Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 GATA Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TRANSFORAMİNAL ANTERİOR STEROİD ENJEKSİYONU VE EPİDURAL NÖROPLASTİ Yrd. Doç. Dr. Atilla.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 GATA Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TRANSFORAMİNAL ANTERİOR STEROİD ENJEKSİYONU VE EPİDURAL NÖROPLASTİ Yrd. Doç. Dr. Atilla."— Sunum transkripti:

1 1 GATA Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TRANSFORAMİNAL ANTERİOR STEROİD ENJEKSİYONU VE EPİDURAL NÖROPLASTİ Yrd. Doç. Dr. Atilla ERGİN

2 2 Anatomi 7 Cervikal 12 Torakal 5 Lumbal 5 Sakral 4 Koksigeal 33 Vertebra

3 3 Anatomi L L 2 L 1- 5 İnterlaminal foramen Vertebral foramen Spinöz çıkıntı Transvers çıkıntı İntervertebral foramen Pedikül Lamina İntervertebral disk Vertebral korpus

4 4 Tarihçe 1885; Torasik epidural (T 11 /T 12 ) kokain - James Corning 1901; Kaudal girişimi tarif etmişler - Sicard ve Cathelin 1921; Epidurografi - Sicard ve Forestier 1930; Kaudal prokain ve salin - Evans 1939; İlk lomber epidural - Dogliotti 1950; Hiyaluronidaz – Payne ve Rupp, ; Epidural steroid - Robechi 1967; Hipertonik salin - Hitchcock 1982; Kronik ağrı kullanımında yeni kateter - Racz ve arkadaşları 1989; İlk epidural nöroplasti uygulaması - Racz ve arkadaşları

5 5 Bel ağrılı hastaya yaklaşım-1 ! ! ! Beli ağrıyan hastanın, yüzeyel bir muayeneden sonra kan tetkikleri, direk grafileri ve MR’ı hemen istenir. Hasta ilk olarak ağrı polikliniğine gelmişse, ağrılarının bir iğne yapılarak geçirileceği söylenir ve hemen epidural steroid enjeksiyonu yapılır.

6 6 Bel ağrılı hastaya yaklaşım-2 ! ! ! Muayene sırasında hastanın gelmesine bile gerek yoktur. Şikayetleri bilen ve elinde filmleri olan bir hasta yakını yeterlidir. MR raporu dikkatli bir şekilde okunduktan sonra buna göre ne yapılacağına karar verilir. Hastanın güveni sağlanarak fizik tedavi ve beyin cerrahi polikliniklerinin önünden geçmesi önlenir.

7 7 Bel ağrılı hastaya yaklaşım-3 ! ! ! Multidisipliner yaklaşım Algoritm Diagnostik ve prognostik blok Hasta sayısını azaltmak için kullanılan tuzaklardır.

8 8 Epidural steroid enjeksiyonları Neden ? Ne zaman ?

9 9 Anti-inflamatuar etki Ağrı jeneratörü Araşidonik asit kaskatı ProstaglandinLökotrienler Diğer inflamasyon mediatörleri Fosfolipaz A 2 Makrofaj,lokosit, trombosit

10 10 Neden ? Anti - inflamatuar etki Anti - ödem etki ; Direkt nöral membranın stabilizasyonu Analjezik etki ; Periferal nosiseptör girişinin düzenlenmesi

11 11 Lokal anestezik Adale spazmını çözer. * Sensoryal blok sağlar ve olası CRPS için önleyici olabilir. ** * Warr ve arkadaşları, 1972 ** Benzon, 1992

12 12 Algoritmalar -1* ( Ne zaman ? ) A1A1 A2A2 A3A3 A4A4 A5A5 Semptomları gidermek için hasta yardım istiyor mu? Risk, yarar ve hasta tercihine dayalı konfor seçeneklerini öner. Reçete yaz. 4 haftadan uzun süre belirgin siyatik bulguları ile kısıtlanmış erişkin; görüntüleme yöntemleri ve fizyolojik kanıtlarla ortaya konmuş spesifik problem. Aile hekimi / cerrah, hasta ile test sonuçlarını gözden geçirir ve cerrahi girişim yerine, diğer tedavi yöntemlerini tartışır. Kısa ve uzun dönem sonuçlarını göz önüne al. EVET * M. İ. Yegül, Ağrı Dergisi, 2004

13 13 Algoritmalar -2 ( Ne zaman ? ) AnamnezFizik muayeneLumbosakral grafi AKUTKRONİK TravmatikHerniye nükleus pulpozus BT / MRI Cerrahi BT / MRI / EMG İstirahat + Medikal tedavi Peridural steroid + EgzersizProgresyon Pseudokistik sendrom Stenoz Spondilolistezis Herpes zoster Diyabetik nöropati Malignite Primer Sekonder Kırmızı bayraklara dikkat

14 14 Endikasyonlar Disk dejenerasyonu veya herniasyonu Spinal sinir kökü kompresyonu Spinal sinir kökü inflamasyonu (travmatik) Spinal stenoz

15 15 Kontrendikasyonlar Hastanın prosedürün uygulanması için istekli olmaması Lokal anesteziklere, steroidlere veya kontrast ajanlara alerji Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon Koagülopati ( INR > 1,5 veya platelet < 100,000 / mm3) Gebelik ( radyasyonun teratojenik etkisi nedeniyle)

16 16 Olmazsa olmazlar ! Hasta Aydınlatılmış Onamı Fluroskopik Rehberlik

17 17 Floroskopik rehberlik

18 18 ? Neden anterior epidural ? İnterlaminar yolun tersine, transforaminal yolun kullanılmasının temeli ; enjekte edilen materyalin, direkt hedef sinir üzerine verilmesidir. Bu, medikasyonun şüpheli patoloji alanına maksimum konsantrasyonda ulaşmasını sağlar.

19 19 Epidural steroid – Lokal anestetik 52 yıldır uygulanmaktadır. Lomber bölgede uygun aralıktan, kaudalden veya uygun nöroforaminal yaklaşımla enjeksiyon yapılır. 2 ml - 50 ml arası solüsyonlar kullanılmıştır. Metilprednizolon, triamsinolon, hidrokortizon, deksametazon ile lidokain, bupivakain kombinasyonları enjekte edilmiştir.

20 20 Anterior Epidural Steroid Dozları 80 mg metilprednisolon asetat * mg triamsinolon ** * Parkhust, 1971 ** Delanay, 1980

21 21 Tereddütler… Epidural steroid injeksiyonu, medikal tedaviden daha etkilidir. * Epidural steroid injeksiyonu ve medikal tedavi arasında anlamlı bir fark yoktur. ** * Dilke, 1973 ** White, 1980

22 22 Tavsiyeler-1 İlk uygulama sonrasında cevap alınamazsa epidural steroid uygulaması tekrar edilmemelidir. * * Harley, 1967 * Dilke, 1973 * Swerdlow, 1970

23 23 Tavsiyeler-2 Triamsinolon glukokortikoid reseptöre metil prednizolon’dan daha spesifiktir ve minerralokortikoid aktivitesi çok düşüktür. * Triamsinolon, metil prednizolon’un aksine SF ve LA flokule olmaz, etkisi azalmaz. ** * Schimmer BP ve arkadaşları, 1996 ** Lewandowski, 1997

24 24 Tavsiyeler-3 * Bogduk ve arkadaşları, gün arayla, en fazla 3 kez yapılması önerilir. *

25 25 Transforaminal ESİ TEKNİK

26 26 Transforaminal ESİ TEKNİK

27 27 Yayınların Yetersizliği Örnek miktarının az olması Kabul kriterlerindeki farklılıklar Tanısal test standardının olmaması Kontrol grubunun yokluğu Enjeksiyon tekniklerindeki farklılıklar Takip sürelerinin değişik olması

28 28 Değerlendirme Ağrıda Azalma İlaç kullanımında azalma Fonksiyonlarda düzelme Uyku düzeni İşe Dönüş Hastaneye geliş zamanı İstirahat

29 29 Yayınlar-1 % 18 ile % 90 arası iyi sonuç veren araştırmalar var. * * Gilly, 1970 * Jurmand, 1972 * D’Hoogue, 1976 * Ito, 1971 * Winnie ve arkadaşları, 1971

30 30 Yayınlar-2 12 ayın altında, ağrı yakınması olanlarda daha etkili * * Warr ve arkadaşları, 1977 * Burn ve arkadaşları, 1970

31 31 Yayınlar-3 3 ayın altında, etkinin daha artığı ileri sürülmüştür. * * Ridley ve arkadaşları, 1988 * Berman ve arkadaşları, 1984 * Green ve arkadaşları, 1980

32 32 Yayınlar-4 Transforaminal steroid Trigger point steroid enjeksiyonu 16 ay sonra ; Transforaminal grupta iyileşme % 84 Kontrol grubunda iyileşme % 48 Vad ve Ark 2002

33 33 VAS Fiziksel aktivite Emosyonel stres İlaç alımı Tüm gruplarda ; Yayınlar-5 Epidural metilprednizolon 80 mg Epidural indometazin 2 mg/kg Epidural indometazin 1 mg/kg 260 hasta Sonuçlar * Aldret, mg Metilprednizolon 2 mg/kg indometazin 1 mg/kg indometazin ~>

34 34 Komplikasyonlar İğneye bağlı Enjeksiyon yerinde ağrı Sinir yaralanması Spinal kord yaralanması Epidural hematom Epidural abse Menenjit Osteomiyelit Postural dura hasarına bağlı baş ağrısı Steroide bağlı Sıvı retansiyonu Tansiyon artışı Hiperglisemi Jeneralize eritem, fasiyal flashing Cushing sendromu Steroid miyelopatisi Alerjik reaksiyonlar Hipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon Lokal anestetiğe bağlı Motor bloğa bağlı güçsüzlük Hipotansiyon Ritm bozuklukları Epileptik atak Alerjik reaksiyonlar Opak maddeye bağlı Araknoidit Alerjik reaksiyonlar

35 35 Servikal Transforaminal ESİ Avustralya 3 Avrupa 1 ABD 11 spinal kord veya beyin sapı infarktüsü Bu vakalar literatürde yayınlanmamıştır çünkü halen adli inceleme altındadırlar veya avukat ve hastalar vaka kayıtlarının tıbbi literatürlerde yer almasına izin vermemektedirler* *Interventional Pain Management Prezervatif Maddeler

36 36

37 37 Algoritma AnamnezFizik muayene Konservatif tedavi BT / MRI NÖROPLASTİ Herniye n. pulpozus Stenoz İnstabilite Araknoidit Fibrozis Dejeneratif eklem hastalığı Faset sendrom Peridural steroid Denervasyon NSAID TENS Psikolojik yöntemler Trigger Point Enjeksiyonu Antidepresan

38 38 Kronik bel ağrısı / Radikülopatide patoloji Enflamasyon Ödem Fibrozis Venöz konjesyon Mekanik bası Spinal sinir veya kökte beslenme bozukluğu Santral sensitizasyon

39 39 NÖROPLASTİ Epidurografi Antienflamatuar etki; Depo steroid Antiödem etki; % 10 salin + depo steroid Aksonal blok; Lokal anestezik + % 10 salin (Nosiseptif ileti önlenir) Skar içinde sıvı dağılımı; Hyaluronidaz

40 40 Endikasyonlar FBS Disk distrupsiyonu Travmatik vertebra fraktürü Kompresyon fraktürü (metastaz, osteoporotik, patolojik) Çok seviyede dejeneratif artrit Faset sendrom Enfeksiyon, menenjite bağlı epidural skar

41 41 Kullanılan malzemeler Anestezi cihazı C-kollu skopi Racz kateter RK iğnesi

42 42 Epidural nöroplasti Hasta hazırlığı ve pozisyon Pron pozisyon (baş parmaklar içe dönük) Noninvaziv anestetik monitörizasyon (TA, satürasyon, EKG) Girişim alanının steril hazırlığı Damaryolu Sedasyon

43 43 Epidural nöroplasti Sakral hiatusun saptanması - I Koksiks ucu palpe edilir.Sakral kornu saptanır. Ciltten sakroiliyak ligamana LA enjeksiyonu Posterior ilyak çıkıntılar (eşkenar üçgen)

44 44 Epidural nöroplasti Sakral hiyatusun saptanması - II Floroskopi (Sakrumun lateral görünümü) Kontrast madde RK iğnesi Sakral hiatus

45 45 Epidurografi Çam ağacı görüntüsü

46 46 Perkütan epidural nöroplasti

47 47 Uygulamada kullanılan ilaçlar Opak madde Lokal anestezik Depo steroid Hipertonik serum sale Hyaluronidaz

48 48 Epidural nöroplasti Girişim sonrası ilaç uygulaması - II ZAMANSOLÜSYONVOLÜM Girişim günü Opak madde10 ml Hyaluronidaz10 ml BUP % 0,025 / Triamsinolon 4 mg/ml10 ml NaCl % 1010 ml SF2 ml Girişimden sonra birinci ve ikinci gün BUP % 0,02510 ml NaCl % 1010 ml SF2 ml

49 49 Epidural nöroplasti ( Çift kateter tekniği )

50 50 Epidural nöroplasti Çift kateter tekniği Transforaminal kateter, anterior epidural alanda nosisepsiyon iletisine ve patolojinin bulunduğu bölgeye yakın olarak yerleşir. Bazı olgularda kateter patolojinin karşı tarafından yerleştirilir.

51 51 Epidural nöroplasti Bakteriyel kolonizasyonu önlemek için ; Hastanede ; Seftriakson (IV) 2 x 1 gr/gün Evde ; Oral sefalosporin (5 gün süre ile)

52 52 Lokal anestezik Amid grubu bir LA olan Bupivakain kullanılır. Kardiotoksik etkisine dikkat !.. Kümülatif etkilidir. Ayrıca santral aritmojenik etkiye sahiptir. * Afferent liflerin bloğuEfferent liflerin bloğuAnaljeziParalizi Paraspinal kasların spazmı çözülür. ** Sensorimotor “Ağrı Siklusu” kırılır Ek olarak CRPS oluşumu önlenir. *** * Thomas RD ve arkadaşları, 1986 ** Warr ve ark, 1972 *** Benzon, 1992

53 53 Depo steroid Triamsinolon toksisitesi Kullanılan doz Tedavi süresi Epidural aralıktan absorbe olma hızı Sistemik toksik etki nadirdir. * Alerjik reaksiyon çok nadirdir. ** İntratekal uygulanması araknoidite yol açabilir. *** Aseptik menenjit ve epidural abse oluşumunu kolaylaştırabilir. **** * Abram SE ve arkadaşları, 1996 ** Simon DL ve arkadaşları, 1989 *** Nelson DA ve arkadaşları, 1973 **** Dougherty ve arkadaşları, 1978 / Shealy CN, 1966 Yara iyileşmesinde gecikme Peptik ulkus Kas yıkımı İmmün fonksiyonların baskılanması

54 54 Hipertonik serum sale Kronik bel ağrısında kullanımı ile ilgili ilk yayın, 1967 yılında yapılmış. * Etki mekanizması ; C liflerine seçici etkilidir. ** Santral yolaklar, hipertonik saline, periferden daha duyarlı. İntratekal enjeksiyonu ile GABA salınımı veya hücre içi K + üzerine etki ile spinal kord değişimine yol açar. *** Hipertonik salin (% 10) enjeksiyonunu takiben, 20. dakikada, BOS Na + konsantrasyonu, ancak 2 katına çıkar. **** ** King JS ve arkadaşları, 1972 *** Lake DA ve arkadaşları, 1980 **** Racz GB ve arkadaşları, 1989 * Hitchcock, 1967

55 55 Hipertonik serum sale Epidural enjeksiyonu takiben ; Ödem indirgenir ve epidural yapışıklılarda mikrodiseksiyon etkisi oluşur. Lokal anestezik etkisi vardır. * % 10 altındaki konsantrasyonların belirgin etkisi olmamaktadır. ** İntratekal enjeksiyonu ile, % 10 hastada kardiak, nörolojik, solunumsal komplikasyonlar bildirilmiştir. *** Osmotik etki ile BOS basıncı artar ; hipertansiyon, pulmoner ödem, taşipne, serebral hemoraji oluşabilir. **** ** Ventrafridda ve arkadaşları, 1974 *** Lucas JT ve arkadaşları, 1975 **** Ventrafridda ve arkadaşları, 1974 * Jewett DL ve arkadaşları, 1971 Epidural uygulanımına ilişkin belirgin komplikasyon bildirilmemiş.

56 56 Hyaluronidaz Periferik * ve santral ** lokal anestetik uygulamalarında, ilacın yayılmasını sağlayarak, etkisini artırmak için kullanılmıştır. Araknoidit tedavisi amacıyla intratekal uygulanılmıştır. *** Epidural fibroz oluşumunu önler. **** Memeli ve insektlerden elde edilen hyaluronidaz, anafilaktik reaksiyona yol açabilir. ****** Epidural nöroplasti uygulamasında hiyaluronidazın dekompresif etkisi vardır. ***** ** Payne ve arkadaşları, 1950 *** Goure-Devi M ve arkadaşları, 1984 **** Songer MM ve arkadaşları, 1990 * Kirby ve arkadaşları, 1949 ***** Stolker ve ark, 1994 ****** King TP ve arkadaşları, 1996

57 57 Komplikasyonlar Erken dönem komplikasyonları Epidural aralıkta kanama İğnede hasar Dura hasarı İğne ve kateterin hatalı yerleşimi Kateter yırtılması Kateterin çıkması İnjeksiyonda şiddetli ağrı Kateterin tıkanması Hipotansiyon Kullanılan ajana ait komplikasyonlar

58 58 Komplikasyonlar Erken dönem komplikasyonları

59 59 Komplikasyonlar Erken dönem komplikasyonları Kateterin hatalı yerleşimi Damar içi yerleşim Subdural aralığa yerleşim İntratekal yerleşim Paravertebral yerleşim

60 60 Komplikasyonlar Erken dönem komplikasyonları Kullanılan ajana bağlı komplikasyonlar Opak madde Baş ağrısı Lokal anestezik İntratekal yerleşim sonucu; total spinal blok Hipertonik salin Mesane ve barsak disfonksiyonu Hyaluronidaz Anaflaktik reaksiyon Seksüel disfonksiyon Kardiyak aritmi, pleji, sfinkter kaybı (intratekal) Pulmoner ödem Serebral infarkt

61 61 Komplikasyonlar Geç dönem komplikasyonları Dura hasarı Dermatomal his kaybı (geçici veya kalıcı) Barsak ve mesane disfonksiyonu Seksüel disfonksiyon Başağrısı Giriş yerinde abse Enfeksiyona eğilim Epidural abse Menenjit Araknoidit Depo steroid

62 62 İlgili yayınlar OTÖR IOXHYOLİDBUPMET TRİAM HYP SAL NUM Pts SONUÇLAR Racz ve ark 89 XXXX 72 Ağrı sağaltımı :% 72.2 İşe dönüş : % 30.6 Stolker ve ark 94 ?XXX? ay; Ağrıda % 50 azalma: Arthur ve ark 93 X X + / - XXX 50 Başlangıçta ağrı azalması : H(+); % 81.6 H(-); % 68 Devulder ve ark 95 XXXXX 34 Ağrı (1. ay) : % 33.3 Ağrı (3. ay) : % 13.3 Ağrı (12. ay): % 0 Özyalçın ve ark 96 XXXX 90 Ağrı (2. ay) : % 51 Ağrı (4. ay) : % 46 Ağrı (6. ay) : % 44

63 63 5,74 2,94 2,88 2,93 İlgili yayınlar Ağrı Dergisi (8) 3 : 1996 VAS Tedavi öncesi 2. ay4. ay6. ay Komplikasyonlar Dura hasarı 3 hasta (% 3.2) Enfeksiyon 1 hasta (% 0.8) Geçici parestezi 9 hasta (% 9.8) Özyalçın ve ark 96

64 64 İlgili yayınlar Epidural nörolizi takiben araknoidit bildirilmiştir. * Hyaluronidaz eklemenin belirgin bir üstünlüğü izlenmemiştir. ** Serum fizyolojik Hipertonik salin Hyaluronidaz * Aldrete JA ve arkadaşları, 1996 ** Heavner JE ve arkadaşları, 1999 Serum fizyolojik

65 65 Epidural nöroplastinin geleceği Daha az toksik opak madde Daha az toksik lokal anestezik Deposteroid konusunda yenilikler Hipertonik salenin en uygun konsantrasyonu ve volümü ile ilgili daha fazla araştırma gerekir. Ropivakain BUP’dan daha az toksik ve motor blok oluşturur. * Epidural vasküler yapılarda konstrüksiyona yolaçar, sistemik emilim azalır. ** İnhaler olarak kullanılan Budesonide gibi etkin ilaçların uygun formları geliştirilebilir. Triamsinolon propionat ve fosfat formları geliştirilmiştir ve diasetat formundan yavaş emilir ve üstündür. * Kerkkemp HEM ve arkadaşları, 1991 ** Lida H ve arkadaşları, 1997

66 66 Özet Bel ağrılarında özellikle tekrarlanan operasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır. * Bir alternatif sağlayan uygulamanın temelini ; Bazı ciddi riskler taşıyan nöroplasti uygulamaları, dikkatli endikasyonlar ile etkin bir sonuç sağlamaktadır. Ağrı spazm ağrı kısır döngüsünün kırılması, Epidural hijyeni bozan yapışıklıkların önlenmesi oluşturur. * Nachemson, 2000

67 67 Sonuç Yöntemin etkinliğine yönelik yeterli araştırma bulunmamaktadır. Uygulamaya ilişkin teknolojik ve farmakolojik gelişmeler ile daha uzun süreli, belki de kalıcı sağaltım sağlanabilecektir. Deneyimli ellerde ve donanımlı kliniklerde oldukça güvenle uygulanabilir.

68 68 Kolay teslim olmayacağız

69 69 Çok çalışacağız

70 70 Meraklı olacağız

71 71 Kendi sınırlarımızı belirleyeceğiz

72 72 Yapamayacağımız işlere girişmeyeceğiz

73 73 Asla pes etmeyeceğiz

74 74 Ağrısız günler diliyorum !


"1 GATA Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TRANSFORAMİNAL ANTERİOR STEROİD ENJEKSİYONU VE EPİDURAL NÖROPLASTİ Yrd. Doç. Dr. Atilla." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları