Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PNÖMONİLER Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PNÖMONİLER Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 PNÖMONİLER Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Picasso

3 Velazquez Picasso

4 Olgu 1 F.E., 43 yaşında, erkek hasta, öğretmen F.E., 43 yaşında, erkek hasta, öğretmen Nefes darlığı,öksürük, ateş, ishal Nefes darlığı,öksürük, ateş, ishal

5 Öykü 5 gün önce yakınmaları başlamış. 5 gün önce yakınmaları başlamış. Başvurduğu hekim tarafından pnömoni tanısıyla amoksisilin- klavulanik asit tedavisi başlanmış. Tedavinin 3. gününde yakınmalarında artma olması üzerine DEÜTF acil servisine başvurmuş. Başvurduğu hekim tarafından pnömoni tanısıyla amoksisilin- klavulanik asit tedavisi başlanmış. Tedavinin 3. gününde yakınmalarında artma olması üzerine DEÜTF acil servisine başvurmuş. Öz ve soygeçmişinde özellik tanımlamıyor. Öz ve soygeçmişinde özellik tanımlamıyor.

6 Pnömoni olduğu düşünülen hasta için verilen bilgiler içinde hangileri sizin için önemlidir? A- Semptomları (Öksürük,balgam çıkarma, nefes darlığı,Ateş, ishal) ve yaşı B- Hastanın öyküsünde antibiyotik kullanmış olması ve tedaviye rağmen yakınmalarının iyileşmemesi C- Olgunun özgeçmişinde hastalık tanımlanmamış olması D- Şu ana kadar verilen bilgilerin tümü önemlidir

7 Pnömoni olduğu düşünülen hasta için verilen bilgiler içinde hangileri sizin için önemlidir? A- Semptomları (Öksürük,balgam çıkarma, nefes darlığı,Ateş, ishal) ve yaşı B- Hastanın öyküsünde antibiyotik kullanmış olması ve tedaviye rağmen yakınmalarının iyileşmemesi C- Olgunun özgeçmişinde hastalık tanımlanmamış olması D- Şu ana kadar verilen bilgilerin tümü önemlidir

8 Neden tümü önemli? Tedavi yeri Tedavi yeri Pnömoni grubu (I,II,IIIa,b,IVa,b) Pnömoni grubu (I,II,IIIa,b,IVa,b) Olası etken Olası etken Empirik tedaviyi belirlemede rol oynar. Empirik tedaviyi belirlemede rol oynar.

9 Öykü neden önemli? Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Son 1 ay içinde 7 günden uzun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) RİSK FAKTÖRLERİ

10 Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışıklığı baskılayan durum Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yapısal akciğer hastalığı Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz, Çok ağır KOAH ) Kortikosteroid tedavisi Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün, 3hf dan uzun ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Malnutrisyon Pseudomonas aeruginosa Risk faktörlerine göre olası m.o.

11 Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

12 Risk faktörlerine göre olası m.o. Gram negatif enterik bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Anaerob bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

13 Öykü neden önemli?

14 Acil servide muayenesinde: ( saat 15:15) Bilinç açık, koopere Bilinç açık, koopere Ateş: C (aksiller),TA:139/79 mmHg, Nb: 153/dk, SS: 44/dk Ateş: C (aksiller),TA:139/79 mmHg, Nb: 153/dk, SS: 44/dk Bilateral tüm zonlarda kaba ralleri duyuluyor. Bilateral tüm zonlarda kaba ralleri duyuluyor. Homans (-), Pretibial ödem (-/-), periferik nabızları açık Homans (-), Pretibial ödem (-/-), periferik nabızları açık

15 Fizik bakıda pnömoni açısından hangi bulgular kritik olarak yorumlanabilir? A- Ateş: C (Aksiller), SS: 44/dk B- Bilinç durumu, TA: 139/79, Nb: 153/dk C- Homans (-), Pretibial ödem (-) D- Oskültasyonda rallerin duyulması

16 Fizik bakıda pnömoni açısından hangi bulgular kritik olarak yorumlanabilir? A- Ateş: C(Aksiller), SS: 44/dk B- Bilinç durumu, TA: 139/79, Nb: 153/dk C- Homans (-), Pretibial ödem (-) D- Oskültasyonda rallerin duyulması

17 Neden? AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Solunum sayısı >30/ dak Ateş 40 0 C Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz

18 P/A Akc. Grafisi Yatış grafisi

19 Laboratuvar muayenesi WBC: 10,700/ mm 3, Hb: 13,4 gr/dl, Htc: 39, PLT: 206,000 WBC: 10,700/ mm 3, Hb: 13,4 gr/dl, Htc: 39, PLT: 206,000 Na: 130 mmol/L, K:4,3 mmol/L, Cl: 100, Ca: 9,4 Na: 130 mmol/L, K:4,3 mmol/L, Cl: 100, Ca: 9,4 ALT: 50, AST: 54, BUN: 22, Cr: 1,7, T.bil: 0,5,D.bil:0,3, Glu: 123 CRP:182 ALT: 50, AST: 54, BUN: 22, Cr: 1,7, T.bil: 0,5,D.bil:0,3, Glu: 123 CRP:182 CK: 475, trop:<0,5, myog: 380 CK: 475, trop:<0,5, myog: 380 pH: 7,50 PO2: 66 mmHg PCO2: 20 mmHg HCO3: 16,1 satO2: %95 (oksijensiz) pH: 7,50 PO2: 66 mmHg PCO2: 20 mmHg HCO3: 16,1 satO2: %95 (oksijensiz)

20 Siz olsaydınız hangi laboratuvar tetkiklerini öncelikli isterdiniz? A- A- KCFT, glukoz, P/A akc. grafisi B- Hemogram, Na, BUN, Kreatinin, AKG incelemesi, P/A akc. grafisi C- Kardiyak profil, P/A akc. Grafisi D- Hepsini isterdim

21 Siz olsaydınız hangi laboratuvar tetkiklerini öncelikli isterdiniz? A- A- KCFT, glukoz, P/A akc. grafisi B- Hemogram, Na, BUN, Kreatinin, AKG incelemesi, P/A akc. grafisi C- Kardiyak profil, P/A akc. Grafisi D- Hepsini isterdim

22 Neden? AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Laboratuvar < Lökosit < 4000 PaO 2 50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na 30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT, aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

23 Yoğun bakıma yatış endikasyonları* MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO 2 / FiO 2 < 200 mmHg ) Septik şok tablosu MİNÖR Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. PaO 2 / FIO 2 < 300 mmHg İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış * Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

24 Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi±++ Kan sayımı±++ Biyokimya±++ Balgamın Gram boyaması±++ Balgam kültürü--+ Kan kültürü--+ Seroloji--± İdrarda Legionella antijeni--±* Torasentez-- +** Oksijen satürasyonu ölçümü-++ *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri

25 Olgu Toraks Derneği pnömoni sınıflamasına göre hangi grupta yeralmalıdır? A- A- Grup II B- Grup IIIA C- Grup IIIB D- GRUP IVA

26 Olgu Toraks Derneği pnömoni sınıflamasına göre hangi grupta yeralmalıdır? A- A- Grup II B- Grup IIIA C- Grup IIIB D- GRUP IVA

27 GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 YBÜ’de TEDAVİ Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması Risk faktörü(-) Ağırlık faktörü(-) Risk faktörü(+) Ağırlık faktörü(-)Ağırlık faktörü(+) YB yatırma kriteri (+) 3a4a3b4b Risk faktörüP.aeruginosa riski (-) (+) (-) (+)

28 Olguda risk ve ağırlık faktörleri nasıl? Risk faktörü (-), P. aeruginosa riski (-) Risk faktörü (-), P. aeruginosa riski (-) Ağırlık faktörü (+) Ağırlık faktörü (+) Ateş: C Ateş: C SS: 44/dk SS: 44/dk Yoğun bakıma yatırma kriterleri (+) Yoğun bakıma yatırma kriterleri (+) SS: 44/dk (Minör) SS: 44/dk (Minör) Bilateral akciğer infiltrasyonu (Minör) Bilateral akciğer infiltrasyonu (Minör) PaO2/ FiO2: 66/0.21= 314 PaO2/ FiO2: 66/0.21= 314

29 Bu aşamada hangi tedaviyi düşünürsünüz? A- A- Beta-laktam beta-laktamaz inh.,ya da, 2-3 kuşak sefalosporin B- Anti-pseudomonas penisilin ya da Anti-pseudomonas sefalosporin ya da karbapenem+ AG/Ciprofloksasin C- Betalaktam- Betalaktamaz inhibitörü ya da 2-3.kuşak non-pseudomonas sefalosporin + Makrolid ya da tek başına florokinolon D- Yüksek doz penisilin + Doksisiklin

30 Bu aşamada hangi tedaviyi düşünürsünüz? A- A- Beta-laktam beta-laktamaz inh.,ya da, 2-3 kuşak sefalosporin B- Anti-pseudomonas penisilin ya da Anti-pseudomonas sefalosporin ya da karbapenem+ AG/Ciprofloksasin C- Betalaktam- Betalaktamaz inhibitörü ya da 2-3.kuşak non-pseudomonas sefalosporin + Makrolid ya da tek başına florokinolon D- Yüksek doz penisilin + Doksisiklin

31 Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi S.pneumoniae (PDSP dahil) Legionella pneumophila H.influenzae Enterik Gram negatifler S. aureus M.pneumoniae Virüsler Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski yok 2. veya 3. kuşak non-pseudomonas Sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* * Penisiline dirençli S. Pneumoniae (PDSP) riski, önerilen antibiyotiklere yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler. Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler

32 Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak P.aeruginosa Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Anti-pseudomonas betalaktam + Makrolid + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok. Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski var Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

33 Grup 1 - Ayaktan tedavi * Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar  Penisilin ( amoksisilin, prokain penisilin ) *Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor  Makrolid veya doksisiklin S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Virüsler Diğerleri Not: Başlangıç tedavisine saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir. Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler

34 Grup 2 - Poliklinikte tedavi S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler ! Virüsler Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok 2. Kuşak sefalosporin veya beta laktam / beta laktamaz inhibitörü  Makrolid veya doksisiklin Olası etkenlerÖnerilen empirik başlangıç tedavisi

35 Grup 3a – Yatırılarak tedavi S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Risk faktörü yok Ağırlık faktörü var Makrolid veya penisilin Parenteral / oral ! Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

36 S.pneumoniae ( PDSP dahil ) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var Grup 3b – Yatırılarak tedavi 2. veya 3. kuşak nonpseudomonas sefalosporin veya Beta- laktam/ beta- laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* * Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

37 Olguda gelişmeler Sulbaktam ampisilin (İV) + klaritromisin (İV) Sulbaktam ampisilin (İV) + klaritromisin (İV) Bu tedaviden 6 saat sonra; Bu tedaviden 6 saat sonra; Dispnede artış Dispnede artış (5 lt/dk Oksijen): pH: 7.45, PO2: 55 mmHg, PCO2: 22 mmHg, HCO3: 13.7, SaO2: %90 (5 lt/dk Oksijen): pH: 7.45, PO2: 55 mmHg, PCO2: 22 mmHg, HCO3: 13.7, SaO2: %90

38 P/A akc. grafisi

39

40 Bu aşamada öneriniz nedir? A- A- Antibiyotikleri antipseudomonas tedaviyle değiştiririm. B- Olguda antibiyotik tedavi dahil hiçbir, ek tedaviye gerek yoktur. C- Antibiyotiklerinde değişikliğe gerek yoktur. Mekanik ventilasyona geçilmelidir. D- Pnömoni ayırıcı tanısında yeralan olası tanılar için, toraks BT ve bronkoskopi uygulanmalıdır.

41 Bu aşamada öneriniz nedir? A- A- Antibiyotikleri antipseudomonas tedaviyle değiştiririm. B- Olguda antibiyotik tedavi dahil hiçbir, ek tedaviye gerek yoktur. C- Antibiyotiklerinde değişikliğe gerek yoktur. Mekanik ventilasyona geçilmelidir. D- Pnömoni ayırıcı tanısında yeralan olası tanılar için, toraks BT ve bronkoskopi uygulanmalıdır.

42 MV endikasyonu nasıl konmuştur? PaO2/FiO2 = 55/ 0.42*= *Nazal oksijen alırken herbir litre O2 için 4 birim oksijen konsantrasyonuna eklenir. PaO2/FiO2 < 200 altında olması MV endikasyonu koydurur.

43 Klinik gidiş İdrarda Legionella antijeni (+) bulundu. İdrarda Legionella antijeni (+) bulundu. 6 gün entübe kalan olgunun 7. gün ateşsizlik yanıtı oluştu. Tedavinin 12. günü tedavi klaritromisinle orale geçildi. 6 gün entübe kalan olgunun 7. gün ateşsizlik yanıtı oluştu. Tedavinin 12. günü tedavi klaritromisinle orale geçildi. Tedavinin 21 güne tamamlanması önerilerek 15. gün taburcu edildi. Tedavinin 21 güne tamamlanması önerilerek 15. gün taburcu edildi.

44 Siz olsaydınız ne yapardınız? A- A- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır gün sürdürülmeliydi. B- Tedavi akciğer grafisindeki lezyonlar tamamen, silininceye kadar sürdürülmelidir. C- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır gün sürdürülmeliydi. D- Ben de olsam aynısını yapardım.

45 Siz olsaydınız ne yapardınız? A- A- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır gün sürdürülmeliydi. B- Tedavi akciğer grafisindeki lezyonlar tamamen, silininceye kadar sürdürülmelidir. C- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır gün sürdürülmeliydi. D- Ben de olsam aynısını yapardım.

46 Neden? Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra 1 hafta - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün - Legionella pnömonisi gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

47 Olgunun 4 hafta sonraki kontrol filmi

48 Olgu 2 M.Ö.,75 yaşında, K, ev hanımı, İzmir doğumlu M.Ö.,75 yaşında, K, ev hanımı, İzmir doğumlu tarihinde serebral hemoraji nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hasta entübe edilip MV uygulanmaya başlanıyor tarihinde serebral hemoraji nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hasta entübe edilip MV uygulanmaya başlanıyor tarihinde trakeal sekreti pürülan gelmeye başlayan, ateşi yükselen hastadan göğüs hastalıkları konsültasyonu isteniyor tarihinde trakeal sekreti pürülan gelmeye başlayan, ateşi yükselen hastadan göğüs hastalıkları konsültasyonu isteniyor.

49 Bulgular FB: Entübe, bilinç kapalı izlenen hastada, Ateş: C, TA: 110/60 mmHg, Nb: 100/dk, Bilateral alt zonlarda raller duyuluyor. Diğer muayene bulguları olağan. FB: Entübe, bilinç kapalı izlenen hastada, Ateş: C, TA: 110/60 mmHg, Nb: 100/dk, Bilateral alt zonlarda raller duyuluyor. Diğer muayene bulguları olağan. Lab. Muayene: Lab. Muayene: Lökosit:35.000/mm 3, Hb: 10.3 gr/dl, Htc:%37, Rutin biyokimyasal tetkikleri normal sınırlarda. Lökosit:35.000/mm 3, Hb: 10.3 gr/dl, Htc:%37, Rutin biyokimyasal tetkikleri normal sınırlarda. FiO2: %45, AKG: pH: 7.35, PO2: 80 mmHg, PCO2: 45 mmHg, SaO2: %92 (PaO2/FiO2= 80/0.45=177) FiO2: %45, AKG: pH: 7.35, PO2: 80 mmHg, PCO2: 45 mmHg, SaO2: %92 (PaO2/FiO2= 80/0.45=177)

50 Akc. grafisi

51 Olguda ön tanınız nedir? A- A- Toplum kökenli pnömoni B- Hastane kökenli pnömoni C- Ventilatörle İlişkili Pnömoni D- Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

52 Olguda ön tanınız nedir? A- A- Toplum kökenli pnömoni B- Hastane kökenli pnömoni C- Ventilatörle İlişkili Pnömoni D- Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

53 HKP Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan, Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan, Hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni

54 VİP Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, İnvaziv mekanik ventilasyon desteğinde hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir. Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, İnvaziv mekanik ventilasyon desteğinde hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir.

55 Bu tanıyla olguda pnömoniyi kolaylaştırdığını düşündüğünüz özellikler nelerdir? A- A- Olgunun yaşının 75 olması B- Yoğun bakımda yatması C- Entübasyon D- Tümü etkilidir

56 Bu tanıyla olguda pnömoniyi kolaylaştırdığını düşündüğünüz özellikler nelerdir? A- A- Olgunun yaşının 75 olması B- Yoğun bakımda yatması C- Entübasyon D- Tümü etkilidir

57 HKP risk faktörleri A-Hastaya Bağlı Risk Faktörleri Akut veya kronik hastalığa bağlı konak savunma mekanizmalarının zayıflaması İleri yaş ( >65 yaş) B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler Hİ kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması C- Girişimlere Bağlı Faktörler Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri İnvaziv girişimlere bağlı risk faktörleri D- Etkene Ait Faktörler Çoklu dirençli bakteriler

58 Olguda tanıyı desteklemek amacıyla hangi tetkikleri düşünürsünüz? A- A- Trakeal sekret kültürü, kan kültürü B- Bronkoskopi, (BAL, PSB) C- Toraks BT D- Tümü yapılmalı

59 Olguda tanıyı desteklemek amacıyla hangi tetkikleri düşünürsünüz? A- A- Trakeal sekret kültürü, kan kültürü B- Bronkoskopi, (BAL, PSB) C- Toraks BT D- Tümü yapılmalı

60 HKP-Tanı yöntemleri I. basamakta Balgam, kan, plevra sıvısı, Balgam, kan, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon Gram boyama, kültür, ARB En az 2 kan kültürü alınmalı Trakeal aspir. kolonizasyon ! Kantitatif kültür >10 5 cfu/ml Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen II. basamakta Nonbronkoskopik teleskopik katater ile BAL Nonbronkoskopik teleskopik katater ile BAL Transtrakeal aspirasyon(TTA) Transtrakeal aspirasyon(TTA) Bronkoalveolarlavaj (BAL), Bronkoalveolarlavaj (BAL), Protected specimen brush (PSB) Protected specimen brush (PSB) Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) Açık akciğer biyopsisi Açık akciğer biyopsisi

61 Ne Zaman? Erken başlangıçlı ağır olmayan HKP’ de gerekli değil. Erken başlangıçlı ağır olmayan HKP’ de gerekli değil. Geç başlangıçlı ağır ya da VİP’ lerde risk/ yarar oranı dikkate alınarak uygulanmalıdır. Geç başlangıçlı ağır ya da VİP’ lerde risk/ yarar oranı dikkate alınarak uygulanmalıdır. Empirik tedaviye yanıt yoksa mutlaka uygulanmalıdır. Empirik tedaviye yanıt yoksa mutlaka uygulanmalıdır. Ayırıcı tanıdaki patolojiler ön planda düşünülüyorsa öncelikli uygulanmalıdır. Ayırıcı tanıdaki patolojiler ön planda düşünülüyorsa öncelikli uygulanmalıdır.

62 Olgu verilen özelliklerine dayanarak hangi grupta yeralmalıdır? A- A- GRUP 1 B- GRUP 2 C- GRUP 3

63 Olgu verilen özelliklerine dayanarak hangi grupta yeralmalıdır? A- A- GRUP 1 B- GRUP 2 C- GRUP 3

64 ERKEN <5 GEÇ > 5 A- Yüksek riskli potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa  Önceden antibiyotik kullanımı,  6 günden uzun mekanik ventilasyon  48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak,  Acil entübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon,  PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok GRUP 3 GRUP 1 GRUP 2

65 Olguda olası etkenler nelerdir? A- A- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA) B- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA) C- H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA),P. aeruginosa

66 Olguda olası etkenler nelerdir? A- A- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA) B- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA) C- H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA),P. aeruginosa

67 HKP- Yüksek riskli potansiyel dirençli patojenlerle infeksiyon P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA Önceden ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Önceden ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış mekanik ventilasyon (> 7 gün) Uzamış mekanik ventilasyon (> 7 gün) Acil entübasyon Acil entübasyon

68 Olguya empirik tedavi olarak neyi önerirsiniz? A- A- 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim)veya Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü veya 3. kuşak anti- pseudomonas olmayan sefalosporin veya Levofloksasin B- Ofloksasin / Siprofloksasin, 3.kuşak nonpsöd. SS, Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü C- Piperasilin tazobaktam veya Seftazidim, sefaperazon/sulbaktam, Sefepim veya imipenem,meropenem + Aminoglikozid veya Kinolon

69 Olguya empirik tedavi olarak neyi önerirsiniz? A- A- 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim)veya Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü veya 3. kuşak anti- pseudomonas olmayan sefalosporin veya Levofloksasin B- Ofloksasin / Siprofloksasin, 3.kuşak nonpsöd. SS, Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü C- Piperasilin tazobaktam veya Seftazidim, sefaperazon/sulbaktam, Sefepim veya imipenem,meropenem + Aminoglikozid veya Kinolon

70 HKP- Grup III Yüksek riskli, çoklu diren.bakteri inf.olasılığı Önceden antibiyotik kul,  MV > 7 gün  YBÜ > 48 saat  Acil entübasyon Mortalite artıran faktör Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok Ağır sepsis/ septik şok Kombine tedavi Antipseud. Penisilin (Piperasilin tazobaktam) (Piperasilin tazobaktam) Antipseud. sefalosporinler (Seftazidim, sefaperazon /sulbaktam, Sefepim) (Seftazidim, sefaperazon /sulbaktam, Sefepim)Karbapenemler (imipenem,meropenem) + (imipenem,meropenem) + Aminoglikozid veyaKinolon Glikopeptidler*** (vankomisin, teikoplanin) (vankomisin, teikoplanin)

71 Sepsis, Ağır sepsis, Septik şok Sepsis* Vücut ısısı > 38 o C, 38 o C, < 36 o C Kalp atım hızı > 90/ dk Kalp atım hızı > 90/ dk Solunum sayısı >20/ dk, PaCO2 20/ dk, PaCO2< 32 mmHg Lökosit >12 000/ mm 3, Lökosit >12 000/ mm 3, < 4 000/ mm 3 < 4 000/ mm 3 *Yukardakilerden en az iki tanesi + infeksiyon= Sepsis **Yukardakilerden en az iki tanesi - infeksiyon= SIRS Ağır Sepsis(sepsis+..) Hipotansiyon Hipotansiyon ( TA< 90 mmHg veya 40 mmHg'dan fazla düşmesi) Perfüzyon bozuklukları (Olügüri, konfüzyon) Perfüzyon bozuklukları (Olügüri, konfüzyon) Organ disfonksiyonları Organ disfonksiyonları Septik Şok Uygun ve yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon ve perfüzyon bozukluklarının devamı

72 HKP- Grup I Erken <5 gün H. influenzae H. influenzae S. Pneumoniae S. Pneumoniae S. aureus (MSSA) S. aureus (MSSA)Monoterapi 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim) 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim) Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü * Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü * 3. kuşak anti- pseudomonas olmayan sefalosporin 3. kuşak anti- pseudomonas olmayan sefalosporin Levofloksasin Levofloksasin * parenteral: SAM oral: KAM oral: KAM

73 HKP- Grup II Geç  5 gün H. influenzae H. influenzae S. Pneumoniae S. Pneumoniae S. aureus (MSSA) S. aureus (MSSA) Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) S. aureus (MRSA) S. aureus (MRSA)Monoterapi** Ofloksasin / Siprofloksasin Ofloksasin / Siprofloksasin 3.kuşak nonpsöd. SS 3.kuşak nonpsöd. SS Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü * Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü * ** Yukarıda önerilen Ab. lere direnç sözkonusuysa Piperasilin-tazobaktam veya Karbapenemler monoterapi ajanı olarak kullanılabilir.

74 Klinik izlem Olguya Sulbaktam- sefaperazon + amikasin başlandı. Olguya Sulbaktam- sefaperazon + amikasin başlandı. Tedavinin 48. saatinde klinik durumunda değişiklik izlenmedi. Tedavinin 48. saatinde klinik durumunda değişiklik izlenmedi. Tedavi öncesi alınan trakeal sekret kültüründe 10 3 cfu/ml S. aureus üredi. Tedavi öncesi alınan trakeal sekret kültüründe 10 3 cfu/ml S. aureus üredi.

75 Öneriniz nedir? A- A- Olguya glikopeptid başlarım. Önceki antibiyotik tedavisini keserim. B- 2. basamak tanı yöntemlerini uygularım C- Aynı tedaviye devam ederim. Glikopeptid eklerim.

76 Öneriniz nedir? A- A- Olguya glikopeptid başlarım. Önceki antibiyotik tedavisini keserim. B- 2. basamak tanı yöntemlerini uygularım C- Aynı tedaviye devam ederim. Glikopeptid eklerim.

77 Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli? Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük Kantit. ETA * BAL PSB *Genellikle çalışmalarda 10 6 cfu/ml olarak alınmış.

78 S. aureus için risk faktörleri Koma, kafa travması, SSS cerrahisi Koma, kafa travması, SSS cerrahisi Santral katater varlığı Santral katater varlığı İnfluenza virus infeksiyonu İnfluenza virus infeksiyonu DM, renal yetmezlik DM, renal yetmezlik

79 Klinik izlem Glikopeptid eklendikten sonra olgunun ateşi 48. saatte kontrol altına alınıyor. Glikopeptid eklendikten sonra olgunun ateşi 48. saatte kontrol altına alınıyor. Lökositozu düzeliyor. Lökositozu düzeliyor.

80 Olguda tedavi süresi ne olmalıdır? A- A-7-10 gün B- B gün C- 21 günden az olmamalıdır.

81 Olguda tedavi süresi ne olmalıdır? A- A-7-10 gün B- B gün C- 21 günden az olmamalıdır.

82 Tedavi süresi Ortalama tedavi süresi gündür. Ortalama tedavi süresi gündür. Olgunun özelliğine ve etken mikroorganizmaya göre süre uzatılabilir. Olgunun özelliğine ve etken mikroorganizmaya göre süre uzatılabilir.

83 Olgu 3 M.Y., 54 Y, E, Çiftçi, Ankara doğumlu M.Y., 54 Y, E, Çiftçi, Ankara doğumlu Ekim 2002’ de öksürük kan tükürme yakınmalarıyla başvurduğu DEÜTF göğüs hastalıkları kliniğinde NSC akciğer kanseri tanısı alıyor. T4N2M0 (Evre 3B) olarak evrelenen hastaya kemoterapi kararı alınıyor. Ekim 2002’ de öksürük kan tükürme yakınmalarıyla başvurduğu DEÜTF göğüs hastalıkları kliniğinde NSC akciğer kanseri tanısı alıyor. T4N2M0 (Evre 3B) olarak evrelenen hastaya kemoterapi kararı alınıyor.

84 Olgu tarihinde 2. kür kemoterapisini alan hasta tarihinde yüksek ateş, öksürük, balgam çıkarma, halsizlik, yakınmalarıyla acil servise başvuruyor tarihinde 2. kür kemoterapisini alan hasta tarihinde yüksek ateş, öksürük, balgam çıkarma, halsizlik, yakınmalarıyla acil servise başvuruyor. Fizik bakıda; GD orta, bilinç açık, koopere, Dispneik görünümde, Ateş: C, TA: 100/60 mmHg, Nb: 120/dk, SS: 26/dk, sol akciğer üst zonda, sağ akciğer alt zonda inspiratuar ralleri duyuluyor. Fizik bakıda; GD orta, bilinç açık, koopere, Dispneik görünümde, Ateş: C, TA: 100/60 mmHg, Nb: 120/dk, SS: 26/dk, sol akciğer üst zonda, sağ akciğer alt zonda inspiratuar ralleri duyuluyor.

85 Olgu 3- Lab. bulguları Hb: 9.9 gr/dl, Htc: %30, Plt: , Lökosit: 2000/ mm 3, PNL: %20, MNL:%60, Diğer:%20 Hb: 9.9 gr/dl, Htc: %30, Plt: , Lökosit: 2000/ mm 3, PNL: %20, MNL:%60, Diğer:%20 Na: 132 meq/l, K: 4.2 meq/l, Cl 100 meq/l, BUN: 24 mg/dl, kreatinin: 1.3, AKŞ: 100 mg/dl diğer laboratuvar değerleri normal sınırlarda Na: 132 meq/l, K: 4.2 meq/l, Cl 100 meq/l, BUN: 24 mg/dl, kreatinin: 1.3, AKŞ: 100 mg/dl diğer laboratuvar değerleri normal sınırlarda AKG: (oda havası solurken): pH: 7.48, PO2: 62 mmHg, PCO2: 35 mmHg, HCO3: 18, SaO2: %91 AKG: (oda havası solurken): pH: 7.48, PO2: 62 mmHg, PCO2: 35 mmHg, HCO3: 18, SaO2: %91

86 Olgu 3- Radyoloji

87 Olguda ön tanınız nedir? A- A- Bağışıklığı baskılanmış hastada TKP B- Bağışıklığı baskılanmış hastada HKP C- Febril nötropenik hastada pnömoni D- Nonnötropenik hastada pnömoni

88 Olguda ön tanınız nedir? A- A- Bağışıklığı baskılanmış hastada TKP B- Bağışıklığı baskılanmış hastada HKP C- Febril nötropenik hastada pnömoni D- Nonnötropenik hastada pnömoni

89 KLİNİK YAKLAŞIM Nötropenik olgular Nötropenik olgular Nötropenik olmayan olgular Nötropenik olmayan olgular AIDS’li olgular AIDS’li olgular

90 Neden? Ateş: C Lökosit: 2000/mm 3, PNL: %20 Absolü nötrofil sayısı: 400/ mm 3 Nötropeni Nötropeni nötrofil sayısının <500/mm 3 nötrofil sayısının <500/mm 3 derin nötropeni ise <100/mm 3 derin nötropeni ise <100/mm 3 Nötrofil sayısı arasında olan ve bu sayının hızla 500’ün altına düşmesinin beklendiği olgular Nötrofil sayısı arasında olan ve bu sayının hızla 500’ün altına düşmesinin beklendiği olgular Yüksek riskli nötropeni: Yüksek riskli nötropeni: Nötrofil sayısı <100 olan ve nötropenisi 10 günden uzun süren ya da sürmesi beklenen olgular Nötrofil sayısı <100 olan ve nötropenisi 10 günden uzun süren ya da sürmesi beklenen olgular Febril nötropeni: Febril nötropeni: Nötropenik bir hastada ateşin 38.3 o C’ın üzerine çıkması veya 1 saat süreyle 38 o C ya da üzerinde kalması

91 Bu aşamada öneriniz nedir? A- A- Olguda etkeni saptamak amacıyla Balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve Antifungal tedaviye başlarım. B- Olguda etkeni saptamak amacıyla Balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas tedaviye başlarım. C- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım.Antipseudomonas +Kotrimaksazol tedavisine başlarım. D- Olguda etkeni saptamak amacıyla Balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve glikopeptid tedaviye başlarım.

92 Bu aşamada öneriniz nedir? A- A- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve Antifungal tedaviye başlarım. B- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas tedaviye başlarım. C- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım.Antipseudomonas +Kotrimaksazol tedavisine başlarım. D- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve glikopeptid tedaviye başlarım.

93 Akciğer infiltrasyonu Fokal Difüz,interstisyel Episod başında Ab tedavi altında Empirik antipseudomonas tedavi Balgam ve kan kültürü Antifungal tedavi + BT + Bronkoskopik işlemler Balgam ve kan kültürü + Antipseudomonas + Kotrimaksazol

94 Neden glikopeptid başlanmadı? Şok Şok Ciddi mukozit Ciddi mukozit Kalıcı santral katater Kalıcı santral katater Kinolon profilaksisi Kinolon profilaksisi varsa glikopeptid endikasyonu vardır.

95 İzlem Antipseudomonas tedavi başlandı. (Piperasilin tazobaktam+ kinolon) Antipseudomonas tedavi başlandı. (Piperasilin tazobaktam+ kinolon) Bu tedavinin 72. saatinde olguda halen ateş devam ediyor. GD bozuluyor. Bu tedavinin 72. saatinde olguda halen ateş devam ediyor. GD bozuluyor. Lökosit: 1400/ mm 3, Absolü nötrofil sayısı: 100, Hb: 9.0 gr/dl, Htc:%27, Plt: Lökosit: 1400/ mm 3, Absolü nötrofil sayısı: 100, Hb: 9.0 gr/dl, Htc:%27, Plt:

96 Bu aşamada öneriniz nedir? A- A-Olguda empirik tedavi için yeterli süre geçmediği için, tedavi değişikliği düşünmem. B- Antipseudomonas tedaviyi keserim.Antifungal tedavi başlarım. C-Halen aldığı tedaviye ek olarak antifungal tedavi başlarım. BT ve bronkoskopik girişim uygularım. D- Zaman kaybetmeden açık akciğer biopsisi yaptırırım. Bu aşamada öneriniz nedir?

97 A- A-Olguda empirik tedavi için yeterli süre geçmediği için, tedavi değişikliği düşünmem. B- Antipseudomonas tedaviyi keserim.Antifungal tedavi başlarım. C-Halen aldığı tedaviye ek olarak antifungal tedavi başlarım. BT ve bronkoskopik girişim uygularım. D- Zaman kaybetmeden açık akciğer biopsisi yaptırırım.

98 Akciğer infiltrasyonu Fokal Difüz,interstisyel Episod başında Ab tedavi altında Empirik antipseudomonas tedavi Balgam ve kan kültürü Antifungal tedavi + BT + Bronkoskopik işlemler Balgam ve kan kültürü + Antipseudomonas + Kotrimaksazol Yanıt (+) Yanıt (-) 2-5 günlük tedavi izlemi* Yanıt (+) Yanıt (-) Tedaviye devam

99 Olguda hangi bronkoskopik tanı yöntemini önerirsiniz? A- A- BAL B- TB parankim biopsisi C- PSB D- Tümünü uygularım.

100 Olguda hangi bronkoskopik tanı yöntemini önerirsiniz? A- A- BAL B- TB parankim biopsisi C- PSB D- Tümünü uygularım.

101 Neden? (Olguda PLT ) Bronkoalveoler lavaj: PaO2/FiO2>200, PLT>20000/mm3 Kantitatif kültürde eşik değer : 10 4 cfu/ml Korumalı fırça örnekleri: PLT>50000/mm3 Kantitatif kültürde eşik değer 10 3 cfu/ml Transbronşiyal biyopsi: PLT>50000/mm3 fungal infeksiyon, noninfeksiyöz nedenler Açık akciğer biyopsisi PLT > / mm3

102 Klinik gidiş Amfoterisin B 1 mg/kg tedaviye ekleniyor. Amfoterisin B 1 mg/kg tedaviye ekleniyor. Spiral BT’ de sağ akciğerde hava bronkogramları içeren pnömonik konsolidasyon izleniyor. Spiral BT’ de sağ akciğerde hava bronkogramları içeren pnömonik konsolidasyon izleniyor. BAL sıvısında aspergillus hifleri izleniyor. BAL sıvısında aspergillus hifleri izleniyor.

103

104 Bu aşamada öneriniz nedir? A- A- Olguda ek önerim olmaz. B- Amfoterisin B dozunu lipozomal forma değiştiririm dozu 3 mg/kg yükseltirim. C-Konvansiyonel Amfoterisin B dozunu 3 mg/kg yükseltirim.

105 Bu aşamada öneriniz nedir? A- A- Olguda ek önerim olmaz. B- Amfoterisin B dozunu lipozomal forma değiştiririm dozu 3 mg/kg yükseltirim. C-Konvansiyonel Amfoterisin B dozunu 3 mg/kg yükseltirim.

106 Neden? Nötropenik olgularda solunum yolu sekresyonlarında mantar hiflerinin görülmesi tanı için yeterlidir. Nötropenik olgularda solunum yolu sekresyonlarında mantar hiflerinin görülmesi tanı için yeterlidir. Tanı kesinleşince amfoterisin B dozu 3 mg/kg çıkılmalı ve yan etkilerden kaçınmak için lipid formülasyonlu ya da lipozomal amfoterisin B kullanılmalıdır. Tanı kesinleşince amfoterisin B dozu 3 mg/kg çıkılmalı ve yan etkilerden kaçınmak için lipid formülasyonlu ya da lipozomal amfoterisin B kullanılmalıdır.

107 Klinik gidiş Olguda lipozomal amfoterisine 3 mg/ kg dozunda geçildi. Olguda lipozomal amfoterisine 3 mg/ kg dozunda geçildi. Tedavinin 72. saatinde ateş kontrol altına alındı. GD düzeldi. Tedavinin 72. saatinde ateş kontrol altına alındı. GD düzeldi. Olgu nötropeniden çıktı. Lab. Parametreleri normale geldi. Olgu nötropeniden çıktı. Lab. Parametreleri normale geldi.

108 Devam tedavisi ve süresi ne olmalıdır? A- A- 21 gün süreyle aynı tedavi sürmelidir. B- Klinik ve radyolojik düzelme olana kadar aynı tedavi sürmelidir. C- Olgu nötropeniden çıktıktan ve klinik progresyon durduktan sonra oral itrakanazol tedavisine geçilmeli ve klinik radyolojik tam iyileşme olana kadar ted. sürmelidir.

109 Devam tedavisi ve süresi ne olmalıdır? A- A- 21 gün süreyle aynı tedavi sürmelidir. B- Klinik ve radyolojik düzelme olana kadar aynı tedavi sürmelidir. C- Olgu nötropeniden çıktıktan ve klinik progresyon durduktan sonra oral itrakanazol tedavisine geçilmeli ve klinik radyolojik tam iyileşme olana kadar ted. sürmelidir.

110 Non nötropenik olgu olsaydı? Fokal infiltrasyonu olan olguda: Pnömoni nerede geliştiyse (Toplum, Hastane) o protokole göre tedavi edilmelidir. Fokal infiltrasyonu olan olguda: Pnömoni nerede geliştiyse (Toplum, Hastane) o protokole göre tedavi edilmelidir. Difüz infiltrasyonla gelen hastalarda: Empirik tedavi kinolon/makrolid+ Ko - trimaksazol şeklinde olmalıdır. Difüz infiltrasyonla gelen hastalarda: Empirik tedavi kinolon/makrolid+ Ko - trimaksazol şeklinde olmalıdır.

111 Sbıarınz ve kıtalımnıız iiçn çok teşkekrüelr


"PNÖMONİLER Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları