Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı Başkanı

... konulu sunumlar: "Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı Başkanı"— Sunum transkripti:

1 Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı Başkanı
ANAFİLAKSİ Osman ŞENER Doç.Dr. İç Hastalıkları ve Allerji Uzmanı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı Başkanı

2 ANAFİLAKSİ Portier ve Richet 1902’de tanımladı. Bugün ;
Mast hücresi ve Bazofiller IgE aracılığıyla Hızlı ve sistemik reaksiyon Anafilaktoid reaksiyon Klinik aynı IgE aracılığı yok

3 İNSİDENS İnsidensi tam olarak bilinmiyor Fatal anafilaksi milyonda 0.4
Penisiline bağlı Allerjik reaksiyonlar; %1 –10 Anafilaksi; %0,01 –5 Fatal anafilaksi; %0,002 Arı sokmasına fatal anafilaksi yılda olgu

4 RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Cinsiyet Atopi Uygulama yolu Uygulama sıklığı

5 ETYOPAT0GENEZ Ig E ARACILIĞI İMMÜN KOMPLEKS veya KOMPLEMAN ARACILIĞI
DİREKT MEDİATÖR SALINIMI MULTİMEDİATÖR AKTİVASYONU MEKANİZMASI TAM AÇIKLANAMAYANLAR

6 Ig E ARACILIĞI Besinler İlaçlar Böcek sokması
Tanı ve tedavi materyalleri

7 İMMÜN KOMPLEKS veya KOMPLEMAN ARACILIĞI
Tam kan İmmünglobulinler Plazma

8 DİREKT MEDİATÖR SALINIMI
İlaçlar Opiatlar Radyokontrast madde Dextran, Mannitol Polimiksin B Fluorescein Fiziksel faktörler (soğuk, güneş ışığı)

9 MULTİMEDATOR AKTIVASYONU
Kompleman. kinin ve pıhtılaşma sistemi aktivasyonu Radyokontrast madde - protamin

10 MEKANİZMASI TAM AÇIKLANAMAYANLAR
Egzersiz idiyopatik

11 KLİNİK BULGULAR BURUN – OROFARİNKS GÖZLER ÜST SOLUNUM YOL.
Hapşırık Burun akıntısı Nazal konjesyon Metalik tat GÖZLER Konjonktival pruritus Lakrimasyon Periorbital ödem ÜST SOLUNUM YOL. Ses kısıklığı Stridor Boğulma hissi Larinks ödemi ALT SOLUNUM YOL. Dispne Taşipne Wheezing Sekresyon artışı

12 KLİNİK BULGULAR CİLT GASTROİNTESTİNAL KARDİYOVASKÜLER NÖROLOJİK
Pruritus Flashing Ürtiker / Anjioödem Terleme KARDİYOVASKÜLER Taşikardi Aritmiler Hipotansiyon Kardiyak arrest GASTROİNTESTİNAL Bulantı / Kusma Abdominal kramplar Diyare NÖROLOJİK Başdönmesi Senkop Ölüm hissi Nöbet

13 KLİNİK HAFİF ORTA ŞİDDETLİ

14 AYIRICI TANI VAZOVAGAL SENKOP “RESTAURANT” SENDROMU
Monosodyum glutamat Sulfitler AŞIRI ENDOJEN HİSTAMİN YAPIMI Sistemik mastositosis Urticaria pigmentoza Bazofilik lösemi Akut promyelositik lösemi Kist hidatik

15 AYIRICI TANI DİĞER ŞOK FORMLARI AKUT SOLUNUM YET. SENDROMLARI
Hemorajik, hipovolemik Kardiyojenik Düşük afterload (ör: septik şok) AKUT SOLUNUM YET. SENDROMLARI Status astmatikus Yabancı cisim aspirasyonu Pulmoner embolizm Epiglottitis

16 AYIRICI TANI ORGANİK OLMAYAN HASTALIKLAR DİĞER DURUMLAR Panik ataklar
Vokal kord disfonksiyonu Globus historikus DİĞER DURUMLAR Herediter anjioödem Serum hastalığı Psödoanafilaksi Ürtikeriyal vaskülit Hiperimmünglobulin E sendromu “Red man” sendromu Aşırı doz ilaç alımı Nörolojik (stroke, nöbet)

17 ANAFİLAKSİ TEDAVİSİ

18 Hastayı sırtüstü yatırarak, bacakları yukarıya gelecek şekilde POZİSYON veriniz.

19 (MSB İlaç Fab. Adrenalin Ampul)
Derhal 1/1000 wt/vol. (1mg/ml) konsantrasyondaki ADRENALİNden aşağıdaki dozlarda uygulayınız (MSB İlaç Fab. Adrenalin Ampul) Erişkin dozu: mg; SC-İM 10-15 dakika aralarla gerektikçe kan basıncı ve nabız kontrolü yapılarak tekrarlanabilir. Çocuk dozu: 0.01 mg/kg, SC-İM maksimum doz 0.5 mg.

20 Ayrıca İNFÜZYONLA tedaviye devam edilir
ŞOK TABLOSU VARSA mg ADRENALİNİ 10 cc serum fizyolojik içinde sulandırarak çok yavaş (3-5 dak.) İV veriniz. Ayrıca İNFÜZYONLA tedaviye devam edilir 250cc + 1mg adrenalin Erişkin ; 1mcg/dk Çocuk ; 0.1mcg/kg/dk

21 Solunum güçlüğü ve siyanoz varsa OKSİJEN (4-6 L/dak.) veriniz.
Gerekirse ofaringeal HAVA YOLU (airway) takınız.

22 Turnikeyi her 5-10 dakikada bir gevşetiniz.
Enjeksiyona bağlı anafilaktik reaksiyonlarda enjeksiyon yerinin proksimaline bir TURNİKE uygulayınız. Turnikeyi her 5-10 dakikada bir gevşetiniz. Ayrıca ilacın absorbsiyonunu önlemek amacıyla injeksiyon bölgesine mg adrenalin SC uygulayınız.

23 İM veya yavaş olarak İV veriniz.
ANTİHİSTAMİN amp. İM veya yavaş olarak İV veriniz. Chlorphenyramine maleat (MSB Antihistaminik amp. 10 mg/ml) Erişkin dozu: 10 mg/doz; İM-İV Çocuk dozu: mg/kg/doz;İM-İV, Bu dozlar 6 saatte bir tekrarlanabilir. Ağır anafilakside RANİTİDİNE de ilave et Erişkin; 50mg IV Çocuk: 1mg/kg

24 erişkinlerde >100 mm Hg çocuklarda > 50 mm Hg
SİSTOLİK KAN BASINCI erişkinlerde >100 mm Hg çocuklarda > 50 mm Hg olacak şekilde SIVI ve VAZOPRESSÖRLERİ uygulayınız Erişkin %0.9 NaCl veya Ringer Laktat Çocuk 1/3 miks mayi 3000cc/m2 ŞOKTA Erişkin : ml/sa Çocuk: 30ml/kg/sa. ½ miks mayi

25 DOPAMIN 5-20 mcg/kg/dk. (Gludop amp. 200 mg/10 ml) 200 ml + 200 mg koy
her 10 kg için 1 damla/dak

26 (salbutamol veya terbutalin) inhalasyonla uygulayınız.
Bronkospazm varsa Beta-2 AGONİSTLERİ (salbutamol veya terbutalin) inhalasyonla uygulayınız. Yetersizse AMİNOFİLİN kullanılabilir: Aminocardol amp, 240 mg/10 ml Yükleme dozu: 6 mg/kg, 20 dakikada İV. Sonra 0.4 mg/kg/saat infüzyonla

27 Hafif olgularda prednisolon 20 mg PO verilebilir.
Uzamış anafilaksi veya tekrarların önlenmesi amacıyla KORTİKOSTEROİD veriniz Metil prednisolon; Erişkin; mg, İV Çocuk; 1 mg/kg, İV Hafif olgularda prednisolon 20 mg PO verilebilir. Bu dozları gerekirse 6 saatte bir tekrarlayınız

28 1-5 mg GLUKAGON İV bolus tarzında uygulayınız.
Beta adrenerjik bloker bir ajan kullanımı nedeniyle bradikardi olan olgularda, 1-5 mg GLUKAGON İV bolus tarzında uygulayınız. Gerekirse glukagonu 5-15 mcg/dakika dozda devamlı infüzyonla veriniz.

29 Şayet yapılan tüm tedavilere rağmen reaksiyon hala devam ediyorsa, KARDİYOPULMONER RESÜSSİTASYON için gerekli önlemleri alınız.

30 Sistemik anaflaktik reaksiyon sonrasında,
3-5 gün süreyle oral antihistaminik, gerekiyorsa KORTİKOSTEROİD tedaviye devam ediniz.

31 ÜRTİKER VE ANJİOÖDEM Osman ŞENER Doç.Dr.
İç Hastalıkları ve Allerji Uzmanı Allerjik Hastalıklar B.D. Başkanı 31

32 Önerilen Kaynaklar: EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; 64: EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64: 32

33 Urtica urens (ısırgan otu)
Ürtiker, Hipokrat zamanından beri bilinen, sıklıkla karşılaşılan bir deri lezyonudur. Urtica urens (ısırgan otu) 33

34 Ürtiker Deri yüzeyinde oluşan, etrafı eritem ile çevrili, büyüklüğü birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen, ortası sıklıkla soluk, kaşıntılı ödematöz papül veya plaklardır. 34

35

36 Anjioödem Dudak veya iç organların mukoza ödemleriyle birlikte olan, ya da dermisin derin kısımları ve deri altı tabakasını da tutan formudur. 36

37

38 Lezyon: Normal deri yüzeyinde pruritik papül ve plaklar
Oval, anüler, arkuat, ya da serpiginöz Ani başlangıç ve 24 saatten kısa süreli Pigmentasyon, diskolorasyon vs. bırakmaz 38

39 6 haftadan daha kısa: AKUT ÜRTİKER 6 haftadan uzun : KRONİK ÜRTİKER
39

40 Epidemiyoloji: Genel populasyonda, farklı ürtiker ve anjioödem tiplerinin sıklık, prevalans ve insidensi tam olarak bilinmemektedir. Populasyonun % sinin yaşamlarının herhangi bir evresinde ürtiker atağı geçirdiği tahmin edilmektedir. Sıklık her iki cinsiyette eşittir. 40

41 Kronik ürtiker: Erişkinlerde (orta yaş kadınlar) sık
Akut ürtiker: Çocuk ve genç erişkinlerde sık Kronik ürtiker: Erişkinlerde (orta yaş kadınlar) sık 41

42 Tip Etyoloji İmmünolojik Nonimmunolojik IgE- Bağımlı
IgE- Bağımlı Atopik, IgE antikorları Spesifik antijen ile oluşan ör: yiyecekler Fiziksel Dermografizm, basınç, ısı, su, soğuk, güneş Kolinerjik ajanlar Kompleman aracılı Herediter anjioödem Kazanılmış: Lenfoma Nonimmunolojik Direkt stimulasyonla mast hücre degranülasyonu İlaçlar: Opiatlar, kinin, klortetrasiklin, aspirin Kimyasal maddeler: Dekstran, benzoat, azo boyaları Yiyecekler: Yumurta akı, çilek, kabuklu deniz hayvanları Histamin içeren yiyecekler Bazı peynirler, uskumru, ton balığı 42

43 Akut ürtiker Akut ürtiker atopik hastalarda daha sıktır.
Akut ürtikerli hastaların %50.2’sinde AR, BA veya AD saptanmıştır*. Gıda allerjisi İlaçlar: - Penisilin: IgE’ye bağlı (Tip-I) - Aspirin: Pseudoallerjen Viral infeksiyonlar (ÜSYE) Arı ve böcek sokmaları *Acta Derm Venereol (Stockh) 1996; 76: 43

44 Kronik ürtiker Tip-I duyarlılık (olguların çok azında)
Pseudoallerjik reaksiyonlar (gıda ve katkılar) İnfeksiyöz etyoloji - H.pylori - Parazitler (gelişmiş ülkelerde nadir) - İntestinal Candidiasis - Viral hepatitler (güney Avrupa’da sık) Otoimmun etyoloji 44

45 Ürtikersiz anjioödem İdiopatik C1 inhibitör eksikliği
İlaçlar (ACEIs, NSAIDs) 45

46 Sınıflama a. Spontan ürtikerler - Akut - Kronik b. Fiziksel ürtikerler
- Soğuk temas ürtikeri - Gecikmiş basınç ürtikeri - Sıcak temas ürtikeri - Solar ürtiker - Dermografizm - Vibratuar ürtiker/anjioödem 46

47 - Egzersize bağlı anafilaksi / ürtiker
c. Özel ürtiker tipleri - Akuajenik ürtiker - Kolinerjik ürtiker - Kontakt ürtiker - Egzersize bağlı anafilaksi / ürtiker d. Ürtikerle ilişkili diğer hastalıklar - Ürtikerya pigmentoza (mastositoz) - Ürtikeryal vaskülit - Ailesel soğuk ürtikeri - Non histaminerjik anjioödem (HAE) 47

48 e. Ürtikerle birlikte seyreden sendromlar
-Muckle-Wells sendromu (ürtiker, sağırlık, amiloidoz) -Schnitzler sendromu (monoklonal gamapati, ateş, artrit) -Gleich sendromu (eozinofiliyle birlikte epizodik anjioödem) -Well sendromu: (eozinofilik sellülit) 48

49 Genç kadınlarda daha sık ve süre 4.2 yıl.
Soğuk temas ürtikeri Soğukla karşılaşan bölge ile sınırlı ve bu alanın tekrar ısınmasıyla maksimal olan kaşıntı, eritem ve şişlik ile karakterizedir. Genç kadınlarda daha sık ve süre 4.2 yıl. İnfeksiyonlara bağlı olabilir (sifiliz, boreliosis, kızamık, su çiçeği, hepatit, infeksiyöz mononükleoz, HIV). Bir çalışmada olguların %20-50’si antibiyotik tedavisine yanıt var*. *Hautarzt.1996;47: 49

50 Buz testi Önkola 4 dakika süreyle buz uygulanır ve 10 dakika sonra değerlendirilir. 50

51 Gecikmiş basınç ürtikeri
Basınçla karşılaşan vücut bölgelerinde 4-8 saat sonra (geç) ortaya çıkan derin ve ağrılı şişliklerdir saat sürebilir. Ürtiker plakları olmaksızın sadece şişlik oluşabilir (basınç angioödemi). Erkeklerde 2 kat daha fazla, başlangıç 30 yaş ve 6-9 yıl sürebilir. Antihistaminler çok etkili değil, tedavide kortikosterodiler gerekebilir. Sıklıkla kronik ürtikere eşlik eder. 51

52 Sıcak temas ürtikeri 1926’da tanımlanmış ve 20 kadar olgu bildirilmiş.
Derinin 38-50°C obje veya sıcak havayla teması sonrası meydana gelir. 52

53 Solar ürtiker nm dalga boyunda ışıkla teması izleyen 1-3 dakika içinde ürtiker plakları ortaya çıkar. Kadınlarda daha sık ve genç yaşlarda başlar. IgE’ye bağlı fotoallerjenler gibi davranan serum faktörleri sorumlu (?)* * J Am Acad Dermatol 1989; 21: 53

54 Geniş vücut sahası etkilenirse sistemik semptomlar da oluşabilir.
Solar ürtiker Geniş vücut sahası etkilenirse sistemik semptomlar da oluşabilir. Tedavi: Güneş ışınlarından kaçınmak ve ışığı absorbe eden/yansıtan topikal preparatlar. 54

55 Dermografizm Populasyonun %2-5’inde görülür.
Derinin künt bir cisimle çizilmasini takiben önce refleks vazokonstrüksiyona bağlı beyaz bir hat, takiben pruritus, eritem ve lineer bir şişlik şeklinde klasik “wheal and flare” reaksiyonu gözlenir. 55

56 Akuajenik ürtiker Suyun ısısından bağımsız, direkt su ile temasa bağlı olarak ortaya çıkan küçük ürtiker plaklarıdır. Distile su ile direkt deri üzerine kompres uygulanmasıyla test edilebilir. Tanısı, diğer tüm ürtiker tiplerinin ayırıcı tanılarının yapılması ve su testinin pozitif bulunması ile konur. 56

57 Vücut sıcaklığının arttıran durumlarda; - Egzersiz, - Sıcak banyo,
Kolinerjik ürtiker Vücut sıcaklığının arttıran durumlarda; - Egzersiz, - Sıcak banyo, - Emosyonel stresler Etrafı belirgin eritemle çevrili, küçük, nokta şeklinde lezyonlardır. Göğüsün üst kısmı ve boyunda sıktır; tüm vücutta yaygın olabilir. 57

58

59 Genç erişkinlerde sıktır. Tedavide seçkin ilaç hidroksizindir.
59

60 Tanımlanamamış kimyasallar
Kontakt ürtiker Tanımlanmış kimyasallar Tanımlanamamış kimyasallar Amonyum persülfat Hayvanlar Tekstil ürünleri Basitrasin Artropod ısırıkları Yün Peru balsamı Deniz anaları İpek Benzoik asit Hayvan serumları Kauçuk Kloramfenikol Salyalar Yiyecekler Klorpromazin Kozmetik ürünler Deniz ürünleri Epoxy resins Tırnak cilaları Fındık Formaldehit Saç spreyleri Tavuk, yumurta Lanolin Parfümler Flor Para-aminodifenilamin Bitkiler İçecekler Parabens Isırgan otu Penisilin Kaktüs Salisilik asit 60

61 Ürtiker ve anjioödemin tüm formlarında mast hücreleri major efektör hücrelerdir ve son yolda görev alırlar. 61

62 Histopatoloji: Dermal ödem Damarlarda dilatasyon
Perivasküler infiltrasyon (orta derecede) - Monosit - CD4+ T Lenfosit - Mast H, Eo, PNL (az) MBP (% 50) (eozinofillerin rolü) 62

63 Herediter anjioödem Otozomal dominant geçiş
C1 inhibitör eksik, yok veya afonksiyonel Anjioödem atakları Larinks ödemi: Mortalite nedeni Serum C4 düzeyi düşük (ataklar sırasında ölçülemez) 63

64 Herediter anjioödem Akut atak tedavisi: - Adrenalin enjeksiyonu (SC)
- Topikal %2 lik efedrin sprey - Larinks ödemi: Trakeostomi, entübasyon - C1 INH infüzyonu - Taze donmuş plazma Profilaktik tedavi: - Danazol (Danasin caps. 50, 100 ,200 mg) 64

65 Tanı Tıbbi öykü Fizik muayene - Sistemik - Dermatolojik Laboratuar

66 Öykü: Başlangıç zamanı Sıklık ve süre Diürnal değişkenlik
Hafta sonu, tatil ve seyahatle ilişki Şekil, büyüklük ve dağılım Eşlik eden anjioödem Subjektif yakınmalar (kaşıntı, yanma) Ailesel ve kişisel ürtiker ve atopi öyküsü İnfeksiyon ve diğer hastalıklar Psikosomatik/psikiyatrik hastalıklar Cerrahi implantlar 66

67 Gastrointestinal problemler Fiziksel uyaranlar ve egzersizle artma
Öykü: Gastrointestinal problemler Fiziksel uyaranlar ve egzersizle artma İlaç kullanımı (NSAİİ, aşılar, hormonlar…) Gıdalarla ilişki Menstrual siklusla ilişki Sigara kullanımı Meslek ve hobiler Stres Ürtikere bağlı hayat kalitesinde bozulma Önceki tedaviler ve yanıt 67

68 Gıdalar: KÜA’de sık neden değildir.
Sistemik bir hastalıkla birliktelik: -Sistemik vaskülitler, -SLE, Sjögren sendromu, romatoid artrit -Karsinomalar, lenfoid maligniteler Parazitozlar: (Askaris, ankilositoma, strongloides, filaria, ekinokokkus, shistozoma, trişinella, toxocara ve fasiola) Tespit edilemeyen enfeksiyon odakları (?) (diş abseleri, safra kesesi infeksiyonları) Menstruel siklusun başlangıç döneminde (siklik ürtiker). 68

69 Kronik ürtiker otoimmün bir hastalık mı?
Otoimmün tiroiditli (Hashimoto tiroiditi) hastalarda tiroglobulin ve peroksidaz otoantikorlarının varlığı ile birlikte kronik ürtiker* Diğer otoimmun hastalıklarla (pernisiyöz anemi, vitiligo) birliktelik Otolog serum deri testi *J Allergy Clin Immunol. 1989; 84: 66-71 69

70 Otolog serum deri testi *
Endojen histamin salgılattırıcı faktörlerin tanısında tarama testi 50 µl hasta serumu önkola İD uygulanır. 30’ sonra yanıt negatif kontrolle karşılaştırılır. Ödem>1.5 mm: (+) * Br J Dermatol. 1999; 140: 70

71 KÜA’de otoantikorlar 71

72 Tiroid otoantikorları Kompleman profili HBsAg, anti HCV
Laboratuar Tam kan sayımı Periferik yayma Sedimentasyon hızı Akciğer gr. GPY ANA Tiroid otoantikorları Kompleman profili HBsAg, anti HCV Serum protein elektroforezi Deri testleri (gıdalar, inhalanlar) Otolog serum testi Biyopsi 72

73 Klasik H1 antihistaminler Yeni jenerasyon H1 antihistaminler
Tedavi 1. Stimulusun ortadan kaldırılması Antijenden kaçınmak 2. Semptomatik tedavi a. Antihistaminler Klasik H1 antihistaminler Yeni jenerasyon H1 antihistaminler H1 ve H2 antihistaminlerin birlikte kullanımı Ketotifen b. Beta adrenerjik agonistler Adrenalin (akut ürtikerde hızlı yanıt) 73

74 Akut şiddetli ürtikerde kullanılmalı
c. Kortikosteroidler Akut şiddetli ürtikerde kullanılmalı Kronik ürtikerde kullanımından kaçınılmalı Uzun süreli kullanılmamalı Yan etkileri hakkında hasta uyarılmalıdır. d. Trisiklik antidepresanlar Doksepin e. Diğer tedaviler Cyclosporin-A (4 mg/kg/gün, 4 hafta)* IVIG (0.4 mg/kg/gün; 5 gün)** Methotrexate, azathioprine Plazmaferez * Br J Dermatol. 2000; 143: ** Br J Dermatol. 1998; 138: 101-6 74

75 Tedavi YETERSİZ KONTROL VE/VEYA KRONİKLEŞMİŞ > 6 HAFTA
Yaşam kurtarıcı Başlangıçta >2 Hafta Antihistaminler (tercihen nonsedatif) Antihistaminler + Lökotrien antagonistleri Kısa etkili sistemik steroidler Adrenalin Sistemik steroid Sistemik antihistamin Herediter anjioödemde FFP ve purifiye C1 esteraz inhibitörleri YETERSİZ KONTROL VE/VEYA KRONİKLEŞMİŞ > 6 HAFTA 75

76 DİĞER TEDAVİ SEÇENEKLERİ
HAFİF ORTA ŞİDDETLİ NON SEDATİF ANTİHİSTAMİNLER H2 RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR NON SEDATİF ANTİHİSTAMİNLER KISAETKİLİ STEROİDLER ŞİDDETLİ VE YANIT YOK TANIYI GÖZDEN GEÇİR İLERİ TETKİKLER DİĞER TEDAVİ SEÇENEKLERİ 76