Dr.F.Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı CÜTF ACİL TIP AD.

... konulu sunumlar: "Dr.F.Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı CÜTF ACİL TIP AD."— Sunum transkripti:

1 Dr.F.Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı CÜTF ACİL TIP AD.
Çevresel Aciller Dr.F.Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı CÜTF ACİL TIP AD.

2 plan Boğulma Yanıklar Elektrik yaralanmaları Yıldırım çarpması
Hipotermi –donuk Karbonmonoksit zehirlenmeleri

3 BOĞULMA-BOĞULAYAZMA Boğulma : Su altındayken suyu aspire ederek veya etmeksizin oluşan ölümdür. Boğulayazma : Su altındayken suyu aspire ederek veya etmeksizin nefes alınamaması ve en azından geçici olarak hayatta kalınmasıdır.

4 EPİDEMİYOLOJİ 8000 ölüm Erkeklerde 5 kat fazladır
Yaralanmalardan ölümde 3. sıradadır ≤ 2 yaş ve yaş arası risk altındadır Tatlı su ( göl,ırmak) Tuzlu su (deniz) Diğer (küvet, kova, yüzme havuzu)

5 PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
Küçük çocukların yetersiz denetimi Alkol, ilaç kullanımı Nöbetle beraber olan bozukluklar İntihar girişimi Tekne, dalma kazaları Hipotermi, yorulma-tükenme

6 FİZYOPATOLOJİ Olaylar zinciri:
Ani suya dalma → nefesin tutulması → Apne → panik → hava açlığı → nefes alma → aspirasyon → refleks bronkospazm → hipoksi → bilinçte bozulma → Konvülziyon → ÖLÜM Sağ kalım; hipoksinin süresi ve şiddeti ile suyun ısısına bağlıdır‼

7 TATLI SUDA BOĞULMA Hipotonik su absorbe edilir Hemodilüsyon Hiponatremi Hemoliz Hiperpotasemi TUZLU SUDA BOĞULMA Alveollere pulmoner dolaşımdaki suyu çeker Pulmoner ödem Hemokonsantrasyon Hipernatremi İkisinde de pulmoner sürfaktan hasarı oluşur, mekanizma ne olursa olsun ortak sonuç HİPOKSEMİ ‼

8 KOMPLİKASYONLAR Pulmoner hasar (ARDS) Asidoz (Solunumsal, metabolik)
SSS hasarı Primer kardiyak hasar Kardiyak disritmiler Böbrek yetmezliği (ATN:Hipoksemi ve miyoglobinüri) Koagülopati, DİC Elektrolit anormallikleri

9 TANI Öykü: İlaç,alkol,kafa travması, intihar girişimi
Fizik Bakı: Hafif – ciddi solunum sıkıntısı, raller, ronkus, wheezing, bilinç durumunda bozulma, spinal kord hasarı YARDIMCI TESTLER: AKG(asidoz,hipoksi,hiperkarbi) Hemogram,serum elektrolitleri EKG(taşikardi,bradikardi,VF,asistoli) Akciğer grafisi

10 TEDAVİ Mümkün olan en kısa zamanda ventilasyon, perfüzyon, oksijenasyon ve asit-baz dengesinin sağlanmasına yöneliktir ‼ Hava yolunun açılması ve açıklığının sağlanması Servikal vertebra stabilizasyonu O2 (maske ile %100 O2, entübasyon, CPAP, PEEP) Kardiyopulmoner resüsitasyon Bronkodilatatör tedavi Elektrolit dengesizliği düzeltilmeli Hipotermik hastalar ısıtılmalı

11 AKCİĞERDEN SIVI BOŞALTILMASI
Gereksizdir Herzaman inefektiftir Potansiyel olarak tehlikelidir (aspirasyon riski ‼) Yapay solunum ve kardiyak masajı geciktirir **Soğuk suda boğulmalarda hasta tamamen değerlendirilinceye ve bir hastanede tedavi altına alınıncaya kadar resüsitasyona devam edilmelidir ‼

12 YANIKLAR

13 YANIKLAR

14 Yanık Isı ile karşılaşma sonucu oluşan doku hasarlanmasıdır.

15 yanık Genellikle sıcak su veya buhar teması sonucu oluşur
sıcak katı maddelerle asit/alkali gibi kimyasal maddelerle temas elektrik akımı etkisi yada radyasyon nedeni ile oluşabilir.

16 Dokuzlar kuralı

17 Yüzeysel (1. Derece) yanıklar
Yanığın Derinliği Yüzeysel (1. Derece) yanıklar Derinin üst tabakasını etkiler (Dermis) Ağrılı- kızarık deri Yaklaşık 48 saatte iyileşir

18 1. Derece

19 1. Derece

20 Yanığın Derinliği Parsiyel kat (2. Derece) yanıklar
Epidermis ve dermis Ağrılı, kabarcıklı ve kızarmış deri

21 2. Derece

22 2. Derece

23 2. Derece

24 2. Derece- İyileşme

25 2. Derece- İyileşme

26 Yanığın Derinliği Tam kat (3. Derece) yanık
Derinin tüm katları, derin dokular(kaslar, sinirler ve damarlar ) Ağrısız ???

27 3. Derece

28 3. Derece

29 3. Derece

30 3. Derece

31 Etkinlik Derinliğine, yaygınlığına ve oluştuğu bölgeye bağlı olarak organ ve sistemlerde, işleyiş bozukluğuna yol açar. Ağrı ve sıvı kaybına bağlı olarak şok meydana gelir.

32 Yanık bölgesindeki kapillerlerden ve yanık yüzeyinden elektrolit ve albümin içeren, plazmaya benzer sıvı kaybedilir Sıvı tedavisine hemen başlanmalı (Ringer laktat) Geniş yanıklı hastalarda hipoksi ve metabolik asidoz mevcuttur Alev yanıkları ve sıcak patlamalarda solunum yolları ısıdan etkilenir. Yüz, ağız burun ve farenkste yanık varsa büyük olasılıkla larenks ve üst solunum yolunda da vardır SOLUNUM SIKINTISI ‼

33 Sıvı Tedavisi Evans formülü Parkland formülü** Brook formülü
****sıvı tedavisinde önemli nokta ilk 8-12 saatte aşırı miktarda olan kaybın karşılanabilmesidir.

34 Parkland formülü Günlük metabolik gereksinim +
Yanık% x kg x 4 = laktat ringer ***ilk 8 saatte ½’ si verilir ***çocuklarda 100ml/kg

35 O2 verilmeli, bronkodilatatör, steroid tedavisi
Erken entübasyon: Yüz maskesiyle düzeltilememiş hipoksi Tıkanıklığa ilerleyebilecek üst hava yolu ödemi Çok fazla sekresyon Hastanın transportundan önce en ufak kuşku varsa uygulanır !

36 Fasyotomi

37 Fasyotomi

38 En sık ölüm nedenleri İlk 24 saat Havayolu/ solunum– 1saat!
Hipovolemik şok 24 saatten sonra Enfeksiyon/ sepsis Böbrek yetmezliği

39 Kritik Yanık Alanları Yüz Solunum sistemi Eller Ayaklar
Eklem yüzeyleri Perine Genital bölge

40

41

42

43 Yanıkta Acil Yaklaşım-1
Hastayı güvenli bir yere taşı Havayolu sağla (ABC) !! Ateş kaynağını söndür SF veya suyla yıka (?) Kuru – steril örtü (?) Kritik yanık varsa oksijen başla

44 Yanıkta Acil Yaklaşım-2
Hastanın vücut ısısını koru Travmatik yaralanmaları kontrol et Yanığın derecesini belirle Şokun tedavisine başla En yakın yanık merkezine transfer (?)

45 Kimyasal Yanıklar

46 ELEKTRİK ÇARPMASI/YANIKLARI
Düşük voltajlı : Dışarıdan dokulara doğru yaralanma oluşturan termal yanıklar gibidir. Yüksek voltajlı : Deride küçük yaralanma oluşturabilir fakat kas,damar ve kemik altında önemli yaralanmalar oluşturur. HASTAYA DOKUNMADAN ÖNCE AKIMIN KESİLDİĞİNDEN EMİN OL !! AKIMIN GİRİŞ VE ÇIKIŞ NOKTALARI OLDUĞUNU UNUTMA !!

47 ELEKTRiK YARALANMALARI
*Tüm dokuların elektriğe direnci farklıdır. En yüksek direnç kemik, tendon, yağ Orta direnç kuru deri En az direnç kas, kan damarları, sinir * Nemli derinin elektriğe rezistansı oldukça düşüktür. Yüksek gerilimli elektrik direklerinde V Evdeki enerji hatları V Elektrikli ocak ve kurutucular V Küçük ev aletleri V Telefon kabloları V

48 ELEKTRiK YARALANMALARI
*Enerji; temas yerinde en yüksektir, bu nedenle deri görülebilen en fazla hasara sahiptir. *Elektrik yaralanmalarının ciddiyeti birçok faktöre bağlıdır Akımın tipi (alternan veya direk olması) Akımın süresi Akımın yolu Doku direnci Derinin suyla teması *Akımın vertikal (kol-bacak) olması horizantal(kol-kol) olmasından daha tehlikelidir.

49 Acil Yaklaşım Hastalar kardiyak aritmi yönünden monitörize edilmeli
Vertebra fraktürleri açısından dikkatli olunmalı, stabilizasyon sağlanmalı Hızlı şekilde sıvı resüsitasyonuna başlanmalı (izoozmotik) Miyonekroz renal yetmezliğe yol açabilir (miyoglobinüri)

50 Elektrik Yanığı

51

52 YILDIRIM ÇARPMALARI EPİDEMİYOLOJİ
*U.S.’de her yıl 1500 kadar yıldırım çarpması rapor edilmektedir. Bunların %25’i ölümcüldür. *Hayatta kalanların % 75’i belirgin morbidite ve kalıcı sekele sahiptir. *Yıldırım çarpmalarının önemli bir bölümü.... * arasında yıldırım çapmalarına bağlı 40 uçak kazası rapor edilmiş, 290 ölüm ve 74 ciddi yaralanma ile sonuçlanmıştır. *Su sporları yıldırım çapmaları için risk faktörüdür.

53 YILDIRIM ÇARPMALARI PATOFİZYOLOJİ
YÜKSEK VOLTAJ DÜŞÜK VOLTAJ AKIM SÜRESİ 1 mS 1-2 S DAHA UZUN ENERJİ 10-20 MV A V < 600 V < 20 – 30 A TiPi DC AC AKIM YOLU DERİDEN KAYARAK HORİZONTAL VERTİKAL YANIĞIN TİPİ YÜZEYEL MİNÖR DERİN DOKU HASARI BAZEN DERİN DOKU HASARI KARDİYAK ARREST ASİSTOLİ ASİSTOLİ ...VF VF RENAL ENDER MYOGLOBİNÜRİ Böb. Yet. SIK Böb. Yet. NADİR FASYOTOMİ YAYGIN BAZEN KÜNT YARALANMA ŞOK DALGASI DÜŞME TETANİK KONTRA. ANİ ÖLÜM UZAMIŞ APNE APNE

54 YILDIRIM ÇARPMALARI KLİNİK
ERKEN GEÇ CVS Asistoli, VF, VT, EKG değ. MI PULMONER Respiratuar arrest, pulm. kontüzyon Pulmoner infarkt, pnömoni MSS Bilinç kaybı, konfüzyon, amnezi, intrakranial kanama, solunum merkezi paralizisi, Serebral ödem, serebral infarkt Hemipleji, nörit, nöbetler parkinson,PMA, ALS serebellar send, myelopati PSS Geçici paralizi, parestezi Nörit, nöralji KUTANÖZ Yanıklar(1.,2.,3. derece) Skar, kontraktür GÖZ Korneal lezyonlar, üveit, iridosiklit Vitreus hemoraji, diplopi, koryoretinitis Katarakt, maküler dej. , optiK atrofi İŞİTME Tympanik membran rüptürü, otore Hemotympanim İşitme kaybı, kronik otit RENAL Myoglobinüri hemoglubinüri, ABY YOK GIS Gastrik atoni, ileus, intestinal perf. PSiKiYATRi Histeri, anksiyete Uyku boz. , depresyon, anksiete, fobiler  ve künt travmalar,kompartman sendromları,DIC

55

56 YILDIRIM ÇARPMALARI TANI *HİKAYE
*FM: eğrelti otu benzeri deri lezyonları *EKG.... *LAB: CBC, elektrolit, Ca, Mg, üre, nitrojen, kreatin, CK-MB, AKG, idrar myoglobin miktarı, koagülasyon çalışmaları, TİT *PA-AC: Aspirasyon pnömonisi, pulmoner kontüzyon, costa fraktürü, pnömotoraks *Servikal Grafi: Düşme, kafa travması öyküsü varsa, *BT: Mental durum değişiklikleri, kafa travması varsa,

57 YILDIRIM ÇARPMALARI *Önce kendi güvenliğini sağla. *A, B, C
TEDAVİ-1 *Önce kendi güvenliğini sağla. *A, B, C *Diğer travmalardan farklı olarak çok sayıda yaralı varsa öncelik ölü görülene verilir. *Servikal omurga stabilizasyonu *Maske ile yüksek akımlı oksijen *Damar yolu *Agresif sıvı tedavisi genellikle gereksizdir. (renal hasar nadirdir) *Kardiak monitorizasyon

58 YILDIRIM ÇARPMALARI TEDAVİ-2
*VT, VF, asistoli standart ACLS kurallarına göre tedavi edilmelidir. *Kutanöz yaralanmalar için -Pansuman Topikal antimikrobiyal ajan -Debridman Tetanoz profilaksi *Fasyatomi... *Epileptik nöbetler .... *Abdominal distansiyon varsa gastrik dekompresyon yapılmalıdır. *NSAI

59

60

61 Sıcak çarpması

62 Sıcak çarpması belirtileri nelerdir?
Yüksek derece ısı ve nem sonucu vücut ısısının ayarlanamamasına ve bazı bozuklukların ortaya çıkmasına neden olur,bunlar; Adale krampları, Güçsüzlük, yorgunluk, Baş dönmesi, Davranış bozukluğu, sinirlilik, Solgun ve sıcak deri, Bol terleme (daha sonra azalır), Mide krampları, kusma, bulantı, Bilinç kaybı, hayal görme, Hızlı nabız,

63 Kimleri etkiler Herkesi etkiler Yaşlı ve kalp hastalarını daha çok
Genç sporcularda en sık 3. Ölüm nedeni Mortalite: genel durum bozuk,sinir sistemi bulguları olanlarda %10-75.

64 risk grupları Kalp -tansiyon hastaları, Diyabet Hastaları,
Kanser hastaları, Normal kilosunun çok altında ve çok üstünde olanlar, Psikolojik rahatsızlığı olanlar, Böbrek hastaları, 5 yaş altı çocuklar ve 65 yaş üzeri yaşlılar, Hamileler, Sürekli ve bilinçsiz diyet uygulayanlar, Vücutlarında sıvı eksiği olanlar.

65 Patofizyoloji Vücut ısısı:Endojen ısı +/-çevreden alınan
Sıcaklık artışı ant.hipotalamusu uyarır--Otonom SS uyarılır--Vazomotor tonus azalır, cilde gelen kan akımı artar.

66 terleme En iyi serinleme yoludur. PS lifler yoluyla olur.
Cilt kan akımı N:0,2-0,5 L/Dak.(serin ortamda) Sıcakta 7-8.L/Dak. 1. L ter 600 kalorilik ısı verir.

67 İnternal sıcaklık artışı
Fizik aktivite. Ateşli hastalıklar. İlaçlar

68 Eksternal sıcaklık artışı
Sıcak hava dalgası. Güneş ışınlarına fazla maruz kalma. Çatı katında oturma.

69 Çevre ısısının etkilerini azaltan mekanizmaların kaybı 1
Dehidratasyon-etkilenme kısa sürede başlar %1 kayıp ateşi derece artırır.Ayrıca KVS ve termoregülatör fonksiyonları bozar Obesite, kalın giyecek, yorgunluk, KVS hastalığı, ileri- küçük yaş, alkolizm, ilaçlar, cilt hastalıkları

70 Çevre ısısının etkilerini azaltan mekanizmaların kaybı 2
İlaçlar: Kokain, anfetamin, opiatlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, Ca- kanal blokerleri, B- blokerler, diüretikler, sempatomimetik ilaçlar Cilt Hastalıkları:Yanık, skleroderma, egzema, psöriazis, ter bezi bozuklukları

71 Ayırıcı tanı Malign hipertermi, Antikolinerjik toksite,
DKA, Alkol yoksunluğu, Nöroleptik malign sendrom, Malign hipertermi, Antikolinerjik toksite, salisilat toksitesi, tetanus, status epileptikus, serebral hemoraji, ensefalit, menenjit, beyin absesi, malarya, tifo ateşi,sepsis.

72 Tedavi-1 1- ABC 2- O L/dak 3- IV sıvı SF veya RL 250ml/saat (foley ile takip) 4- Vücut ısısı monitorizasyonu (rektal-özafajiyal) 5-Soğutma

73 Kardiak indeks artar, taşikardi
CVP artar Periferik rezistans düşer Kalp yetm. Pulmoner ödem. Kardiyopulmoner kollaps Hipotansiyon, kardiyak out-put düşmesi kötü prognoz

74 Soğutma amaç 40.C derece altına indirmek
Periferik soğutma (moniterizasyon ve defibrilasyon gerektirmiyorsa) Soğuk suyla gastrik lavaj Peritoneal lavaj (gebe, eski batın op) Evoperasyon soğutma işlemi 40.C derecede kesilir

75 Komplikasyonlar Hipo-hiperkalemi, hipokalsemi, hipernatremi, hiperürisemi, böbrek yet. Nöbet, serebral ödem, hiperosmolar koma, kalıcı nörolojik defisit. Trombositopeni (GİS kanaması), DIC, Rabdomiyoliz, İshal. Hipotansiyon, pulmoner ödem, KKY, ARDS,

76 Hipotermi-donuk

77 hipotermi *Tanım: -Vücut sıcaklığının 35 C derecenin altında olması
*Ciddi hipotermi: -Vücut sıcaklığının 28 C derecenin altında olması

78 mortalite *Şiddetli travmayla birlikte ise %69
*Orta derecede hipotermide(32C üstü)%0-10 mortalite Altta yatan hastalık varsa:%90 varan mortalite Alkol alımında:korelasyon yok

79 Vücut ısı üretimi *Vücut ısı üretiminin 1/2 sini KC,Kalp ve Beyin üretir *İstirahatte kas %25 katkı sağlar *Soğuğa maruziyet kas tonusunun artmasına yol açıp vücut ısı üretimini % artırır *Titreme vücut ısı üretimini %400 artırır

80 Vücut ısı dağıtımı *Radyasyon(İnfrared):%65
*İletim(conduction):suya dalma ile %25 artar *Nakil(convection):hava akımıyla kayıp *Buharlaşma(evaporation):%20-30

81 Predispozan faktörler
1. .İleri yaş 2. .Metabolik hastalıklar:hipotiroidi,hemoraji,diabet,böbrek yet. Hipoadrenalizm 3.. SSS hastalıkları:serebrovasküler hast.,dejeneratif hast.,kafa trav- ması,parkinson 4. .Şok:AMI/KKY,hemoraji 5. .Malnütrisyon 6. .İlaçlar:SSS depresanları,alkol 7. .Dermal hast. 8. .Paget Hast. 9.. İnfeksiyonlar 10..Pankreatit

82 Yaşlıların hipotermiden fazla etkilenme nedenleri
*Titreme yetisinin kaybı *İnce epidermis;efektif izolasyon azlığı *Kompanzasyon için kardio vasküler rezervlerin azlığı *Dehidratasyona eğilim *Hareket yetersizliği *Kombine alınan ilaçların etkisi

83 Soğuğa maruziyetin diğer potansiyel etkileri
*Böbrekte reabsorbsiyon azalmasına bağlı diürez *Viral enfeksiyona duyarlılıkta artış *Pnomoni riskinde artış *Kış döneminde akut MI insidansında artma; -Çok soğuk havalarda aşırı soluma anjinayı provake edebilir yüzü örten atkı ile bir miktar önlenebilir. *Kullanılan bozuk ısıtıcılar CO zehirlenme insidansını artırır

84 Hipotermi başlama zamanı
*Başlangıç zamanı vücut ve çevre arası sıcaklık farklılığına bağlıdır. -Hipotermi riski 65F derecede başlar.( 30F d.fark) Başlama zamanı iki (2)saatten günlere kadar varabilir. F derecelik farkta;yaklaşık bir saatte başlar. -100 F derecelik veya daha fazla farkta;sadece birkaç dakika da başlar. -Beraberinde suya dalış varsa başlama zamanı kısalır.

85 Travma hastalarında Hipotermi
*Eğer oluşursa ISS’den beklenene kıyasla mortalitede artış gösterir. *Acil servise ulaştıktan sonra birkaç dakika içerisinde oluşabilir. *Yara veya yanık için uygulanan ıslak tamponlar ile hipotermi riski artar. *Sıklıkla ilk olarak kapiller kanama veya ani koagulapatiyle tespit edilir. *Daima erken ölçümle yetinmeyip vücut merkez ısısının sürekli ölçümlerine devam etmeli *Yaralanmaların oluşturduğu ağrıyı maskeleyebilir.

86 Hipoterminin 5 evresi 1.evre(32-35 C derece):Titreme
2.evre(29-32 C derece):Muskuler aktivitede azalma 3.evre(27-29 C derece):Laterji ve ilgi azalması 4.evre(<27 C derece):Vital bulgularda azalma 5.evre :ölüm

87 Hipotermi Özel vücut ısılarında tipik klinik bulgular
*35 C derece -Hafif konfüzyon,letarji,titreme *34 C derece -Amnezi *32 C derece -Yarı uyanık,kas rejiditesi,midriyazis *30 C derece -Bilinç kaybı,tendon refleks kaybı,solunum sayısının 10/Dk.altına düşmesi

88 Hipotermide bulgular

89 Hipotermide Bulgu ve Belirtiler

90 Hipotermi nörolojik etkiler
*Vücut sıcaklığının her 1 F derecelik düşmesi serebral kan akımını %6-7 azaltır *Bitkinlik ve konfüzyona yol açabilir; Paradoksikal soyunma *EEG 20 C derece(68 F) nin altında düz cizgi cizer

91 Hipotermide tipik kardiak ritimler
Vücut sıcaklığı (C derece) Ritimler Sinüs taşikardisi Sinüs bradikardisi Atrial fibrilasyon < Vent. Fibrilasyon < Asistoli

92 Hipotermide Asit-Baz Dengesi
*Asit-baz paterninde ki uyumu önceden gösteren bir şey yok. *CO2 üretimi azalır,hipoventilasyon *O2 tüketimi 30 C derecelik ısılarda %50 azalır. *Bazı serilerde asidoz daha sık iken,diğerlerinde vakaların 1/2 sinde alkaloz bulunmuştur. *NaHCO3 rutin kullanım endikasyonu yok.

93 Hipoterminin Hematolojik Etkileri
*Hematokrit de yükselme *Viskozitede artış *Lökopeni *Trombositopeni *Pıhtılaşma proteinlerinin fonksiyonunda değişme *WBC mortalite veya enfeksiyon varlığını tespit etmekte prediktif değildir.

94 Hipotermik Hastalara Genel Yaklaşım
*ABC sürekli oksijen -ventilasyon desteği *Düşük dereceleri okuyan termometre ile net ölçüm *Isıtma yöntemlerine başlamak *Rehidrate etmek,yaşlı hastalarda dikkatli olunmalı,sıvı resüssitasyonunu ölçen santral yola ihtiyaç olabilir. *Foley/NG tüp *Devamlı vücut merkez ısısı takibi ve kardiyak monitorizasyon *Beraberinde olan hastalıkların tanınması ve tedavi edilmesi *Yoğun bakım ünitesine yatışı düşün

95 Hipotermi Şiddetini ve Prognozunu Etkileyen Faktörleri Tespit Etmek
*Vücut sıcaklığı (<28 C derce ise ciddi) *Hasta yaşı *Bilinç durumu *Kardiyorespiratuar durumu *Metabolik durumu *Beraberinde olan hastalıklar *Hipotermi etiyolojisi *Hipotermi süresi *İlk müdahaleye yanıt

96 Derin Hipotermi Vakalarının Çoğunda Düşünülmesi Gereken Laboratuvar Testleri
*AKG ve/veya karboksihemoglobin *Hemogram glukoz *Elektrolit,BUN,kreatinin,kalsiyum *PT/PTT,trombosit *Amilaz *Alkol ve/veya ilaç seviyeleri *Troid fonksiyon testleri *Serum kortizol *KCFT,kas/kardiak enzim *Kültür,infeksiyon şüphesi varsa *Kan grubu ve crossmatch

97 İlaçlara Hipoterminin Etkisi
*Antiaritmik ilaçlar genellikle <30 C derecenin altındaki vücut sıcaklığında etkisizdir. **Erken verilen ilaçlar vücut ısısı arttığında ve dolaşım yerine geldiğinde aşırı etki gösterebilir.

98 Hipotermi Yeniden Isıtma
*Isıtmada amaç -Vücut sıcaklığını saatte 1 C derece ve üstü olacak şekilde yükseltmek -Eğer bu sağlanamazsa,daha agresif ısıtmaya ihtiyaç duyulabilir yada hasta ölür ve resussite edilemez hale gelir.

99 Hipotermi Isıtma Teknikleri
1.Yüz maskesi ve endotrakeal tüpten O2 (42 C derece) ile ısıtma 2.IV sıvı ile ısıtma(42 C derece) 3.NG tüp lavajı 4.Rektal tüp lavajı 5.Periton dializ kateteri ile lavaj 6.Toraks tüp lavajı 7.Torakotomi / mediastenal lavaj 8.Kardiyopulmoner bypass (fem-fem)

100 Eksternal Isıtma Teknikleri
*Isıtma battaniyeleri (kafa derisini ört) *Çevreyi ısıtmak (odayı veya ambulansı) *Hipo-hipertermik battaniye(suyla dolan) *Sıcak sulu küvet *Aksiller/uyluk bölgesi sıcak kompres

101 Tek Başına Aktif Eksternal Isıtmanın Dezavantajları
-Merkezi ısı tekrar düşebilir “afterdop” Ventriküler fibrilasyon -Periferal vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon/kardiyo- vasküler kolaps -Periferal metabolizma artışı ile hipoksi ve asidoz artar, fakat soğuk kalp bunu kompanse edemez.

102 “Afterdrop” Fenomeni * Eksternal ısıtma başladıktan sonra vücut sıcaklığının düşmesi olarak tanımlanır. * Soğuk kanın deri ve ekstremitelerden vücut merkezine doğru şant oluşturmasına bağlı olduğu düşünülür.(eksternal ısıtma ile vazodilatasyonun uyarılması sonucu) * Eski yayınlarda eksternal ısıtmanın pasif ısıtmaya göre mortalite- sinin daha fazla olduğunu ve “afterdrop” fenomeninin bunun nede- ni olduğunu belirtmiştir. * Bu mortalitenin bir kısmı periferik vazodilatasyona bağlı kardio- vasküler kollaps nedeniyle olabilir.

103 İmmersiyonla Merkezi Isıtma
*Hubbard tankında derecelik su kullanılmıştır. *Bir bildiride tüm hastalar 3 saatin altında 37 C dereceye ısıtılmıştır.

104 Hipotermi *Vücut sıcaklığı <28 C derece olduğunda Ventriküler fibrilasyona yol açabilecek girişimler: -Endotrakeal entubasyon -Nasogastrik entubasyon -Santral (intrakardiak) IV kataterler -Göğüs kompresyonu

105 Hipotermide Steroid Kullanımı
* Miksödem koması veya adrenal yetmezlik şüphesi varsa IV kortikosteroid (en azından 100 mg hidrokortizon yada eşdeğeri) endikedir * Soğuğa maruziyet ile egzersize bağlı tükenme mevcutsa,bazıları rutin kullanımı savunmaktadırlar. * Birçok vakada (özellikle minör vakalarda) açık bir yararlılık yoktur.

106 Travma Hastasının Hipotermiden Korunması
* Travma resussitasyon odasının ısıtılması -Acil servisin geri kalan kısımlarından ayrı bir termostat ile ayarlanması -Oda içine ve dışına personel trafiğinin sınırlandırılması * Isıtma lambaları * Isıtma battaniyeleri -Hasta sedyeye alınmadan önce serilmeli * Tüm sıvıların ve kanların ısıtılması * Muayene edildikten sonra hastanın kafasının örtülmesi * Vücut muayenesi bittikten sonra hastanın örtülü tutulması

107 Yaşlılarda Hipotermiden Korunma
*Sağlık profesyonellerince çevresel değerlendirme için ev ziyaret- lerinin planlanması -İzolasyonun arttırılması ve/veya fırtına pencerelerinin eklenmesi ve/veya halı döşenmesi -Hava kaçaklarının ve cereyanın yok edilmesi -Oda ısısının 68 derece F veya üzerinde tutulması -Yatak takımı malzemelerinin ve/veya elektrikli battaniyelerin yeterliliğinin kontrolü -Evin içindeyken bile elbise giyilmesi -Uygun beslenme ve sıvı alımı -Alternatif destekleyici ısıtıcıların düşünülmesi .Bununla birlikte genelde tehlikelidir.

108 Donuk Aşırı soğuk nedeni ile soğuğa maruz kalan bölgeye yeterince kan gitmemesi ve dokularda kanın pıhtılaşması ile dokuda hasar oluşması

109 Birinci derece: En hafıf şeklidir. Erken müdahale edilirse hızla iyileşir. Deride solukluk, soğukluk hissi Uyuşukluk, halsizlik, Daha sonra kızarıklık ve iğnelenme.

110 İkinci derece: Soğuğun sürekli olması ile belirtiler daha da ağırlaşır. Zarar gören bölgede gerginlik hissi, Ödem, şişkinlik, ağrı, içi su dolu kabarcıklar (bül), Su toplanması iyileşirken siyah kabuklara dönüşür.

111 Üçüncü derece: Dokuların geriye dönülmez biçimde hasara uğramasıdır. Canlı ve sağlıklı deriden kesin hatları ile ayrılan siyah bir bölge oluşur.

112 CO ZEHİRLENMESİ

113 Renksiz Kokusuz 0.97 havaya göre özgül ağırlığı Karbon içeren iyi yanmamış ürünlerden açığa çıkar Kanda Hb ne bağlanarak toksik etki gösterir. Sigara içenlerde COHb %5-10 düzeyindedir. Myoglobin, cytochrome P450, ve cytochrome aa3.e bağlanır. Hb yıkımı sonucunda çok az miktarda vücutta üretilir.

114 CO hemoglobine oksijenden 230 ile270 kat, myoglobine ise 20 ile 25 kat daha yüksek affinite ile bağlanır Sitokrom aa3 ise oksijenden 9 kat daha fazla affinite ile bağlanır. CO neuroglobine bağlanarak beyin fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. Lökositlerin endotele bağlanmasını arttırarak dokularda iskemiye neden olurlar.

115 sonuçları Oksijenin Hgb ne bağlanması azalır
Dokulara daha az oksijen taşınır. Bağlanan oksijenin dokulara salıverilmesi zorlaşır. Oksidatif fosforilasyon sonucunda ATP üretimi olmaz

116 Klinik bulgular Kardiovaskular semptom ve bulgular: Nörolojik bulgular
myokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı, disritmilere bağlı çarpıntı, zayıf kapiller dolgunluk, hipotansiyon, kardiyak arrest Nörolojik bulgular halsizlik, başağrısı, bulantı,düşünme güçlüğü Konsantrasyon ve hafıza kaybı; duygusal oynamalar; başdönmesi; parestezi; güç kaybı; kusma; letarji; uyku hali; stroke; koma; konvulziyonlar; ve solunum yetmezliği.

117 CO’in oluşturduğu iskemiye bağlı olarak:
1)rhabdomyolysis; 2) nonkardiyojenik pulmoner ödem(NCPE); 3)multiorgan yetmezliği (MOF); 4) Dissemine intravaskular koagulasyon(DIC); 5) cilt yaralanmalarına aşırı duyarlılık 6) CO-indüklediği vasodilatation ve myokard depresyonuna bağlı olarak şok 7) akut böbrek yetmezliği 8) bazal ganglion ve hippocampus bölgesinde iskemiye sekonder lökoensefalopatik değişiklikler

118 CO zeh. özellikle çocuk ve yaşlılarda daha fazla zararlıdır.
Gebelerde CO intok gebe için daha fazla risk nedeni değildir ancak fetus için daha fazla risk söz konusudur. Çünkü fetal Hb.nin CO.e afinitesi erişkin HB.den daha fazladır.

119 tedavi ABC Mümkün olan en kısa zamanda normobarik oksijen (%100)
Pulse oksimetre değerleri yanıltıcıdır. Kullanılmamalı Gerekiyorsa entübasyon uygulanmalı Hafif semptomlarda (bulantı, halsizlik, başağrısı..) 4 saat %100 oksijen normobarik- CO vücuttan uzaklaştırılıncaya kadar.sık sık yeniden değerlendirme yapılmalı Oda havasında CO yarı ömrü 3-4 saat, %100 NBO ile 60 dk, %100 hiperbarik oksijen (HBO) 2.5 ile 2.8 atmosfer basınç ile 23 dk

120 TEŞEKKÜRLER