Prof. Dr. Cem Terzi DEÜTF Genel Cerrahi AD, İzmir 2007

... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Cem Terzi DEÜTF Genel Cerrahi AD, İzmir 2007"— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Cem Terzi DEÜTF Genel Cerrahi AD, İzmir 2007
TAM GÜN Prof. Dr. Cem Terzi DEÜTF Genel Cerrahi AD, İzmir 2007

2 Kamuda çalışan hekimler Literatürden tanımlar
Adanmışlar/“Dedicated” “They are dedicated in the sense that they provide high quality service in the public sector despite the lack of incentives; they may also reject moonlighting opportunities” “The presence of dedicated doctors allow us to understand why health care quality in the public sector is not necessarily poor” Kişisel maddi kazanımlarını önceleyenler/“Moonlighters” “dual practice, public and private job participation” Biglaiser G, Ma CA. Boston University Working Paper, 2003

3 Hekimlerin bir yandan kamuda çalışabilirken bir yandan da ‘muaynehane/dükkan' açarak hekimlik/tüccarlık yapma ayrıcalığı olarak tanımlanabilecek yarı zamanlı çalışma sistemi sağlık ortamını dejenere etmektedir Bu durumu hangi koşulda olursa olsun ortadan kaldıran bir düzenleme yararlı olacaktır

4 Çıkar çatışması İkili çalışma düzeni (yarı zamanlı çalışma), kamu ve kamu hastanesi aleyhine çıkar çatışması yaratmaktadır Kamu ve özel sağlık hizmeti ayrı organize edilmelidir Kamuda çalışan insanlar ile hastalar arasında maddi ilişki olmamalıdır

5 İkili çalışma düzeni (“Dual practice”)
Çalışma saatleri kamu çalışması aleyhine (öğle yemeği saatlerine kısıtlanan yarı zamanlı çalışma) Hastaneye 9.00’da gelip 13.00’de yemekhanede yoklama vererek ayrılma Bazı günler hiç gelmeme Hastaları kamudan özele çekme ve kamuda hizmet vermeme ‘…AD öğretim üyesi kapılarında matbu bir ilan; Burada muayene ve ameliyat yapmıyorum. Altta küçük bir kutu içinde muayenehane adresini içeren kartvizitler..’ Kamu ekipman ve olanaklarının yasadışı/etik dışı kullanımı Özel hastalara öncelik/ayrıcalık tanınması Toplumsal olumsuz etkilenim: Sosyal adalet/Eşitlik İlgili çalışma yok!!!! Garcia-Prado A, Gonzalez P. Health Policy 2007; 84: Gonzalez P. Health Economics 2005;

6 İkili çalışma düzeni (Kamu + Özel)
Yarı zamanlı çalışanlar zamanının büyük bir kısmını özel çalışma alanına aktarır Hekimin zaman ve emeğini monitorize etmek güç olduğundan kamuda minimal varlık göstermek hak kazanmak için yeterli olmaktadır Yarı zamanlı çalışmaya izin verilirse kamuda tam zamanlı çalışan “dedicated” /adanmış hekimler bundan olumsuz etkilenir ve hizmet kalitesi ve kantitesini düşürürler Biglaiser G, Ma CA Boston Univ. Working Paper; 2003 Yarı zamanlı çalışan hekimler kamu kaynaklarını özel hastaları için kullanarak kişisel kazanç elde ederken kamu yararına zarar verirler (“free riding”) Özel sektörde etik dışı uygulamalar /aşırı-gereksiz tedavi/ aşırı tetkik (“physcian induced demand”) Özellikle eğitimsiz ve yoksul insanlar risk altında (“vulnarable population) Özel sektörde hasta seçimi: kar getiren hastalar (“profitable patients”) Eggleston K, Bir A. Health Policy. 2006, 78:

7 Düşük gelirli ülkeler ve ikili çalışma
Çalışma ortamı kontrolsüz Çalışma ahlakı düşük Çalışanlara yönelik bir monitör sistemi yok İkili çalışma düzeninin olumsuzlukları çok fazla Hastaya verilen hizmet kalitesi düşük Etik dışı uygulamalar yüksek Garcia-Prado A, Gonzalez P. Health Policy 2007; 84:

8 Üniversite içinde özel hekimlik
Üniversite hastanelerinde var olan ‘mesai dışı hasta muayenesi’ ve ‘mesai dışı ameliyat’ kamuda çalışan bir akademisyenin elini hastanın cebine uzatması demek olan uygulamalara da son vermelidir “Mesai dışı özel” adı altında yapılan düzenleme bir tür özel çalışma düzeninin kamuda içinde sürdürülmesidir Yarı zamanlı çalışmanın tüm sakıncaları bu çalışma biçimi içinde geçerlidir Bu tür uygulamalar hastalara başka bir seçenek bırakılmadan aslında bir dayatma ile uygulanmaktadır Bu uygulamalar hastanın hekim seçme hakkını kullandığı gibi bir kandırmaca ile meşrulaştırılmaya çalışılmaktadır

9 Üniversitede tam gün kişisel tanım
Üniversitede tam gün çalışan bir cerrah olarak mesai dışı (aslında mesai saatlerinde) özel muayene ve mesai dışı özel ameliyat gibi sözde hastanın gönüllü (aslında başka çaresi olmadığı için zorla) katkı payı uygulamalarının içinde hiç bir zaman olmadım Tam günden anladığım ve hekimlik/akademisyenlik yaşamımda uyguladığım maaş ve standart döner sermaye ( tüm çalışanlara belirli bir oranda yasa uyarınca dağıtılan hastane geliri) karşılığında kendini hastaya (asistana, öğrenciye..) adamaktır (gelirini beğenmeyip rölantide çalışmak değil)

10 Hekimlik ve toplum Hekimlik/akademisyenlik, bu meslekler ontolojik olarak toplum çıkarına uygun davranmayı gerektirirler Hekimlerin kendilerini toplumdan ayrı tanımlamaya, kendi çıkarlarını toplumun çıkarından farklılaştırmaya, ortak mekanizmaların dışında durarak, kendi dar çıkarının gereklerini kollamaya hakları yoktur Mesleğin doğası, sizin dünya görüşünüzden bağımsız olarak, size böyle bir yükümlülük getirir Hekimlik ile tüccarlık bağdaşmaz Sağlık hizmetinin özelliği, hekimliği çıkarcı bireycilik ile kutuplaştırır Bunun tersi hekim için yabancılaşma, sağlık ortamı için yozlaşmadır; ister piyasacı isterse de sosyal sağlık anlayışında olsun fark etmez

11 Tıp fakültelerine ticarileşme
Yarı zamanlı çalışma ve tıp fakültesinde mesai dışı özel hekimlik uygulamaları yardımı ile tıp fakültelerinde ortam çok ticarileşmiştir Hastaların müşteri, en iyi vizitin en kısa vizit olduğu, sürekli para yokluğu ve para kazanmanın yollarının konuşulduğu bir ortamda öğrencide doğru tutum nasıl geliştirilebilir? Bu durumda bu kurumlara üniversite hastanesi denmesinin ve kurumda çalışanlara akademik unvanlar verilmesinin bir anlamı kalmamıştır Bu unvanlara sahip olabilmek için öğretim üyeleri ‘kamu yararına’ çalıştıklarını kanıtlamak zorundadır Araştırma alanlarını toplumun sağlık sorunlarına yöneltmeli ve sağlık sisteminin bir bütün olarak iyileştirilmesine katkıda bulunmalıdırlar.

12 Herkesin haklı/haksız öznel gerekçelerle var olan çarpık durumu kendi çıkarları doğrultusunda mütemadiyen meşrulaştırmaları çıplak gerçeği değiştirmemektedir: Kamusal kaynaklarla yaratılmış kurum ve akademik pozisyonlar kamu yararına kullanılmamaktadır Kamu yararı ile birey yararı arasında ciddi çıkar çatışması vardır Bu çıkar çatışması etik ve sosyal sorunlara yol açmaktadır

13 Üniversitede ikili çalışma hak mıdır?
Yarı zamanlı çalışma ile ilgili kanun aslında kamu yöneticisine kurumunu koruma esnekliğini tanımıştır Pek çok öğretim üyesinin dillendirdiğinin aksine yarı zamanlı çalışma otomatik olarak kazanılan bir hak statüsü değildir Yasada kurumun ihtiyaçları ve kamu yararının zarar görmemesi şartı konmuştur Kamu yöneticilerinin ve kamuda akademik görev gören kişilerin sorumluluğu kamu yararını oluşturmak ve korumaktır Yasakçı olmamak (!) gibi bir söylemle yarı zamanlı çalışmaya yeşil ışık yakmak, aslında yasanın gereği olan kamu yararını korumamak anlamına gelmektedir Ülkemizde öğretim üyelerinin tamamının tam zamanlı çalıştığı tıp fakülteleri mevcuttur Demek ki istenildiğinde tam zamanlı çalışma ideali gerçekleştirilebilmektedir Bu noktada yöneticiler, yasal ve toplusal sorumluluk altındadır. Ancak yöneticilerin bu konudaki kararlılıkları yeniden seçilebilme ya da ardılını seçtirebilme arzusu ile kırılmaktadır maalesef!

14 Üniversitede tam gün Modern tıp fakültelerinin biçimlenmesini sağlayan 1910 yılında yayınlanmış ünlü Flexner raporu’nda tıp fakültelerinde öğretim görevlilerinin tam gün çalışmasının zorunlu olması gerektiği belirtilmiş ve bu öneri o yıllardan itibaren Dünya’daki pek çok tıp fakültesinde yaygın olarak kabul görmüştür Ülkemiz tıp fakültelerinde tam gün çalışma ilkesi öğretim üyelerinin özlük haklarının yetersizliği nedeniyle gerçekleşememektedir. Flexner A. New York: Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching

15 TTB Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu 2006 verileri
Tıp Fakültelerinde Senelere Göre Tam Gün Çalışma Oranı Fakülte 1997 2000 2002 2004 2006 ÇUKUROVA %78 %55 %55,4 %61,1 %60 DOKUZ EYLÜL %100 %80 %83,2 %75,6 %72,1 İSTANBUL TIP %72 %62,2 %57,7 İSTANBUL CERRAHPAŞA %63 %62,9 %64,3 ULUDAĞ %89 %82 %82,6 %80,4 %84 GAZİ %81 %75 %77,7 %81,2 %69,8 MARMARA %69 %65 %64,6 %60,6 %46,2 HACETTEPE %85 %80,7 %84,2 EGE %67 %65,1 %72,5 ANKARA %73 %74,6 %60,4 KARADENİZ %83,8 TOPLAM %76 %75,8 %74,2 TTB Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu 2006 verileri

16 Bu oranlar temel bilimleri de kapsayacak şekilde tüm öğretim üyeleri içinde tam gün çalışanların oranlarıdır. Aile Hekimliği, Adli Tıp, Farmakoloji, Halk Sağlığı, Anesteziyoloji ve Patoloji Ana Bilim dalları gibi profesörleri genellikle devamlı statüde çalışan bilim dalları ve temel bilimler dışarıda tutulduğunda tam gün çalışma eğiliminin nasıl gerilediği tablo kapsamı dışında büyük bir sorundur.

17 Kısmi statüde çalışan öğretim üyelerinin, bu statüde çalışmak için şimdiye kadar uygulanan süreç içerisinde, anabilim başkanlarına ya da dekanlığa bir dilekçe ile başvurmaları ve dilekçelerinin rektörlük tarafından onaylanması yeterli olmuştur Bu konuda hiçbir kriter (kısmi statü/devamlı statü oranının belirlenmesi, profesörlükte kıdem, kurumun genel ve özgül ihtiyaçları vb. gibi) göz önünde bulundurulmamıştır

18 Bu öğretim üyelerinin kısmi statüyü tercih etmelerindeki temel gerekçe maddi koşullarını iyileştirmektir. Henüz profesör olmamış diğer öğretim üyelerinin birçoğu da kısmi statüye geçmek üzere (muhtemelen yukarıda saptanan oranları çok daha kötüleştirecek miktarda) sabırsızlıkla profesör olacakları günü beklemektedirler. Artık genç öğretim üyelerinin rol modeli, eğitim ve araştırma yapan öğretim üyesi değil, kısmi statüde iyi para kazanan öğretim üyesi olmaktadır. Öğretim üyelerinin kişiliği, akademisyen kişilik yerine, sağlık hizmeti ticaretini uygulayan meslek adamı kişiliğine dönüşmüştür. Tıp fakülteleri eğitim ve araştırma kurumları olmaktan çıkıp, daha iyi para kazanılan aygıt/araç haline dönüşmüştür. Ekip çalışması gerektiren programlar aksamakta, bazen de sürdürülmesi mümkün olamamaktadır.

19 Eğitim ve tam gün Uluslararası uzmanlık eğitimi kriterlerinde, bir eğiticinin haftada en az 20 saatini tıpta uzmanlık eğitimi için ayırması gerekmektedir Yani günde 8 saat’lik çalışma süresinin en az yarısının bu eğitime ayrılması gereğinden söz edilmektedir. Mezuniyet öncesi eğitim de göz önüne alındığında eğitim programlarının başarısı ancak tam gün çalışma ilkesi ile gerçekleştirilebilir. Bowen JL et al. American Journal of Medicine 1999;106: Klessig JM et al. Academic Medicine 2000; 75:71-73. Kahn MJ, Blonde L. American Journal of Medicine 1999; 106:

20 Yabancılaşma Kısmi statüde çalışmanın diğer bir önemli olumsuz yönü ise ikili çalışma yaşamının kaçınılmaz olarak kurum ve öğretim üyesi arasında çıkar çatışmasına yol açmasıdır Kısmi statüde çalışan öğretim üyesi, bir süre sonra çalıştığı kurum ile bir yarışır hale gelmekte; bireysel kazanım ve başarıyı ’dışarıda’ aramakta ve kuruma yabancılaşmaktadır

21 Sonuç olarak, ya içeri ya dışarı!
İçeride de gerçek tam gün çalışma, yani elini hastanın cebine uzatmak yok! Kamu koşullarını bilerek ve isteyerek tercih edenlerle yoluna devam etmelidir

22 Tam zamanlı çalışma maddi olarak daha cazip hale getirilmeli ve bu amaçla yasal alanda ısrarlı ve kararlı bir savaşım verilmelidir Öğretim üyelerinin zihinlerinde kısmi statüde çalışmanın kendiliğinden ve engellenemeyecek bir hak olduğu yanılsaması değiştirilmelidir

23 Tam gün ve performans Tam gün ancak sağlık çalışanlarının tamamını kapsayarak ve özlük haklarında kapsamlı bir iyileşme ile başarılı olur İŞ GÜVENCESİ OLACAK EMEKLİLİĞE YANSIYACAK PERFORMANS ile tam gün, ikili çalışma düzeninin etik sorunlarını aynen devam ettiriyor

24 Performans sistemi uygulayanlar
ABD “Madicare” içinde Son 3 yıldır yaygınlaştı İngiltere (deniyor) GP’ler için İtalya (kısmi, maaşın %20’si performanstan) İspanya (deniyor) Portekiz (deniyor) Epstein AM. N Engl J Med :5

25 Performans sisteminin etkinliği
2 yeni review Sağlık hizmeti kalitesi üzerinde minimal etki Dökümentasyonda iyileşme Rosenthal MB et al. Med Res Rev :135-57 Petersen LA. Et al. Ann Intern Med :265-72

26 Sonuç Değerlendirme (dökümentasyon) ve gösterme (kamuoyuna rapor etme) yararlı yöntemler. Ancak, performans sisteminin yararı çok minimal Ödeme sistemini performans üzerine kurmamalı Epstein AM. N Engl J Med :5

27 Tam gün tartışmasında toplum nerede?
Tam gün tartışmasının yalnızca hekimler arasında yapılması ciddi bir yetersizliktir. Bu tartışmaya durumdan doğrudan etkilenen tüm taraflar; toplumun sağlıklı insanları, hastalar, öğrenciler, uzmanlık öğrencileri, sağlık çalışanları, akademinin diğer memurları… katıldıkları taktirde çıkan sonuç sağlıklı olabilir. Bu bileşenden yarı zamanlı çalışma hakkı(!) çıkar mı?

28 İtalyan halk şarkısı 19. yüzyıl
We want to change social order We are fed up with work without meaning We want to enjoy life and health, sun, and flowers We want eight hours for work, eight hours to rest, and, eight hours to live, to have enjoy, and to dream Biz düzeni değiştirmek istiyoruz Anlamsızca çalışmaktan bıktık artık Yaşamdan, sağlıklı olmaktan, güneşten ve çiçeklerden zevk almak istiyoruz Biz çalışmak için sekiz saat, dinlenmek için sekiz saat ve yaşamak, eğlenmek ve düş kurmak için sekiz saat istiyoruz 19. ve 20 yüzyıl işçilerin 8 saat çalışma hakkını elde etmek için verdikleri büyük mücadelelere tanık oldular….

29 Dünyada tam gün

30 İkili çalışma YASAK Kanada Çin (son yıllarda değişiyor)
Hindistan (bazı eyaletler) ABD* * Yasak değil ancak örneği yok ! Yunanistan ( ) Portekiz (…-1993) ** İngiltere 2001’de en az 7 yıl yasak getirilmesi denendi ancak yürülüğe girmedi

31 İkili çalışma KISITLAMALARLA SERBEST
Özelde kazanılacak maksimum ücret sınırlandırılmış İngiltere Fransa Kamuda çalışmayı özendiren önlemler alınmış İspanya Portekiz İtalya Tayland Kamu içinde kısmi özel hizmete izin verilmiş Almanya İrlanda Avusturya

32 İkili çalışma KONTROLSÜZ SERBEST
Türkiye Latin Amerika Doğu Avrupa

33 Kamu sağlık sistemi güçlü ise ikili çalışma (kamu + özel) yasağı etkin bir sağlık politikasıdır
Brekke KR, Sogard L. Health Economics. 2007

34 İkili çalışma düzeni yasağı hekimlerin kamudan özel sektöre geçmelerine ve çalışma koşulları daha iyi olan diğer ülkeler göçlerine yol açabilir. Buchan J, Sochalski J. Bulletin of WHO 2004; 82: Maaşların düşük olduğu ülkelerde hastadan yasal olmayan para istemini artırır (‘bıçak parası’) Mossialos E et al. Health Economcs 2005; 4:

35 İkili çalışma Yasak Serbest Tamamen Kısmen
Olumsuz etkilerini sınırlayıcı, kamuyu özendirici önlemler, kurallar Kamu maaşları yüksek Kamu ağırlıklı çalışanlara özel uygulamalar Kamu içinde özel Özelde kazanılacak paranın üst sınırına kısıt Kuralsız serbest Garcia-Prado A, Gonzalez P. Health Policy 2007; 84:

36 Kısıtlamalar Özelde yapılacak hizmete maksimum kantitatif sınırlama
Avusturya- İtalya Özelde elde edilecek gelire maksimum sınırlama Fransa- İngiltere Kamu ağırlıklı çalışmayı özendirme Yüksek maaş Ek uygulamalar Portekiz- İspanya Bazı özel sağlık hizmetlerini kamuda icra etme Almanya- İrlanda

37 Kanada Tamamen yasak

38 Çin Tamamen yasak Yakın zamanda değiştirme çalışmaları var

39 Hindistan Bazı eyaletlerde tamamen yasak

40 Kenya ve Zambia “Junior” doktorlara yasak

41 Endonezya En az 3 yıl kamuda tam gün sonra da tam mesai sonrası serbest İngiltere benzeri bir uygulamayı 2001’de planladı ancak uygulanmadı Plan: 7 yıl tam NHS

42 İngiltere Tam gün çalışan NHS konsültanı gros gelirinin maksimum %10’u kadar özel praktis geliri elde edebilir “Part time” Maksimum “part time” kontratı Gelir kısıtlaması yok NHS maaşının 1/11’i

43 Fransa Üniversite hastanelerinde ve devlet hastanelerindeki bazı branşlara kamu hastanesinde özel praktis imkanı 1958’den beri yürürlükte Özel sektör geliri toplam sektör gelirinin %30’undan fazla olamaz Rickman N, McGuie A. Scottish Journal of Political Economy 1999; 66: 53-71 Amaç eksternal özel praktisi kısıtlamak

44 İspanya Kamu hastanelerinde tam gün çalışma kuralı var
Mesai dışı saatlerde özel sektörde çalışmayanlara maaş + fiks aylık bonus

45 Portekiz Kamuda 4 çeşit çalışma sistemi var Maaşlar buna göre
“Part time” “Full time” 35 saat/hafta (servis şefleri ve AD başkanları “part time” olamıyorlar) “Extended full time” 42 saat/hafta “Exclusively for NHS” Maaşlar buna göre Hekimler en çok 2 veya 3’ü seçmişler Oliveria M, Magone JM, Pereira JA. J of Health Politics, Policy and Law 2005; 30:

46 İtalya Özel sektörde çalışmayanlara yüksek pozisyonlara atama ayrıcalığı 1999 reformu kamu-özel sınırlarını belirlemek Kamu hastanelerinde özel praktise izin verildi Kamu hastaneleri yataklarının %6-12’sini özel hastalara ayırdı France G et al. Health Economics 2005; 14:

47 Avusturya Kamu hastanelerinde özel praktis
Kamu hastaneleri yataklarının maksimum %25’ini özel hastalara ayırdı Stephan A et al. Health Economics 2005; 14: 23-57

48 Almanya Kamu hastaneleri özel hasta kabul ediyor Bazı branşlarda
“Fee for service”

49 İrlanda 33 saat/hafta kamu hastanesi ile sözleşme
Kamu hastanelerinde özel praktis imkanı Mesai saatleri dışında özel hastanede çalışmak serbest Wiley MM. Health Economics 2005; 14: Kamu hastaneleri yataklarını %20’sini özel hastalara ayırıyor

50 Kamu hastanelerinde özel hasta sisteminin sakıncaları
Özel hastalara öncelik verilmesi Kamu altyapısı ve kaynaklarının özel hastalar için kullanılması Sosyal ayrımcılık

51 Norveç Kamuda çalışan hekimlere yüksek maaş vererek özele geçmeleri önleniyor Saether EM 2003

52 Japonya Bazı alanlarda kamuda çalışan hekimlere Cumartesi-Pazar özel sektörde çalışma izni var

53 Düşük gelirli ülkeler Çalışma ortamı kontrolsüz Çalışma ahlakı düşük
Çalışanlara yönelik bir monitör sistemi yok İkili çalışma düzeninin olumsuzlukları çok fazla Hastaya verilen hizmet kalitesi düşük Etik dışı uygulamalar yüksek

54 İtalyan halk şarkısı 19. yüzyıl
We want to change social order We are fed up with work without meaning We want to enjoy life and health, sun, and flowers We want eight hours for work, eight hours to rest, and, eight hours to live, to have enjoy, and to dream Biz düzeni değiştirmek istiyoruz Anlamsızca çalışmaktan bıktık artık Yaşamdan, sağlıklı olmaktan, güneşten ve çiçeklerden zevk almak istiyoruz Biz çalışmak için sekiz saat, dinlenmek için sekiz saat ve yaşamak, eğlenmek ve düş kurmak için sekiz saat istiyoruz 19. ve 20 yüzyıl işçilerin 8 saat çalışma hakkını elde etmek için verdikleri büyük mücadelelere tanık oldular….

55 Performans sistemi uygulayanlar
ABD “Madicare” içinde Son 3 yıldır yaygınlaştı İngiltere (deniyor) GP’ler için İtalya (kısmi, maaşın %20’si performanstan) İspanya (deniyor) Portekiz (deniyor) Epstein AM. N Engl J Med :5

56 Performans sisteminin etkinliği
2 yeni review Sağlık hizmeti kalitesi üzerinde minimal etki Dökümentasyonda iyileşme Rosenthal MB et al. Med Res Rev :135-57 Petersen LA. Et al. Ann Intern Med :265-72

57 Sonuç Değerlendirme (dökümentasyon) ve gösterme (kamuoyuna rapor etme) yararlı yöntemler. Ancak, performans sisteminin yararı çok minimal Madicare ödeme sistemini performans üzerine kurmamalı Epstein AM. N Engl J Med :5

58 Akademik merkezlerin etkilenimleri
Sağlıkta piyasalaşma Akademik merkezlerin etkilenimleri

59 Seçici kontrat yaklaşımı: Ucuz hizmet satın alımı
ABD 1990’lar: Hizmet sunucular ile sigorta şirketleri arasındaki işbirliğinin bitmesi “MANAGED CARE” DÖNEMİ Seçici kontrat yaklaşımı: Ucuz hizmet satın alımı Hizmeti sunanlar arasında daha ucuz bedelli hizmet için rekabet Büyük entegre sağlık “network” ları Hekimler ‘solo’ hekimlik yerine büyük gruplar halinde çalışacak biçimde organize oldular Sigorta şirketleri “managed care” piyasasının kontrolünü eline geçirdi Birincil amacı kar olmayan sağlık kuruluşları el değiştirdi : Kar amaçlı kuruluşlara dönüştürüldüler. Kar amacı güden sağlık kuruluşlarının önemi ve gücü arttı Sigorta şirketleri hizmet sunucularına karşı güç elde ettiler *Bodenheimer TS, Grumbach K, 2005

60

61 Neoliberal ekonomi ve Tıp eğitimi 4 Mayıs 2000, Basın açıklaması, AMA, Chicago
Fedaral bütçeden tıp fakültelerine yapılan destekte kısıntı Hastanelere maliyetleri düşürmek için ağır baskılar Akademik hastanelerde ciddi gelir kaybı Bu hastaneler düşük maliyetli üretim reoyantasyonu Butik günübirlik cerrahi merkezlerinde düşük riskli hastalara düşük maliyetli elektif cerrahi Buna rağmen fiyatlerı diğer hastaneler kadar aşağı çekemiyorlar Eğitim/araştırma maliyetleri ve kompanse edilmeyen hastalar yüzünden ABD “Managed care” Halen sürüyor… “A case of market failure” Lancet 3554;9216 Rekabete dayalı Piyasa yönelimli sağlık hizmeti 125 akademik medikal merkez iflas etti Pek çoğu negatif bütçede Güçlükle ayakta kalanlar geleneksel eğitim, araştırma ve hizmet misyonlarını yerine getirmekte zorlanıyorlar

62 Haksız rekabet Lancet 2000;3554:9216
Diğer hastaneler (kar amaçlı) hastanelerini akademik merkezlerde yetişmiş insan gücü ile çalıştırmaları yüzünden dolaylı olarak ciddi avantaj elde ediyorlar Buralardaki araştırma potansiyelini kendi sağlık hizmeti sunumu ve etkinliğini artırmada kullanıyorlar Kompanse edilmeyecek hastaları zaten kabul etmediklerinden bütçeleri açık vermiyor Lancet 2000;3554:9216

63 Tıp eğitimi tehlikede Lancet 2000;3554:9216
Finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirmekte ve eğitime ayrılan zaman gittikçe azalmakta Araştırma sistemi ciddi değişim içinde Fakülte öğretim üyelerinin araştırma yapması yerine araştırma merkezlerine ticari şirketlerin kadrolu araştırmacıları yerleşmekte Fakültelerin araştırmacıları ticari şirketlere transfer olmakta Lancet 2000;3554:9216

64 Lancet 2000;3554:9216 Tıp eğitiminin kalitesi düşmekte
Hastaların yatış ve çıkışı çok hızlı Öğrencilere vakit yok Tanısı konmuş kesin tedavisi planlanmış hastalar Öğrenciler için uygun eğitim materyali olamıyor Lancet 2000;3554:9216

65 Topluma yönelik olumsuzluklar
Kapanan ya da zarar eden akademik hastaneler şehirleri için önemli bir iş yaratma sahası Bu şehirlerin ekonomileri destabilize oluyor

66 Eğitim Hastanelerinin işlevleri
Hasta bakımı Yatan hasta/Ayaktan hasta/Günübirlik hasta Acil ve Elektif Rehabilitasyon Araştırma Temel bilimler Klinik araştırmalar Sağlık hizmeti araştırmaları Eğitim araştırmaları Eğitim Mezuniyet öncesi Uzmanlık eğitimi Sürekli tıp eğitimi Sağlık sistemine destek Sevk edilen hastalar Profesyonel önderlik Topluma yönelik etkinlikler için merkez Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yönetimi İş sahası Hastane içinde Sağlık çalışanları Diğer çalışanlar Hastane dışında Tedarikçiler Transport Diğer Sosyal Devletin meşruiyeti Politik sembol Sosyal destek merkezi Mesleki güç odağı Ulusal değer/onur

67 Ludmerer K “The development of American Medical Education from the turn of the century to the era of managed care” Piyasa yönelimli sağlık hizmetinin akademik tıp merkezlerine en önemli etkisi finans krizidir Eğitim hastanelerinde sağlık hizmeti bedeli, eğitim, araştırma, kompleks ve ağır hastalara hizmet, yoksul hastalara karşılıksız sağlık hizmeti nedeniyle yaklaşık % daha yüksektir Daha önceleri eğitim hastanelerinin yüksek faturalarını kabul eden devlet/sigorta şirketleri böylelikle sunulan toplumsal hizmeti desteklemiş oluyorlardı 1990’ların başından itibaren bundan vazgeçtiler (“Managed Care”)

68 Ludmerer K “The development of American Medical Education from the turn of the century to the era of managed care” Paket ödemlere geçtiler ve hastaneler çok ciddi gelir kaybına uğradı. 2000 yılında ABD’nin en güçlü ve en iyi sağlık merkezlerinden bir olan University of Pennsylvania Health System 200 milyon Dolar kayba uğradı ABD Akademik medikal merkezlerin 2/3’ü negatif bütçede Sağlık ortamı piyasalaştıkça bu merkezlerin 50 yıldır yerine getirdikleri toplumsal işlevleri desteğini yitirdi

69 Tıp Eğitimi Ludmerer K. 2006 Finansal kriz ve eğitim
Tıp fakültesi hastaneleri daha çok hasta kabul ediyor ancak daha az ödeme yapılıyor : İş yükü artarken gelir azalıyor ! Tıp fakülteleri bu duruma hasta bakımını hızlandırarak yanıt verdi İş piyasası mantığına uygun görünse de bedeli ağır: Tıp fakültelerinin varlık nedenleri ve misyonları tehlikede Bazı kurumlar ayakta kalmayı başarabilse de temel ilkeler yitirildi Başlangıçta piyasalaşmaya proaktif yaklaşan akademisyenler sonuçta akademik kalitedeki erime ile nasıl bir yanılsama içinde olduklarını gördüler

70 Tıp Eğitiminde Olumsuz Etkiler Ludmerer K. 2006
Öğretim üyelerinin pek azı eğitmen ve mentor olarak kullanılabilir durumda Öğretim üyeleri klinik iş yüküne boğulmuş durumda Daha çok ‘ödeme yapan’ hastalara hizmet etme yarışı içinde Öğretim üyesinin üretkenliği kuruma kazandırdığı para ile ölçülüyor Ödeme yapan rutin hasta çok sayıda Ödeme gücü olmayan hastalara yapılan hizmet değerlendirme dışı

71 Tıp Eğitiminde Olumsuz Etkiler Ludmerer K. 2006
…Ünlü bir fakültede İç hastalıkları AD başkanı öğretim üyelerine eğitim vermek istiyorsanız öğle yemeği saatlerini kullanın diyor…. Öğrencilerin öğretim üyelerini hastalara hizmet sunarken gözlemeleri zaman baskısı altında : Ortam eğitim için uygun değil Öğretim üyelerinin sayıca ezici çoğunluğu klinik bilimlere kayıyor

72 Tıp Eğitiminde Olumsuz Etkiler Ludmerer K. 2006
1980’lerde hastaların hastanede ortalama yatış süresi gün iken günümüzde 3-4 gün Hasta bakımında en önemli unsur: Hız Öğrenci aktif katılımcı değil pasif gözlemci durumunda Temel bilgi ve becerileri bu hız ortamında kazanamıyorlar

73 Tıp Eğitiminde Olumsuz Etkiler Ludmerer K. 2006
Hastaneye yatmadan önce tanısı konmuş ve tedavi planı yapılmış bir hasta üzerinde öğrencinin problem çözme becerileri geliştirmesi olanaksız Hastaların tanı ve tedavi süreçleri bir bütünlük içinde izlenemiyor Ortam çok ticari: Hastaların müşteri, en iyi vizitin en kısa vizit olduğu sürekli para yokluğu ve para kazanmanın yollarının konuşulduğu bir ortamda bir öğrencide doğru tutum nasıl geliştirilebilir ?

74 Tıp Eğitiminde Olumsuz Etkiler Ludmerer K. 2006
19. yüzyılda tıp eğitimini akademik bir niteliğe kavuşturabilmek için tıp uygulamaları üniversitenin içine alındı Bu adım tıp bilimi ve tıp eğitimi için devrim niteliğinde oldu Günümüzde ise tıp fakültelerinin üniversiteden ayrılarak sağlık hizmeti sunumuna entegre olması ciddi biçimde tartışılıyor . Finansal krizin çözümü bunda aranıyor Tıp fakültelerinin araştırma yoğun kurumlar olmasının yakın gelecekte olanaklı olmadığı öne sürülüyor Öğretim üyeleri uygun yaşam koşulları sağlayabilmek için giderek daha çok özel sektörde çalışmak zorunda kalıyor

75

76

77 Sağlık alanının piyasalaşması ve bunun tıp eğitimi üzerindeki yıkıcı etkileri ABD’ye/”Managed care” sistemine mi özgü???

78 BMJ  Jocalyn Clark “Five futures for academic medicine: the ICRAM scenarios” ;331:  (9 July) ….That academic medicine is in crisis around the world seems universally agreed, but the prognosis and treatment for academic medicine are much less clear….

79 BMJ  Jocalyn Clark “Five futures for academic medicine: the ICRAM scenarios” ;331:  (9 July) In this scenario academic medicine flourished in the private sector. Slowly but surely the public sector around the world realised that it could not support the costs of academic medicine. Academic Inc: En az istenilen ancak en olası senaryo

80 SAĞLIĞIN FİNANSMANI HASTANELER AKP “SDP” VAT. BİRİNCİ BASAMAK
Hizmet satın alma, özelleştirme 5283 ssk devir 5396 devir mümkün 5510 gss y. Memurların özelden yararlanabilmesi Satın alma yönet. AKP “SDP” Ssk’lı serbest eczane Diğer hastaneler Yeşil kartlı-ayaktan bakım 4924 çakılı kadro Zorunlu hizmet performans 5258 pilot ve yönetmelik + yönerge VAT. BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK ÇALIŞANI