Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 7 Kasım 2014 Cuma İnt. Dr. Naşide Altınok

2 Yoğun Bakım Servisi Olgu sunumu 07/11/2014 İnt. Dr. Naşide Altınok
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Anabilim dali Yoğun Bakım Servisi Olgu sunumu /11/2014 İnt. Dr. Naşide Altınok

3 VAKA (10.10.14) 2,5 aylık erkek hasta Ateş yüksekliği ve nöbet geçirme
Dandy Walker sendromu tanısıyla takipli hasta , yaklaşık 1 ay önce beyin cerrahisinde ventriküloperitoneal şant takılması için opere olmuş.Takılan kateterinin tıkanması sebebiyle iki kere tekrar opere olmuş.

4 VAKA Hasta taburculuğundan 3 gün sonra ateşlenmiş. Günde dört defa nöbet geçiriyormuş. Bu nöbetleri hastanede yatarken de oluyormuş. Nöbetleri sabit bir noktaya bakma, ağızdan sıvı gelme, kesik kesik ağlama şeklinde oluyormuş. Ateşi de °C ye çıkıyormuş. Yüksek ateş ve nöbetlerin sıklığında artma sebebiyle Çocuk Acil’ e başvurmuş.

5 VAKA Özgeçmiş: Annenin 1.gebeliği.
Gebeliği sırasında ultrason kontrollerinde bebekte hidrosefali saptanmış. Hastanemizde/ 38 GH / CS / 3070 gr doğmuş. 2 günlükken omfalit nedeniyle ydybü’ de yatarak antibiyotik tedavisi almış. 1,5 aylıkken VP şant operasyonu geçirmiş, sonrasında Beyin Cerrahi’ sinde yatmış.

6 VAKA Soygeçmiş: Anne:27 yaş/ ev hanımı/ sağ-sağlıklı
Baba: 27 yaş/ işçi/ sağ-sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok.

7 VAKA Fizik Muayene: Acilde Ateş: 38,6°C
Nabız:193/dk        Solunum sayısı:72/dk                  Kan Basıncı: 99/56 mmHg Boy: 55 cm (10p) Kilo: 5,3 kg(25p) Baş çevresi:46 cm(90p) AFN: +/+

8 VAKA Fizik Muayene: Genel durum: Kötü
Cilt:Turgor tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz yok. Baş boyun: VP şant trasesi hiperemik. Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı asimetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Bilateral ışık refleksi alınıyor. Konjonktiva skleralar doğal. Göz küreleri çökük. Kardiyovasküler: S1, S2 doğal.S3 yok.Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor.

9 VAKA Fizik Muayene: Solunum sistemi: Solunum sesleri doğal, takipneik, ral ronküs yok Gastrointestinal sistem: Batın hafif distandü, şant trasesi hiperemik Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Nöromuskuler sistem: Bilinç açık. Başını tutamıyor, çevreye ilgisiz Ektstremiteler :Doğal

10 LABORATUVAR WBC: 5540/mm³ NEU: 7.350/mm³ HGB: 10,2 mg/dl HTC:30.1 %
T.Protein:4.5 gr/dl Albumin: 2,60 gr/dl Ph:7.46 Po2:114 mm/hg Pco2 :32 mm/hg Glukoz: 84 mg/dl Kreatinin: 0,24 mg/dl Üre:11 mg/dl AST: 18U/L ALT: 6U/L ALP:210 U/L Na : 128 mEq/L K: 4.86 mEq/L CRP:28,69 mg/dl Sedimentasyon:20 mm/h

11 Hastanın PA AC grafisinde infiltrasyon yok.
İdrar sedimenti temiz, TİT normal.

12 Ön Tanılar??

13 Hastada şant enfeksiyonu ön planda düşünüldü.
Batın distansiyonu da mevcut olduğu için peritonit eşlik edebileceği düşünüldü.

14 Hastadan L. ponksiyon ile BOS örneği alındı.
Direkt bakıda 24 Eritrosit 2 Lökosit görüldü. Protein:632 mg/dl Glukoz:32 mg/dl (EKŞ:107)

15 Batın usg yapıldı. Abdominal us ve renkli doppler ; barsak ansları arasında sonlanan kateter izlenmekte ve kateter sonlanma noktasında mezenter heterojen izlenmektedir. İlgili alan koleksiyon açısından anlamalı olabilir şeklinde yorumlandı.

16 Hastanın bos kültürü gönderildi.
Vankomisin ve seftazidim tedavisi başlandı.

17 Batın distansiyonu artan ve peritonit bulguları belirginleşen hastadan ç.cerrahisi tarafından periton sıvı örneklemesi yapıldı. Direkt bakıda silme lökosit bol eritrosit görüldü. Periton sıvısı kültürü gönderildi.

18 Tedavinin 5. gününde Beyin Cerrahi’si tarafından şant çıkarılarak EVD takıldı.
Hasta şant enfeksiyonu, peritonit ve sepsis tanılarıyla takibe alındı.

19

20 VPŞ KOMPLİKASYONLARI Günümüzde hidrosefali tedavisinde yaygın olarak kullanılan ventriküler şantlar beraberinde yüksek oranda ciddi komplikasyonlar da getirmektedir. Bu komplikasyonlar temelde cerrahi öncesi, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasındaki teknik detaylardan köken almaktadır.

21 Günümüz şant cerrahisinde şant tıkanmaları ve enfeksiyonları ilk iki sırayı alan komplikasyonlardır.

22 ŞANT ENFEKSİYONLARI Şant enfeksiyonları hemen her zaman mekanik olarak şant disfonksiyonuna neden olurlar. Şant enfeksiyon riskini artıran faktörler şunlardır; Cildin durumu Hidrosefalinin etyolojisi Operasyon yaşı Operasyon süresi Şant tipi Proflaktik antibiyotik kulanılmaması Şant revizyon sayısı fazlalığı Postoperatif yaranın durumu Eşlik eden sistemik enfeksiyon olması

23 1)Yaş; Düşük doğum ağırlıklı infantlarda immunoloji, nütrisyonel ve özellikle bakteriyel faktörlerle ilgili olarak infeksiyon riski artmiştır. 2)Hidrosefalinin Etyolojisi; Literatürde açık nöral tüp defekti gibi patolojilerde enfeksiyon riskinin belirgin derecede arttığını destekler yayınlar mevcuttur.

24 Şant Enfeksiyonlarında Etyoloji
Yenidoğan döneminde özellikle gram negatif mikroorganizmalar enfeksiyon etkenidir. Bunun nedeni bu dönemde immün sistemin iyi gelişmemiş olması ve ciltte patojen mikroorganizmaların kolonizasyonudur. Gram negatif mikroorganizmalara bağlı şant enfeksiyonlarında mortalite de diğerlerine göre daha yüksektir.

25 Pediatrik popülasyonda şant enfeksiyonlarında genel olarak Gram pozitif mikroorganizmalar görülür. S.epidermidis pozitif olan kültürler içerisinde % 40 oranında görülürken, ikinci sırayı % 20 ile S.aureus alır.

26 Kültürlerde daha azalan sıklıkta Pseudomonas, Escherichia, Klebsciella, H.influenza, Propionobacter, S.faecalis, Corinebacteria ve Micrococcuslar görülmektedir. %20 oranında da çoklu bakteri izole edilebilir. Şant infeksiyonlarında karşımıza çıkan anaerob bakteriler, kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi yara yerinde kolonize olurlar. Erken şant enfeksiyonlarında distal ucun barsakları erozyona uğratması ile gram negatif etkenlerin ön plana çıktığı görülmektedir.

27 Pediatrik şant enfeksiyonları ile ilgili klinik bulgu ve belirtiler çok değişkenlik gösterir. Böyle bir değişkenliğin ortaya çıkmasında hastaların yaşı, enfeksiyonun lokalizasyonu ve etken mikroorganizmanın türü önemli faktörlerdendir. Genel olarak şant enfeksiyonlarında ateş en sık görülen belirti olmakla birlikte huzursuzluk, halsizlik, bulantı, kusma, başağrısı, iştahsızlık, karınağrısı, konvülziyon, meningismus, letarji, koma, fontanel kabarıklığı, setting sun fenomeni(batan güneş manzarası) en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulguları oluştumaktadır

28 Şantlı hastalarda ateş olursa aksi ispatlanana kadar, özellikle erken postoperatif dönemde şant enfeksiyonu düşünülmelidir. Şant enfeksiyonu bulguları fizik muayene ile araştırılmalıdır. Şuur düzeyinde gerileme ile gelen şantlı hastalarda şant disfonksiyonunun yanı sıra şant enfeksiyonu da düşünülmelidir. Meningeal irritasyon bulgularının olmaması şant enfeksiyonunu ekarte ettirmezken, meningeal irritasyon bulguları ortaya çıktığında enfeksiyon ciddi boyutlara ulaşmıştır

29 Yapılan çalışmalar sonucu en yüksek başarı ve en düşük mortalite oranına sahip tedavi şekli şu aşamaları içermektedir; 1)İnfekte şantın uzaklaştırılması 2)Eksternal ventriküler drenajın sağlanması(EVD) 3)Etkili sistemik antibiotik verilmesi 4)Eksternal ventriküler drenaj ile birlikte etkili intraventriküler antibiotik verilmesi

30 5)Ventriküler infeksiyon klinik olarak iyileştikten 3 ile 5 gün sonra eksternal ventriküler drenajın çıkarılıp intraventriküler antibiotiğin kesilmesi. 6)Yeni bir şantın tercihen uzaklaştırılan infekte şanttan farklı bir yere yerleştirilmesi. 7)İnfekte şant uzaklaştırıldıktan sonra sistemik antibiotik tedavisinin 3-7 gün sürdürülmesi.

31 Başlangıç ampirik tedavisi için seçilen antibiotik;
Gram-negatif aerobic basil (pseudomonas dahil) Gram-pozitif bakteriler (Staph. Aureus ve coagulase negatif staph dahil) Ceftazidime + Vancomycin Bazı klinisyenler bu kombinasyona ek olarak antipsudomonal etkinliği arttırmak amacıyla parenteral ya da intratekal aminoglikozid de eklemektedirler. Fakat bu yaklaşımın tedavinin efikasitesini arttırdığı yönünde bir bilgi yoktur. Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlarda meropenem ve aztreonam da etkili seçenekler arasındadır. Morris, M.D., Andrew; Donald E. Low (1999). "Nosocomial bacterial meningitis, including central nervous system shunt infections". Infectious Disease Clinics of North America 13 (3): 735–750.

32 Teşekkürler…