Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu."— Sunum transkripti:

1

2 AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu eğitim toplantısının sonunda katılımcılarının benzer kurslar düzenleyerek öğrendikleri bilgileri başka meslektaşlarına da aktarabilir düzeye gelmeleri beklenmektedir.

3 ICPC’nin Tarihsel Gelişimi

4 1960’lar Aile hekimliğinde hastalıkların tanısı kesin olmayabilir; daha çok semptomatik tanımlamalar gerekebilir. 1963’te RCGP(Royal College of General Practitionerrs), aile hekimliğinde hastalıkların ancak %50’sinin etyoloji, patoloji ve morfoloji açısından tam olarak tanımlanabildiğini hesapladı. Geriye kalan hastalıklar belirti ve yakınma olarak tanımlanabilir. Ayrıca aile hekimliğindeki aşılama, rutin muayene gibi bazı işlemler altta yatan herhangi bir hastalıkla ilişkili değildir.

5 ICHPPC Wonca Sınıflandırma Komitesi, ilki 1975’te, ICD-9 ile ilintili ikinci baskısı ise 1979’da yayınlanan Uluslararası Birinci Basamakta Sağlık Sorunları Sınıflaması’nı (ICHPPC) tasarladı Tanı almayan bazı belirtiler için bir bölüm oluştu Ancak, bu ürün halen ICD’ye dayanmaktaydı ve yetersizdi. Hem karşılaşma nedenini hem de hastanın sorunlarını kaydedebilecek yeni bir sınıflamaya ihtiyaç vardı.

6 RFEC 1978’de Alma Ata-Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı’nda ’’2000 yılına kadar herkese sağlık’’hedefini belirleyen DSÖ, DSÖ Birinci Basamakta Karşılaşma Nedenleri için Uluslararası Sınıflama Geliştirme Çalışma Grubu’nu (WHO Working Party for Development of an International Classification of Reasons for Encounter in Primary Care) oluşturdu. Üyelerinin çoğunluğu aynı zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi’nin de üyesi olan bu grup, daha sonra ICPC halini alan Karşılaşma Nedeni Sınıflaması’nı (Reason for Encounter Classification- RFEC) oluşturdu.

7 Karşılaşma Nedeni Karşılaşma nedenleri (KN) bir hastanın sağlık sistemine hangi nedenle girdiğinin ifadesidir ve o kişinin sağlık hizmeti talebini tanımlamaktadır. Bunlar belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), bilinen hastalık (nezle veya diyabet), korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), tedavi talebi (ilaç yazdırma), test sonucu alma veya idari (sağlık raporu alma) olabilir.

8 Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. Bunun tersine Karşılaşma Nedeni Sınıflaması verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir.

9 KNS – Tanı – Hizmet Süreci Olurluk çalışmaları sürecinde KNS’nın başvuru nedeni yanında eş zamanlı olarak sorun yönelimli (problem oriented) sağlık hizmetinin iki bileşeninin daha, yani hizmet süreci ve tanı alan sağlık sorunlarının, kolayca sınıflandırılması için kullanılabileceği saptandı. Böylece bu kavramsal iskelet KNS’nın Uluslararası Birinci Basamak Sınıflaması’na (International Classification of Primary Care) doğru gelişmesini sağladı ve böylece 1987 ’de ICPC-1 geliştirildi.

10 Tarihsel sıraya göre 1975 ICHPPC 1987 ICPC-1 yayınlandı Avrupa’daki kullanımı hakkında bir çalışma yapıldı. Buna ICPC-E denmektedir ICPC-2

11 2000 Gözden geçirilen sürüm ise ICPC-2-R 2003 DSÖ, ICPC’yi birinci basamak için kabul etti 2006 Türkçe çeviri 2007 Kasım ICPC 2-R son gözden geçirmesi (ICPC-2e.v.4.0)

12 Son Durum ICPC yayınlanmasından beri genel pratisyenlik/aile hekimliği ve birinci basamak için uygun bir sınıflama olarak gittikçe artan kabul görmüştür ve dünyanın bazı bölgelerinde, özellikle Avrupa ve Avustralya’da yaygın olarak kullanılmıştır. Yakın zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi, işlevsel durum ölçütleri, hastalık şiddeti belirteçleri ve genel pratisyenlik/aile hekimliği için uluslararası sözlük gibi sınıflama ile ilişkili uluslararası oluşumlara katılmıştır.

13 ICPC, birinci basamağın kendine özgü dağılım ve içeriğini yansıtan bir sınıflamadır. Bir bilimsel adlandırma (nomenclature) değildir. Her bir hasta düzeyinde tıbbın zenginliği, özellikle de her hasta kaydında gereken özgün ayrıntının kaydedilmesi, ICPC’den çok daha geniş bir bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini gerektirir. ICPC’nin ICD-10 ve ilaçların Anatomik-Terapötik- Kimyasal sınıflaması (ATC) gibi diğer sınıflamalarla birlikte kullanılması yeterli bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini için temel oluşturabilir fakat eğer tam bir kodlama gerekiyorsa daha da özgün kodlama sistemleri ile tamamlanmalıdır.

14 ICD-ICPC İlişkisi Yıllar boyunca mevcut birinci basamak sınıflamaları (ICHPPC ve ICPC) ile ICD arasındaki ilişki konusunda, kavramlara ve sınıflandırmaya (taksonomi) ait sorunlar nedeniyle, anlaşmazlıklar olmuştur. Fakat artık ICD-10 birinci basamağa uygun olan yaygın kabul görmüş bir hastalıklar ve sağlık sorunları dizini sağlamaktadır. Her ne kadar ICD-10 birinci basamak sınıflaması için en uygun araç değilse de, mantıksal ilke (ordering principle) olan ICPC ile birlikte kullanılması hasta verilerini diğer uzmanlar ve hastanelerle paylaşmaya izin veren iyi bir bilgisayar tabanlı hasta kaydı için zemin hazırlamaktadır.

15 Hastalık Şiddeti – İşlevsel Durum ICPC 2 ile birlikte bazı yenilikler de gelmiştir. Duke/Wonca Hastalık Şiddeti Kontrol Listesi (Severity of Illness Checklist- DUSOI/Wonca) COOP/Wonca işlevsel durum değerlendirme şemaları

16 ICD-ICPC Dönüşümü ICPC, DSÖ’nce yayınlanmış, yaygın kabul gören ve kullanılan Uluslararası Hastalık Sınıflaması(ICD) ile her zaman bağlantılı olmuştur. İlk baskı ICD-9’a dönüştürme kodlarını içermekteydi. Daha sonra ICD-10 yayınlandı ve ICPC-2 dönüştürme sisteminin kullanılabilmesi için ICD-10’a uyarlandı.

17 Dünyada ICPC Kullanımı ve Örnek Çalışmalar

18 Çeviriler Bask dili Danimarkaca Flamenkçe İngilizce Fince Fransızca Almanca Yunanca İbranice Macarca İtalyanca Japonca Norveçce Polonyaca Portekizce Rusça Güney Afrikaca İspanyolca İsveçce Türkçe

19 Hong Kong, Slovenya, Portekiz, Sri Lanka, Hollanda, ABD İspanya, Almanya, İngiltere, Belçika, Malezya, Fransa, Avustralya, Yunanistan, Norveç, Hırvatistan, Tunus, Arjantin, Kamerun, Danimarka, Finlandiya, Malta, Romanya, Rusya, Sırbistan. Dünyada; ICPC’nin kullanımda olduğu ülkeler:

20 Dünyada ICPC Giderek daha fazla ülkede aile hekimliği uygulamalarında ICPC kodları kullanılmaktadır. ICPC ile ilgili araştırmalar arttıkça veri toplamada aile hekimleri ve politika belirleyicilerin de tercihi haline gelecektir.

21 Literatür PubMed’de yayınlanmış ICPC ile ilgili 200’e yakın makale var. Wonca web sitesinde de konuyla ilgili literatür bulunabilir:

22

23 Probleme Dayalı Tıbbi Kayıt

24 Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay

25

26 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Tıbbi karar vermede yardımcı olur (Örneğin akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder

27 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Yasal bir zorunluluktur. Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır. Ekonomik yararları vardır.

28 Kayıt Çeşitleri Metoda göre; Kaynağa dayalı Probleme dayalı

29 Metoda göre kayıt çeşitleri Kaynağa dayalı: Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuvar vs) Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir. Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir. Bilgiye ulaşmak zordur. Probleme dayalı Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Problemi olan hasta ön plandadır. Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

30 Hangi Verileri Kaydedelim? Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı... Alerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar... Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç... Seyir notları: P S O A P formatında

31 PSOAP Problem Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi (Tanı) Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

32 Viziteler 21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 o C. Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok. Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün. Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon. Muhtemelen Aspirine bağlı kanama. Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün. 4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal. FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk. Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam. Laboratuvar 21 Şubat 1996: ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +. 4 Mart 1996: Hb 8.2, GGK:-. Röntgen 21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.

33 Problem 1: Öksürük 21 Şubat 1996 S: nefes darlığı, öksürük, ateş. O: nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 o C. Ronküsler. ESR 25 mm. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Akut bronşit. P: Amoksisillin 500 mg 2x1. 4 Mart 1996 S: öksürük yok,hafif nefes darlığı var. O: Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var. A: Minimal bronşit bulguları var. Soruna Dayalı Tıbbi Kayıt Problem 2: Nefes darlığı 21 Şubat 1996 S: Nefes darlığı. O: Ronküs, TA 150/90. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Hafif dekompansasyon bulguları. 4 Mart 1996 S: Hafif nefes darlığı. O: TA: 160/95, nabız 82/dk. A: Dekompansasyon yok.

34 Problem 3: Koyu renkli gaita 21 Şubat 1996 S: Koyu renkli gaita. Kullandığı ilaç Aspirin 64 mg/gün. O: Batın hassasiyeti yok, rektal muayenede eldivene kan bulaşmadı, Hb 7.8. A: Muhtemelen Aspirine bağlı intestinal kanama. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün dozuna düşürülmesi. 4 Mart 1996 S: Gaita normal. O: Gaitada gizli kan (-). A: İntestinal kanama bulguları yok. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün olarak devam etmesi.

35 Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.

36 İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır.

37 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı, Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, Kayıt okunaklı olmalı, Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli.

38 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar, hastalıklar ve aşılar, alkol ve madde kullanımı gibi önemli konular sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuvar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.

39 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

40 Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin;  Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil)  Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız.  Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız.  Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

41  Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız.  Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız.  Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız.  Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

42 Akış Şemaları DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

43 KAYITLAR BİZİ HEDEFİMİZE GÖTÜRECEK YOL HARİTASIDIR.

44 Özet Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır?

45 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Yasal bir zorunluluktur. Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır. Ekonomik yararları vardır.

46 Özet Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir. A. Doğru B. Yanlış

47 Özet Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır. A. Doğru B. Yanlış

48 Özet Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur. A. Doğru B. Yanlış

49 Özet PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir?

50 PSOAP Problem Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi (Tanı) Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

51 Tıpta Çeşitli Kodlama Sistemleri

52 ICD - 10 International Classification of Diseases(UHS) UHS, mortalite nedenlerinin kodlanması için Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından geliştirilmiş bir sınıflama türü kodlama sistemidir. Sağlık hizmetlerinin yönetimi ve epidemiyolojik çalışmalarda uluslararası karşılaştırılabilir veri toplanmasını sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. UHS-10, 1990’ların başından beri pek çok ülkede hem mortalite hem de morbidite nedenlerinin kodlanması için kullanılmaktadır.

53 UHS – 10 Sınıflama Yapısı UHS-10, alfa-sayısal bir kod yapısına sahiptir. UHS-10 sınıflama yapısında beş düzey bulunmaktadır. 23 Bölüm 260 Blok Üç basamaklı hastalık kodu Dört basamaklı hastalık kodu Beş basamaklı hastalık kodu

54 Birinci Düzey: 23 Ana Bölüm Anatomik bölgeye göre sınıflama: 13 bölüm Etkene göre sınıflama: 1 bölüm (enfeksiyon ve parazit hastalıkları) Türe göre sınıflama:1 bölüm (neoplazmlar) Döneme göre sınıflama:1 bölüm (perinatal dönem)...

55 İkinci düzey, Her bölümdeki belli hastalıkların bir araya getirilmesi ile bloklar oluşur. Blok sayısı bölümden bölüme değişmektedir. Örneğin, Bölüm 1'de 23 blok yer alırken, Bölüm 3'de sadece 6 blok bulunmaktadır. Blokların hiyerarşik sayısı da bölümler arasında farklılık göstermektedir.

56 Üçüncü düzey, Hastalıkların tek tek ele alındığı 3 basamaklı hastalık kodları. 3 basamaklı hastalık kodları UHS-10'un temel çatısıdır (çekirdek sınıflama). DSÖ mortalite veri tabanının oluşturulması ve uluslararası genel karşılaştırmaların yapılabilmesi için temel seviyeyi oluşturur.

57 Dördüncü düzey, Hastalıkların daha detaylı tanımlandığı 4 basamaklı hastalık kodları. 3 basamaklı hastalık kodlarına 4. basamakların ilavesi ile ayrıntılandırılmışlardır. Özellikle tıbbi araştırmalar için en az bu seviyede kodlama yapılması önerilmektedir.

58 Beşinci düzey, Özellikle hastalık ve ölümlerin dış nedenleri ile yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin bazı diğer sonuçlarının yer aldığı 19 ve 20. ana bölümlerde; kodlar 5 basamağa genişletilebilmektedir. Beşinci basamak genişletme kodları yeni bir hastalık veya harici neden belirtmez. 0-9 arası olan bu genişletme kodları olgunun meydana geldiği yeri belirtmek için kullanılmaktadır.

59 UHS-10 İle Kodlama Örneği J00-J06 akut üst solunum yolu enfeksiyonları J00 Akut nazofarenjit [nezle] J01 Akut sinüzit.. J06 Akut üst solunum yolu enfeksiyonları, birden fazla ve tanımlanmamış bölgelerin J06.0 akut larengofarenjit J06.8 akut üst solunum yolu enfeksiyonları, diğer, birden fazla bölgelerin J06.9 akut üst solunum yolu enfeksiyonu, tanımlanmamış

60 ICPC-2 International Classification of Primary Care Wonca tarafından aile hekimliği için geliştirilmiştir. İki eksenli yapısı vardır. Karşılaşma nedeni, tanı ve tedaviyi kodlamayı sağlar. Yaklaşık 1400 kod içerir.

61 ICPC Plus (BEACH Codes) Avustralya tarafından ICPC’ye dayandırılarak geliştirilmiştir. Bölgesel ihtiyaçları karşılamayı hedefler (örn. Aborjin sağlık sorunları) BEACH: Bettering the Evaluation and Care of Health 7000 civarında başlık içermektedir.

62 READ Codes (Clinical Terms Version 3) İngiltere’de geliştirilmiştir Yaklaşık 50 bin başlık içerir. 1999’da American College of Pathologists ile işbirliği halinde SNOMED CT(Clinical Terms)’ye dahil edilmiştir.

63 SNOMED American College of Pathologists tarafından geliştirilmiştir. 1999’da İngiltere Sağlık Bakanlığı ile işbirliği halinde SNOMED CT oluşturulmuştur. Kodlama sistemi olmayıp bir tıbbi terminolojidir. Yaklaşık 360 bin başlık içerir.

64

65

66 CPT4 – Current Procedural Terminology Güncel İşlemler Terminolojisi CPT4, Amerikan Hekimler Birliği (AMA) tarafından geliştirilen ve 1966’dan bu yana her sene revize edilen bir kodlama sistemidir. CPT4, ABD’de hekimlerin gerçekleştirdikleri işlemlerin ve hizmetlerin fatura edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. ITO tarafından, TTB adına mevcut hizmet listesinin yerine kullanılması amacıyla ilk çevirisi 1998 yılında yapılmıştır.

67 Altı Ana Bölüm: Değerlendirme ve Yönetim Anesteziyoloji Cerrahi Radyoloji (Nükleer Tıp ve Tanısal Ultrason dahil) Patoloji ve Laboratuar Tıbbi Tedavi (Anesteziyoloji dışında)

68 CPT4 – Terminoloji Formatı Her bir işlem veya hizmet, beş basamaklı sayısal bir kodla tanımlanmıştır Kapsülotomi, el bileği (örn. kontraktür için) 25100Artrotomi, el bileği eklemi; biyopsi için 25105sinoviyektomi için

69 Kullanım Amaçlarına Göre Terminoloji Türleri Hastalık ve Ölüm Nedenlerinin Sınıflandırılması: ICD-10, ICPC-2 Faturalama: CPT-4, TTB Asgari Ücret Tarifesi, Bütçe Uygulama Talimatı Tıbbi isimlendirme: SNOMED-CT Laboratuvar İşlemleri: LOINC İlaçlar: ATC (Anatomic Therapeutic Chemical Classification System, WHO) Tıbbi Malzemeler: ECRI-UMDNS, EU-GMDNS

70 Özet Kodlama tıbbın her alanına girmiştir. Tanı İlaç Laboratuvar Malzeme.. Tıbbi isimlendirme olarak en bilinen sistem SNOMED CT Tanı kodlaması olarak ise ICD 10 Birinci basamaktaki standart kodlama sistemi ICPC Hekimlerin doğal dilleri ile yazdıkları tanıları birebir bulmak mümkün değil. Elektronik hasta kayıt sistemlerinde hekimin doğal diliyle yazdığı teşhisi de girmeye imkan tanınması gerekir.

71 Tıpta Sınıflandırma veKodlama

72 DA AP A TO MA DZZ Sınıflandırma

73 TOP BALOO DA AYAK MAMA AMCAHALA DAYI DZZT HANNN ÇA AKRABA HAVV PA UMUFFELMA MIYAV BOO

74

75 Terminoloji Bir kavram veya olguyu tanımlamak için kullanılan kelimeler ve/veya cümleler (Lang ve arkadaşları, 1995) Özel bir alana ait kavramlar sistemini temsil eden terimler seti (Medical Informatics, Shortliffe,E.H.,Leslie,E.P.,2000) Enformasyonun şüpheye yol açmayacak şekilde aktarılabilmesi amacıyla, sıralı ve sonlu terim seti (James J. Cimino, Department of Medical Informatics, Columbia University, 2002)

76 İsimlendirme ve Sınıflandırma Bir tıbbi isimlendirme sistemi, her tıbbi kavram için uygun bir isim ve bu isimle eş anlamlı tüm diğer isimler ile her isme karşılık gelen kodların yer aldığı sistemdir. Tıbbi kavramların tutarlı gruplar oluşturacak şekilde sınıflandığı ve oluşturulan her sınıfa sayısal veya alfa- nümerik benzersiz bir kodun atandığı sistemlerdir.

77 Veri toplama: geçmişte-şimdi Veriyi Yeniden Kodla Finansal Veritabanı Hasta Verisi Topla Klinik Arşiv Hasta Verisi Topla Araştırma Veritabanı

78 Veri toplama: şimdi-gelecekte Veriyi yeniden kodla Finansal Veritabanı Hasta Verisi Topla Klinik arşiv Hasta Verisi Topla Araştırma veritabanı

79 Sınıflandırma ÜSYE Nezle Üst solunum yolu enfeksiyonu... R74

80 Sınıflandırmanın Klinik Yararları Sağlık sorununa bir etiket verir İletişim kolaylıkları sağlar İstatistik Standart bir tedavi verebiliriz Prognoz hakkında fikir verir Diğer organlarla ilgili tahminler yapabiliriz

81 Ancaak… Aile hekimliğinde hastaların önemli bir kısmının problemleri ayrışmamıştır: %25-50

82 Diğer taraftan Hastalık değil hasta vardır. Sınıflandırma resmin tamamını kaybetmemize neden olur. Neye göre sınıflandıracağız? Organ sistemleri Solunum sistemi hastalıkları, Tbc Etyoloji Enfeksiyon hastalıkları, Tbc Patoloji Enflamasyon, Tbc Bulgular, Belirtiler Öksürük, Tbc

83 Standart İhtiyacı Japonya’da imal edilmiş bir otomobilin Amerika’da imal edilmiş bir benzin pompasından Türkiye’de rafine edilmiş benzini alarak çalışabilmesi standartlar sayesinde mümkündür.

84 Neye göre sınıflandıralım? Etkilenen vücut kısmına göre (topografi) Nedene göre (etyoloji) Dokudaki patolojik değişikliklerin tipine göre (morfoloji) Sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre..

85 Kodlama yapısı nasıl olsun? İçecek Kırmızı Sarı Şeffaf İçecek Renk: kırmızı, sarı, şeffaf Kaynak: şalgam, portakal, su..

86 Ontoloji (isimlendirme) Bir alanla ilgili tüm bilgiyi vermeye çalışmaz Uygulamamızın ihtiyaç duyacağından daha fazla ayrıntıya gerek yok Bir sınıfın tüm özelliklerini vermeye gerek yok Sadece en bariz özellikler Sadece uygulamanın gerektirdiği özellikler

87 Hedefi Daraltmak Bir içecek sınıflamasında Şişe büyüklüğü Etiket rengi “En sevdiğim içecek” vs. sınıflamasına gerek yok

88 Yapılandırılmış veri girişi Dosya Edit Yardım Neye çarptın Senin rolün Ne yapıyordun Neredeydin Bisiklet kazası Aşırı yapılandırmaya gerek var mı?

89 Ontoloji geliştirme karmaşık bir iş Alan karmaşıklığı Artefakt karmaşıklığı Bilişsel karmaşıklık

90 XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX Örtü Giysi Bez Model Bayan Erişkin Ayakta Arkaplan Kahverengi Mavi Kombinezon Elbise Tunik Bavul Çanta Valiz Müzik aleti Korno Boru Ontolojide kişiler arası farklılıklar

91 READ KODLARIDoktor ADoktor B Boğaz ağrısı semptomu Görme keskinliği EKG Over/Broad Lig Op Viral enfeksiyonlar Alkol kullanımı0106 Solunum S. Hastalığı 0 26 Tam kan sayımı 0838 Her yıl doktor başına girilen kod sayısı Ontolojide kişiler arası farklılıklar

92 Mevcut Durum Enformasyon sistemlerinin gelişiminin en yavaş olduğu ve en son gelişmeye başladığı alan sağlık sektörüdür. Klinik enformasyon ile ilgili standartlar yeterli değildir. Sağlık hizmetleri çok komplike ve çeşitlidir: klinik enformasyonun standardize edilmesi zordur. Tarafların enformasyon ihtiyaçları çok farklıdır ve birbirleriyle örtüşmez. Hekimler çeşitli nedenlerle klinik enformasyonu serbest metinler şeklinde kaydetmeyi tercih ederler.

93 Hastalık Kalp HastalığıAkciğer Hastalığı Kalp KriziÇarpıntıZatürre Tekli-Katı Hiyerarşi

94 Hastalık Kalp HastalığıAkciğer Hastalığı Kalp KriziÇarpıntıZatürre Enfeksiyon Hastalığı Çoklu Hiyerarşi

95 Özet Tıpta sınıflandırma ve kodlamaya ihtiyaç vardır. Bununla birlikte kodlamanın getireceği olumsuzluklar da olacaktır. Aile hekimlerinin kullanacağı kodlar kendi ihtiyaçlarına uygun olmalıdır. Hekimler arasında uygulamada oluşabilecek farklılıklar açısından dikkatli olunmalıdır.

96

97 ICPC’ninYapısı

98 ICPC basit bir iki eksenli yapı üzerine kuruludur: Bir eksende her birisi bir harften oluşan vücut sistemlerine dayalı 17 bölüm ve İkinci eksen olarak da iki rakamlı sayısal başlıkları içeren birbirinin aynısı yedi bileşen

99

100 ICPC kolay akılda kalır. Bölümler vücut sistemlerinin İngilizce ilk harflerinden oluşur. Bu nedenle hekimlerin günlük kullanımı kolaydır ve başka bir şekilde girilen verilerin elle kodlanmasında kolaylık oluşturur.

101 Bölümler AGenel/belirsiz BKan/kan yapıcı organlar/immun mekanizmalar DSindirim FGöz HKulak KDolaşım LKas iskelet NNörolojik PPsikolojik RSolunum SDeri TMetabolik Uİdrar WGebelik XKadın genital YErkek genital ZSosyal

102 Bileşenler 1-Yakınma ve belirti bileşeni 2-Tanısal ve koruyucu işlemler 3-İlaç, tedavi, tedavi edici işlemler 4-Sonuçlar 5-Yönetimsel 6-Sevk ve diğer karşılaşma nedenleri 7-Hastalık bileşenleri enfeksiyöz hastalıklar neoplazmlar yaralanmalar doğumsal anomaliler diğer * Bileşen 2-6 tüm bölümler için aynıdır!

103 Sınırlılıklar ICPC, birinci basamaktaki esas öğeleri kodlamak için yeterli olsa da halen bazı sınırlılıkları vardır. Bileşen 2-6 arasındaki başlıklar çok geniş ve nonspesifiktir. İlaçlar için bir sınıflandırma dahil edilmemiştir. ICPC, fizik muayene veya incelemeler sırasında elde edilen objektif bulguları içermez.

104 Artık Başlıklar Her bölümün veya alt bölümün sonunda artık başlıklar ‘rag-bags’ (arapsaçı) bulunur. Bunlar ‘diğer’ olarak tarif edilir. Bu başlıklardaki ifadelerin hepsi başka şekilde tanımlanmayan (BŞT) anlamına gelmektedir. Sınıflandırmanın en iyi şekilde kullanılabilmesi için her bölüm veya alt bölümün sınırlarının bilinmesi gerekir. Şüphede kalındığında alfabetik listeye bakılabilir.

105 Alfabetik Liste ICPC kitabının sonunda alfabetik liste verilmiştir. ICPC kodlarının alfabetik listesi tüm başlıklardaki isimleri ve ölçütlerini içerir. Bu liste tam kapsamlı değildir. Listeye sadece birinci basamakta sık görülen veya önemli olan başlıklar konmuştur. ICPC’de bulunmayan kodları arayan kullanıcılar, ICD-10 indeksini kullanarak ilgili başlığı bulabilir, ardından dönüştürme tablolarından ICPC başlığını bulabilir.

106 Seçime Bağlı Hiyerarşik Genişleme Hiçbir uluslararası sınıflamanın tüm kullanıcıların her çeşit ihtiyaçlarını karşılamaya yetmeyeceği açıktır; kaçınılmaz bir şekilde kullanıcılar bazen bir başlık altındaki belirli problemleri ayırmak isteyeceklerdir. Bu durum genellikle seçime bağlı bir hiyerarşi prensibi içerisinde genişletilmiş kodları gerektirir. Tıbbi kayıtlardaki klinik verileri kodlamak için genellikle önemli bir miktarda genişlemeye ihtiyaç duyulur. Veri sistemleri arasındaki karşılaştırılabilirliği en üst seviyeye çıkarabilmek için bu genişleme kodlarının ICD-10 ile uyumlu olması veya genişleme kodu olarak ICD-10’un kullanılması önerilmektedir. Bu durumda dahi hasta bakımındaki kayıtlarda uygun özgüllüğü sağlayabilmek için hastaya özgü metinlerin eklenmesi gerekmektedir.

107 Hastalık Şiddeti ve İşlevsel Durum ICPC kullanımıyla birlikte hastalık şiddeti ve işlevsel durum değerlendirmesi de kaydedilebilir. Duke/Wonca Hastalık Şiddeti Kontrol Listesi (DUSOI/Wonca) ICPC başlıklarıyla ilişkilendirilebilir. Sağlık problemlerinden bağımsız olarak her hastaya uygulanabilen COOP/Wonca işlevsel durum değerlendirme çizelgeleri de kullanılabilir.

108 Hastalık Şiddet Kodları 0-4 arası kod verilir (hiç-çok fazla) Örnek: Tanı: anjinasız iskemik kalp hastalığı ICPC kodu: K76 Şiddeti: 2 (hafif) ICPC ile gösterimi: K76:2

109 COOP/Wonca FSD: günlük aktiviteler

110 Bileşen 1 Bileşen 1 semptom ve yakınmalar için başlıkları içerir. Karşılaşma nedenini (RFEC) kodlamak için planlanmıştır. Örn: A01Ağrı, genel/çok sayıda yerde A02Titreme B02Lenf bezinde (bezlerinde) büyüme/ağrılı B26Kan/lenf kanseri korkusu

111 Bileşen 2 Bileşen 2,3,4,5 ve 6 tüm bölümlerde aynıdır. Başlıklar herhangi bir vücut sistemine uygulanabilir. Bileşen 2’de tanısal testler ve koruyucu uygulamalar vardır. Altta yatan bir hastalık olmadığında kullanılabilir: 35İdrar testi 44Koruyucu aşılama / ilaçlar 45Gözlem/sağlık eğitimi/öneri/diyet 49Diğer koruyucu işlemler

112 Bileşen 3 Bileşen 3’te tedaviler, işlemler ve ilaçlar vardır. Bu bileşen problemi tanımlamak için kullanılmamalıdır. Ancak hasta sadece reçete yazdırmak için gelmişse geliş nedeninde de bileşen 3 kullanılabilir. 50İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon 56Sargı/basınç/kompresyon/tamponad 57Fiziksel tıp/rehabilitasyon

113 Bileşen 4 ve 5 Test sonuçları (Bileşen 4) ve Yönetimsel işlemler (Bileşen 5) herhangi bir patoloji bulunmayan problemleri etiketlemek için kullanışlıdır. Örn. Pasaport başvurusu için belge almaya gelen birisi Bileşen 5’te değerlendirilebilir.

114 Bileşen 6 Bileşen 6’da sevk ve diğer karşılaşma nedenleri kodlanmıştır 63Takip karşılaşması tanımlanmamış 68Diğer sevkler BYS 69Diğer karşılaşma nedenleri BYS

115 Bileşen 7 Bileşen 7 her bölümde farklıdır. Tanı girişinde en çok bileşen 7 kullanılır. Tanı bileşeni içerisinde altı alt grubu ayırt etmek mümkündür. Ancak bunların numaralandırılması tüm bölümler için aynı değildir: infeksiyöz hastalıklar kanserler yaralanmalar doğumsal hastalıklar diğer hastalıklar

116

117 ICPC Kullanarak Kodlama

118 Aile hekimliğinde bir karşılaşma Hastanın geliş nedeni Tanı Yapılan işlem

119 Karşılaşma nedeni (reason for encounter) Bireyin geliş nedeni Belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), Bilinen hastalık (nezle veya diyabet), Korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), Tedavi talebi (ilaç yazdırma), Test sonucu alma veya İdari (sağlık raporu alma) olabilir.

120 Bakım Dönemi (Episode of care) Her karşılaşmada birden fazla bakım epizodu söz konusu olabilir: DM HT

121 Bakım Dönemi tanı, dönem başlığı tanı, dönem başlığı tanı, dönem başlığı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı Bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı süreç Sağlık problemi Yeni bir bakım dönemi başlangıcı: ilk karşılaşma

122 Bakım Dönemi tanı, dönem başlığı tanı, dönem başlığı tanı, dönem başlığı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı Bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı süreç Sağlık problemi Eski karşılaşmanın takibi yeni bir bakım dönemi, İkinci karşılaşma Eski karşılaşmanın takibi yeni bir bakım dönemi, üçüncü karşılaşma

123 İşlem Hb İşlem Hb İşlem kolonoskopi İşlem kolonoskopi İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi KN yorgunluk hissi Tanı yorgunluk Tanı yorgunluk KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi Tanı demir eksikliği anemisi Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma Bakım dönemine örnek

124 Bakım Döneminin Başlangıcı Algılanan sağlık problemi Algılanan bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni Sağlık problemi Girişim, bakım süreci Karşılaşma nedeni Sağlık problemi Girişim, bakım süreci Aynı Bakım Döneminde İkinci Karşılaşma

125 Karşılaşma nedeni

126 Sağlık Sorunu / Tanı

127 Eski yapı Karşılaşma nedeni (KN) Sağlık problemiGirişim KN: yakınma, belirti problem KN: girişim KN: klinik bulgular Sağlık Prob. + kesinlik + durum Ara girişim Sonraki girişim Yeni yapı A BC D E F Bakım dönemi

128 KN: Depresyon hissi BölümKod Depresyon hissiP-PsikP03 İshal?? Kolon kanseri korkusu?? `Migreniniz nasıl?’?? Ayak bileği röntgen talebi??

129 KN: İshal BölümKod Depresyon hissiP-PsikP03 İshalD-SindirimD11 Kolon kanseri korkusu?? `Migreniniz nasıl?’?? Ayak bileği röntgen talebi??

130 KN: Kolon kanseri korkusu BölümKod Depresyon hissiP-PsikP03 İshalD-SindirimD11 Kolon kanseri korkusuD-SindirimD26 `Migreniniz nasıl?’?? Ayak bileği röntgen talebi??

131 KN: Aile hekiminin talebi BölümKod Depresyon hissiP-PsikP03 İshalD-SindirimD11 Kolon kanseri korkusuD-SindirimD26 `Migreniniz nasıl?’N-NöralN64 Ayak bileği röntgen talebi??

132 KN: Röntgen isteği BölümKod Depresyon hissiP-PsikP03 İshalD-SindirimD11 Kolon kanseri korkusuD-SindirimD26 `Migreniniz nasıl?’N-NöralN64 Ayak bileği röntgen talebiL-Kas iskL41

133 İşlem Hb İşlem Hb İşlem kolonoskopi İşlem kolonoskopi İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi KN yorgunluk hissi Tanı yorgunluk Tanı yorgunluk KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi Tanı demir eksikliği anemisi Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma Kodlama örneği

134 İşlem Hb İşlem Hb İşlem kolonoskopi İşlem kolonoskopi İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk Tanı yorgunluk KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi Tanı demir eksikliği anemisi Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma KN: Yorgunluk

135 İşlem Hb İşlem Hb İşlem kolonoskopi İşlem kolonoskopi İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi Tanı demir eksikliği anemisi Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma Semptom (tanı): Yorgunluk

136 İşlem Hb A34 İşlem Hb A34 İşlem kolonoskopi İşlem kolonoskopi İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi Tanı demir eksikliği anemisi Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma İşlem: Hemoglobin testi

137 İşlem Hb A34 İşlem Hb A34 İşlem kolonoskopi İşlem kolonoskopi İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? A60 KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi Tanı demir eksikliği anemisi Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma KN: Test sonucu talebi

138 İşlem Hb A34 İşlem Hb A34 İşlem kolonoskopi İşlem kolonoskopi İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? A60 KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma Yeni tanı: Fe eksikliği anemisi

139 İşlem Hb A34 İşlem Hb A34 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? A60 KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? KN test sonucum ne? 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma İşlem: Kolonoskopi

140 İşlem Hb A34 İşlem Hb A34 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? A60 KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı kolon ca Tanı kolon ca KN test sonucum ne? D60 KN test sonucum ne? D60 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma KN: Test sonucu alma

141 İşlem Hb A34 İşlem Hb A34 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem sevk, danışmanlık İşlem sevk, danışmanlık KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? A60 KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı kolon ca D75 Tanı kolon ca D75 KN test sonucum ne? D60 KN test sonucum ne? D60 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma KN: Test sonucu alma

142 İşlem Hb A34 İşlem Hb A34 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem Kolonoskopi D40 İşlem Sevk D67, Danışmanlık D45 İşlem Sevk D67, Danışmanlık D45 KN yorgunluk hissi A04 KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 Tanı yorgunluk A04 KN test sonucum ne? A60 KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı demir eksikliği anemisi B80 Tanı kolon ca D75 Tanı kolon ca D75 KN test sonucum ne? D60 KN test sonucum ne? D60 1. karşılaşma 2. karşılama 3. karşılaşma İşlem: Sevk ve danışmanlık

143 Ne tür sorunlar var? Uluslararası tanı kodlaması kullanılması kaçınılmaz. (Yönetsel karar) Tanı kodu girme ihtiyacı olmayan bir gruba bu nasıl yaptırılabilir?

144 Metodoloji ne olmalı? Kim girmeli? Hangi düzey ICD 10 kodu kullanılmalı? Hangi alt yapılara ihtiyaç var? Her hastaya kod girilmesi nasıl sağlanmalı? Doğru tanı girildiği nasıl kontrol edilmeli?

145 Tanı Girişi Ön tanı girişini hekim dışı personel yapabilir mi? Hekim Hemşire Sekreter Tıbbi sekreterler Özel Kodlayıcılar?

146 ICPC ve ICD Kod Dönüşümü

147 ICD ve ICPC Farkı Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. Bunun tersine Karşılaşma Nedeni Sınıflaması verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir.

148 ICD 10’da sınıflama yapısı ICD-10’un sınıflama yapısında 4 düzey bulunmaktadır. Her düzey, bir üsttekinin detaylandırılmış halidir. 1. Düzey, hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı bölümlerdir. ICD-10’da toplam 23 bölüm bulunmaktadır.

149 Bölüm I Enfeksiyon ve paraziter hastalıklar (A00-B99) Bölüm IINeoplazmlar (C00-D48) Bölüm IIIKan ve kan yapıcı organ hastalıkları ve immün mekanizmayı içeren hastalıklar (D50-D89) Bölüm IVEndokrin, nutrisyonel ve metabolik hastalıklar (E00- E90) Bölüm VAkıl ve davranış bozuklukları (F00-F99) Bölüm VISinir sistemi hastalıkları (G00-G99) Bölüm VIIGöz ve gözle bağlantılı doku hastalıkları (H00-H59) Bölüm VIII Kulak ve mastoid oluşum hastalıkları (H60-H95) Bölüm IXDolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99) Bölüm XSolunum sistemi hastalıkları (J00-J99) ICD-10’da Bölümler

150 Bölüm XI Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93) Bölüm XII Cilt ve cilt altı dokusu hastalıkları (L00-L99) Bölüm XIII Kas-iskelet ve bağ dokusu hastalıkları (M00-M99) Bölüm XIV Ürogenital sistem hastalıkları (N00-N99) Bölüm XV Gebelik, doğum ve lohusalık dönemi hastalıkları (O00-O99) Bölüm XVI Perinatal dönemden kaynaklanan hastalıklar ( POO-P96 ) Bölüm XVII Konj. malformasyon, deformasyon ve kromozom anomalileri (Q00-Q99) Bölüm XVIII Semptomlar ve anormal klinik ve laboratuvar bulguları (R00-R99) Bölüm XIX Yaralama, zehirleme ve dış nedenlere bağlı durumlar (S00-T98) Bölüm XX Hastalık ve ölümün dış nedenleri (V01-Y98) Bölüm XXI Sağlık durumu ve sağlık hizmetlerinden yararlanmayı etkileyen faktörler (Z00-Z99) ICD-10’da Bölümler

151 . Bölüm XXII Özel amaçlı kodlar(U00-U99). Bölüm XXIII Neoplazmların morfolojisi (M800-M998)

152 ICD-10’da Bölümler Vücut sistemleri, (Bölüm III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII,XIII ve XIV), Etyoloji (Bölüm I, II, XVII, XIX, XX,XXIII) Diğerleri (Bölüm XV, XVI, XVIII, XXI,XXI)

153 Eksenlerdeki bu çeşitlilik karmaşaya neden olmaktadır, çünkü tanı başlıkları, aynı mantıkla birden fazla bölüm altında sınıflanabilir. Örneğin influenza, enfeksiyon bölümünde ya da solunum sistemi hastalıkları içinde ya da her ikisinde sınıflanabilir. ICPC ise bu formatı izlememiştir. Yerleşimin etyolojiye göre önceliği olduğu ilkesiyle ICPC bölümlerinin tümü vücut sistemlerine dayalıdır.

154 Hangi Düzey ICD-10? Üçlü kırılım Dörtlü kırılım Beşli kırılım J00-J06 akut üst solunum yolu enfeksiyonları J00 Akut nazofarenjit [nezle] J01 Akut sinüzit.. J06 Akut üst solunum yolu enfeksiyonları, birden fazla ve tanımlanmamış bölgelerin J06.0 akut larengofarenjit J06.8 akut üst solunum yolu enfeksiyonları, diğer, birden fazla bölgelerin J06.9 akut üst solunum yolu enfeksiyonu, tanımlanmamış

155

156 Kodlar arasında dönüşüm

157 Kodlar arası dönüşüm nasıl sağlanmalı? (Standardın standardı!) Kodlar kültürler arası farklılıkları ne kadar karşılayabilir?

158 ICPC-2 ile ICD-10 Arasında Dönüşüm ICPC ile ICD-10 arasındaki ilişki karmaşıktır. Birinde olan konuların diğerinde tam olarak temsil edilmemesi söz konusudur. Bununla birlikte, bu sınıflamalardaki başlıklardan her birisi için diğer sınıflamada karşılık gelen bir veya daha fazla başlık bulunabilir. Bu karmaşıklık nedeniyle bir kodun öteki sınıflandırmaya dönüştürülmesi ve oradan tekrar geri çevrilmesi halinde her iki taraftaki kod seçeneklerinin birden fazla olabilmesi nedeniyle başlangıçtaki koda varılamayabilir. Ancak ilgili durumun kesin kodunun bir sözlük yardımıyla seçilmesi durumunda tam doğru seçimler yapılabilir.

159 ICPC-2 ile ICD-10 Arasında Dönüşüm ICPC’nin 1. ve 7. bileşeninde 646 kod var 3 basamaklı ICD-10 kullanıldığında 2000 civarında kod var Bire bir eşleşme sadece 120 kodda var Üç basamaklı ICD-10 kodları dört basamağa genişletildiğinde 114 ICPC kodu için daha karşılık bulunabiliyor. Sonuçta ICPC tanı gruplarından sadece %25’i genelleme yapılmadan karşılık bulabiliyor. Geriye kalan ICD kodları ancak gruplar halinde birleştirilerek ICPC ile eşleştirilebiliyor. Her ne kadar birebir eşleşme mümkün olmasa da teknik açıdan ICPC ile ICD arasında dönüşüm sağlamak mümkündür.

160 ICPC’den ICD’ye ICPC kitabında Bölüm 10’daki ICPC-2 başlıkları listesinde her başlık, ilişkili ICD-10 başlıklarının hepsini içermektedir. Üç rakamlı ICD-10 koduyla ilişkili olduğu yerlerde bu kodların hepsi verilmiştir; üç rakamlı ICD-10 kodunun sadece bir kısmıyla ilişkili olduğunda ise ilişkili dört basamaklı ICD-10 kodlarının tamamı verilmiştir. Bununla birlikte, bu durum verilen ICD-10 kodlarının sadece bu ICPC-2 koduyla ilişkili olduğu anlamına gelmemektedir. Bu bölümdeki ICD-10 kodlarının ICPC-2 kodlarına dönüşümü listesinden de görüleceği gibi ICD-10 kodları birden fazla ICPC-2 koduna karşılık gelebilir.

161 ICD’den ICPC’ye Bu bölümde tüm üç basamaklı ICD-10 kodları için dönüşüm kodları verilmiş ve üç basamaklı ICD-10 kodlarının hepsinin aynı ICPC-2 koduna karşılık gelmemesi halinde dört basamaklı ICD-10 kodlarının hepsinin dönüşümleri verilmiştir. ICPC genel olarak etyolojiye dayalı olmadığından ICD- 10’daki “Morbidite ve Mortalitenin Dış Nedenleri” ni içeren Bölüm XX alınmamıştır.

162 ICD-10ICPC-2ICD-10ICPC-2ICD-10ICPC-2ICD-10ICPC-2 A00D70A06D70A17A70A23A78 A0lD70A07D70A18A70A24A78 A02D70A08D70A19A70A25A78 A03D70A09D73A20A78A26A78 A04D70A15A70A21A78A27A78 A05D70A16A70A22A78A28A78

163 ICD-10ICPC-2ICD-10ICPC-2ICD-10ICPC-2ICD-10ICPC-2 A30A78A55Y99A75A78B08.1S95 A31A78A56.0U72A77A78B08.2A76 A32.0A78A56.0X92A78 B08.3A76 A32.1A78A56.1X92A79A78B08.4A76 A32.1N71A56.1Y74A80N70B08.5R74 A32.7A78A56.1Y99A81N73B08.8A76 A32.8A78A56.2U72A82A77B09A76 A32.9A78A56.2X92A83N71B15D72 A33N72A56.3X92A84N71B16D72 A34N72A56.3Y99A85.0N70B17D72 A35N72A56.4X92A85.1N71B18D72

164

165 Vaka 1 20 yaşındaki bir bayan, 10 gündür devam eden aşırı vajinal kanama şikayetiyle başvuruyor. Menarş 13 yaşında başlamış. Mensleri genelde düzensiz olup gün arasında sürüyor. Karın ağrısı veya idrar yakınmaları yok. Muayenede cildi soluk, AA 37.2°, nabız 124/dk. Solunum normal ve kan basıncı 85/50 mmHg. Pelvik muayenede vajen kan pıhtısıyla dolu. Uterus normal. Adnekslerde kitle veya hassasiyet yok. Tam kan sayımı, kanama profili ve ultrasonografi yaptırdınız. Tanı olarak disfonksiyonel uterin kanama düşündünüz ve kombine oral kontraseptif önerdiniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

166 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: X08Ara kanama N92.3, N93.8, N93.9 kapsar: çekilme kanaması, disfonksiyonel uterin kanama, metroraji, ovulasyon kanaması, lekelenme kapsamaz: postmenapozal kanama X12; postkoital kanama X13 Tanı: X08Ara kanama N92.3, N93.8, N93.9 kapsar: çekilme kanaması, disfonksiyonel uterin kanama, metroraji, ovulasyon kanaması, lekelenme kapsamaz: postmenapozal kanama X12; postkoital kanama X13 Tedavi: X50 -50İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon

167 Vaka 2 45 yaşındaki erkek hasta 2 aydır devam eden uyku bozukluğu (sabahları erken uyanıyor), iştah kaybı(2 ayda 3 kilo vermiş), dikkat dağınıklığı, mutsuzluk,çökkünlük ve kendini değersiz hissetme yakınmasıyla başvuruyor. Yeni boşanmış ve yalnız yaşıyor. Daha önce iki kez majör depresyon geçirmiş ve ikisinde de ilacını yaklaşık 6 ay sonra bırakmış. Sigara ve alkol içmiyor. Halen hipertansiyon ve hiperkolesterolemi tanıları için hidroklorotiyazid ve simvastatin kullanıyor. Fizik muayenede duygudurum künt, hijyen iyi, vital bulgular normal, sistem muayeneleri normal. Tam kan sayımı, biyokimya ve tiroid hormonları normal. Hastaya depresyon tanısı koydunuz ve trisiklik antidepresan tedavisine başladınız. Hasta 4 hafta sonra belirgin iyileşmeyle kontrole geldi. Kontrol görüşmesinde ilacını doktor kontrolünde olmadan kendi başına bırakmaması gerektiğinin önemini konuştunuz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

168 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: P03Depresyon hissi R45.2, R45.3 kapsar: yetersiz, mutsuz, kızgın hissetme kapsamaz: azalmış benlik saygısı P28; depresif bozukluk P76 ölçüt: hasta tarafından bildirilen zihinsel bir hastalığın varlığından bağımsız duygusal veya psikolojik bir deneyim hissi hoşa gitmeyen -fakat tamamen normal olan- duygularda dereceli bir değişim ve hastanın profesyonel yardım aramasına neden olacak kadar can sıkıcı hisler Tanı: P76Depresif bozukluk F32, F33, F34.1, F34.8, F34.9, F38, F39, F41.2, F53.0 kapsar: depresif nöroz/psikoz, karışık anksiyete ve depresyon, reaktif depresyon, puerperal/postnatal depresyon kapsamaz: akut stres reaksiyonu P02 ölçüt: duygulanım ve mizaçta depresyona doğru temel bozukluk. Mizaç, enerji ve aktivitede eş zamanlı azalma, bununla birlikte konsantrasyon, ilgi ve zevk alma kapasitesinde azalma. Uyku, iştah genellikle bozulmuştur, öz saygı ve güven azalmıştır. düşün: çökkünlük hissi P03 Tedavi: P50 -50İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon Kontrol ve Danışmanlık P58 P64

169 Vaka 3 Doğum sonrası 6. hafta kontrol vizitesinde 24 yaşındaki bayan hastanızın kilo kaybettiğini ve gebelik öncesi kilosunun altına düştüğünü farkettiniz.Ayrıca,aşırı terleme, halsizlik ve sıcağa tahammülsüzlük var. Fizik muayenede nabız 124/dk, deri nemli, tiroid muayenesi palpasyonla hassas ve büyük. Hastada subakut tiroidit olabileceğini düşündünüz ve bir endokrinoloji uzmanından konsültasyon istediniz. Konsültasyon sonucunda TSH düşük, T4 yüksek sonuçlarıyla birlikte ön tanınız doğrulandı. Endokrinoloji uzmanı hastanıza propranolol ve nonsteroid antienflamatuvar ilaç tedavisi önermiş. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

170 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: W31 -31Tıbbi muayene/sağlık değerlendirmesi - kısmi Tanı: T99Endokrin/metabolik/beslenme hastalığı, diğer E06.1, E06.2, E06.3, E06.4, E06.5, E06.9, E07, E20, E21, E22, E23, E24, E25, E26, E27, E28, E29,E30, E31, E32, E34.0, E34.1, E34.2, E34.4, E34.5, E34.8, E34.9, E35, E65, E67, E68, E70, E71, E72,E73, E74, E75, E76, E77, E79, E80, E83, E84, E85, E87, E88, E90, M11, M83 kapsar: akromegali, adrenal/over/pituiter/paratiroid/testiküler/diğer endokrin bozukluklar, amiloidoz,kristal artropati, Cushing sendromu, kistik fibroz, diyabetes insipidus, Gilbert sendromu,hiperaldosteronizm, osteomalazi, porfiri, erken/gecikmiş puberte, psödo-gut, renal glikozüri, tiroidit kapsamaz: besin alerjisi A92; besin intoleransı D99; osteoporoz L95 Tedavi: T47 -47Uzmanla konsültasyon

171 Vaka 4 41 yaşındaki bayan hastanız internette hepatit C riskleri ve test yapılmasıyla ilgili bir makale okuduktan sonra endişelenmiş ve size danışmaya gelmiş. Görüşmenizde hastanız endişeli ve telaşlı. Yakın zamanda bir komşusunun hepatit C nedeniyle kaybedildiğini öğreniyorsunuz. Hastanıza hepatit C bulaşma yolları ve riskleri hakkında eğitim veriyorsunuz ve hepatit serolojisini isteyerek sonuçları görüşmek üzere sonraki bir tarihe randevu veriyorsunuz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

172 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: A27Diğer hastalıklardan korkma BŞT Z71.1 kapsamaz: BŞT kanser korkusu A26; eğer hastalık varsa ilgili hastalığı kodlayınız ölçüt: tanı kesinleşene kadar hasta olmayan birisinde belirli bir bölümle ilgili başka bir hastalık korkusu Tanı: A27Diğer hastalıklardan korkma BŞT Z71.1 kapsamaz: BŞT kanser korkusu A26; eğer hastalık varsa ilgili hastalığı kodlayınız ölçüt: tanı kesinleşene kadar hasta olmayan birisinde belirli bir bölümle ilgili başka bir hastalık korkusu Tedavi: A45 -45Gözlem/sağlık eğitimi/öneri/diyet

173 Vaka 5 Rutin bir muayene sırasında 55 yaşındaki erkek hastanız uzun zamandır geceleri bacaklarında “Sanki derimin altında kurtcuklar yürüyor” diye tarif ettiği bir yakınmadan bahsediyor. Muayene ve görüşmeniz sonunda hastanızda huzursuz bacak sendromu olduğuna karar veriyorsunuz. Konuyla ilgili açıklama yapıyor ve dopamin agonisti tedavi vererek üç hafta sonra kontrole çağırıyorsunuz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

174 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: N04Huzursuz bacaklar G25.8 kapsamaz: bacak krampları L14; intermittan kladikasyo K92 Tanı: N04Huzursuz bacaklar G25.8 kapsamaz: bacak krampları L14; intermittan kladikasyo K92 Tedavi: N45, N50 -45Gözlem/sağlık eğitimi/öneri/diyet -50İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon

175 Vaka 6 22 yaşındaki erkek hastanız boynun sağ tarafında ağrısız bir kitle yakınmasıyla başvuruyor. Hasta, kitlenin birkaç ay önce ortaya çıktığını ve giderek büyüdüğünü belirtiyor. Muayenede ön servikal bölgede lastik kıvamında 2 cm çapında bir kitle ve ayrıca onun yanında milimetrik büyüklükte başka nodüller palpe ediyorsunuz. Diğer lenf ve dalak muayenesi normal. Hastanın ateşi yok, vital bulguları normal. Herhangi bir ilaç kullanmıyor. Hastanızı lenfoma ön tanısıyla hastaneye sevk ediyorsunuz. Bir hafta sonra bir hasta yakını hastanız hakkında bilgi getiriyor. Hastaneye yatırılmış ve biyopsi yapılmış. Biyopside Reed Sternberg hücreleri görülmüş. Tetkikler devam ediyor. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

176

177 Vaka 7 25 yaşındaki erkek hastanız otomobilinin radyatöründeki sorunu incelemek için radyatör kapağını açtığında fışkıran sıcak su ile yanmış. Hastanızı acil serviste gördüğünüzde yüzünde, göğsünde, ellerinde ve kollarında ikinci derece yanıklar vardı.Hasta şiddetli ağrı çekiyordu. Nabzı 120/dk, solunumu 30/dk idi. Diğer vital bulguları normaldi. Yanık alanının vücudun yaklaşık %8’ini oluşturduğunu tahmin ettiniz. İlk yardım olarak yaraların temizlenmesi, steril olarak örtülmesi, damar yolu açılması ve analjezi uyguladıktan sonra hastanızı plastik cerrahi ünitesine sevk ettiniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

178

179 Vaka 8 5 yaşında kız çocuk, bir gün önce vücudunda döküntülerin olduğunu fark eden annesi tarafından getirildi. Döküntü giderek yayılmış ve kaşıntı da başlamış. 3 gün önce hafif ateş ve halsizlik şikayetleri olmuş. Muayenede genel durum iyi, vücut ısısı:37 °C. Saçlı deride, kulak arkasında, yüzde,boyun ve sırtında makülopapüller ve veziküler lezyonlar mevcut. Farenks hafif kızarık.Diğer sistem muayeneleri normal. Hastada tanı olarak “Suçiçeği” düşündünüz. Tedavi olarak antihistaminik şurup ve losyon,ateş olması halinde ise parasetamol önerdiniz. Üç gün sonra kontrole gelmesini ve kardeşleri ve komşu çocukları ile 1 hafta temasının engellenmesini söylediniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

180 Kodlama kayıt formu

181 Vaka 9 3 yaşında erkek çocuk, iki aydır halsizlik iştahsızlık ve kilo alamama nedeniyle getirildi.Karın ağrısı, ishal ve idrar yaparken huzursuzluk şikayetleri yok. İki yaşına kadar periyodik olarak aile hekimlerine takipleri yaptırılmış. Aşıları tam yapılmış ve takipleri sırasında her şey normal seyretmiş. Babasının tayini sonrası yer değişikliği nedeniyle 1 yıldır doktora gitmemişler. Muayenede genel durum iyi, vital bulgular stabil. Diğer sistem muayeneleri normal. Büyüme gelişme eğrilerine göre değerlendirildiğinde boy ve kiloya göre %5 persentil. Tanı olarak “gelişme geriliği” düşündünüz. Diyet önerilerinde bulundunuz. Tam kan sayımı, ferritin, serum demiri ve total demir bağlama kapasitesi testleri istediniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

182

183 Vaka 10 4 yaşında kız çocuğu, daha önce büyüme gelişme geriliği nedeniyle size getirilmiş. Muayenesi normal olan ve anamnezinde de tanıya yardımcı bilgi edinemediğiniz hastadan tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tahlili ve idrar kültürü istediğiniz hasta tetkik sonuçlarını değerlendirmeniz için başvurdu. İdrar kültürüne göre enfeksiyon olan hastanın diğer tetkikleri normal. Tedavide idrar yolu enfeksiyonu için antibiyograma uygun oral antibiyotik tedavisi başladınız. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

184 Kodlama Kayıt Formu Karşılaşma Nedeni


"AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları