Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ÇOĞUL GEBELİKLER: NEONATAL SORUNLAR Dr. Asuman Çoban Üremeye Yardımcı Tekniklerde Veri Toplanması ve Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Ulusal Sempozyumu 21-22.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ÇOĞUL GEBELİKLER: NEONATAL SORUNLAR Dr. Asuman Çoban Üremeye Yardımcı Tekniklerde Veri Toplanması ve Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Ulusal Sempozyumu 21-22."— Sunum transkripti:

1 ÇOĞUL GEBELİKLER: NEONATAL SORUNLAR Dr. Asuman Çoban Üremeye Yardımcı Tekniklerde Veri Toplanması ve Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Ulusal Sempozyumu Mart 2009 – İSTANBUL

2 Yunan mitolojisinde Apollo ve Diana İncil’de Jacob ve Esau Kleopatra ve Marcus Antonius’un çocukları Alexander Helios Kleopatra Selene

3 …milyarder film yıldızları Mary Kate ve Ashley Olsen

4 ….birleşik ikizler “Siyam ikizleri” (1811) Chang ve Eng Bunker

5 ….yüksek sayıdaki çoğul gebelikler McCoughey yedizleri (!)

6 …..ve Jennifer Lopez’in ikizleri

7

8 ÇOĞUL GEBELİKLER – Sorunlar Genel Yenidoğanların özelllikleri nedeniyle gelişen sorunlar Bakımları sırasında gelişen komplikasyonlar Bizim….. Optimal bakımı sağlamadaki güçlükler

9 ÇOĞUL GEBELİKLER - Preterm doğum, düşük doğum tartılılık - İntrauterin büyüme geriliği, uyumsuzluğu - Mortalite - Morbidite (kısa-uzun vade) PRETERMLİK -ÇOĞUL GEBELİKLER“ - Cerebral palsy” YARDIMlLI ÜREME TEKNİKLERİ - Çoğul gebelikler - Pretermlik - “Cerebral palsy”

10 ÇOĞUL GEBELİK - Sıklık Sıklık ≈ son 30 yılda gelişmiş ülkelerde sürekli artmaktadır… ≈ % 3 Nedenler : 1. Çocuk doğurma yaşının ileriye kayması (1/3) 2. İnfertilite tedavileri (2/3)

11 Toplam Canlı doğan bebek Çoğul bebek% 8.3% 10.7% 11.7% 10.5 İkiz% 6.4% 9.3% 9.8% 8.7 Üçüz ve ↑% 1.9% 1.4% 1.7% 1.7 İst.Tıp Fak

12 “ Biraz daha geç doğsaydım…”

13 Preterm ve DDT yenidoğanların büyük çoğunluğu: ÇOĞUL GEBELİKLER ürünü

14 Gestasyon yaşına göre tekil ve çoğulların dağılımı (NCHS 2000) Dördüz Üçüz İkiz Tekil Gestasyon yaşı (hafta)

15 ÇOĞUL GEBELİK - Preterm doğum Preterm (<37hf) İleri preterm (<32hf) Tüm doğumlar % 10 % 1.6 İkiz doğumlar % 58 % 12 Üçüz doğumlar % 92 % 36 Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 2003; 52: 1-113

16 ÇOĞUL GEBELİK - Preterm doğum Preterm (<37hf) İleri preterm (<32hf) Tüm bebekler % 26 % 6.6 İkiz bebekler % 68 % 11 Üçüz bebekler % 89 % 25 Ist. Tıp Fak

17 ÇOĞUL GEBELİK – Düşük doğum tartısı <2500g <1500g Tüm doğumlar % 6.1 % 1.1 İkiz doğumlar % 55.4 % 10.2 Üçüz doğumlar % 94.4 % 34.5 Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 2003; 52: 1-113

18 ÇOĞUL GEBELİK – Düşük doğum tartısı <2500g <1500g Tüm bebekler % 22 % 4.1 Çoğul bebekler % 64 % 10 İkiz bebekler % 61 Üçüz bebekler % 78 Ist. Tıp Fak

19 “Annemin karnında da büyüyemedim…”

20 ÇOĞUL GEBELİK – İntrauterin büyüme  Çoğul gebeliklerde uterus ortamı her bir fetus için büyüme potansiyelini sınırlar  Çoğullarda son üç ayda tekillere göre büyüme geriliği vardır → Doğa gestasyon süresini (matürite !) kayırır, büyüme pahasına !

21 “Biz aslında ikiz kardeşleriz…”

22 ÇOĞUL GEBELİK – İntrauterin tartı uyumsuzluğu Nadir değil ! (fark > %25) İkizler : % 5 Üçüzler : % 30 Prognoza etkili mi? Perinatal mortalite ve morbidite etkilenir….. - Uyumsuz büyümede İUBG riski ↑ - Olumsuz prognoza doğum tartısı ve gestasyon yaşı daha etkili !

23 “İyi ki ikiz doğmuşuz….(?)

24 ÇOĞUL GEBELİK – Mortalite Neonatal mortalite Tekiller 6.6 / 1000 İkizler 32 / 1000 Üçüzler ve ↑ 72 / 1000 Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 1999; 47(24): 1-16 Perinatal mortalite için relatif risk İkizlerde 5 Üçüzlerde 17 kez yüksek ! Imaizumi Y. Twin Res 2003; 6: 1-6

25 ÇOĞUL GEBELİK – Mortalite (Gestasyon yaşına göre uyarlama sonrası) Anlamlı fark yok Ballabh P, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107: Suri K, et al. J Perinatol 2001; 21: Maayan MA, et al. Acta Pediatr 2002; 91: haftalarda ikizlerde mortalite ↑ Synnes AR, et al. J Pediatr 1994 Jacquemyn Y et al. Twin Res 2003; 6:7-1 (Bulandırıcı faktörlere göre uyarlama sonrası)  Anlamlı fark yok ! Kaufman GE, et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 342-8

26 ÇOĞUL GEBELİK – Mortalite Tüm canlı doğanlar % 1.6 (n=79) Tekil % 1.5 (n= 65) Çoğul % 2.7 (n =14) İst.Tıp Fak

27 “Çok sorunum var, ama…”

28 ÇOĞUL GEBELİK – Morbidite  BPD sıklığında anlamlı fark yok  IVH sıklığında anlamlı fark yok Donovan EF, et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:  RDS çoğullarda daha sık Shinwell ES, et al. Arch Dİs Child Fetal Neonatol Ed 2003; 88: → Çoğullarda steroid dozu artırılmalı mı ? tekrarlanmalı mı ?  Tekiller ve ikizler arasında anlamlı fark yok Üçüzlerde mortalite – morbidite artmış olabilir (?)

29 “Küçük doğmak her yaşta başa dert…”

30 ÇOĞUL GEBELİK – Morbidite (uzun vade) “Fetal orijin hipotezi” – “Barker hipotezi” Fetal büyüme bozuklukları → erişkin hastalıklarının gelişmesinde “anahtar belirleyici” - Obesite - İnsulin direnci - Tip II diabetes - Kardiyovasküler hastalıklar (koroner kalp hast., inme vs) Gelecekteki hastalıklara eğilimin “programlanması“ !

31 ÇOĞUL GEBELİK – Morbidite (uzun vade) Nörolojik prognoz  “Cerebral palsy” riski ↑  Öğrenme bozuklukları  Konuşma bozuklukları  Davranış bozuklukları Yardımlı üreme yöntemleri !!!

32 “CEREBRAL PALSY” – Etiyoloji  Prematürite, düşük doğum tartılılık %  Asfiksi, doğum travması %  Neonatal inme % 5-10  İntrauterin infeksiyonlar % 5-10  Kromozomal anomaliler % 5-10  Kalıtsal metabolizma bozuklukları % 5-10  Diğer nedenler (neonatal sepsis/menenjit % 5-10 kernikterus, hipoglisemi, çevresel toksinler, drog ve alkol, postnatal inf. ve travma vs.)  İdiyopatik %5-10 Not: Birçok vakada birden fazla neden bulunur Hermansen MC. Clin Perinatol 2006

33 “CP adayı olmak istemiyorum”

34 “CEREBRAL PALSY” - PREMATÜRİTE  Pretermlerde CP prevalansı yüksek, özellikle ÇDDT olanlarda Preterm <28hf Term yd. - CP % % 28 % 0,2 - Gelişimsel sakatlık % 20 % İşitme bozukluğu % 1-4 %0,1-0,3 - Görme bozukluğu % 1-4 %0,1 Msal ME. Clin Perinatol 2006

35 “Beni yaşattınız, ama nasıl ?”

36 “ CEREBRAL PALSY “ PREMATÜRİTE ÇDDT ‘lı (“VLBW “) bebeklerin sağkalım şansı artıyor ! ANCAK yaşayanlarda : % 50 herhangi bir sakatlık yok % 26 hafif orta sakatlık % 24 ciddi sakatlık gelişiyor Wood NS,et al.N Eng J Med 2000

37 “CEREBRAL PALSY” - ÇOĞUL GEBELİKLER CP prevalansı - ikizlerde 7.4/ / tekillerde 1/ /1000 Williams K, et al. Arch Dis Child 1996 Grether JK, et al. Pediatrics Çin’de tüm çoğullarda 9.7/1000 (6.5 kez fazla) Liu J, et al. Jnt J Epidemiol 2000 CP’ de ikiz prevalansı % 7.4 (11 seri) Laplaza F, et al. Dev Med Child Neurol 1992

38 “CEREBRAL PALSY” - ÇOĞUL GEBELİKLER Prevelans çoğulluk derecesi arttıkça artar ! Üçüzler 28/ /1000 İkizler7.8/ /1000 Tekiller1.1/ /1000 Petterson B, et al. BMJ 1993 Pharoah POD, et al. Arch Dis Child 1996 İkizlerde fetal ölüm 5 kez neonatal ölüm7 kez CP riski 4 kez daha fazla Scher AI et al. Pediatr Res 2002

39 Relatif CP riski Tekil İkiz Üçüz

40 ÇOĞUL GEBELİK – CP riski  Tek fetusun kaybı  Zigosite ve koriyonisite  İkizden ikize transfüzyon  Büyüme geriliği  Embriyonun ölümü ?  Doğum şekli  Fetal inflamasyon

41 “sorunları görmek istemiyorum…”

42 Çoğul gebeliklerin anlamlı bir çoğunluğu: “İYATROJENİK ÇOĞUL GEBELİKLER” (=Hekimler tarafından üretilen)

43 ÜREMEDE DEVRİM : “Assisted Reproductive Technology” (ART) (Yardımlı üreme teknikleri)

44 ÇDDT’lı bebeklerin 1/3’ü çoğul gebelik … (tüm toplumdaki prevalansın 10 katı) Yardımlı konsepsiyon → tekillerin %10’u → ikizlerin % 55’i → üçüzlerin % 90’ ından sorumlu Blickstein I. N Eng J Med 1999

45 “ART “- ÇOĞUL GEBELİK Tekiller % 2.9 İkizler % 41 Üçüzler ve ↑ % 67 İst. Tıp Fak

46 ÜRE ME DE DEVRİM :Ne pahasına?

47 “CERABRAL PASY “ - “ART “ - ( Çalışmalar) İSVEÇ ÇALIŞMASI Çalışma grubu : IVF sonuçu doğan 5680 çocuk Kontrol grubu: Doğal gebelik sonucu doğan çocuk IVF – Kontrol grubu Odds oranı Nörolojik sorun Tüm grup 1.7 ( ) CP Tüm grup 3.7 ( ) CP Tekiller 2.8 (1.3 – 5.8) CP İkizler 0.9 (0.4 – 1.8) Konjenital malformasyonTüm grup 1.7 ( ) *En sık nörolojik bozukluk : CP ( 4 kez daha fazla ) (miadında doğan bebeklerde de) Strömberg B, et al. Lancet 2002

48 “ CEREBRAL PASY” -”ART” (Çalışmalar) İSVEÇ ÇALIŞMASI IVF sonrası nörolojik sorunlar, özellikle CP artıyor  İkiz gebelik sıklığı  LBW sıklığı  Düşük gestasyon yaşı ile açıklanabilir ANCAK : Tek başına değil! → IVF işleminin veya diğer faktörlerin etkisi dışlanamaz Pratik klinik sonuç: Tek embriyo transferi Strömberg B, et al. Lancet 2002

49 “CEREBRAL PALSY”- ”ART“ - (Çalışmalar) DANİMARKA ÇALIŞMASI Çalışma grubu: IVF sonucu doğan 9255 çocuk Kontrol grubu: Doğal gebelik sonucu doğan ( yılları) IVF Kontrol grubu Odds oranı CP %0,43 %0, (1,3-2,5)  IVF sonucu doğan bebeklerde CP riski yüksek (En güçlü belirleyici preterm doğum!) Hem ikiz, hem de tekiller için Pratik klinik sonuç : IVF lerde çoğul gebelik ve erken doğum önlenmeli Hvidtyorn D,et al. Pediatries 2006

50 “CEREBRAL PALSY” – “ART”  ART’nin uzun vadeli prognoza etkisinde doğumsal anomaliler dikkate alınmalı…  Doğumsal anomali oranı IVF:% 9 ICSI: % 8.6 Doğal: % 4.2 (Not: Kas-iskelet ve kardiyovasküler anomaliler daha sık) Hansen M, et al. NEJM 2002

51 Özet olarak … ÇOĞUL GEBELİKLER ÜREMEYE YARDIMCI TEKNİKLER PRETERM İUBG DOĞUMSAL ANOMALİLER MORTALİTE ↑ MORBİDİTE ↑ DDT CP

52 Bizde ….. Her yıl ≈ bebek doğuyor YÜT’nin yaygın uygulanması çoğul gebelikler ↑ çok düşük ağırlıklı, preterm ↑ Mevcut YYBÜ’lerinin kapasitesi yetersiz (hemşire, doktor ve daha az oranda cihaz azlığı … ) Stabil bebeklerin geri transport edilememesi Transport kurallarına uyum yok denecek kadar az !! (önceden haber verme, yazılı bilgi, optimal koşullar…) Fertilite tedavisini yapan hekim-izlemin yapıldığı kurum ile yenidoğanın bakılacağı kurum arasında iletişim yok !

53 Yenidoğan sağlığına ilişkin öneriler …  Üniversite hastaneleri eğitim odaklıdır, verdikleri hizmet yatak kapasiteleri ile sınırlıdır, yetiştirdikleri yan dal uzmanları ise kadro ile sınırlıdır (hemşire,yan dal kadrosu,cihaz !)  Yeterli sayıda yenidoğan uzmanının eğitimi gereklidir (nicelik kadar nitelik de g ö zardı edilmemeli) Üniversite-bakanlık işbirliği ö nemlidir  YYBÜ i ç in yeterli sayıda eğitimli hemşirelerin yetiştirilmesi gerekir TND

54 Yenidoğan sağlığına ilişkin ö neriler …  YYBÜ ’ lerinde mutlaka neonatolog olmalıdır, neonatolog olmayan birimler II.d ü zey hizmet vermelidir (Günümüzde sadece Çoc.Sağ.ve Hast. Uzm. yeterli görülmüştür,2007 )  Gece / g ü nd ü z saatlerinde hemşire oranı değişmemeli, uluslararası standartlara uygun sayı sağlanmalıdır  Transport kurallarına uyulmalı. Kadın – Doğum hekimi yenidoğanın yatabileceği merkeze gebeyi g ö ndermelidir (112 Ambulans sistemi !) TND

55 ÜYT ile ilgili öneriler…  Fertilite tedavisi yapan hekim anne-baba adaylarına çoğul gebeliklerin riskleri konusunda bilgi vermeli (Prematürelik, mortalite ve morbiditeler, uzun süreli yatış, yaşam boyu sakatlık- CP !, yüksek maliyet)  Gebe izlemi- doğum kliniği ve yenidoğan ünitesi bağlantısı olmayan merkezlerin çalışmaları engellenmelidir  Özel durumlar dışında bir defada 2’den fazla embriyo transfer edilmemeli  Kontrolsüz ovülasyon indüksiyonu yapılmamalıdır TND

56 ÖZET olarak…..  Epidemik çoğul gebelikler son yıllarda çok artmıştır  Çoğul gebelikler için en önemli risk faktörü iyatrojenik gebelikler  Sorunun büyüklüğü konusunda veriler az  Bu durum özellikle CP oranı için de geçerli

57 ÖZET olarak…..  İyatrojenik gebelikler yaşam boyu sürecek CP gibi bir sakatlık riskinde 3-6 kez artışa neden olabiliyorsa bu başarılı bir sonlanım değildir.  Başarılı gebelik : Bebek sayısı dikkate alınmaksızın canlı doğumun sağlanması Bu tanım değişmeli !.

58 ÇÖZÜM …….  Fertilite tedavisini yapan hekimler ve hastalarının obstetrik,neonatal ve yaşam boyu sürecek potansiyel komplikasyonlar konusunda gerçekçi görüşleri olmalı ve bu bilgiler paylaşılmalıdır…  Fertilite tedavisini yapan (kadın-doğum hekimi) ve perinatal bakımı sağlayanlar (yenidoğan hekimleri) arasındaki yapay,ancak kaçınılmaz ayırım köprü ile birleştirilmelidir !

59 Doğal yolla üreme belirgin olarak daha başarılıdır… (

60 İdeal bir gebelik… (ister doğal olaral gelişsin isterse infertilite tedavisi ile olsun) SAĞLIKLI, TEK bir bebekle sonlanır !

61 Teşekkürler…

62 ÇOĞUL BEBEKLERİN ÖYKÜSÜ…. CP ü.. Preterm Asfiksi SGA IVF RDS LBW İleri-anne yaşı PVL BPD Sepsis Ölüm CP Konj. anomali PVL

63 “CEREBRAL PALSY” – PREMATÜRİTE Preterm + Neonatal komplikasyonlar (n=910, DT<1000g) Tek morbidite CP Parankimal % 36 beyin hasarı (IVH 3,4 PVL) Prematüre retinopatisi % 26 ( ROP )- Evre 3,4 Bronkopulmoner % 17 displazi (BPD) Tüm grup % 13 Schmidt B, et al. JAMA 2003

64 “CEREBRAL PALSY” – PREMATÜRİTE (devam) Ölüm / nörogelişimsel bozukluk Morbidite yok % 18 Tek morbidite BPD % 38 Beyin hasarı % 51 ROP % 50 Genel % 42 İki morbidite BPD + Beyin hasarı % 62 BPD + ROP % 60 Beyin hasarı +ROP % 78 Genel % 62 BPD + Beyin hasarı + ROP % 88 Tüm hastalarda % 35 Schmidt B, et al. JAMA 2003

65 “Başka neler… ?”


"ÇOĞUL GEBELİKLER: NEONATAL SORUNLAR Dr. Asuman Çoban Üremeye Yardımcı Tekniklerde Veri Toplanması ve Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Ulusal Sempozyumu 21-22." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları