Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 PLAN  Neden transplantasyon?  Aday ?  Zamanlama ?  Tipi ?  Öncesi değerlendirme ?

3 TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER TARİHSEL BİR BAKIŞ  Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi  İnsandan insana ilk böbrek transplantasyon denemesi (1936)  Başarısız denemelerin devamı İmmun reaksiyonun fark edilmesi  İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954)  Steroid ve Azatioprinin keşfi  Siklosporinin kullanıma girmesi (1984)  Diğer immunsupressifler (poliklonal-monoklonal antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)

4 Nobel Tıp Ödülü (1990) Dr. Joseph E. Murray

5 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH) SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY) DİYALİZ TRANSPLANTASYON

6 NEDEN TRANSPLANTASYON?  Hasta sağkalımında avantaj 1,2  Üremik komplikasyonlardan korunma 3  Yaşam kalitesini iyileştirme 3  Yıllık maliyet açısından avantaj 4 1 RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2 GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16: P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14: USRDS 2002 yıllık veri raporu

7 N Engl J Med 1999;341:1725– n (bekleme listesi)>46000 n (kadavra nakli) >23000

8 TRANSPLANTASYON ADAYI?  İleri evre kronik böbrek yetmezlikli, yaşam süresi-kalitesi transplantasyondan sonra uzayıp iyileşebilecek her hasta böbrek transplantasyonu adayıdır

9 USRDS 2002 yıllık veri raporu. Bekleme listesi Kadavradan transplantasyon

10 HD Hasta Sayısı PD Hasta Sayısı TND-2004

11 TÜRKİYE’ DE TRANSPLANTASYON TND-2004

12 TND-2004

13 Turkey

14 KONTRENDİKASYONLAR  Yüksek perioperatif risk  Terminal karaciğer hastalığı  Aktif enfeksiyon - HIV dahil  Yaşam beklentisinin <2 yıl olması  Aktif maligniteler  Aktif psikoz  Aktif madde bağımlılığı  ABO uyumsuzluğu  T hücre LCM +  Kronik aktif hepatit  Koroner arter hastalığı  Aktif peptik ülser hastalığı  Serebrovasküler hastalık  Medikasyon uyumsuzluğu  Aktif Hepatitis B infeksiyonu MUTLAK RELATİF

15 NE ZAMAN TRANSPLANTASYON?  Kronik böbrek hastalıklı her hasta renal replasman tedavileriyle ilgili olarak önceden bilgilendirilmelidir  GFH ml/dk olan her hasta aktif bir şekilde renal replasman tedavileri açısından hazırlanmalıdır 1  Bekleme listesi için kabul gören sınır değer 20 ml/dk 2  Diyalizle izlenen hastalar ise mümkün olan en kısa zamanda transplantasyon için yönlendirilmelidir 1 NKF. K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002;39:S65-S71. 2 BL Kasiske ve ark. Am J Transplant ;(suppl 2):3-95.

16 DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON  Greft va hasta sağkalımları üzerine olumlu etkisinin az 1,2 yada belirgin olduğu 3 veya olmadığı 4 da bildirilmiştir 1 SM Katz ve ark. Transplantation 1991;51: AG John ve ark. Transplantation 1998; 66: Mange KC ve ark. New Engl J Med 2001;344: FC Bertoux ve ark. Nephrol Dial Transplant 1996;11:41-43

17 Kadavra Canlı Hasta Greft ( ) n>38000 (BL Kasiske ve ark. J Am Soc Nephrol 2002;13: ) Preemp (n=1997) Non-preemp (n=23781) Preemp (n=1997) Non-preemp (n=23781) Preemp (n=3141) Non-preemp (n=9937)

18 Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi (n=81130) A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:

19 Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi (n=81130) A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:

20 DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON  ABD’de preemptif transplantasyon (erişkinde) Canlıdan böbrek transplantasyonlarının %25’i Kadavradan böbrek transplantasyonlarının %7-8’i  United Network for Organ Sharing (UNOS) transplantasyon kayıtları preemptif yapılmayan böbrek transplantasyonuyla ilişkili faktörleri tanımlamak için yeterli değil Nefrolog izleminde olmak Potansiyel verici olarak eş varlığı FL Weng ve ark. Am J Kidney Dis 2003; 42: Preemptif transplantasyon olasılığını arttırmaktadır

21 TRANSPLANTASYONUN TİPİ?  CANLIDAN  AKRABA  AKRABA DIŞI  KADAVRADAN  KALP ATIMI+  KALP ATIMI- Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+) Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

22 SDBY + (n>300000) Bekleme Listesi (n>60000) Böbrek Transplantasyonu (n=15999) USRDS: 2005 yıllık veri raporu

23  KADAVRA%27.9  CANLI%72.1  AKRABA%85.6  EŞ%12.9  AKRABA DIŞI%1.5 TND-2004 SDBY + (n>30000) Bekleme Listesi (n?) Böbrek Transplantasyonu (n=665)

24 DONÖR TİPİ-GREFT SAĞKALIMI DW Gjertson, JM Cecka. Kidney Int 2000;58:

25 İLETİŞİM TRANSPLANTASYON EKİBİ HASTA YÖNLENDİRİCİ HEMODİYALİZ MERKEZİ NEFROLOG Nefrolog Cerrah İmmunolog Koordinatör Sosyal hizmet uzmanı Diyetisyen Diğerleri

26  Transplantasyondan beklenen faydalar  Cerrahi risk  İmmunsupresyonun erken ve geç dönem risk AMAÇ

27  Değerlendirme süreci tedavi yöntemi olarak transplantasyonu akıla getirmekle başlar  Düşük sosyoekonomik düzey  Kadın cinsiyet  Eğitim düzeyinin düşük olması  Obezite  Irk  Kar amaçlı diyaliz ünitesince izlenmek GC Alexander ve ark. JAMA 1998; 280: SL Furth ve ark. Am J Transplantation 2003; 3: JZ Ayanian ve ark. N Engl J Med 1999; 341: PP Garg ve ark. N Engl J Med 1999; 341:

28 Transplantasyon Merkezine Yönlendirme Bilgilenme/Bilgilendirme ADAY Potansiyel Engel ? + - Değerlendirmeye Devam - Diyaliz + İleri İnceleme Kontrendikasyon + - BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

29 DEĞERLENDİRME ANAMNEZ-FM  Böbrek yetmezliği sebebi  İnfeksiyonlar  Önceki böbrek transplantasyonu ve diğer operasyonlar  Kardiyovasküler risk  Malignite sorgulaması  Solunum sistemi  Hepatobiliyer ve GIS değerlendirilmesi  Gebelikler  Dental değerlendirme  Pelvik değerlendirme  Ürolojik değerlendirme LAB  Tam kan sayımı, PT/PTT/INR  Viral seroloji (Hep B- C,HIV,CMV, EBV), VDRL  KC fonksiyon testleri  Ca, P,PTH  Serum biyokimyası ve açlık lipid profili  EKG  PA AC  PPD  İdrar kültürü  Abd USG  PSA (>60 yaş)  VCUG İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME  Kan grubu  HLA tiplendirmesi  Anti-HLA Ab  LCM  sCD30 PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME CERRAHİ DEĞERLENDİRME

30 İLERİ YAŞ - TRANSPLANTASYON  Bekleme listelerindeki benzer yaşta ve benzer komorbid durumlara sahip hastalara göre transplantasyon yapılan hastalarda sağkalım avantajı vardır  Kardiyovasküler hastalık ve malignite değerlendirilmesi  Alloimmun yanıtın şiddetinin azalması immunsupresyonda düzenlemeleri gerektirebilir  TND 2004 raporuna göre ülkemizde 65 yaş üstünde olup transplantasyon yapılmış hasta bulunmamaktadır JI Roodnat ve ark. Transplantation 1999;67: HU Meier-Kriesche ve ark. Kidney Int 2001;59: V Fabrizii ve ark. J Am Soc Nephrol 2004;15: G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

31 Obezite ve Transplantasyon  Retrospektif değerlendirmede BKİ>36 kg/m 2 olan hastalarda greft ve hasta sağkalımının olumsuz etkilendiği gösterilmiştir 1  Çelişkili sonuçların bildirildiği çalışmalar 2-3  Obezite tek başına bir kontrendikasyon değildir, operasyon öncesi ideal kiloya düşülmeye çalışılmalıdır 1 HU Meier-Kriesche ve ark. Transplantation 2002;73: L Halme ve ark. Transplant Int 1997;10: S Yamamoto ve ark. Clin Transplant 1996;16:

32 Alport sendromu Polikistik böbrek hastalığı Kronik piyelonefrit Kronik interstisyel nefrit  Primer hastalığın nüks ettiği durumlarda greft kaybı riski, nüks olmayanlara göre 1.9 kat artmaktadır  Alıcı ve varsa canlı verici nüks ve greft kaybı olasılığı hakkında transplantasyon öncesinde bilgilendirilmelidir  Nüks durumunda da sağkalım avantajının devam ettiği bilgisi de vurgulanmalıdır  Primer hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi PRİMER RENAL HASTALIK S Hariharan ve ark. Transplantation 1999;68: BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001; 1 (suppl 2):3-95. dışında hemen her hastalığın grefte nüks etme olasılığı vardır

33 Hastalık%Nüks%Greft yetmezliği FSGS IgA nefropatisi MPGN Tip I MPGN Tip II Membranöz GN (10 yılda) HUS/TTP Anti-GBM Hastalığı10-25Nadir Wegener Hastalığı15-50<10 SLE<10Nadir BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95 PRİMER RENAL HASTALIK

34 Hastalık%Nüks%Greft yetmezliği Oxalozis90-100KC transplantı? Sistinozis0- Fabry hastalığıHistolojik %100Nadir Alport:de novo anti GBM3-4Nadir Amiloidosis*33Değişken Diabetik nefropati (Tip 1)100Az Hafif zincir depo hastalığı*5030 Waldenström makroglobulinemisi Mixed esansiyel kryoglobulinemi50SıkSık BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

35 yılları arasında fonksiyone greftiyle ölen hastanın analizi: USRDS: 2005 yıllık veri raporu KARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE TRANSPLANTASYON

36 KVH’ ya Bağlı Ölümler İnfeksiyonlara Bağlı Ölümler SVH’ ya Bağlı Ölümler Malignitelere Bağlı Ölümler TND-2004

37 KARDİYAK DEĞERLENDİRME Tüm alıcı adaylarında kardiyovasküler risk belirlenmelidir NON-İNVAZİV TEST ANGİYOGRAFİ REVASKÜLARİZASYON + TRANSPLANTASYON JA de Lemos. J Am Soc Nephrol 1996;7:

38 KARDİYAK DEĞERLENDİRME ASEMPTOMATİK HASTA  Diyabetik Nefropati  ≥ 45 yaş Koroner Angiyografi  <45 yaş  Diyabet öyküsü >25 yıl veya  Sigara kullanımı >5 paket-yıl veya  Anormal EKG bulgusu (ST-T değişiklikleri) KORONER ANGİYOGRAFİ JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:

39 KARDİYAK DEĞERLENDİRME ASEMPTOMATİK HASTA  Non-Diyabetik SDBY  ≥50 yaş Myokard perfüzyon sintigrafisi  <50 yaş »Uzun süreli steroid kullanımı veya »Uzun SDBY süresi veya »Obezite veya »Ailede erken kardiyak hastalık JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:

40 MALİGNİTELER ve TRANSPLANTASYON MaligniteAvrupa KılavuzuABD Kılavuzu Renal cell ca (insidental) -- Basal cell ca -- Mesane ca (insitu) 1 yıl- Serviks ca (insitu) 2 yıl? Lenfoma 2 yıl Prostat 1-2 yıl2 yıl Tiroid 2 yıl Testis 2 yıl Renal cell ca (semptom+) 2 yıl İnvaziv serviks ca 4-5 yıl? İnvaziv mesane ca >5 yıl2 yıl Kolon ca >5 yıl0-5 yıl (evre?) Meme ca >3 yıl2-5 yıl Malign melanom >2 yıl2-5 yıl M Girndt ve H Köhler Transplantation 2005;80:

41 İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON  Kardiyovasküler hastalıkla birlikte en önemli mortalite nedenlerinden biridir  Transplantasyon öncesi aktif viral, bakteriyel yada fungal infeksiyon araştırması gerekir  KBB, ürogenital, diş, cilt, gastrointestinal, pulmoner…. gibi odaklar değerlendirilmeli  Saptanan infeksiyon uygun şekilde tedavi edilmeli ve en az 30 günlük infeksiyonsuz bir dönemden emin olunmalıdır  Transplantasyondan önce influenza, Hep B ve pnömokok aşıları uygulanabilir USRDS 2004 yıllık raporu - TND 2004 yıllık raporu M Zeier ve E Ritz Nephrol Dial Transplant 2002;17: T Kalble ve ark. European Urology 2005;47:

42 İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON VDRL (latent sifiliz?) HB s Ag, Anti HB s Anti-HCV CMV-EBV-VZV-HTLV 1-2 PPD testi Anti-HIV

43 Anti-HCV + HB S Ag + TND -2004

44 HEPATİT B ve TRANSPLANTASYON HBV + Hasta TEKRAR DEĞERLENDİR TRANSPLANTASYON KC+BÖBREK TRANSPLANTASYONU ANTİVİRAL TEDAVİ

45 HEPATİT C ve TRANSPLANTASYON HCV + Hasta TEKRAR DEĞERLENDİR TRANSPLANTASYON KC+BÖBREK TRANSPLANTASYONU ANTİVİRAL TEDAVİ (-)

46 ÜROLOJİK PROBLEMLER  VCU +/- ürodinamik inceleme  işeme disfonksiyonu  mesane büyütme/replasmanı operasyonu  piyelonefrit veya reflü öyküsü olan hastalarda yapılmalıdır  Pretransplant nefrektomi  polikistik böbrek hastalığında tekrarlayan, semptomatik kistlerle ilişkili komplikasyon durumunda önerilmektedir  Edinsel kistik böbrek hastalığı  pretransplant USG-BT tetkiki, gerekirse nefrektomi önerilir  VUR ile birlikte tekrarlayan piyelonefrit atakları+taş varlığı durumu dışında transplantasyon öncesi nefrektominin yararı tartışmalıdır  Nefrektomi yapıldıysa 6 haftalık bir bekleme süresi önerilmektedir

47 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ve TRANSPLANTASYON  Aktif peptik ülser hastalığı  Transplantasyon öncesi kolesistektomi semptomatik veya öncesinde kolesistit öyküsü olan hastalarda önerilmektedir  Semptomatik divertiküler hastalık ve kolonik polipler baryumlu grafi veya kolonoskopi ile değerlendirilmelidir G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

48 SOLUNUM SİSTEMİ ve TRANSPLANTASYON  Evde oksijen tedavisi ihtiyacı olan hastalar  Kontrolsüz astım hastaları  Ciddi korpulmonale  Ciddi kronik obstrüktif pulmoner hastalık/pulmoner fibrozis/restriktif akciğer hastalığı böbrek transplantasyonu için aday olunmaması gereken durumlardır G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

49 TRANSPLANTASYON ÖNCESİ İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME  Kan grubu  Doku grubu (HLA A, B,DR) 1,2  Anti-HLA antikorları (Class I ve II) 3  LCM  sCD30 4,5 1 JM Cecka ve ark. Clin Transplant 2001; Pj Held ve ark. N Engl J Med 1994;331: R Kerman ve ark. Am J of Transplantation 2002;2(Suppl 3):258 4 C Susal ve ark. Transplantation 2003;76: S Sengul ve ark. Transplantation 2006;81:

50 SONUÇ OLARAK  Alıcı adayı böbrek yetmezliğine eşlik eden sorunlar göz önüne alınarak kontrendikasyonlar açısından incelenmeli  Değerlendirme süreci boyunca, etik kurallar ve legal sınırlar gözetilmeli  Her aday için transplantasyondan beklenen fayda ve riskler tartılarak karar verilmeli  İleri evre ve SDBY’li her hasta transplantasyon için potansiyel bir aday olarak görülmeli

51


"KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları