Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof.Dr.Metin Çapar S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Kadın Doğum ABD KONYA.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Metin Çapar S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Kadın Doğum ABD KONYA."— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Metin Çapar S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Kadın Doğum ABD KONYA

2 ektopik gebelik için risk faktörleri Risk faktörleri Risk oranları 95% CI Risk faktörleri Risk oranları 95% CI Yüksek risk Yüksek risk Tubal cerrahi Tubal cerrahi Sterilizasyon 9.3 Sterilizasyon 9.3 Daha önce ektopik gebelik Daha önce ektopik gebelik Inutero des Inutero des IUA kullanımı IUA kullanımı Saptanmış tubal patoloji Saptanmış tubal patoloji Orta risk Orta risk Infertilite Infertilite Daha önce genital enf Daha önce genital enf Çok sayıda seksüel partner Çok sayıda seksüel partner Düşük risk Düşük risk Daha önce pelvik/abdominal cerrahi Daha önce pelvik/abdominal cerrahi Sigara kullanımı Sigara kullanımı Daha önce sigara kullanımı Daha önce sigara kullanımı Vaginal duş Vaginal duş Erken yaşta seksüel ilişki(<18y) Erken yaşta seksüel ilişki(<18y) Ankum et al. Fertil Steril,( 1996) 233 makalenin meta-analizi Ankum et al. Fertil Steril,( 1996) 233 makalenin meta-analizi

3 Lokalizasyon %80 %11 %5 %2 %1.5 %0.25 %98

4 Ektopik gebelikte erken tanı Ektopik gebelik düşünmek Ektopik gebelik düşünmek Muayene bulguları Muayene bulguları Ultrason Ultrason HCG HCG Progesteron Progesteron Kreatin kinaz ve diğer belirteçler Kreatin kinaz ve diğer belirteçler

5 Ultrason Pseudosac Pseudosac Ges. sac ( konsepsiyondan 24 gün sonra ) Ges. sac ( konsepsiyondan 24 gün sonra ) Yolk sac ( konsepsiyondan 3 hf sonra) Yolk sac ( konsepsiyondan 3 hf sonra) Embryo, FHR( konsepsiyondan hf sonra) Embryo, FHR( konsepsiyondan hf sonra) Em kalınlık Em kalınlık normal gebelik ± 0.68 mm normal gebelik ± 0.68 mm bozulmuş intrauterin gebelik 9.28 ± 0.88 mm bozulmuş intrauterin gebelik 9.28 ± 0.88 mm ektopik gebelik 5.95 ± 0.35 mm ektopik gebelik 5.95 ± 0.35 mm ( p<0.01 ) ( p<0.01 ) Spandorfer SD, Barnhart KT,Fertil Steril,1996 Spandorfer SD, Barnhart KT,Fertil Steril,1996

6 HCG HCG TV US: TV US: ges sac mIU /ml ges sac mIU /ml ß-HCG yolk sac 2500 mIU /ml fetal pole 5000 mIU /ml fetal pole 5000 mIU /ml kardiak aktivite mIU /ml kardiak aktivite mIU /ml Normal ß-HCG katlanma zamanı gün PROGESTERON PROGESTERON >20 ng/ml normal gebelik >20 ng/ml normal gebelik <10 ng/ml normal gebelik değildir <10 ng/ml normal gebelik değildir 17.5 ng/ml Mc Cord 1996, %99.84 sfesifik 17.5 ng/ml Mc Cord 1996, %99.84 sfesifik Cutt-off 10.5 ng/ml Cunningham 1993, %91 spesifik 8 ng/ml Stewart 1995, % 84 spesifik 8 ng/ml Stewart 1995, % 84 spesifik

7 Diğer belirteçler : Serum kreatin kinaz Servikal fetal fibronektin Vascular endothelial growth factor Vascular cell adhesion molecule-1 Ektopik gebeliği belirlemede kreatin kinaz ölçümlerinin prediktif değeri yoktur. Ektopik gebeliği belirlemede kreatin kinaz ölçümlerinin prediktif değeri yoktur. Sensitivite %50, spesifisite %76 Sensitivite %50, spesifisite %76 Vicdan K, Hum Reprod, 1998 Vicdan K, Hum Reprod, 1998 Vitoratos N et al, Gynecol Obstet Invest, 1998 Vitoratos N et al, Gynecol Obstet Invest, 1998 Julio F. Lemus, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2000 Julio F. Lemus, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2000

8 LS salpingotomi

9 Salpinjektomi vs Salpingotomi Kontrlateral tuba açık olduğunda ; daha sonraki gebelik oranlarına uygulanan cerrahi tipinin etkisi yoktur Kontrlateral tuba açık olduğunda ; daha sonraki gebelik oranlarına uygulanan cerrahi tipinin etkisi yoktur Cerrahinin ardında skarlı, hırpalanmış bir tuba kalması, daha sonraki reprodüktif potansiyeli koruyamaz Cerrahinin ardında skarlı, hırpalanmış bir tuba kalması, daha sonraki reprodüktif potansiyeli koruyamaz

10 Salpinjektomi vs Salpingotomi 1995 Maymom et al., Review, 20 yıllık, 1995 Maymom et al., Review, 20 yıllık, 1996 Clausen, Review, 40 yıllık, 1996 Clausen, Review, 40 yıllık, 1996 Dubuisson et al., 10 yıllık deneyim, 1996 Dubuisson et al., 10 yıllık deneyim, 1997 Yao & Tulandi, Review 1997 Yao & Tulandi, Review 1997 Parker & Bisits, Review, 40 yıllık, 1997 Parker & Bisits, Review, 40 yıllık, 1997 Korell et al., 1000 cerrahi tedavi edilmiş EG, 1997 Korell et al., 1000 cerrahi tedavi edilmiş EG, 1998 Mol et al., 1998 Mol et al., 1998 Milad et al., 1998 Milad et al., Hepsi de benzer sonuçlar verdiler Hepsi de benzer sonuçlar verdiler

11 Salpinjektomi vs Salpingotomi Karar verme : Chapron et al.,1993 Karar verme : Chapron et al.,1993 Fertiliteyi azaltan faktörler skor Fertiliteyi azaltan faktörler skor Previous EP 2 Previous EP 2 For each additional EP 1 For each additional EP 1 Previous L/S adhesiolysis 1 Previous L/S adhesiolysis 1 Previous tubal plasty 2 Previous tubal plasty 2 Solitary tube 2 Solitary tube 2 Previous salpingitis 1 Previous salpingitis 1 Ipsilateral adhesions 1 Ipsilateral adhesions 1 Contralateral adhesions 1 Contralateral adhesions 1 Skor 1-4 arasında konservatif cerrahi; >5 ise radikal cerrahi endikedir. Skor 1-4 arasında konservatif cerrahi; >5 ise radikal cerrahi endikedir.

12 Salpinjektomi vs Salpingotomi Salpingotomi endikasyonları: 1.Fertilitenin korunması istendiğinde 2.Hastanın hemodinamik stabil olması halinde 3.Tubal gebeliğe kolay ulaşılabilecekse 4.Rüptüre olmamış ve < 5 cm 5.Contralateral tuba yok veya hasarlı ise

13 Medikal Tedavi Rüptüre olmamış, erken saptanmış bir EG, cerrahi yerine tıbbi tedavi edilebilen bir hastalık olmuştur Sistemik Methotrexate ( MTX ) : Sistemik Methotrexate ( MTX ) : Multidoz MTX protokol: Multidoz MTX protokol: Gün Tedavi : Gün Tedavi : 0 HCG, CBC, SGOT, BUN,Cr, Kan grubu - Rh 0 HCG, CBC, SGOT, BUN,Cr, Kan grubu - Rh 1,3,5,7 Methotrexate 1mg/kg IM, ardışık günlerde 1,3,5,7 Methotrexate 1mg/kg IM, ardışık günlerde 2,4,6,8 Leukovorin 0.1/kg IM, ardışık günlerde 2,4,6,8 Leukovorin 0.1/kg IM, ardışık günlerde 48 saatte HCG > 15% düşene kadar, veya 4 doz MTX tamamlana kadar devam et 48 saatte HCG > 15% düşene kadar, veya 4 doz MTX tamamlana kadar devam et HCG haftada bir takip et HCG haftada bir takip et Tanaka et al., Fertil Steril, 1982;37:851 Tanaka et al., Fertil Steril, 1982;37:851

14 LS vs MTX LS Salpingotomi vs Lokal MTX MTX uygulaması LS ile lokal veya US rehberliğinde TV yapılabilir Primer tedavi başarısında anlamlı fark yok Lokal MTX uygulaması ardından sistemik uygulamalar gerekmektedir. MTX uygulamasında tedavi süreci uzun süreli takibi gerektirmektedir. Feichtinger et al. 1987, Mottla DL et al.1992, O’Shea et al.1994 Fernandez et al. 1998

15 Ekspektan Yönetim Kriterler : RCOG, 1999, Grade B Rec. Kriterler : RCOG, 1999, Grade B Rec. Adneksial embryonik kardiak aktivite olmayacak Adneksial embryonik kardiak aktivite olmayacak Adneksial kitle çapı < 2 cm Adneksial kitle çapı < 2 cm Cul de sac’ da sıvı < 50 ml Cul de sac’ da sıvı < 50 ml Başlangıç HCG < mIU/mL veya takipte düşecek Başlangıç HCG < mIU/mL veya takipte düşecek Klinik rüptür / kanama semptomları olmayacak Klinik rüptür / kanama semptomları olmayacak Başarı oranları değişik kaynaklara göre % arasındadır.

16 EG tedavi sonuçları Başarılı primer tedavi (%) Persistan Persistan EG (%) EG (%) IU gebelik(% ) IU gebelik(% ) Rekürren Rekürren EG (%) EG (%) Laparatomi salpinjektomi LaparotomiSalpingotomi LSSalpinjektomi LSSalpingotomi MTX Ekspektan

17 Lineer Salpingostomi  Unrüptüre Ampuller EG (seroza ile lumen arasında) Salpingotomi; Primer kapatmanın üstünlüğü yok  Antimezenterik kenardan 1-2 cm kesi  Minimal invaziv / mikrocerrahi prensipleri

18 Cerrahi Teknik; Salpingostomi vs. salpinjektomi  Persistan EG; salpingostomide yüksek  Postop. Reprodüktif performans IUG oranı; IUG oranı; Kontrlateral tüp açık ise yöntem farkı yok, Kontrlateral tüp açık ise yöntem farkı yok, Hasarlı ve kapalı ise salpingostomi’de daha iyi ( %76 vs. %44) Hasarlı ve kapalı ise salpingostomi’de daha iyi ( %76 vs. %44) Rekürren EG; salpingostomi sonrası hafif yüksek (%12 vs. %9) Rekürren EG; salpingostomi sonrası hafif yüksek (%12 vs. %9)  Maaliyet; Kısa dönemde salpingostomide hafif fazla, Kısa dönemde salpingostomide hafif fazla, Uzun dönemde ?? Uzun dönemde ??  Van Beek JJ. 2005; cerrahi tedavi edilen 97 EG Genel IUG oranı; %79, L/T ve L/S sonrası benzer Salpingostomi sonrası anlamlı fazla

19 Unrüptüre EG; Salpingostomi sonrası  Tubal açıklık %70-90  Genel EG / IUG oranı; –Diğer tüp sorunlu ; 1 / 6 –Diğer tüp normal ; 1 / 10 / Anormal / yok % 40 % 25 % 35 / ≥ 2 EG % 25 % 50 İlk EG & Diğer tüp normal Normal IUG ; % 60 Rekürren EG ; % 15 İnfertilite oranı; % 25 IVF-ET önerilir EG oranı %3  Nathorst-Boos J. 2004; 206 L/S salpingostomi sonrası Persistan EG; Gestasyonel sac <8 mm; % 93 Gestasyonel sac ≥8 mm; % 14 Postop tek eşik hCG değerinin tanısal etkinliği yok Seri hCG ölçümleri gerekir

20 Cochrane Review Interventions for tubal ectopic pregnancy Hajenus PJ. The Cochrane Library, Issue 4, 2005  Konservatif cerrahi (Salpingostomi); L/S vs. L/T  Başarı anlamlı daha az (Persistan EG)  Tubal açıklık ve IUG oranı benzer  Rekürren EG anlamsız daha az  Kan kaybı az, İyileşme kısa, Maaliyet az  L/S Salpingostomi vs. MTX tedavisi  Lokal Mtx tedavi; başarı anlamlı az  Sistemik tek doz; başarı anlamlı az  Sistemik multidoz; Başarı benzer Daha pahalı, yaşam kalitesini fazla bozar, Üretkenlik kaybı fazla  Sistemik Mtx; Sadece başlangıç hCG değeri düşük olanlarda fiyat etkin yöntem fiyat etkin yöntem

21 Abdominal Gebelik Abdominal Gebelik İnsidansı 1:372 ile 1:9.714 canlı doğum arasında görülür. İnsidansı 1:372 ile 1:9.714 canlı doğum arasında görülür. Yüksek mortalite ve morbitide ile birliktedir. Yüksek mortalite ve morbitide ile birliktedir. Ölüm riski tubal ektopik gebelikten 7-8 kat, intrauterin gebelikten 90 kat fazladır. Ölüm riski tubal ektopik gebelikten 7-8 kat, intrauterin gebelikten 90 kat fazladır. Miada ulaşmış abdominal gebelik vakaları bildirilmiştir.Oluştuğunda büyüme kısıtlılığı, fetal pulmoner hipoplazi,bası deformiteleri, fasial ve ekstremite anomalileri gibi konjenital anomaliler sonucunda perinatal morbitide ve mortalite insidansı ( % ) yüksektir Miada ulaşmış abdominal gebelik vakaları bildirilmiştir.Oluştuğunda büyüme kısıtlılığı, fetal pulmoner hipoplazi,bası deformiteleri, fasial ve ekstremite anomalileri gibi konjenital anomaliler sonucunda perinatal morbitide ve mortalite insidansı ( % ) yüksektir

22 Abdominal gebelik teşhis edildiğinde cerrahi girişim önerilir. Abdominal gebelik teşhis edildiğinde cerrahi girişim önerilir. Plasenta yerinde bırakılabilir.Seri USG ve hCG seviyelerinin ölçülmesi ile plasental involüsyon izlenir. Plasenta yerinde bırakılabilir.Seri USG ve hCG seviyelerinin ölçülmesi ile plasental involüsyon izlenir. Plasentayı yerinde bırakmak Plasentayı yerinde bırakmak 1. bağırsak obstrüksiyonu, 2. fistül oluşumu 3. sepsise neden olabilir. Hızlı doku nekrozu sonucu geliştiğine inanılan sepsis ve ölüm dahil yüksek komplikasyon oranı bildirildiğinden methotrexate tedavisi kontrendikedir. Hızlı doku nekrozu sonucu geliştiğine inanılan sepsis ve ölüm dahil yüksek komplikasyon oranı bildirildiğinden methotrexate tedavisi kontrendikedir.

23 İnterstisyel Gebelik İnterstisyel Gebelik Ektopik gebeliklerin % 1 ini oluşturur.Tubal gebeliği olanlara nazaran gestasyonun daha geç bir döneminde gelirler. Ektopik gebeliklerin % 1 ini oluşturur.Tubal gebeliği olanlara nazaran gestasyonun daha geç bir döneminde gelirler. Çoğunlukla uterin rüptür ile birliktedir, bu yüzden ektopik gebeliklere bağlı ölümlerin geniş bir yüzdesini oluşturur. Çoğunlukla uterin rüptür ile birliktedir, bu yüzden ektopik gebeliklere bağlı ölümlerin geniş bir yüzdesini oluşturur. Tedavi laparotomi ile kornual rezeksiyondur veya laparoskopik cerrahidir. Tedavi laparotomi ile kornual rezeksiyondur veya laparoskopik cerrahidir.

24 Heterotropik Gebelik Heterotropik Gebelik İntrauterin ve ekstrauterin gebeliklerin birlikte bulunması halidir. İntrauterin ve ekstrauterin gebeliklerin birlikte bulunması halidir. İnsidans 1/100 ile 1/ gebelik arasında değişir. İnsidans 1/100 ile 1/ gebelik arasında değişir. Ovülasyon indüksiyonu yapılan hastalarda insidans daha yüksektir. Ovülasyon indüksiyonu yapılan hastalarda insidans daha yüksektir. Tedavisi operatifdir, ektopik gebelik çıkarıldıktan sonra intrauterin gebelik devam etmektedir. Tedavisi operatifdir, ektopik gebelik çıkarıldıktan sonra intrauterin gebelik devam etmektedir.

25 İntraligamentöz Gebelik İntraligamentöz Gebelik Ektopik gebeliğin nadir görülen bir şeklidir. Ektopik gebeliğin nadir görülen bir şeklidir. ( 1/300 ektopik gebelik ) ( 1/300 ektopik gebelik ) Canlı doğum vakaları bildirilmiştir. Canlı doğum vakaları bildirilmiştir. Plasenta mümkünse çıkarılmalıdır,mümkün değilse rezorbe olması için içerde bırakılmalıdır. Plasenta mümkünse çıkarılmalıdır,mümkün değilse rezorbe olması için içerde bırakılmalıdır. Histerektomiden Sonra Gebelik Histerektomiden Sonra Gebelik Ektopik gebeliğin en olağan dışı şeklidir.Vajinal veya abdominal histerektomiden sonra oluşabilir. Ektopik gebeliğin en olağan dışı şeklidir.Vajinal veya abdominal histerektomiden sonra oluşabilir.

26 Ovarian Gebelik Tüm ektopik gebeliklerin Ovarian Gebelik Tüm ektopik gebeliklerin % ini oluşturur 1: ile 1:7.000 arasında değişir. % ini oluşturur 1: ile 1:7.000 arasında değişir. Ovarian Gebelik Tanı Kriterleri : Ovarian Gebelik Tanı Kriterleri : 1. fallop tübü sağlam olmalıdır. 1. fallop tübü sağlam olmalıdır. 2.Fetal sac overin pozisyonunu tutmalıdır. 2.Fetal sac overin pozisyonunu tutmalıdır. 4.Ovariandoku kese duvarında lokalize olmalıdır 4.Ovariandoku kese duvarında lokalize olmalıdır Ovarian gebelik ile ilgili tek risk faktörü RİAdır Ovarian gebelik ile ilgili tek risk faktörü RİAdır Yanlış tanı sıktır, çünkü % 75 oranında rüptüre korpus luteum ile karıştırılır. Yanlış tanı sıktır, çünkü % 75 oranında rüptüre korpus luteum ile karıştırılır. Tedavisinde ovarian kistektomi tercih edilebilir Tedavisinde ovarian kistektomi tercih edilebilir

27

28

29

30 CERRAHİ MÜDAHALE TIBBIN ACİZLİĞİDİR CERRAHİ MÜDAHALE TIBBIN ACİZLİĞİDİR Prof.Dr.O Kadayıfcı


"Prof.Dr.Metin Çapar S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Kadın Doğum ABD KONYA." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları