Sağlık Sisteminde Kalite ve Güvenlik Prof.Dr. Sabahattin Aydın 17. KALİTE KONGRESİ KALİTELİ ÇALIŞMAK, KALİTELİ YAŞAMAK 24-26 KASIM 2008, İSTANBUL.

... konulu sunumlar: "Sağlık Sisteminde Kalite ve Güvenlik Prof.Dr. Sabahattin Aydın 17. KALİTE KONGRESİ KALİTELİ ÇALIŞMAK, KALİTELİ YAŞAMAK 24-26 KASIM 2008, İSTANBUL."— Sunum transkripti:

1 Sağlık Sisteminde Kalite ve Güvenlik Prof.Dr. Sabahattin Aydın 17. KALİTE KONGRESİ KALİTELİ ÇALIŞMAK, KALİTELİ YAŞAMAK 24-26 KASIM 2008, İSTANBUL

2 Sunum Çerçevesi Kalite, hizmet kalitesi, sistem kalitesi Sağlıkta kalite anlayışına farklı yaklaşımlar Sağlıkta kalite ve güvenlik ilişkisi Kaliteli sağlık hizmetinin hedefleri DSÖ sağlıkta kalite ve sistem güçlendirilmesi çabaları “Sağlık Sistemi Yaklaşımıyla Kalite ve Güvenlik Stratejileri Geliştirme Rehberi” Sağlık sisteminin ortak elemanları Sağlık sisteminde kalite ve güvenlik stratejileri

3 Kalite Nedir? Görevlerimiz, rollerimiz, sorumluluklarımız, beklentilerimiz, şartlarımız ve hatta menfaatlerimiz bu kavrama farklı anlamlar yüklüyor Kalite temelde var olan özelliklerin ihtiyaçları karşılamasıdır (1). “ sağlık”: Sağlık hizmetleri ve sağlık ürünlerinin ihtiyacı karşılaması ve beklenen sonucu vermesidir (2). Hizmet için gerekli bütün alt yapının (bilgi, insan, malzem ve teknoloji) sağlık hizmeti ihtiyacı olanın ihtiyacını tam olarak karşılamasıdır (3). 1-ISO/FDIS 9000 (2000) Quality management systems – Fundamentals and vocabulary. 2-B. Runciman, A. Merry and M. Walton, 2007, Safety and Ethics in Health Care, Ashgate, Burlington, VT, p. 297. 3-http://www.isqua.org.au/isquaPages/ General.html.http://www.isqua.org.au/isquaPages/

4 Kaliteli sağlık hizmeti nedir? “Doğru” kişiye, “doğru” işi, “doğru” zamanda, “doğru” yolla, “doğru” araçlar kullanarak yapmak ve mümkün olan en iyi sonucu elde etmektir (3). Hizmeti oluşturan bütün ögeleri bir araya getirip uyumlu bir süreci oluşturan, düzenleyen, yönetimini sağlayan organizasyon bütünlüğü ve bu organizasyonun işleyişi sağlık sistemimizi oluşturur. 3-http://www.isqua.org.au/isquaPages/ General.html.http://www.isqua.org.au/isquaPages/

5 Sağlık sisteminin kalitesi sorunsalı ? Kaliteli bir sağlık sistemi, mümkün olan en iyi sağlık çıktılarını elde etmek üzere “doğruların” en iyi şekilde bir araya getirilmesi, organize edilmesidir. Sağlık bakımı ve korunmasına ihtiyaç duyanların hukukunu yüksek düzeyde koruyarak, sağlık ihtiyaçlarını karşılamak için, güvenli bir şekilde, israf etmeksizin kaynakları en etkili yolla organize eden hizmetler bütünlüğüdür (4). 4-Ovretveit J: Health Service Quality, Blackwell Scientific Press. Oxford, 1992

6 Sağlıkta kalite anlayışında bakış açılarına göre farklılıklar: Sağlık bakımında hizmeti önceleyen, bakım sistemini önceleyen ve toplum sağlığını önceleyen farklı yaklaşımlar kalite algısına da yansımaktadır (5). 5-Guidance on developing quality ad safety strategies with a healt system approach. World Healt Organization Regional Office for Europe 2008

7 1-“Sağlık bakım hizmeti” yaklaşımı : Sağlık hizmeti almakta olan hastaya verilmekte olan hizmetlerin kalitesi ve güvenliğine odaklanır. 3 hareket noktası vardır (4): – Hasta kalitesi: Sağlık bakımı esasında ve sonrasında hastaların istediği ve umdukları hizmetlerin verilmesi – Profesyonel kalite: Sağlık personelleri tarafından blirlenen, hastanın klinik ihtiyaçlarını en etkili bir şekilde sağlayacak yöntem ve süreçler – Yönetim kalitesi: Hastaların ihtiyaçlarını ve hukuklarını gözeterek, israf etmeksizin hasta kalitesi ve profesyonel kaliteyi en iyi şekilde temin etmek için uygun kaynakların kullanımı Bu hareket noktaları birbiriyle çelişki halinde olabilir. Hastaların beklentileri ihtiyaçlarından farklı olabilir. Her ikisinin de mevcut kaynaklarla uyumsuz olması mümkündür. 4-Ovretveit J: Health Service Quality, Blackwell Scientific Press. Oxford, 1992

8 2-“Bakım sistemi” yaklaşımı Çoğu kalite stratejileri belirli sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirmeyi amaçlar. Ancak çoğu kalite problemleri hastalar belli bir hizmeti alırken değil, hizmet alanları arasında yer değiştirirken yaşanır. Hastalar kendilerine sunulan belirli bir sağlık hizmetinin kalitesinden memnun olabilir. Ancak genellikle bir başka hizmet alanına geçerken memnuniyet kaybolur. Hasta bakımının kalitesi hastanın serviste ne kadar iyi hizmet gördüğünün yanında servislerin birbiriyle ilişkisine de dayanmaktadır. Hasta kalitesi, profesyonel kalite ve yönetim kalitesini ele almak yetersizdir; bütüncül “sistem kalitesi” gerekir. Bir sağlık sisteminin kalitesi farklı hizmetlerin veya farklı servislerin kalitelerinin toplamından daha ötedir.

9 3-“Toplum sağlığı” yaklaşımı Sağlık hizmeti almak üzere kendileriyle temas kurulmuş olan hastalara sunulan hizmetlerin kalitesinden daha geniş bir kapsam (6). Sağlık kuruluşlarına ulaşanlara göre daha fazla hizmete ihtiyaç duyması muhtemel olup bu hizmetleri talep etmeyen kişileri de kapsayan bir yaklaşım (fakir veya riskli gruplar, evsizler /kronik hastaların sağlık düzeyinin korunması, önleme, sağlığın teşviki) Toplum sağlığı sistemi kalitesi: Entegre hizmetlerin ne kadar iyi sunulduğu ve risk altında olanlar ile ihtiyaç duyanlara bu hizmetlerin ne derece ulaştırılabildiğinin göstergesi 6-Klazinga N, Stronks K, Delnoij D, Verhoeff A: Indicators without a cause: Reflections on the development and use of indicators in health care from a public health perspective. International Journal for Quality in Health Care, 13(6): 433-438, 2001

10 Sağlıkta Kalite ve Güvenlik İlişkisi Sağlık hizmeti en kırılgan anda bedene / benliğine müdahele fırsatı tanıdığından, yararı kadar zarar potansiyeli taşır. Bu yüzden, tıbbın en öncelikli klasik ilkesi “önce zarar verme” Çağdaş anlamda bir yandan zarar vermemek yani güvenlik (safety), diğer yandan en iyiyi şekilde yarar sağlamak yani kalite amaçlanmaktadır. Sağlık sisteminin kalitesinden söz ederken sistemin güvenliğinden de söz etmemiz gerekiyor. Sağlık sisteminin güvenliği, sağlık bakımının yönetiminden veya sağlık hizmetinin verildiği çevreden kaynaklanan gerçek veya potansiyel zararın önlenmesi veya kabul edilebilir sınırlara indirilmesidir(7).

11 Son 15-20 yılın tartışılan konularının başında Q&S 1998 yılında, Amerika’da ard arda raporlar Amerika Tıp Enstitüsü (IOM), tarafından yürütülen çalışma: Tüketicinin Korunması ve Kalite Danışma Komisyonu raporu: Amerika‘da Sağlık Bakımı Kalite Komitesi’nin literatür taraması 1990-1998 Amerika Tıp Enstitüsünün 12 yıllık literatür taraması

12 The Institute of Medicine - IOM), çalışması: kalite açısından üç önemli problem: – aşırı kullanım (overuse), – yetersiz kullanım (underuse) – yanlış kullanım (misuse) (8). 8-Excerpt: Crossing The Quality Chasm, A New Health System for the 21st Century, Institute of Medicine, 2001, National Academy of Sciences.

13 Tüketicinin Korunması ve Kalite Danışma Komisyonu raporundan: ”Kapsamlı araştırmalar, bugün Amerika’da herhangi bir bireyin herhangi bir sağlık problemi için yüksek kalitede sağlık hizmeti alacağının garantisi olmadığı gerçeğini ortaya çıkarmıştır. Sağlık hizmet sektörü aşırı hizmet kullanımı, yetersiz hizmet kullanımı ve hatalı hizmetlerin sorunları altında ezilmektedir” (9). 9-Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry, 1998.

14 Amerika‘da Sağlık Bakımı Kalite Komitesi’nin literatür taramasından (1990-1998, 70 yayın): “Amerikan tıbbında birçok Amerikalının zarar gördüğü yaygın ve ciddi kalite problemleri mevcuttur” (8). Amerika Tıp Enstitüsünün 12 yıllık literatür taramasından (30 yayın): “Sağlık hizmetlerinde hastalara sıklıkla önlenebilir zararlar veren çok ciddi ve yaygın hatalar yapılmaktadır (8,11). Kalite problemleri iyi niyet, bilgi, çaba veya sağlık hizmetlerine ayrılan kaynak eksikliğinden değil, aksine hizmetin organize ediliş tarzındaki temel yetersizliklerden kaynaklanmaktadır. Ülkenin mevcut sağlık sistemi genellikle hizmetlerin güvenli, etkili, hasta merkezli, vaktinde, yeterli ve hakkaniyetli olduğunu garantilemek için gerekli olan ortam, süreç ve yeteneklerden mahrumdur. “ 8-Excerpt: Crossing The Quality Chasm, A New Health System for the 21st Century, Institute of Medicine, 2001, National Academy of Sciences. 11-Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of medicine, Committee on Quality of Health Care in America, 2000.

15 Kaliteli sağlık hizmeti için 6 hedef Güvenli (safe): hastaya yararlı olabilme kastıyla verilen hizmetin hastaya muhtemel zararının önlenmesi Etkili (effective): bilimsel bilgiye dayalı hizmetlerin yararlanacak olan bütün insanlara verilmesi, yarar sağlamayacak olanlara hizmetlerin verilmesinden kaçınılması (hizmetlerin eksik kullanımı ve aşırı kullanımının önlenmesi) Hasta merkezli (patient centered): hastanın bireysel tercihlerine, ihtiyaçlarına ve değerlerine saygı duyan ve bunlara karşılık gelen hizmetin verilmesi ve hastanın değerlerinin bütün klinik kararlarda yönlendirici olması Vakitli (timely): bekleme sürelerinin ve hizmet alana/ hizmeti sunana bazen zararlı olabilen gecikmelerin azaltılması Yeterli (efficient): cihaz, kaynak, düşünce ve enerji dahil bütün israfın önlenmesi Hakkaniyetli (equitable): cinsiyet, ırk, bölgesel yerleşim ve sosyoekonomik statü gibi özelliklere göre kalite farkı olmayan hizmetin sunulması – uygun (approprate), ihtiyaca karşılık verebilir (responsive), erişilebilirlik (accessable), sürekli (continuous), sürdürülebilir (sustainable) yapılabilir (available).

16 DSÖ sağlık hizmetlerinde kalite ve sistemin güçlendirilmesi çabaları: 1982 “Sağlık Hizmetlerinin Kalite Güvenliği: anlayışlar ve metodolojiler” (Quaility Assurance in Health Care: concepts and methodologies) yayını 1993 Maastricht’te (Hollanda) Gelişmekte olan Ülkeler Konsültasyonunun ilki 2008 “Sağlık Sistemi Yaklaşımıyla Kalite ve Güvenlik Stratejileri Geliştirme Rehberi” (Guidance on Devoloping Quality and Safety Strategies with a Health System Aproach)*

17 DSÖ sağlık hizmetlerinde kalite ve sistemin güçlendirilmesi çabaları:

18 DSÖ programları daha çok sağlik hizmet sunumunun yönetim tarafının sistematik geliştirilmesine odaklıdır. “Kan güvenliği” gibi hizmetle ilgili bazı spesifik alanlar ile tıbbi ürün ve cihazların (örn. aşı, ilaç) kalite güvenliği, üretim sorumlularına /“teknoloji”ye /bazı dikey programlara terk edilmiştir DSÖ bu alanda önemli adımlar atmış olmakla beraber henüz yeterince aktif ve kapsayıcı değil (14). 14-Qualıty In Health Care – The Role Of Government In Supervısıon And Monıtorıng In Norway,/Norwegıan Board Of Health Report Serıes / Report 8/2002

19 Sağlık Sistemi Yaklaşımıyla Kalite ve Güvenlik Stratejileri Geliştirme Rehberi -Guidance on developing quality ad safety strategies with a healt system approach. World Healt Organization Regional Office for Europe 2008

20 Sağlık Sistemlerinin Ortak Elemanları 4

21 Sağlık sisteminin finansmanında rol alan kesimler sağlık sisteminin işleyişinde ve kalite ve güvenlik stratejilerinin etkili olmasında önemli bir yere sahiptir: – yeni sağlık ürünlerini üretip pazarlayan endüstri – iletişim araçları – sağlık sigortacıları – işverenler, – yerel, bölgesel veya üniter devlet güçleri

22 Sağlık Sistemlerinin Ortak Elemanları 5

23 Sağlık sisteminde kalite ve güvenlik stratejileri

24 Ülkelerin sağlık sistemleri farklı Kalite ve güvenlik stratejilerindeki temel işlevler benzer Bütün ülkelerde Devletin rolü var Temel işlevlerin yönetimi kamu otoritesinin sorumluluğunda

25 Kamu sorumluluğundaki temel işlevler

26

27 1-Sağlık çalışanlarına yönelik ulusal kalite ve güvenlik stratejileri I-Yasama ve düzenleme Ia- Farklı meslekler ve bunların eğitimi (unvan kullanımı, zorunlu eğitim) Ib-Meslek erbabının yeniden geçerlilik sınaması (görev başındaki bütün mesleklerin güncel yeterlilik düzeyinde olduğunun garantilenmesi) Ic-Mesleki norm ve standartlarının geliştirilmesi (genellikle doktor, hemşire ve diğer personelin ulusal mesleki örgüleri ile yakın işbirliği içinde) Id-Sağlık mesleklerinin kötü kullanımına (suiistimali) yönelik tedbirler. II-Gözlem ve ölçüm IIa-Tescil edilmiş bütün sağlık çalışanlarının takip edilmesi- Ulusal kayıt sistemi /bilgi bankası IIb-Çalışanların performanslarının ölçümüne yarayacak verilerin toplanması.

28 1-Sağlık çalışanlarına yönelik ulusal kalite ve güvenlik stratejileri III-Sağlık çalışanlarının bireysel performansının iyileştirilmesi IIIa-Mesleki değerlendirme (peer-review) anlayışının ve sistematik öz değerlendirme ve sürekli tıp eğitimi yoluyla öğrenme anlayışının teşvik edilmesi IIIb-Uygulama rehberleri yoluyla yeni bilgi ediniminin teşvik edilmesi IIIc-İyi performans elde etme, hata ve eksiklikleri giderme amaçlı mesleki eğitimleri kolaylaştıracak iş zamanlaması ve iş kültürünün teşvik edilmesi. IV-Sağlık mesleklerinin bütün olarak performansının iyileştirilmesi IVa-Sağlık hizmetlerinde yeterli insan kaynağı (sağlık işgücü) planlaması IVb-Farklı mesleklere ilişkin görev tanımlarının yeterli bir şekilde yapılması, IVc- Mevcut meslekler arası görev kapsamının devri ve yeni mesleklerin oluşturulmasına yönelik politikaların geliştirilmesi.

29

30 2-Sağlık hizmet organizasyonlarına yönelik ulusal kalite ve güvenlik stratejileri I-Yasama ve düzenleme Ia- Farklı sağlık kuruluşlarının ve bunların hizmet alanları, lisanslama Ib-Meslek erbabının yeniden geçerlilik sınaması (görev başındaki bütün mesleklerin güncel yeterlilik düzeyinde olduğunun garantilenmesi) Ic-Sağlık hizmetlerinin hasta için risk oluşturabilecek özel durumları (radyoloji, nükleer tıp, insan doku transferi, tıbbi atıklar, yangın vs.) II-Gözlem ve ölçüm IIa-Hastane performans indikatörlerinin kullanımı (WHO Performance Assessment Tool for quaility improement in Hospitals –PATH) projesi, örnek IIb-Organizasyonal performans göstergelerinin daha geniş kapsamda sistematik toplanan elektronik (tıbbi) kayıt ve sağlık hizmeti bilgileri ile ilişkilendirilmesi

31 2-Sağlık hizmet organizasyonlarına yönelik ulusal kalite ve güvenlik stratejileri III-Bireysel sağlık hizmetlerinin kalite ve güvenliğinin sağlanması IIIa-Akreditasyon ve/veya sertifikasyon sistemleri IIIb-Özel kalite geliştirme ve güvenlik programlarının teşviki (örnekler: US Institute of Health care Improvement / World Alliance for Patient Safety) IV-Bütün olarak sağlık hizmetlerinin performansının iyileştirilmesi IVa-Entegre sağlık hizmeti sunum sistemlerinin akreditasyon ve/veya sertifikasyonu. Örnek: İngiltere’de PHC hizmetlerin kalite ve güvenliği çalışmaları (primary care trusts)) IVb-Hizmet sunan organizasyonlarda yeniliği (innovasyon) teşvik stratejileri. Servisler arası görev kayması (örneğin; hemşire bakım merkezleri ile hastane servisleri arasında) veya yeni servislerin (örneğin; inme servisi veya şeker, kalp yetmezliği, KOAH gibi entegre kronik hastalık servisi) hizmete konulması

32

33 3-Tıbbi ürünlere ve teknolojilere yönelik kalite ve güvenlik stratejileri Genelde bütün ülkelerde ilaç pazarı düzenlenmiştir ve izlenmektedir. Ancak tıbbi araçların pazarı daha az şeffaftır ve ne yazık ki politika yapıcıların dikkatini daha az çekmektedir. I-Yasama ve Düzenleme Ia-Farklı tipteki sağlık hizmeti organizasyonlarının ve hizmet alanlarının mevzuatla düzenlenmesi. Bu alanlarda gerekli asgari şartları sağlayanların ruhsatlandırılması. Ib-S ağlık hizmetlerinin hasta için risk oluşturması muhtemel olan özelliklerinin (radyoloji, nükleer tıp, insan dokusu işlenmesi, tıbbi atıklar, yangın güvenliği vs.) yasama ve düzenlenmesi. II-Gözlem ve Ölçüm II-İlaç ve tıbbi cihaz kullanımında ortaya çıkabilecek muhtemel problemleri rapor edecek bilgi sistemleri. Genellikle ilaçların yan etkilerinin bildirimini sağlayan sistemler var / Tıbbi cihazların, tıbbi teknolojilerin başarısızlıklarını rapor edecek sistemler eksik.

34 3-Tıbbi ürünlere ve teknolojilere yönelik kalite ve güvenlik stratejileri III-Bireysel tıbbi ürünlerin ve teknolojilerin kalite ve güvenliğinin sağlanması III-Tıbbi ürünlerin etkililiğinin ve kullanımından doğan sonuçların değerlendirmesinin teşviki. Yeni tıbbi ürünler için çok sayıda çalışma yapılıyor fakat gerçek hayattaki gerçek etkileri hakkında bilgilerimiz yetersiz. Sigorta ödeme listelerine alınması kararları genellikle tek belirli bir kesitin raporlanmasına dayalı. Sistematik bir şekilde yeterli kanıta dayalı değerlendirme yapabilecek bağımsız kuruluşlara ihtiyaç var (İngiltere de NICE). IV-(Bütün olarak)Tıbbi ürünlerin ve teknolojilerin kalite ve güvenliğinin sağlanması Birçok ülkede yeni tıbbi ürünler ülke dışından gelmektedir. Kalite ve güvenliğin sağlanması için ulusal üretim ve innovasyon ajandasında tıbbi ürün ihtiyacı olmalı / ürünler ülkeye girdiği veya ülkede üretildiği için değil, ülkenin ihtiyacı olduğu için kullanıma girmeli.

35

36 4-Sağlık hizmetini kullananlara (hastalar) yönelik kalite ve güvenlik stratejileri Hastaları kalite ve güvenlik süreçlerinin vazgeçilmez parçasıdır. Diğer stratejilerle birlikte sağlık siteminde hastaların rolünün güçlendirilmesi amaca hizmet eder. Örnek: mevzuat / sağlık okur- yazarlığı / farkındalık / özgüven ) I-Yasama ve Düzenleme Ia-Sağlık bilgileri, mahremiyet, bilgilendirilmiş onam, kararda paylaşmacılık gibi bireysel hasta haklarının formal olarak uygulanması. Ib-Sağlık hizmetlerinin tasarlanması ve değerlendirilmesinde hastaların katılımının sağlanması II-Gözlem ve Ölçüm IIa-Hastaların yaşadığı tecrübelerin gözlenmesi IIb-Hastaların kendi kararlarını verebilmesi ve istediğini seçmesi için performans bilgilerinin şeffaf ve umuma açık olması. III, IV- Hastaların sağlık hizmet aktivitelerinin ayrılmaz bir parçası olduğu gerçeğinden hareketle koruyucu hizmetler ve sağlık promosyonunun sağlanması sistemin kalite ve güvenliğinin vazgeçilmez unsurudur (WHO Healt Promoting Hospitals network).

37

38 5-Finansörlere Yönelik Ulusal Kalite ve Güvenlik Stratejileri Son 10 yılda performansın ödemeyle ilişkilendirilmesine yönelik çok farklı denemeler yapılmıştır (19,20). I-Yasama ve Düzenleme I-Mevzuat düzenlemeleriyle sağlık hizmetini satın alanların gündemine iş hacmi ve maliyet kaygılarının yanında güvenlik ve kaliteyi de eklemek II-Gözlem ve Ölçüm/Performans bilgisi II-Sağlık hizmetlerinin performans bilgilerinden aktif olarak yararlanma ve bunların kamuya ilanı yoluyla kalite ve güvenliğin teşviki. Bu durum hesap verebilirliği de teşvik eder. III-Ölçüt bazında Finansal Teşvikler III-Finansörler belirli kalite ölçütlerine odaklanabilir ve kalite geliştirme fonları yoluyla hizmeti sunanlara hedefler koyabilir. IV-Ulusal Performans Raporları IV-Devletler ulusal performans raporları yayınlayabilir. Bunlar kalite ve güvenlik alanında stratejik olarak kullanılabilir ve yeni hedefler geliştirmeye yardımcı olur. Ayrıca finansal teşvik sistemi kaliteli hizmet sunumunu teşvik edecek şekilde tasarlanabilir

39 Kalite ve sağlık stratejileri -özet- Sağlık çalışanları Eğitim Yeniden geçerlilik (re- validasyon) Norm ve standartlar Kötüye kullanım (suiistimal) Personel bilgi bankası Performans ölçümü Mesleki değerlendirme (peer-review) Sürekli tıp eğitimi Uygulama rehberleri Öğrenmeyi teşvik eden çalışma şartları İnsan kaynağı planlaması Profesyonel yeterlilik Görev kaymaları Yeni meslekler

40 Sağlık hizmet organizasyonları Ruhsatlandırma Risklerin yönetimi Performans indikatörleri Sağlık bilgilerinin sistematik toplanması (sağlık bilgi sistemi) Akreditasyon/sertifikasyon Kalite geliştirme ve güvenlik programları Entegre hizmet sistemlerinin akreditasyonu Organizasyonel gelişme (innovasyon) Tıbbi ürünler ve teknolojiler Kayıt ve geçerlilik (validasyon) Pazar kontrolü Risklerin yönetimi Teknoloji tespiti Genel ulusal geliştirme(innovasyon) stratejisi

41 Hastalar Hasta hakları Hasta/toplumla paylaşma Hasta tecrübelerinin gözlemlenmesi Performans bilgisi Sağlığın geliştirilmesi (özendirilmesi)

42 Finansörler Kalitenin takdir edilmesi Performans bilgisi Teşvikler Ulusal performans raporlaması

43 Teşekkürlerimle