GANİ YILDIRIM EKİM 2014. ORGANLAR HORMONLAR SİTOKİNLER ? DİĞER FAKTÖRLER ? KALSİYUM DENGESİ.

... konulu sunumlar: "GANİ YILDIRIM EKİM 2014. ORGANLAR HORMONLAR SİTOKİNLER ? DİĞER FAKTÖRLER ? KALSİYUM DENGESİ."— Sunum transkripti:

1 GANİ YILDIRIM EKİM 2014

2 ORGANLAR HORMONLAR SİTOKİNLER ? DİĞER FAKTÖRLER ? KALSİYUM DENGESİ

3

4 KEMİK Rezorbsiyonda artış BÖBREK Atılımda azalma BAĞIRSAK Emilimde artış HİPERKALSEMİHİPERKALSEMİ

5  PTH: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu arttırır. 2. Böbrekten kalsiyum rezorbsiyonunu ve fosfat atılımını arttırır. Kanda Ca ++ düzeyi artar, PO 4 düzeyi azalır  Kalsitriol: 1. Bağırsaktan Ca ++ ve PO 4 emilimini arttırır. Kanda Ca ++ ve PO 4 düzeyi artar  Kalsitonin: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu azaltır. 2. Böbrekten kalsiyum ve fosfat atılımını arttırır. Kanda Ca ++ ve PO 4 düzeyi azalır

6 Serum total kalsiyum düzeyi 8-10 mg/dl (2-2.5 mmol/L) Serum iyonize kalsiyum düzeyi 4-5.6 mg/dl (1-1.4 mmol/L) Serum kalsiyum düzeyinin normal değerlerin üzerinde olması HİPERKALSEMİ

7 HİPERKALSEMİ NEDENLERİ  Hiperparatiroidi: Primer, Tersiyer  Malign Hastalıklar  Vitamin D ilişkili: İntoksikasyon, Granülomatöz Hastalıklar, Hodgkin Lenfoma  İlaçlar: Tiyazidler, Lityum, Teofilin, Vit A intoksikasyonu  Diğer Endokrin Bozukluklar: Hipertiroidi, Akromegali, Adrenal yetm., Feokromositoma  Konjenital: Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi, Konjenital laktaz eksikliği  Diğer: İmmobilizasyon, Milk-Alkali Sendromu, Böbrek Yetmezliği > % 90

8 Tablo : Hiperkalsemi nedenleri. Malign hastalıklarla ilişkili hiperkalsemi İlaçlar Lokal osteolitik hiperkalsemi Tiazid Humoral hiperkalsemi Lityum Ektopik 1.25(OH)2 D üretimi D vitamini Diğer humoral faktörler A vitamini Alüminyum intoksikasyonu Parathormonla ilişkili hiperkalsemi Primer hiperparatiroidizm Tersiyer hiperparatiroidizm Familyal hipokalsürik hiperkalsemi Diğer Endokrinopatiler Granülomatöz hastalıklar (hipertiroidi,adrenal yetmezlik) Sarkoidoz Süt-alkali sendromu Tüberküloz Renal yetmezlik Kandidiyazis İmmobilizasyon Histoplazmozis Parenteral nütrisyon Wegener granülomatozis

9 PTH benzeri hormon beyin, böbrek, paratiroid, deri, uterus ve meme gibi bazı organlarda bulunmakta, fakat fizyolojik şartlarda dolaşıma salınmamaktadır. Düşük veya normal serum PTH düzeyi ve yüksek serum PTH benzeri hormon düzeyi saptandığında, primer hiperparatiroidizm tanısından uzaklaşılır. Ayrıca primer hiperparatiroidizmden farklı olarak; Serum 1-25 dihidroksi vitamin D düzeyleri azalır. Hipofosfatemi Artmış idrar c AMP düzeyi Artmış kemik alkalen fosfataz düzeyi görülür.

10 Klinik Hiperkalsemili hastada değişik belirti ve bulgular ortaya çıkabilir. Bulguların şiddeti, her zaman serum kalsiyum yüksekliğinin düzeyi ile ilişkili değildir. Hafif ve orta derecede de olsa (12-13 mg/dL) akut gelişen hiperkalsemide hastanın bulguları şiddetli olabilir. Hiperkalsemi uzun sürede ortaya çıkarsa (paratiroid karsinomunda olduğu gibi), hastanın kalsiyumu 14 mg/dL’yi de aşsa bile çok az semptomu olabilir.

11 Serum kalsiyumu albümine yüksek oranda bağlanır. Bu nedenle düzeltilmiş kalsiyum düzeyi hesaplanmalıdır. Düzeltilmiş kalsiyum (mg/dL) = (4- hastanın ölçülen albümin düzeyi) x 0.8 + hastanın ölçülen kalsiyum düzeyi (mg/dL) Bazı olgularda iyonize kalsiyum düzeyi ölçümü de gerekli olabilir.

12 MALİGN HİPERKALSEMİ  Hiperkalsemilerin > % 40’ı malign nedenli  Malign hastaların % 10-30’unda gelişir.  Çocukta sıklığı % 0.5-1  Kötü prognoz: Ortanca sağ kalım 30-90 gün

13 TümörSıklık Akciğer % 35 Meme % 25 Hematolojik % 14 Baş-boyun % 6 Böbrek % 3 Prostat Primer ? % 7 Diğer TümörSıklıkAkciğer27.3 Meme25.7 Multipl Myelom 7.3 Baş-boyun6.9 Primer ? 4.7 Lösemi- Lenfoma 4.3 Böbrek4.3 Gastrointestin al 4.1 Mundy GR and Martin TJ. Metabolism 1982; 31: 1247-77. Lang KJ. Cancer Nursing. 1997; 684-91

14 MALİGN HİPERKALSEMİ- PATOFİZYOLOJİ  HUMORAL: Parathormon İlişkili Protein(PTHrP)  OSTEOLİTİK  PRİMER HİPERPARATİROİDİ

15 HİPERKALSEMİ-RİSK FAKTÖRLERİ  İmmobilizasyon  Dehidratasyon  Bulantı-Kusma-İştahsızlık  Tiyazid grubu diüretikler  Hormonal tedaviler

16 HİPERKALSEMİ-KLİNİK BULGULAR  Gastrointestinal-Abdominal  Nöromusküler-Psikiyatrik  Üriner  Kardiovasküler  Kemik  Diğer

17 GASTROİNTESTİNAL-ABDOMİNAL  Bulantı-kusma  İştahsızlık, kilo kaybı  Karın ağrısı  Kabızlık  Peptik ülser  Pankreatit

18 NÖROMUSKÜLER-PSİKİYATRİK  Baş ağrısı  Kas güçsüzlüğü  Letarji  Konfüzyon  Koma, stupor  Konsantrasyon bozukluğu  Hafıza bozukluğu  Halüsinasyon  Kişilik bozukluğu  Deliryum

19 ÜRİNER  Poliüri  Polidipsi  Noktüri  Asidoz  Dehidratasyon  Glikozüri  Nefrolityazis  Nefrokalsinozis

20 KARDİOVASKÜLER  Hipertansiyon  Aritmiler  EKG’de QT kısalması  Vasküler kalsifikasyon

21 KEMİK  Ağrı  Osteoporoz  Artrit  Deformite  Fraktür

22 DİĞER  Kaşıntı  Yumuşak doku kalsifikasyonu  Keratit  Konjunktivit

23 Tablo : Hiperkalseminin semptom ve bulguları. Nörolojik Renal Kas güçsüzlüğü Aşırı susuzluk Halsizlik Çok idrara gitme, çok su içme Baş ağrısı Nefrolitiazis Letarji Nefrokalsinozis Konfüzyon Böbrek yetmezliği Stupor Kardiyovasküler Koma Aritmi Gastrointestinal Bradikardi Kabızlık Hipertansiyon İştahsızlık QT intervalinde kısalma Bulantı Kardiak arrest Kusma Venöz tromboz Karın ağrısı İskelet sistemi Pankreatit Kemik ağrıları Peptik ülser Artralji

24 LABORATUAR  Serum Ca ++  Serum albumin  Elektrolitler  Üre ve kreatinin  ALP  İmmünreaktif PTH  PTHrP  Calcitriol

25 HİPERKALSEMİNİN ŞİDDETİ 8 (2) 10(2.5) 12(3) 14(3.5) 16(4) 4(1) 5.6(1.4) 8(2) 10(2.5) 12(3) NORMAL HAFİF ORTA ŞİDDETLİ İyonize serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/L) Total serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/L)

26 HİPERKALSEMİK KRİZ  Serum kalsiyum düzeyi >14mg/dl (3.5 mmol/L) olup nörolojik yakınmalar veya kardiak aritmi varsa  Serum kalsiyum düzeyi >16mg/dl (4 mmol/L)

27  Humoral Malign Hiperkalsemi Yüksek serum PTHrP Düşük serum fosforu  Osteolitik Malign Hiperkalsemi Normal serum PTHrP Normal serum fosforu Her ikisinde de PTH düzeyi normal

28 TEDAVİ  Hidrasyon  Diüretik (Furosemid)  Glukokortikosteroidler  Kalsitonin  Bisfosfonatlar  Mitramisin  Diyaliz

29 HİDRASYON  GFH arttırır. Ca ++ reabsorbsiyonunu azaltır  Hafif hiperkalsemide oral hidrasyon Orta ve şiddetli hiperkalsemide IV  Serum fizyolojik %0.9 2-4L/gün 1-3 gün için  6-12 saat içinde Ca ++ düzeyini % 20-40 azaltır  Kalp Yetmezliği varlığında dikkat edilmeli

30 DİÜRETİK-GLUKOKORTİKOİDLER  Furosemid hidrasyon sağlandıktan sonra önerilir  20-40 mg IV kullanılır  Dehidratasyon ve hipopotasemi yapabilir  Glukokortikoidler Vit D’nin kalsitriole dönüşünümünü inhibe eder.  Hematolojik malignitelerde, Vit D intoksikasyonunda ve granülomatöz patolojilerde kullanılır  40-60 mg/gün prednizolon  10 gün içinde etki görülmez ise ilaç kesilir

31 KALSİTONİN  Kemik rezorbsiyonunu azaltır. Kalsiyumun üriner klirensini arttırır  Yan etkisi azdır  Etkisi 2-4 saatte başlar, 48. saatte maksimum etki. Hipokalsemik etkisi kısa süreli  Kullanım dozu 2-8 IU/kg SC veya IM 6-12 saat ara ile  Özellikle şiddetli hiperkalsemide hidrasyonu takiben ilk ilaç

32 BİSFOSFONATLAR Kemikten kalsiyum salınmasını doğrudan inhibe ederler. Etidronat(didronat tb), Klodronat(bonefos kap), Pamidronat(aredia,pamidem,pamidex,pamidronat amp), Alendronat(andente.bonamax tb), İbandronik asit(ibandronat tb ve flk) Zoledronik asit(zometa,zomebon flk). 4 mg IV 15 dakika infüzyon ile uygulanmakta.Üç-dört haftada bir tek doz kullanımı yeterlidir.Maksimal etki 72 saat sonra ortaya çıkar.Etkinliği yüksek bir ajan

33 BİSFOSFANATLARIN YAN ETKİLERİ  GI sisteme ait yan etkiler  Ateş  Miyalji  Anemi  Renal fonksiyonlarda bozulma  Osteonekroz  KC fonksiyonlarında bozulma  Hipokalsemi

34 MİTRAMİSİN  Osteoklastlar üzerine inhibe edici etki gösterir. Vit D ve PTH’ın etkisini bloke eder.  Etkisi 24-48 saatte başlar. 72-96. saatte II. Doz gerekebilir.  25/kg dozunda Iv kullanılır.  Yan etkileri renal, hepatik ve Kİ toksisitesidir.  Şiddetli hiperkalsemide diğer ilaçlar etkisiz kalırsa tercih edilir.

35 Acil Tedavi Yaklaşımı: Genellikle serum kalsiyumu 12 mg/dL’den yüksek, semptomları belirgin hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerekir. İlk olarak hastanın IV hidrasyonu sağlanmalıdır. Diürez yeterli değilse veya sıvı retansiyonu bulguları varsa IV furosemid uygulanmalıdır. Hastada yeterli hidrasyon ve diürez sağlandıktan sonra kalsitoninle birlikte bifosfonatlardan birisi uygulanmalıdır.

36 Pratik kullanımı ve daha güçlü olması nedeniyle çoğunlukla zoledronik asit 4 mg uygulaması seçilmektedir. Primer hastalık kortikosteroidlere yanıt veriyorsa tedaviye uygun dozda prednizon eklenmelidir. En kısa sürede primer hastalığa yönelik tedavi planlanmalıdır.