Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Erken Artrite Yaklaşım Dr. Hatice Bodur. 1987 ARA Kriterleri  Sabah tutukluğu  3 veya daha fazla eklem alanında artrit  El eklemlerinde artrit  Simetrik.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Erken Artrite Yaklaşım Dr. Hatice Bodur. 1987 ARA Kriterleri  Sabah tutukluğu  3 veya daha fazla eklem alanında artrit  El eklemlerinde artrit  Simetrik."— Sunum transkripti:

1 Erken Artrite Yaklaşım Dr. Hatice Bodur

2 1987 ARA Kriterleri  Sabah tutukluğu  3 veya daha fazla eklem alanında artrit  El eklemlerinde artrit  Simetrik artrit  Romatoid nodüller  Romatoid faktör pozitifliği  Radyografik değişiklikler  Sabah tutukluğu  3 veya daha fazla eklem alanında artrit  El eklemlerinde artrit  Simetrik artrit  Romatoid nodüller  Romatoid faktör pozitifliği  Radyografik değişiklikler

3 ≥6 = Kesin RA

4 Erken Dönem Kavramı  Önceleri hastalık süresi < 5 yıl  1990’larda semptom süresi ay  Bugün için bu sürenin haftalar veya aylar  ACR/EULAR RA 2010 kriterlerinde, hastalık süresi kestirim değeri 6 haftadır

5 Yeni RA Kriterleri: Niçin ? Kriterler geliştirildiğinde tedavi seçenekleri kısıtlıydı: Tedavi Piramidi Düşük başla, yavaş git

6 DMARD Başlangıcı İdeal durum Erken tedavi Geç tedavi Tedavi yok İlk Semptomlar İlk Vizit Radyolojik değişikliklerin başlangıcı Zaman Progresyon Fırsat Penceresi Kavramı 3 ay……..9 ay……..12 ay

7 Fırsat Penceresi Semptomların ortaya çıkmasını takip eden 3 aylık dönem Klinik tablo tam olarak oturmadan DMARD tedavisi remisyon sağlama ve major radyografik hasarı önlemede oldukça yüksek bir oranda etkindir Bu dönemde immunolojik sistem müdahalelere ve yeniden programlanmaya açıktır

8 RA Gelişme Fazları

9 Genetik yatkınlığı olan bireyler Otoimmünite gelişme dönemi Sinovitin ortaya çıktığı dönem Semptom yok RF, CCP, Sitokinler, otoreaktif T ve B hücreleri Pre-klinik dönemi Klinik

10 Tanım Erken İnflamatuar Artrit - EİA Erken Andiferansiye Artrit-EAA Süre, tutulan eklem sayısı, akut faz reaktanları vb faktörlere göre görüş birliği yoktur Erken Artrit kohortlarının ~ %30’u AA (%23-81)

11 Erken Andiferansiye Artrit Kesin bir tanı koyulamayan ve zamanla kronik inflamatuar bir hastalığa dönüşebilecek veya remisyona girecek inflamatuar oligo/poliartrittir Erken sinovitin bir subgrubudur ve SpA, kristal artopati gibi diğer hastalık kriterlerini taşımaz Tanı dışlama ile konulur ve sınıflama kriterleri yoktur

12 Erken Artrit Klinikleri  Avrupa erken artrit kohortlarında %35-40 AA’dır  Kalan erken sinovitlerde ilk vizitte tanı konulmaktadır  AA sıklığı semptom süresi ile ilişkilidir ve süre uzadıkça karakteristik semptomlar ortaya çıkar  Leiden erken artrit kliniği verileri %30 remisyon, %30 RA, >%20 AA

13 AA Doğal Öyküsü İnflamatuvar Artritler 1- kendini sınırlayan 2- KalıcıErozifNon erozif Andiferansiye artrit dönemi Teşhis değişebilir Klinik, laboratuvar ve görüntülemeden yararlanılır

14 Erken Dönemde Yaklaşım

15

16

17 AA’nın Tedavi Yaklaşımı Tartışmalıdır 1/3 hastada RA gelişir Hangi hastalar kalıcı olacaktır Sağlıklı donörlerde, RA gelişiminden 10 yıl kadar önce anti –CCP (+) olabilir Lehte ve aleyhte görüşler…

18

19 “Leiden Tahmin Kuralı” van der Helm-van Mil AH, et al. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum 2007; 56:433– AA 177,RA 150 Remisyon 94…Başka hastalık

20 RA’yı Öngörmek Mümkün mü? Leiden CPR (2007) 1.Yaşx Cinsiyet 1 puan 3.Eklem tutulumu El ayakların küçük eklemi tutulumu 0,5 puan Simetrik tutulum 0,5 puan Üst ekstremitede: 1 puan Üst ve alt ekstremitede tutulum 1,5 puan 4.Sabah tutukluğunun 100-mm VAS ile değerlendirilmesi mm 1 puan >90-mm 2 puan 5.Hassas eklem sayısı ,5 puan 11 ve üstü 1 puan 6.Şiş eklem sayısı ,5 puan 11 ve üstü 1 puan 7.CRP seviyesi 5-50 mg/litre 0,5 puan 51 mg/ litre ve üstü 1,5 puan 8.RF (+ )1 puan 9.anti-CCP (+) 2 puan Toplam skor:14 8:yüksek risk Pozitif prediksiyon: 8 ve üstü: %97,Negatif prediksiyon 6 ve altı: % 83

21  Sistematik derleme ve metaanaliz  1084 hasta (6 veri kaynağı)  ≥ 9 optimal kestirim değeri

22 Kalıcı Hastalık Belirteçleri Kadın cinsiyet Semptom süresi > 12 hafta Yüksek sayıda şiş ve hassas eklem sayısı El eklem tutulumu Sigara Akut faz reaktanları Romatoid faktör ACPA pozitifliği X-ray’de erozyon

23 60 dk↑sabah tutukluğu artrit/ artralji Leiden EAC OR 1,55 Groningen EAC OR 1,73 REACH 1,61 Erken artrit Leiden OR 3,07, ESPOIR OR 2,28 Leiden OR 1,75, ESPOIR OR 1,68 (aOR) Sabah tutukluğu süresi 30 dk 2014 EULAR,Paris

24 Erozyon Çok Önemli Kendini sınırlayan Kalıcı erozif erozyonların özgüllüğü yüksektir hastalık progresyonunu belirler

25 Erozyon Bir andiferansiye artrit kohortunda; başlangıçta ≥2 erozif eklem, kalıcı artrit için %68 pozitif tahmin değeri gösterilmiştir Thabet MM, Huizinga TW, van der Heijde DM, van der Helm,van Mil AH. The prognostic value of baseline erosions undifferentiated arthritis. Arthritis research & therapy. 2009;11(5):R155.

26 USG USG, erozyonları, X-ray’e göre 1.4 kat daha fazla göstermekte

27 Hedef eklemlerde erozyon varlığı (2 ve 5. MKF, 5.MTF ve distal ulna ) (semikantitatif skor ≥2) Özgüllük % 97,9 Duyarlılık % 41,4 Daha büyük erozyonlar daha özgül ve prediktif 5.MTF %85,4 özgül ve %68,6 duyarlı

28 Klinik olarak şüpheli 102 artralji olgusu MRG’de subklinik inflamasyon oranı %44

29

30

31 MRG

32 l Erken RA’da, el ve parmaklarda, MRG’de kemik iliği ödemi 2010 kriterlerinin tanısal olasılığını artırır

33 Kemik iliği ödemi ve erozyon varlığının 2010 kriterlerine eklenmesi kesinliği artırmaz AA’de kriterlerin ayırt ediciliğini artırmaz MRG işlemi ve hasta özellikleri Leiden Erken Artrit Kliniği Nieuwenhuis ve ark.

34 Pre-RA olguların belirlenmesi önümüzdeki 10 yılda mümkün olabilir mi ?

35

36 Preklinik Otoimmünite  Nielen ve ark. saklanmış serumlarda  IgM-RF %28 (+ ), tanıdan ~ 2 yıl önce  Anti-CCP %41 (+),tanıdan ~ 4,5 yıl önce  Anti-CCP/ herhangi bir RF izotip kombinasyonu %99 özgül  Popülasyonda anti-CCP / Ig A-RF kombinasyonu PPD %16-22

37  Erken tanı,erken tedavi ve erken tedavi de daha iyi sonuçlar demektir  1.Basamakta AA’nın tanınması ve uzmana gönderilmesi esastır  Tarama amacıyla, artraljisi olan hastalarda kullanılan araç ve gereçler: sorgulama formları ve özel kas iskelet sisteminin muayenesidir

38 Kimleri Tarayalım?  Tüm popülasyonu tarayalım mı?  Yüksek riskli hastaları tarayalım  RA hastalarının birinci derece akrabaları veya erken eklem semptomu veren sağlıklı bireyler Sabah tutukluğu, MKF sıkma testi  Bugün için ‘tarama’ pre-klinik RA’da popüler bir araştırma alanıdır; kan bankası çalışmaları, prospektif çalışmalar, prediktif biyobelirteçler  Maliyet/etkinlik

39 Tedavi Yaklaşımı  AA’nın progresyonu önlenebilir mi ?  RA gelişimi önlenebilir mi?  En iyi tedavi stratejisi nedir ?

40

41 Diyet

42  Peridontal hastalıklar ve Porphyromonas gingivalis tetikleyici rol oynayabilir Peptidilarginin deaminaz sitruline neoantjenler üretir  Oral hijyen, ağız ve diş sağlığı sorunları önemlidir

43 PRObable rheumatoid arthritis: Methotrexate versus Placebo Treatment RKÇ,110 hasta,30 ay izlem RA gelişimi plasebo grubunda %53 MTX grubunda %40

44 PROMPT Çalışması-2007

45 ACPA(+) grupta AA’nın RA’ya progresyonunu ve radyolojik progresyonu geciktirmektedir 18 ay izlem

46

47 ACPA(+) ve radyografik hasar RA’ya progresyonun bağımsız pozitif prediktörü ACPA (-) ilaçsız remisyon prediktörü

48 ACPA (+) hastalarda başlangıç MTX monoterapisi hastalık progresyonunu önlemek için yeterli değildir

49 Spontan remisyon nedeniyle %25 gereksiz tedavi

50 Semptom süresi < 16 hft İM 120 mg metilprednizolon 12 ayda Remisyon veya progresyonda PLB ile fark yok

51 Semptom süresi 4-10 hft 132 H PLB,133 H GK 3 hft İM 80 mg/hft metilprednizolonasetat 12 ay izlem DMARD tedavisini geciktirmede ve RA’ya progresyonda fark var

52  Tripl DMARD induksiyonu MTX monoterapisinden üstün  Yan etkiye bağlı uyum sorununda fark yok  İM ve oral GK’ler köprü tedavisinde eşit derecede etkili, ikisi de kullanılabilir

53 10INF 10 hasta INF 7 hasta PLS 0,2,6 ve 14.hafta Yanıt yoksa MTX ilavesi 26 ve 52.hafta

54

55  50 AA hastası; 2 veya daha fazla şiş eklem, 1987 kriterlerini tamamlamıyor  2010 kriterleri değerlendirilmemiş  ABA v plasebo 6 ay  Primer sonlanım; 12 ayda RA (1987 kriterleri gelişimi)  ABA grubu 12/26 (%46)  PLB grubu 16/24 (%67)  Ab titresinde azalma

56 ABA hastalık progresyonunu geciktirir Radyografik ve MRG inhibisyonu tedavi kesildikten 6 sonraya kadar sürer Çok erken evrede T hücre cevabının modülasyonu ile RA progresyonunu değiştirmek mümkün olabilir

57 STIEVA ADJUST SAVE PROMPT

58 Sistematik Literatür Taraması Der ki !  AA’da remisyon/progresyonu araştıran çalışma sayısı sınırlıdır ve uzun süreli izlemler henüz yoktur  MTX monoterapisi, DMARD kombinasyonu, GK’ler ve biyolojik tedaviler ile inflamasyon ve radyolojik hasar baskılanabilir  Erken tedavi özellikle hastalık aktivitesi yüksek olgularda önemlidir  Erken tanı stratejisi önemlidir

59 İlacı bıraktıktan en az 1 yıl sonra, 5 yıla kadar izlem, ilaçsız remisyon EAC grubunda %11,5 (n=738) Optimal semptom süresi 14,9 hafta ESPOIR grubunda %5,4 (n=533) Optimal semptom süresi 19,1 hafta

60 Ne Kadar Erken «Yeterince» Erkendir ? Semptom süresi yaklaşık ilk 20 hafta içinde ise şans daha fazla EAC ACPA (-) grup remisyon %19,9 ACPA (+) grup %3,5 ESPOIR ACPA (+) grup remisyon %1,1 Karşılaştırmalı çalışma etik açıdan sorunlu

61 Erken Tanı/Tedavi Farkındalık düzeyi, hekime ulaşabilme olanakları RA’nın başlangıç tablosu önemlidir; ani poliartiküler başlangıçta RA daha çok akla gelir Palindromik/tedrici başlangıçta DMARD başlanması daha gecikebilir Zamanında tanı ve tedavi ile ilaçsız remisyon hedeflenmelidir

62 Artılar/Eksiler Fırsat penceresi giderek daraltılmaktadır « Ne kadar erken,o kadar iyi» MTX güvenlik profili iyi bir ilaçtır EAA’da %40-50 spontan remisyon olabilir

63


"Erken Artrite Yaklaşım Dr. Hatice Bodur. 1987 ARA Kriterleri  Sabah tutukluğu  3 veya daha fazla eklem alanında artrit  El eklemlerinde artrit  Simetrik." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları