve adlî vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbî ve idarî işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların müteakip başvurular ile denetim ve adlî mercilerce her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla tasnif ve muhafazaya uygun bir merkezî tıbbî arşiv kurulması zorunludur

77 Tıbbi Dökümanların Eksik, Yanlış Tutulmasından yada Saklanmamasından Kaynaklanabilecek Hukuki Sorunlarla İlgili Yasa ve Yönetmelikler Tıbbi dosyalardaki bilgilerin tam olarak tutulmaması ve kaydedilmemesi, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 125. maddesi ve Yükseköğretim Kurumları Yönetici, Öğretim Elemanı ve Memurları Disiplin Yönetmeliği’ nin maddeleri kapsamında idari cezayı gerektiren bir duruma neden olurken; diğer yandan Türk Ceza Kanunu’nun 257. Maddesi kapsamında görevin kötüye kullanılması olarak değerlendirilmekte; yasanın 2. fıkrasında “kanunda ayrıca suç olarak tanımlanan hâller dışında, görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek, kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir kazanç sağlayan kamu görevlisinin, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı” hükme bağlanmaktadır.

78 Kayıtların eksik veya yanlış tutulmasından yada saklanmamasından hasta zarar görmüşse, uğradığı zararın tazminini isteyebileceği gibi, bu işlem hatası sonucunda istenmeyen bir durum veya ölümün vukuu bulması halinde, taksirle yaralama, bilinçli taksir sonucu yaralama, kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi, taksirle adam öldürme, kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi gibi suçlamalar ile hekim hakkında, suçun niteliğine göre 3 aydan 25 yıla kadar hapis istemiyle, ceza davası açılması da mümkündür. tıbbi belgelerde yapılan hata veya eksikliğin; haksız yere bir kişinin yargılanması veya ceza süresinden daha uzun süre cezaevinde kalması yada suçlu birinin ceza almaksızın kurtulması ile sonuçlanması mümkün olabilecek, bu haksız karar nedeniyle, hatalı veya eksik tıbbi belgeyi düzenleyen hekimin tazminat ödemesi de söz konusu olabilecektir. Mahkeme tarafından bu hatanın, eksikliğin veya belgenin kaybedilmesinin, hekimin kasıtlı davranışı sonucu meydana geldiği kararına varıldığında ise, hekim, Türk Ceza Kanunu’nun 204 veya 205. Maddeleri kapsamında; “resmi belgede sahtecilik” yada “resmî belgeyi bozmak, yok etmek veya gizlemek” suçlaması ile karşı karşıya kalabilecektir.

79 GİZLİLİK İHLALİ VE CEZAİ KARŞILIĞI Hasta Dosyalarının Mülkiyeti Sağlık kurumları, kendilerine başvuran bireyleri kabul etmekle onların tedavileri için gerekli her türlü uygulamayı yerine getirmeyi kabul etmiş olur. Bu yükümlülük düzenli ve doğru bilgilerle hasta dosyası tutmayı zorunlu kılar. Bir sağlık kurumu, hastaya ait bilgilerin özetini, hastanın muayene olduğu başka bir sağlık kurumu ya da hekime göndermekle yükümlüdür. Hasta dosyaları her ne kadar hastaya özel bilgileri içerse de doğrudan sağlık kurumunun malıdır. Hasta dosyalarının her ne sebeple olursa olsun hastane dışına çıkarılamayacağı, hasta, hekim ve tüm sağlık çalışanları tarafından bilinmeli ve izin verilmemelidir

80 Hasta Dosyalarının Gizliliği Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (Bunlar hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir. Hasta Dosyalarının Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması ve Önemi Hasta dosyalarının gerçekten önemli birer belge olarak kullanılabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına bağlıdır. Aynı şekilde, dosya içerisinde yer alan her form üzerinde, hastanın ve dosyada notu olan bütün görevlilerin kimliklerinin açık ve belirgin olarak yazılması gerekir. Hasta dosyaları aşağıdaki durumlarda mahkemeler tarafından kullanılır.

81 Sigorta Davaları Gerek sigorta şirketleri tarafından ve gerekse şahıslar tarafından açılan davalarda mahkemeler hasta dosyalarını incelemek ihtiyacını duyar. Eğer bir hasta, bilerek ve hileye başvurarak hastalığının süresini veya hastalığı sırasında ödediği paranın miktarını fazla göstermeyi başarırsa, bu durumu öğrenen sigorta şirketi hasta aleyhine kontratı fesih davası açabilir. O zaman mahkeme, hastalığın süresini ve özelliklerini tespit etmek üzere hasta dosyasını hastaneden ister. Ayrıca şahıslar tek tek mahkemeye baş vurarak kaza, hastalık ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacakları sakatlık tazminatını veya tedavi ile ilgili masrafları vermek istemeyen kendi sigorta şirketleri aleyhine dava açabilir

82 İşçilerin Tazminat Davaları Eğer herhangi bir işçinin sağlığı, görevi başında veya görevi ile ilgili olan bir sebeple zarar görmüşse, uğradığı zarar veya sakatlık için bir tazminat almaya hak kazanır. Bu tazminatın ölçüsü, karşılaşılan zarara ve işçinin iş ve gücünden kalma süresinin uzunluğuna bağlıdır. a. Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları Kişisel zarar davalarında davacı; uğradığı zararın bir başkasının kabahat veya ihmalinden doğduğunu iddia eder ve meydana gelen zararın ödenmesini ister. Hasta dosyası; davacının zararını, aldığı yaraların derecesini, yapılan tedaviyi ve tedavinin süresini tespit etmekte kullanılır b. Yanlış Tedavi Davaları Böyle bir davada davacı; hekimden, hemşireden veya doğrudan doğruya sağlık kurumundan tedavide ihmal ve yanlışlık gerekçesi ile davacı olur. Hasta dosyaları burada herhangi bir ihmal olup olmadığı ve yapılan tedavinin doğruluk ve yeterliliği konusunda karar vermekte kullanılır.

83 c. Vasiyetname ve Vekâlet Davaları Herhangi bir şahsın bir sağlık kurumunda tedavi edilmesi sırasında vasiyet etmesi veya vekalet vermesi durumunda, ilgili olan diğer kişilerin itirazı olduğunda, hastanın akli dengesinin yerinde olup olmadığının tespiti için hasta dosyaları kullanılır. Verilen vekaletin veya vasiyetin hukuken geçerli olabilmesi için kişinin bu sırada akli dengesinin yerinde olması gerekir. Taraflar vasiyet eden veya vekâlet veren kişinin akli durumunu gerekçe göstererek yapılan işlemin hukuken iptali için dava açabilir. Böyle bir durumda başvurulabilecek hukuksal tek kaynak hasta dosyalarıdır d. Diğer Adli Vakalar Hasta dosyaları yukarıda sayılanlardan başka, aşağıda gösterilen adli olaylarda ve benzerlerinde de birer belge olarak kullanılırlar: Herhangi bir olayda meydana gelen ölümün nedenini tespit etmek için, Çeşitli tecavüz vakalarında tecavüzün ve zararının derecesini tespit etmek için, Irza tecavüz davalarında davacının sağlık kurumuna gelişindeki durumunu ve verdiği bilgileri tespit etmek için, Çeşitli davalarda, davalıların akli durumlarının tespit edilmesi için.

84 Dosya Saklama Yöntemleri Arşivleme Otomasyon GİRİŞ Hasta dosyaları hastaların tedavi için başvurdukları sağlık kurumlarında kime, nereye, ne zaman, niçin ve nasıl başvurduklarını gösteren belgedir. Hasta dosyasında yer alan bilgiler hastaya ait bilgiler özel bilgiler olup hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. DOSYA SAKLAMANIN ÖNEMİ Hasta dosyalarını saklamanın önemini tartışmadan önce bazı kavramları yeniden hatırlayalım. Hasta dosyası: yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; a4 kağıdı boyutlarında, düzenlenen forma uygun renkli kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını ifade eder. Arşiv: kurumların, gerçek veya tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan ve bir amaçla saklanan belgeleri, söz konusu belgelerle ilgilenen kurumları ve bu belgelerin korunduğu yerleri tanımlar.

85 Arşivleme: gelecekte tekrar kullanılması düşünülen ya da yasal saklama süresi doluncaya kadar saklanması zorunlu olan belgelerin korunmasını ve bu süre içinde yeniden kullanılmasını sağlayan sisteme verilen isimdir. Hastane arşivi: yataklı tedavi kurumlarına tedavi edilmek için gelen hastaların görmüş oldukları işlemler sonucunda oluşan, hastaların daha sonraki başvurularında, bilimsel araştırmalarda, istatistikî değerlendirmelerde, adli davalar ve diğer hukuksal işlemlerde kullanılmak için bir sınıflama sistemlerine bağlı kalınarak ve bir sıra ve düzen içerisinde saklanan dokümantasyona, söz konusu dokümantasyona bakan birime, bu dokümantasyonu barındıran yerlere denir.

86 Hasta dosyası hastanın hastaneye başvurduğu süre içerisinde başlayıp taburcu sürecine kadar görmüş olduğu tedavi ve tüm işlemlere ait tıbbi dokümanlardan oluşmaktadır. Dosyaların saklama müddeti en az 20 yıl olup, olanaklar elverdiği sürece daha fazla saklanabilir. Buna göre dosya saklamak 1. Yasal bir zorunluluktur 2. Yasal çatışmalarda hastayı ve sağlık çalışanını korur 3. Karar vermede yardımcı olur 4. Bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu paylaşmaya yardım eder 5. Ekonomik yararları vardır 6. Epidemiyolojik veri sağlar 7. Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar 8. Afet yönetimine destek olur 9. Risk yönetimine veri sağlar 10. Kalite iyileştirme aracıdır 11. İletişim aracıdır.

87 DOSYA SAKLAMA YÖNTEMLER! Hasta dosyaları farklı yöntemler kullanılarak saklanabilir. 1. Alfabetik sistem: Dosyalar hastaların soyadına göre alfabetik olarak sıralanır. Bu sistem çok fazla kullanılmamakla beraber, hasta sayısı az olan hastanelerde kullanılabilir. 2. Nümerik numaralama sistemi: Seri numaralama sistemi: Hastanın hastaneye her gelişinde yeni bir dosya açılır. Bu nedenle hastanın hastanede birden fazla dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası arşivde sıralanırken, sahip olduğu dosya numarasına göre farklı bir rafta sıraya dizilir. Ünite numaralama sistemi: Hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek dosya açılır ve her gelişinde aynı dosya ile işlemleri yapılır, hastanın hastanede tek bir dosyası bulunur. Kullanım kolaylığı açısından bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm bilgileri tek bir dosyada görebilir. Bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemine geçişte kolaylık sağlar.

88 Seri-ünite numaralama sistemi: Bu sistem, seri ve ünite numaralama sistemlerinin karışımıdır. Sistemde hasta hastaneye her geldiğinde seri numaralama sisteminde olduğu gibi farklı numaralarla dosyalar açılır ancak açılan bu dosyalar en son numaralı dosyada birleştirilir. Bu metotların dışında bölgesel sıralama, yatay sıralama, dikey sıralama, kronolojik sıralama veya her yıl değişen numaralama ve sıralama sistemlerinin çeşitli kitaplarda yer aldığı görülmüştür. Bunlar arasında en uygun olanı ünite numaralama sistemidir. Hasta sayısının azlığına veya çokluğuna bakılmaksızın, bu sistemin uygulanması ekonomik, işlevsel ve zaman kazandırması nedeniyle bütün sağlık kurumu ve kuruluşlarında tercih edilmelidir

89 Hasta verileri metinsel ve şekilsel (medikal görüntüleme) veriler olarak ikiye ayrılır. Metinsel veriler arşivlerde dosyalama veya bilgisayarlarda veri tabanı sistemleri olarak kaydedilmekle beraber, şekilsel veriler günümüzde PACS sistemleri ile kaydedilmektedir. Her medikal görüntü, görüntünün tipine bağlı olarak ortalama 10MB~100MB arasında değişen boyutlarda saklanabilir. Bu ise bu verilerin saklama kapasitelerini doğrudan etkilemektedir. PACS sistemleri, yüksek kayıt kapasitesi isteyen medikal görüntülerin saklanması ile ilgili olan sorunu aşmak amacı ile ortaya atılmıştır. Artırılabilir kayıt kapasitesi sunan PACS sistemleri aynı zamanda iyi bir görüntü arşivi sistemi oluşturmaktadır.

90 OTOMASYONUN TANIMI VE AMACI Günümüzde, bilgisayar sistemleri her alanda olduğu gibi sağlık alanında da yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Bir hastanede gerek duyulan tüm kayıtların el ile tutulması yerine bilgisayar ortamına aktarılması, hem işgücü açısından kazanç sağlamakta hem de hata yapma olasılığını en aza indirmektedir. Ayrıca bilgisayar ortamında tutulan her türlü bilgiye çok daha kolay ve hızlı bir şekilde ulaşma imkanı vardır. Bu avantajları nedeniyle bilgisayar sistemleri, sağlık sektöründe de kullanılmaya başlanmıştır. Bilgisayar Sistemleri ile entegre olarak kullanılan tüm cihazların birbiriyle ilişkilendirilerek hızlı, güvenli ve doğru kullanılmasına Otomasyon denir. Hastanelerde kullanılan otomasyonlar, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) adı altında yürütülerek, hastanın tıbbi, kişisel ve finansal kayıtları tutulabilmektedir. Bilgisayar sistemlerinin hastanelerde kullanılması yönetimsel açıdan büyük kolaylıklar getirmektedir.

91 Elektronik Hasta Kayıtlarının sağladığı avantajlar: Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alandan kazanç sağlar. Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir. Aynı dokümana birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilir. Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar. Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır. Elektronik Hasta Kayıtlarının dezavantajları: Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerine aktarmak gerektiğinde yine kâğıt üzerin de görmek yönündedir Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir. Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır. Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.

92 ARŞİVLEME VE OTOMASYONUN GÜVENLİĞİ Bilgi güvenliği, bilginin gizliliği (confidentiality), bütünlüğü (integrity) ve erişilebilirliğinin (availability) sağlanması olarak ifade edilebilir. Bilgi güvenliği aynı zamanda birçok bilginin korunması zorunluluğunu da getirir. Hasta kayıtları mahremiyeti olan bilgilerdir. Bu nedenle yetkisiz personelin erişemeyeceği şekilde ve hırsızlığa karşı korumalı olarak saklanmalıdır. Arşiv girişlerine manyetik kart okuyuculu ya da şifreli kapı açma cihazları takılmalı, yetkisiz kişilerin kurum çalışanı dahi olsa arşive girişine izin verilmemelidir. Verileri güvenliğinden başhekim sorumludur. Başhekim gerektiğinde bu yetkisini bir veya birden fazla kişiye devredebilir.

93 Arşiv verilerinin güvenliği için; a. Arşiv binaları; fabrika, yangın ve patlama tehlikesi olabilecek gaz, petrol veya patlayıcı madde depolarından, bir savaş halinde stratejik amaçlarla kullanılabilecek bölgelerden uzakta, mümkün olduğunca üniversite ve resmi kurumlara yakın inşa edilmelidir. b. Rutubet, su baskını ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınmalıdır c. Arşiv depolarının ısısı derece, nemi ise % oranında olmalıdır. d. Isıtmada tazyikli sıcak su tercih edilmelidir. e. Arşive, özellikle yaz aylarında fazla ışık girmesi önlenmelidir

94 f. Dosyaların konulacağı rafların metal olması tercih edilmelidir. g. Arşivin alanı metrekareyi geçmemelidir. h. Metrekare başına kg yükü taşıyabilmelidir. i. Arşiv binalarında yer döşemeleri ahşap olmamalıdır. j. Hasta dosyaları bakteriler, mantarlar, böcekler, kâğıt güveleri, hamam böcekleri, kitap kurtları, kabuk biti veya kitap biti, termitler, kemiriciler gibi biyolojik etkenlerden korunmalıdır. k. Hasta dosyaları kullanımdan kaynaklanan tahribat, yırtılmalar ve aşınmalardan korunmalıdır

95 Hastalıkların Uluslararası Dökümantasyon Sistemi Sağlık kaydı, kişinin farklı zamanlarda, farklı kurumlarda, farklı sağlık çalışanları tarafından kaydedilen tüm bilgilerini kapsayan verilerin bütünüdür. Bu kayıtlar ile kişinin hastalığının tanı ve tedavisi için gerekli olan geçmiş öyküsüne dair bilgilere ulaşılabilmesi, idari ve klinik süreçler için kullanılabilecek istatistiki verilerin depolanması mümkün olabilmektedir. Toplumlarda sağlık sorunlarının saptanması ve önceliklerin ortaya konmasında sağlık kurum ve kuruluşlarında tutulan kayıtların çok önemli bir yeri vardır. Kayıtlarda bulunan verilerin tam, doğru, güvenilir, kullanılabilir ve standart olması gerekir. Bu verilerin en önemlisi ise hastalıklarla ilgili olanlarıdır. Hastalıklar tuttukları organ ve sistemler, görüldükleri cins ve yaş grupları, etkenleri gibi özelliklerine göre sınıflandırılabilirler. Hastalıkların istatistiksel değerlendirmelerinin yapılabilmesi ve tıbbi araştırmalara yardımcı olabilmesi amacıyla yapılan hastalık sınıflandırılmaları ile ilgilenen bilim dalı “Nosology” olarak isimlendirilir.

96 Hastalık Sınıflandırması ve Kodlama Hastalık isimlerinin bazı kriterlere göre bir araya getirilerek oluşturulan kategoriler sistemine “Hastalık sınıflandırması” denir. Hastalıkların sınıflaması, hastalığın etkilediği organ veya sistemlere göre, hastalığın neden/nedenlerine göre, hastalığın dokularda oluşturduğu patolojik değişikliğe göre veya hastalığın sonunda oluşan işlevsellik kaybı derecesine göre yapılabilir. Tek bir ölçüt kullanılarak yapılan sınıflamalar yetersiz olacağından, hastalık sınıflamalarında birçok farklı ölçütün bir arada değerlendirilmesi gereklidir. Kodlama, tanıya ilişkin gruplar oluşturmak için gerekli olan klinik verinin elde edilmesinde esastır ve ilk aşamayı oluşturur. Kayıt sisteminin oluşturulması ve bilgiye ulaşımda hastane bilişim sistemlerinin temelidir.

97 Tanımsal olarak, hastaların sağlık kayıtlarından alınan kodlanmış bilgilerle özel sınıflandırma sistemi kullanılarak, teşhis, uygulama ve hasta bakımı için veri tabanı oluşturma işlemidir. Bu yapı sayısal, alfabetik ya da alfa nümerik olabilir Tanılar ve hastalara uygulanan girişimlerin kodlanması “klinik kodlama” olarak isimlendirilir. Klinik kodlama içinde “isimlendirme” ve “sınıflandırma” kavramları yer almaktadır. İsimlendirme, bir hastalık için kullanılan tüm uygun isim ve terimleri içeren kodların bir listesidir. Sınıflandırma ise benzer maddelerin bir arada yer almasıdır.

98 Sağlık kayıt kodlamalarının kullanım alanları arasında; Farklı ülke ve sağlık kuruluşlarında toplanan mortalite ve morbidite işlemlerinin karşılaştırılması, Sağlık politikalarının geliştirilmesi ve önceliklerin belirlenmesi, Tıbbi araştırmalar, Hastalık kayıtları, Ölüm nedenlerinin saptanması, Risk gruplarının saptanması, Belirli yaş ve cinsiyet gruplarına göre hastalık dağılımının saptanması, Bakım ve tedavi kalitesinin değerlendirilmesi, Sağlık hizmetlerinin ve uygulanacak programların planlanması, Maliyet hesabı, Ödeme sistemleri, Sağlık hizmetlerinde süreç ve çıktıların değerlendirilmesi, Kalite değerlendirme faaliyetleri, İdari faaliyetler, bulunmaktadır.

99 Hastalıkları Sınıflandırma Sistemleri Hastalık sınıflandırılması, hastalıkların belirli ölçütlere göre bir araya getirilerek oluşturulan bir kategoriler sistemidir. Burada hastalıklar çeşitli yönlerden, örneğin etkilenen vücut kısmına göre (topografi), nedene göre (etiyoloji), dokudaki patolojik değişikliklerin tipine göre (morfoloji), ya da sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre sınıflandırılabilir. Sınıflamalar bu eksenlerden birine ya da bir diğerine dayanılarak şekillendirilebilir. Hastalıkların çok yönlü eksenlere dayandırılarak kategorize edildiği bir sistem ise tanımlama ve kullanım zorluğu taşıyabilir. Bu nedenle dünyada farklı amaçlar için geliştirilmiş birçok sınıflandırma sistemi bulunmaktadır. Bu sistemler arasında; Read Klinik Kodları, Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Uluslararası Sınıflandırması (International Classification of Primary Care- ICPC) VE ICPC Plus, Snomed (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine), Evrensel Medikal Dil Sistemi Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması (International Classification of Diseases ya da ICD)

100 Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması Sistemi Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılandırılmıştır. Tarihsel Süreç ve ICD Hastalıklar ile ilgili istatistiki çalışmaların geçmişi 300 yıl öncesine kadar dayanmaktadır. İlk etkin çalışma, 17. Yüzyılın sonunda İngiltere’de John Graunt’un hazırlamış olduğu mortaliteyi temel alan ölüm verileri ile ilgili “London Bills of Mortality” başlıklı çalışmadır Bu günkü mevcut ICD sınıflamasının yapısı, temel olarak İngiltere Kayıt Bürosunda istatistik uzmanı olarak çalışan William Farr’ın çalışmalarına dayanmaktadır. Onsekizinci yüzyılın ikinci yarısında, hastalık terminolojisine odaklanılmıştır. Bu dönemde dikkati çeken bir diğer nokta da hastalıkların istatistiksel sınıflamasının kazandığı uluslararası önemdir. Önceleri mortalite üzerinde yoğunlaşan çalışmalar, 1930’larda hastalıklar ve yaygınlığının bilinme gerekliliğinin farkındalığı ile birlikte morbidite yönünde hız kazanmıştır

101 Uluslararası İstatistik Örgütü’nün, 1893 yılında Jacques Bertillon başkanlığındaki komite tarafından başlatmış olduğu ölüm nedenlerinin sınıflandırılması konulu çalışma, 1900 yılında yeniden düzenlenerek günümüzde yaygın olarak kullanılan ICD sisteminin başlangıcını oluşturmuş ve uluslararası kullanıma sunulmuştur. Bu çalışma başlangıçta "Bertillon Ölüm Nedenleri Sınıflaması " olarak adlandırılmış ve birçok Avrupa, Kuzey ve Güney Amerika ülkelerinde kullanılmaya başlanmıştır. Fransa’nın 1900 yılında “Ölüm Nedenleri Uluslararası Sınıflaması”nın (Bertillon Ölüm Nedenleri Sınıflaması) revizyonu için çağrıda bulunması sonucu 10 yılda bir yapılan revizyon konferansları serisi başlamış ve bugün onuncu revizyon olan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (International Classification of Diseases- versiyon 10) ICD-10'a kadar ulaşılmıştır.

102 Altıncı kez 1948 yılındaki 6. Konferansta yenilenen ICD, DSÖ tarafından Uluslararası İstatistiksel Hastalık, Travma ve Ölüm sebepleri adı altında yayımlanarak ölümcül olmayan hastalıkları da içerecekşekilde genişletilmiştir. DSÖ tarafından, 1955 yılında bu sistemin yedinci (ICD-7) revizyonu hazırlanmış, 1957 yılında indeksleme için kodlama sistemlerini kapsayan ICD’nin kitap şeklindeki 1. ve 2. ciltleri geliştirilmiştir. Sekizinci revizyon (ICD-8), 1967 yılında yayımlanmıştır.

103 Önemli değişikliklerin bir ikincisi de 1975 yılında kabul edilen 9.revizyonda (ICD-9) gerçekleşmiştir. Bu değişiklikler, daha özel kodlama için belli bazı kodlara isteğe bağlı 5. bir basamak dahil edilmesi, tümörlerin yapıları ile ilgili ayrı bir kod grubunun (M kodları) oluşturulması, bazı tanısal durumlarda isteğe bağlı çift kodlama sisteminin kullanılabilmesi ve akıl hastalıklarında uluslararası kabul görebilecek bir terminolojinin bulunmasındaki güçlük nedeni ile akıl hastalıkları ile ilgili her bir kategorinin içeriğinin açıklanmasıdır. ICD-9 kitapçığı 1977/78 yıllarında basılmış, pek çok ülkede kullanıma girerek kliniksel kullanıma dönük hale getirilmiştir.

104 Üçüncü önemli değişiklik de, 1989 yılında Cenevre'de toplanan 10. uluslararası konferansta kodlama sisteminde yapılan köklü değişikliktir. DSÖ tarafından geliştirilen Hastalıkların Uluslar arası Sınıflandırması-10.versiyon, ICD-10 olarak ifade edilen sistem, halen mortalite kodları 138 ülkede, morbidite kodları 99 ülkede kullanılan, 42 dilde yayımlanmış en köklü ve geniş sınıflama sistemidir. DSÖ tarafından 1992 yılında yayınlanan ICD-10’un ICD- 9’dan temel farkı, ICD-10’daki tüm kodların alfa nümerik yapıda olması ve ICD-9’a göre daha fazla genişleme esnekliğine sahip olmasıdır. ICD’nin 9 ve özellikle 10. revizyonlarında patolojik temel genişletilerek daha kapsamlı hale getirilmiştir. ICD-10’da bölümlerin toplam sayısı 23 olmuştur. Bazı bölümlerin başlıkları da içeriklerinin daha iyi yansıtılabilmesi amacıyla değiştirilmiştir

105 Yapısal olarak ICD-10, dört karakter düzeyinde, üç rakamın takip ettiği tek harften oluşan alfa nümerik kodlama sistemine sahip tanıya dayalı bir sınıflandırma sistemidir. ICD-10 daha önceki revizyondan (ICD-9) temel olarak 3 farklılık taşımaktadır; Cilt sayısı 2'den 3'e çıkarılmıştır. 1. ciltteki hastalık kodlarının yer aldığı bölüm sayısı 17'den 23'e çıkarılmıştır. Nümerik kod yerine alfa nümerik kodlama yapısı getirilmiştir. Burada, 1. cilt asıl hastalık kodlarının bulunduğu cilttir. 2. ciltte ise ICD ile ilgili genel bilgilerle beraber diğer ciltlerin nasıl kullanılacağına yönelik açıklayıcı bilgiler bulunmaktadır. Üçüncü cilt ise ICD-10'da yer alan tüm hastalıkların ve hastalık etkenlerinin alfabetik indeksidir.

106 ICD-10'un getirdiği temel farklılık alfa nümerik kod yapısıdır. Daha önce her biri 0 ile 9 arasında bir rakamdan oluşan 3 basamaklı nümerik kod yapısı varken, ICD-10'da ilk basamakta bir harf, diğer iki basamakta ise 0-9 arasında rakamların yer aldığı 4 basamaklı kodlama sistemi kullanılarak sistem genişletilmiştir. ICD-9 ICD A A01.3 ICD-10 kodlarında birinci basamakta kullanılabilecek 26 harften 25'i kullanılmıştır. "U" harfi ile başlayan kod yoktur. U00-U49 arası kodlar, yapılan revizyon kesinleşene kadar olabilecek ilaveler ve revizyonlar arasında ulusal ya da uluslararası düzeyde ortaya çıkabilecek zorluklarda geçici kodlamalar için, U50-U99 arası kodlar ise yerel araştırmalarda kullanılmak üzere boş bırakılmıştır.

107 ICD-10 sınıflama sisteminin genel yapısal özellikleri nelerdir? Birçok ülkede yaygın olarak kullanılması, Her hastalığa özgü bir kodun varlığı, Sağlık hizmetlerinin yönetimi ve epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı, Hasta takibi, hasta kayıt ve arşivlerinin tutulması ve kolay erişim, Kaynak yönetimi gibi idareye yönelik kullanım, Hastalıklar ile ilgili istatistiksel çalışmalara olanak sağlaması, Uluslararası niteliği ile ülkeler arasında sağlıkla ilgili karşılaştırmalar yapma olanağı sağlaması açısından avantajlı bir sistemdir.

108 Ancak sistemle ilgili olarak; Terminolojisinin karmaşık yapıda oluşu, Yenilenme aralıkları sırasında yeni tanımlanan hastalıklara uyum sağlayamaması, Özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde iyi tanımlanmamış durumlar için başlıklarının yetersizliği gibi dezavantajlar da bildirilmektedir.

109 ICD-10 ‘UN İÇERDİĞİ SINIFLANDIRMA DÜZEYLERİ ICD-10, 4 düzeyden oluşmaktadır. Her düzey, bir üstteki düzeyin detaylandırılmış halidir. Birinci Düzey Birinci düzey, hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı “bölümler” olup, toplam 23 bölümden oluşmaktadır Bölüm l Enfeksiyon ve Paraziter Hastalıklar A00-B99 Bölüm ll Neoplazmlar C00-D48 Bölüm lll Kan ve Kan Yapıcı Organ Hastalıkları ve İmmun Mekanizmayı İçeren Hastalıklar D50-D89 Bölüm lV Endokrin, Nutrisyonel ve Metabolik Hastalıklar E00-E90 Bölüm V Akıl ve Davranış Bozuklukları F00-F99 Bölüm Vl Sinir Sistemi Hastalıkları G00-G99 Bölüm Vll Göz ve Gözle Bağlantılı Doku Hastalıkları H00- H59

110 Bölüm Vlll Kulak ve Mastoid Oluşum Hastalıkları H60-H95 Bölüm lX Dolaşım Sistemi Hastalıkları l00-l99 Bölüm X Solunum Sistemi Hastalıkları J00-J99 Bölüm Xl Sindirim Sistemi Hastalıkları K00-K93 Bölüm Xll Cilt ve Cilt altı Dokusu Hastalıkları L00-L99 Bölüm Xlll Kas-İskelet ve Bağ Dokusu Hastalıkları M00-M99 Bölüm XlV Ürogenital Sistem Hastalıkları N00-N99 Bölüm XV Gebelik, Doğum ve Lohusalık Dönemi Hastalıkları O00-O99 Bölüm XVl Perinatal Dönemden Kaynaklanan Hastalıklar P00-P99 Bölüm XVll Konjenital Malformasyon, Deformasyon ve Kromozom Anomalileri Q00-Q99 Bölüm XVlll Semptomlar, Belirtiler ve Anormal Klinik ve Laboratuvar Bulguları, Başka Yerde Sınıflanmamış R00-- ‐ R99 Bölüm XIX Yaralanma, Zehirlenme ve Dış Nedenlerin Bazı Diğer Sonuçları S00-T98 Bölüm XX Hastalık ve Ölümün Dış Nedenleri V01-Y98 Bölüm XXI Sağlık Servisleriyle Temas ve Sağlık Durumunu Etkileyen Faktörler Z00-Z99 Bölüm XXII Özel Amaçllı Kodlar U00-U99 Bölüm XXIII Neoplazmların Morfolojisi M800-M998

111 İkinci düzey İkinci düzeyde, her bölüm içinde yer alan bazı hastalıkların bir araya getirilmesi ile oluşturulan “blok” olarak isimlendirilen gruplar yer almaktadır. Bölümlerdeki blok sayıları farklı olduğu gibi, her bloktaki hastalık sayısı da farklıdır. Örneğin Bölüm l’de blok sayısı 21 iken, Bölüm X’da blok sayısı 10’dur. Burada, örnek olarak Bölüm X Solunum Sistemi Hastalıkları içinde ikinci düzeyde yer alan hastalıklara yer verilecektir. J00-J06 Blok: Akut Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları J10-J18 Blok: İnfluenza ve Pnömoni J20-J22 Blok: Akut Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları J30-J39 Blok: Üst Solunum Yolu Diğer Hastalıkları J40-J47 Blok: Kronik Alt Solunum Yolu Hastalıkları ………..

112 Üçüncü düzey, blokları oluşturan hastalıkların tek tek ele alındığı 3 basamaklı hastalık kodlarıdır. ICD- 10'un temel çatısını bu 3 basamaklı hastalık kodları oluşturmaktadır. Bu düzey, DSÖ mortalite veri tabanının oluşturulması ve uluslararası genel karşılaştırmaların yapılabilmesi için temel seviyeyi oluşturur. Bu düzeyde her hastalığa bir hastalık kodu karşılık gelmektedir. Her bölümdeki 3 basamaklı hastalık kod sayısı birbirinden farklıdır. Burada, yukarıda ikinci düzey için vermiş olduğumuz örneğin ilk bloğunun alt gruplarını açarak örneğimize devam edelim. J00-J06 Blok: Akut Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları J00-Akut Nazofarenjit, Nezle J01-Akut Sinüzit J02-Akut Farenjit J03-Akut Tonsillit …………………….

113 Dördüncü Düzey Dördüncü düzey, 3 basamaklı düzeydeki hastalığın daha detaylı olarak tanımlandığı, bir basamağın daha ilave edilmesi ile oluşturulan 4 basamaklı hastalık kodlarıdır. Burada üç basamaklı düzeydeki hastalıkların hemen tamamı 4. basamak ilavesi ile daha da detaylandırılmıştır. Bununla beraber, az da olsa 3 basamaklı düzeyde kalan alt gruplandırma yapılmamış hastalıklar da vardır. Örnekden devam edelim. J00-J06 Blok: Akut Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları J01-Akut Sinüzit J01.0-Akut Maksiller Sinüzit J01.1- Akut Frontal Sinüzit J01.2- Akut Etmoidal Sinüzit J01.3- Sfenoidal Sinüzit …………………………..

114 Beşinci Düzey Dördüncü düzey hastalıkların bazılarında bulunan daha detaylı alt grupları tanımlamak için kullanılır. Örneğin, kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları içeren bölüm Xlll'de 4 basamaklı hastalık kodu ile beraber hastalığın lokalizasyonunu tanımlayan 5. basamak kod da kullanılabilir. M46.3 Vertebra osteomyeliti M46.3/5 Vertebra osteomyeliti, torakolumbar bölgede

115 ICD 10’da Kullanılan Simgeler ve Ekler † Kama Simgesi: Bir hastalığın etiyolojisini ya da altta yatan nedeni açıklayan kodu ifade eder. Uygun belirti kodu ile sıralanmış olmalıdır. Kama kod simgesinin birincil kod olması gereklidir. *Yıldız Simgesi: Bir hastalığın belirtisini açıklayan kodu belirtir. Uygun etiyoloji kodu ile birlikte kullanılmalıdır. Tek başına kullanılmaz. Parantezler ( ): Parantezlerin dışındaki sözcüklerin atanacağı kod numarasını etkilemeyen tanı terimini açıklamada kullanılır. Bir hariç terimin başvurduğu kodu içerecek şekilde kullanılır. Köşeli Parantez [ ]: Eş anlamlar, alternatif sözcükler, ya da açıklayıcı cümleler için kullanılır.

116 Nec (Not Elsewhere Classified) Başka Yerde Sınıflanmamış: Bu ifade, kodlayan kişiyi uyarıcı nitelikte olup kodlanacak durumla ilgili farklı kodlamaların sınıflandırmanın başka kısımlarında da görülebileceği anlamını taşır. Nos (Not Otherwise Specified) Başka Şekilde Belirtilmemiş: Klinik kayıt ya da hastalık tanımlamasında daha ayrımlaşmış bir tanıyı gösterecek ek bir bilgi olmadığı zaman kullanılır. Başlıklardaki “ve”: “Ve”, “ve/veya” yerine kullanılır. Nokta Tire (.-): Kodlayan kişiyi bir dördüncü karakterin varlığı ve uygun yerde araması konusunda uyarıcıdır.

117 ICD-10 UZANTILI UZMANLIĞA DAYALI UYARLAMALAR ICD-10 uzantılı uzmanlığa dayalı uyarlamalar, onkoloji, diş hekimliği ve stomatoloji, dermatoloji, psikiyatri, nöroloji, kadın hastalıkları ve doğum, romatoloji, ortopedi ve genel tıp uygulamaları alanında yapılan ek sınıflamaları kapsamaktadır. Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (ICD-O) Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O) Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması'nın tümöral hastalıklar için kullanılan bir uzantısıdır. Bu sınıflandırma özellikle kanser hastalarının tedavi ve izlemlerinin yapıldığı merkezler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Halen üçüncü versiyonu bulunmaktadır. Bu sistemde sınıflandırma, tümörün morfolojisi ve vücutta bulunduğu yere göre yapılır. ICD-10’daki gibi, 3 karakterli ve 4 karakterli kategoriler kullanılır (C00-C80).

118 Diş Hekimliği ve Stomatoloji (ICD-DA) Ağız boşluğu ve ilişkili dokularda oluşan hastalıkların kodlanması amacıyla geliştirilmiştir. Bu bölge için, 5 basamaklı, ICD-10’ nazaran daha kapsamlı bir sınıflamadır. Nöroloji (ICD-NA) Nörolojik hastalıkların kodlanmasında, alfabetik indeks ile beş, altı, yedi kırılım seviyesinde kapsam ve kapsam dışı yönlendirmelerle doğru kodlama olanağı sağlar

119 ICD-11 DSÖ; hükümetler, sivil toplum örgütleri, endüstri ve üniversite çevreleri yanı sıra isteyen her bireyin yer alabileceği geniş bir katılımcı kitlesinin fikir ve önerilerini, karşılaşılan aksaklık ve çözüm önerilerini kanıtlar eşliğinde sunulabildiği açık bir online proje oluşturarak, sınıflama sistemini mükemmelleştirmeyi hedeflemektedir. Bu sistem ile her kullanıcı hhtp//extranet.who.int/icdrevision online adresini kullanarak önerilerini bildirebilmektedir. Kullanıcılar aynı zamanda diğer katılımcıların fikir ve önerilerini görüp,blog aracılığı ile bu konuda tartışabilmektedir. ICD-11’in temel kısmı olan alfa versiyonu 2010 yılında tamamlanmış olup programı geliştirme çabaları halen devam etmektedir. ICD- 11’in 2015 yılında son halini alması hedeflenmektedir

120 ÜLKEMİZDE SAĞLIK VERİ KAYDI VE ICD’ NİN KULLANIMI Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm programı kapsamında bir dizi proje yürütmektedir. Bu projelerin pek çoğunda bilişim teknolojilerinin kullanımına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyacın en etkin şekilde karşılanabilmesi için ulusal standartların belirlenmesi vazgeçilmez bir gerekliliktir. Standartların belirlenmesi, izleme ve denetlemenin temel malzemesi olan sağlıklı ve kaliteli veriler için ön koşuldur. Ülkemizde konu ile ilgili süreç kısaca aşağıdaki gibidir: Ülkemizde, 2005 yılına kadar 1965 yılındaki 8. Uluslararası ICD Konferansından sonra hazırlanmış olan ICD-8 kullanılmıştır yıllarında çıkarılan ICD-9 ülkemizde kullanıma geçmemiştir.

121 ICD-10, Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Koordinasyon Birimince 1995 yılında DSÖ’den satın alınarak Türkçe çevirisi yapılmış, 3 cilt halinde Mayıs 2007 tarihinde İsviçre, Cenevre’de düzenlenen Dünya Sağlık Örgütü 60. Asamble Toplantısında Dünya Sağlık Örgütüne iletilmiştir. Türkçe çevirisi yapılmış olan ICD-10’da eksikliklerin giderilmesi amacıyla 2003 yılında Sağlık Bakanlığı ve üniversite uzmanlarından oluşturulan bir heyet ile sınıflama tekrar gözden geçirilerek eşleştirme işlemleri yapılmış, terminoloji birlikteliği sağlanmıştır. ICD-10, Sağlık Bakanlığı’nca ilk defa yılında Bilgi İşlem Daire Başkanlığınca geliştirilen Hasta Takip Sisteminde kullanılmaya başlanmıştır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurumlarında, 1 Temmuz 2005 tarihinden itibaren bütçe uygulama talimatında yapılan değişiklikle ICD-10 tanı kodunun faturalarda yer alması zorunlu kılınmıştır.

122 Sağlık Bakanlığına bağlı tüm hastane ve sağlık müdürlüklerinde çalışan ilgili kişilere 2006 yılında ICD-10 eğitimi verilmiştir. ICD-10’un sağlık kurumlarında etkili ve verimli kullanımını sağlamak amacıyla Bilgi İşlem Daire Başkanlığınca ICD-10 Gezgin (Browser) hazırlanarak Şubat 2006 tarihinde Sağlık Bakanlığı web sitesinde yayımlanmış, tüm sağlık kurumlarının kullanımına sunulmuştur. Eylül 2006’da Sağlık Kod Referans Sunucusuna ICD-10’nun Türkçe Sürümü yüklenmiştir. ICD-10, halen Aile Hekimliği Bilgi Sisteminde kullanılmaktadır.

123 T ıBBI Y AZıŞMALAR Hastalara, hasta yakınlarına ve hizmet talep eden diğer kişilere güvenli, kaliteli, hızlı ve ekonomik hizmet sunmak sağlık isletmelerinin temel amaçlarındandır. Bu amacı gerçekleştirmek için iyi yetişmiş sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yanında, eğitimli tıbbi sekreterlere ve iyi organize edilmiş sekreterlik hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Sağlık kuruluşlarında özellikle de yataklı tedavi kurumlarında üretilen hizmetler sonucunda çok fazla belge, rapor veya döküman üretilmektedir. Sağlık kuruluşlarında görev yapan sekreterler her türlü yazışmalar ve rapor hazırlamayı içeren yazılı iletişimi sağlamaktan sorumludurlar.

124 Kurum içi ve kurum dışı yazışmaları yapma, rapor yazma ve hasta dosyalarının düzenlenmesi tıbbi sekreterlerin temel görevleri arasındadır. Bu nedenle sekreterlerin raporların özelliklerini, rapor hazırlama tekniklerini, hasta dosyalarında raporların nasıl yer alacağını ve arşivleme yöntemlerini iyi bilmeleri gerekmektedir. Dökümanların kurallarına uygun hazırlanmaması ve raporlardaki hatalar ciddi yanılgılara yol açabileceği için yazışmalarda, raporların düzenlenmesinde ve yazıların dosyalanmasında gereken özenin gösterilmesi gerekmektedir. RESMİ YAZIŞMALAR Resmi yazı kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini sağlamak amacıyla yazılan yazı, resmî belge, resmî bilgi ve elektronik belge olarak nitelendirilmektedir. Resmi yazılarda bilgi ve belge alışverişinin sağlıklı, hızlı ve güvenli bir biçimde yürütülmesini sağlamak önemlidir. Kamu kurum ve kuruluşları arasında yazılı iletişim, kâğıt kullanılarak veya elektronik ortamda yapılır. Kâğıtla yapılan resmî yazışmalarda daktilo veya bilgisayar kullanılır.

125 Resmi Yazışma Kuralları Yazı kâğıtları standart olmalıdır. Resmi yazışmalarda A4 ve A5 boyutunda kâğıt kullanılır. Bilgisayarla yazılan yazılarda "Times New Roman" yazı tipi ve 12 karakter boyutunun kullanılması esastır. Yazılar kâğıdın bir yüzüne yazılmalıdır. Yazılarda silinti, kazıntı ve karalama olmamalıdır. Yazılarda imla kurallarına mutlaka uyulmalıdır. Yazılar başlıklı kâğıtlara yazılmalıdır. Birden fazla sayfa ise sadece ilk sayfa için başlıklı kâğıt kullanılmalıdır. Resmî yazılar en az iki nüsha olarak düzenlenir. Yazı alanının sağ altına sayfa numarası verilir.

126 Resmi Yazışma Bölümleri Resmi yazılar başlık, metin ve son kısım olmak üzere 3 bölümden oluşur. a. Başlık Başlık, yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adının belirtildiği bölümdür. Bu bölümde amblem de yer alabilir. Başlık, kâğıdın yazı alanının üst kısmına ortalanarak yazılır. İlk satıra "T.C." kısaltması, ikinci satıra kurum ve kuruluşun adı büyük harflerle, üçüncü satıra ise ana kuruluşun ve birimin adı küçük harflerle ortalanarak yazılır. Başlıkta yer alan bilgiler üç satırı geçemez. Sayı ve konu Sayı ve evrak kayıt numarası, dosya planına göre verilir, başlığın son satırından iki aralık aşağıda ve yazı alanının en solundaki " Sayı: " yan başlığından sonra yazılır. Konu, sayının bir aralık altına başlık bölümündeki "T.C." kısaltması hizasını geçmeyecek biçimde yazılır. Yazının konusu, anlamlı ve özlü bir şekilde ifade edilir.

127 Tarih Tarih bölümü, sayı ile aynı hizada olmak üzere yazı alanının en sağında yer alır. Tarih; gün, ay ve yıl rakamla, aralarına (/) işareti konularak yazılır. Gönderilen makam Gönderilen makam; yazının gönderildiği kurum, kuruluş ve kişi ile bunların bulundukları yeri belirtir. Bu bölüm; konunun son satırından sonra, yazının uzunluğuna göre iki- dört aralık aşağıdan ve kâğıdı ortalayacak biçimde büyük harflerle yazılır. Yazının gönderildiği yerin belirlenmesine ilişkin diğer hususlar parantez içinde küçük harflerle ikinci satıra yazılır. Kişilere yazılan yazılarda; "Sayın" kelimesinden sonra ad küçük, soyadı büyük, unvan ise küçük harflerle yazılır ANKARA VALİLİĞİ’NE (İl Sağlık Müdürlüğü)

128 İlgi İlgi, yazılan yazının önceki bir yazıya ek ya da karşılık olduğunu veya bazı belgelere başvurulması gerektiğini belirten bölümdür."İlgi:" yan başlığı, gönderilen makam bölümünün iki aralık altına ve yazı alanının soluna küçük harflerle yazılır. İlgide, " tarihli ve sayılı" ibaresi kullanılır. İlgide yazının sayısı, kurum veya birimin dosya kodu tam olarak belirtilir. Acelecilik derecesi Öncelik verilmesi gereken durumlarda yazıya cevap verilmesi gereken tarih metin içinde, yazının ivedi ve günlü olduğu ise sayfanın sağ üst kısmında büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Yazıyı alan bu ivediliğin gereğini yapmakla yükümlüdür. Resmî yazılara uygun sürede cevap verilmemesi durumunda ilgili kurum ve kuruluşlara tekit yazısı yazılır.

129 Gizlilik derecesi Yazı gizlilik derecesi taşıyorsa, gizlilik derecesi belgenin üst ve alt ortasına büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Gizlilik dereceleri; çok gizli, gizli, özel, hizmete özel şeklinde görev alanı ve hizmet özelliğine göre kurum veya kuruluşça belirlenir. b. Metin Metne, "İlgi"nin son satırından itibaren iki aralık, "İlgi" yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık bırakılarak başlanır. Paragraf başlarına yazı alanının 1.25 cm içerisinden başlanır. Paragraf başı yapılmadığı durumlarda paragraflar arasında bir satır aralığı boşluk bırakılır. Metinde zorunlu olmadıkça yabancı kelimelere yer verilmez ve gereksiz tekrardan kaçınılır. Alt makama yazılan yazılar "Rica ederim.", üst ve aynı düzey makamlara yazılan yazılar "Arz ederim.", üst ve alt makamlara dağıtımlı olarak yazılan yazılar "Arz ve rica ederim." biçiminde bitirilir.

130 c. Son bölüm İmza Metnin bitiminden itibaren iki-dört aralık boşluk bırakılarak yazıyı imzalayacak olan makam sahibinin adı, soyadı ve unvanı yazı alanının en sağına yazılır. İmza ad ve soyadın üzerinde bırakılan boşluğa atılır. Elektronik ortamda yapılacak yazışmalarda, imza yetkisine sahip kişi yazıyı, güvenli elektronik imzası ile imzalar. Yazıyı imzalayanın adı küçük, soyadı büyük harflerle yazılır. Unvanlar ad ve soyadın altına küçük harflerle yazılır. Akademik unvanlar ismin ön tarafına küçük harflerle ve kısaltılarak yazılır. Yazı vekâleten imzalandığında, imzalayanın ad ve soyadı birinci satıra, vekâlet bırakanın makamı "Vali V.", "Rektör V." ve "Başhekim V." biçiminde ikinci satıra yazılır

131 Onay Onay gerektiren yazılar ilgili birim tarafından teklif edilir ve yetkili makam tarafından onaylanır. Yazı onaya sunulurken imza bölümünden sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının ortasına büyük harflerle "OLUR" yazılır. "OLUR"un altında onay tarihi yer alır. Onay tarihinden sonra imza için uygun boşluk bırakılarak onaylayanın adı, soyadı ve altına unvanı yazılır. Ekler Yazının ekleri imza bölümünden sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının soluna konulan "EK/EKLER:" ifadesinin altına yazılır.Ek adedi birden fazla ise numaralandırılır.

132 Adres Yazı alanının sınırları içinde kalacak şekilde sayfa sonuna soldan başlayarak yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adresi, telefon ve faks numarası, e-posta adresi ve elektronik ağ sayfasını içeren iletişim bilgileri yazılır. İletişim bilgileri yazıdan bir çizgi ile ayrılır. Yazının gönderildiği kurum ve kişilerin, gerektiğinde daha ayrıntılı bilgi alabilmeleri için başvuracakları görevlinin adı, soyadı ve unvanı adres bölümünün sağında yer alır. Aslına uygunluk onayı Bir yazıdan örnek çıkartılması gerekiyorsa örneğinin uygun bir yerine "Aslının aynıdır" ifadesi yazılarak imzalanır ve mühürlenir.

133 Dosya işlemleri Dosya tasnif edilmesinde amaç; birbiriyle ilgili evrak ve belgelerin bir arada bulunmasını, aranan evrak, belge ve dosyanın en hızlı şekilde bulunup isteyene sunulmasını sağlayacak bir düzen kurmak olmalıdır. Ayrıca tasnif sistemi kurulurken getirilecek sistemin, dosyaların, arşiv transferi için de esas ve kolaylık sağlayıcı türde bir düzenlemeye sahip olması göz önünde tutulmalıdır Yazışma dosyaları tasnif sistemlerİ: 1. Alfabetik Dosya Tasnif Sistemi: Dosya isimlerinin esas alınarak dosyaların alfabetik sıraya göre sıralanmasıdır. Dosyanın fazla olması halinde iki ya da üç harf birlikte kullanılabilir. Bu sistem, dosyaların kişi ya da kurum adlarından oluşması halinde kullanılır.

134 2. Kronolojik Tasnif Dosya Sistemi: Dosya tarihlerinin esas alınarak dosyaların tarihlere göre sıralanmasıdır. Bu sistem, dosyaların tarihle ilgili olması halinde kullanılır 3. Nümerik Dosya Tasnif Sistemi: Rakamlara dayalı bir sistem olup 2 türlüdür: a. Seriyal Numerik Dosya Tasnif Sistemi: Dosyaların 1’den başlayarak gereksinme duyulan numaraya kadar rakam sırasına göre sıralanmasıdır. Bu sistem dosyaların rakamla ilgili olması halinde kullanılır. b. Desimal Dosya Tasnif Sistemi: Konuların 10’luk, 100’lük veya 1000’lik gruplar altında toplanması suretiyle dosya düzenlenmesidir. Burada konular 10 ana başlık altında 1000’er dosya kod numarası alacak şekilde ayrılmıştır. Her 1000’lik ana başlık kendi içinde 100’lük ve 10’luk alt bölümlere ayrılmıştır. Sağlık Bakanlığı dosyalama işlerinde bu sistemi kullanmaktadır.

135 DİLEKÇE YAZMA TEKNİKLERİ Dilekçe bir isteği bildirmek için yetkili makamlara hitaben yazılan yazıdır. Anayasa’nın 74. maddesine göre dilekçe verme bir haktır. Bu hakkın kullanılma biçimini belirlemek amacıyla 3071 Sayılı Kanun çıkarılarak, dilekçe hakkının kullanılması biçimi belirlenmiştir. Dilekçe başlık, metin ve son bölüm olmak üzere üç bölümden oluşur: Başlık Dilekçenin gönderileceği makam ve bu makamın bulunduğu yerin yazıldığı bölümdür. Başlık bölümü büyük harflerle yazılır. Dilekçe metnin kaplayacağı alan dikkate alınarak, kâğıdın üst kenarından itibaren gerektiği kadar aralık verilip, sağ ve sol kenarlarda eşit aralık kalacak biçimde ortalanarak yazılır. Makamın bulunduğu yer, makamın sağ altına, makamın son kelimesiyle aynı hizada bitecek şekilde yazılır.

136 Metin Metin bölümünde dilekçe ile ne istendiğinin açıkça anlatılması gerekir. Metne paragraf yapılarak başlığın iki-üç cm aşağısından başlanır. Kâğıdın sol kenarından 4 cm, sağ kenarından 2 cm boşluk kalacak şekilde yazmaya devam edilir. Metin mümkün olduğu kadar kısa tutulmalı, önce konunun ne olduğu belirtilmeli, gerekli bilgiler verilmeli ve daha sonra da istenen şey yazılmalıdır. Gerekli durumlarda paragraf yapılmalıdır. Son paragraf “gereğini müsaadelerinize arz ederim” veya “Bilgilerinizi ve gereğini müsaadelerinize arz ederim” şeklinde bitirilmelidir.

137 Son Bölüm Son bölüm, tarih, ad-soyadı, imza ve adresin bulunduğu bölümdür. Metnin bitiminden itibaren yaklaşık dört cm aşağıda yer almalıdır. Kâğıdın sağ tarafında alt alta olmak üzere tarih ve imza bulunmalıdır. Kâğıdın sol tarafına ise “ADRES” kelimesi yazılır ve altı çizilir. Çizginin altına ad-soyadı (soyadın tamamı büyük harflerle) ve adres yazılır. Dilekçe ekinde gönderilmesi gereken belgeler var ise, adresin alt tarafına “EKLER” yazıldıktan sonra ilave edilmelidir.

138 TIBBİ RAPORLAR Herhangi bir konuda yapılan inceleme ve araştırma sonucunu, düşünceleri veya gözlemleri bildiren yazılar rapor olarak nitelendirilmektedir. Tıbbi rapor ise, bir muayene, inceleme ya da bir analiz sonucunu ve kararı içeren yazılı bir belge olup, tek hekim ya da bir kurul tarafından düzenlenir. Bir başka tanımla rapor, hekimin bir kişinin sağlığı, bedeni veya ruhsal durumu hakkında düzenlediği yazılı sonuç bildirisidir. Tıbbi raporlar, kişiye yapılan hizmetleri düzenli bir şekilde içeren bilgi, belge ve kaynaklardır. Muayene edilen, incelenen kişi veya materyal hakkında hekimin elde ettiği sonucun bir kişi veya yetkili bir kuruma bildirilmesidir.

139 İnsan sağlığı, bedensel ve ruhsal durumu hakkında rapor vermeye sadece hekim yetkilidir. Sekreterlerin görevi ise tıbbi raporları hekimlerin söylediği biçimde ve yöntemine uygun olarak yazmaktır. Sosyal Güvenlik Kuruluşu (SGK) bazı durumlarda raporların otomasyon sistemi aracılığıyla yazılıp gönderilmesini istemektedir. Sağlık enformasyon sistemi içerisinde tıbbi raporlar bilgisayar ortamında MEDULA programında yazılmaktadır.

140 Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar: Raporlar eksiksiz olarak hazırlanmalıdır. Hastanın ve raporlarda imzası olan kişilerin kimliklerinin açık olarak yazılması gereklidir. Doğru bilgiler içermeli, yansız ve gerekçeli olmalıdır. Zamanında düzenlenmiş olmalıdır. Kullanılabilir nitelikte olmalıdır. Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalıdır. Yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmalıdır. Kişisel bilgiler içerdiğinden gizliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

141 Rapor Yazma Aşamaları 1. Bilgilerin toplanması: Burada raporun konusu ve amacı önem taşımaktadır. Toplanacak bilgiler raporun konusuyla ilgili olmalı ve belirlenen amaca hizmet etmelidir. 2. Rapor planının hazırlanması: Raporun anlaşılabilmesi belli bir düzen içinde hazırlanmasına bağlıdır. Bir rapor planı genellikle aşağıdaki düzenlemeyi içermelidir. Hazırlanacak raporun türüne göre bu plana eklenecek veya çıkarılacak bölümler bulunabilir. Giriş Olaylar, olgular Tartışma konuları Eleştiri ve öneriler (yorum) Sonuç Ekler 4. Rapor taslağının yazılması: Elde edilen bilgiler değerlendirilerek, hazırlanan plan doğrultusunda taslak rapor yazılır.

142 5. Rapor taslağının gözden geçirilmesi: Yazılan taslak rapor, her türlü hatalardan arındırmak ve gerekiyorsa planda değişiklik yapmak için gözden geçirilir. 6. Raporun yazılması: Rapor, raporu hazırlayan ya da bir başkası tarafından yazım kurallarına uygun olarak bilgisayarda yazılmalıdır. 7. Raporun kontrol edilmesi ve imzalanması: Yazılan rapor, gerek yazım kuralları gerekse diğer hatalar açısından son olarak kontrol edilip eksiklikler ve hatalar düzeltilmelidir. Metnin sonunda raporu hazırlayanların adı soyadı ve imzaları kurallarına uygun olarak yer almalıdır. Son sayfadan önceki bütün sayfalar paraflanmalıdır.

143 Tıbbi Raporların Sınıflandırılması Raporların kapsamı oldukça geniştir. Aynı şekilde kullanım alanları da oldukça çeşitlidir. Genel olarak tıbbi raporlar; kullanılacağı yere ve veriliş amacına göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Tıbbi raporlar tek hekim tarafından verilmiş olabileceği gibi, birden fazla hekim tarafından ortak olarak verilen “sağlık kurulu raporları” seklinde düzenlenebilmektedir. Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, adli raporlar ve tıbbi-bilimsel raporlar olmak üzere baslıca üç gruba ayrılmaktadır. Her üç raporun da sonuçlarına göre kesin ya da geçici olmak üzere iki aşaması olabilir

144 1. Tıbbi-İdari Raporlar: Tıbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafından düzenlenen ve sağlık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır. Sağlık Raporları: İşe giriş raporları, sigorta raporları, evlenme raporları Hastalık Raporları; İstirahat raporları, ilaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları, tedavi raporları, özürlü raporları, epikriz, ameliyat raporları Doğum ve Ölüm Raporları 2. Tıbbi-Bilimsel Raporlar 3. Tıbbi- Adli Raporlar

145 SAĞLIK RAPORLARI Resmi veya özel bir işe alınırken ihtiyaç duyulan raporlardır. Okula ya da işe başlama durumlarında, sigorta, evlilik ve lisanslı sporcu olmak için düzenlenir. Ayrıca; şoför, pilot, kaptan, öğretmen, polis ve özel güvenlikçi olmak için bunların özel yönetmeliklerine göre sağlık raporu verilir. Ülke dışında görevlendirilme, hacca gidiş, yaşlılık gibi durumlar için de sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulabilir. Sağlık raporları sağlık kurulu raporu ya da tek hekim raporu şeklinde olabilir.

146 Sağlık Raporu

147 HASTALIK RAPORLARI Sağlık kurumlarında belirlenen bir hastalığa ilişkin düzenlenen rapordur. Tıbbi şikâyet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmediğini açıklamaktadırlar. Hastalık raporları, hastalığın belirlendiği zamanı, düzeyi ve hastanın durumunu ana hatları ile ifade eden raporlardır. Hastalık raporları sınıflaması içinde istirahat raporları, ilaç raporları ile tıbbi cihaz ve malzemelerin kullanımına yönelik olarak düzenlenen raporlar yer almaktadır Sağlık kuruluşlarının kabul ve tedavi ettiği hastalıkların tedavilerinde uygulanan işlemler de tedavi raporları hazırlanır. SGK, ESWL (taş kırma), diyaliz ve fizik tedavi uygulamaları sonucunda MEDULA sistemi dâhilinde tedavi raporları düzenlenmesini ve sistem aracılığıyla gönderilmesini zorunlu hale getirmiştir.

148 İstirahat raporları memur ya da işçilerin bulundukları kurumların hekimleri, sevk edildikleri kurumlardaki hekimler ya da sağlık kurulları tarafından verilir. İstirahat raporlarında kişinin hastalığı ve rahatsızlığı geçene kadar ne kadar sure istirahat etmesi gerektiği belirtilir. SGK tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) “Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler” baslığında İstirahat Raporlarının Düzenlenmesi koşulları açıklanmıştır. Sigortalılara tedavilerinin gerektirdiği istirahat raporu tanzim edilirken hekim, bir defada en çok 10 gün istirahat verebilir ve bunu bir defa tekrarlayabilir.. 20 günden fazla istirahat verilmesi gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor verilir. Sağlık Kurulu’nun ilk vereceği istirahat suresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 (altı) ayı geçemez. Ancak tedaviye devam edilmesi halinde “malullük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azalacağı” sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu sure uzatılır.

149 İstirahat Raporu (Tek hekim raporu)

150 İstirahat Raporu ( Sağlık Kurulu Raporu)

151

152 TIBBİ-BİLİMSEL RAPORLAR Değişik tıbbi-bilimsel konularda inceleme ve araştırmalar sonucunda düzenlenirler. Klinik muayene ve gözlem sonuçlarını ya da laboratuar incelemeleri sonuçlarını içeren ve hekimlerin yararlanması için düzenlenen raporlardır. Radyoloji, biyokimya, elektrokardiyografi-EKG, elektroansefalografi– EEG, manyetik rezonans– MR, ultrason, biyopsi ve patoloji raporları bu tür raporlara örnektir.

153

154


"TIBBİ DÖKÜMANTASYON YRD.DOÇ.DR.ZAFER ÇAMBAY. TIBBİ DOKÜMAN VE TARİHÇESİ Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları