Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 KAN TRANSFÜZYONU İLE BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR: ‘’DİĞER VİRUSLAR:BULAŞ VE TEDAVİ’’ Dr. Emel Yılmaz UÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl Mikrobiyoloji.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 KAN TRANSFÜZYONU İLE BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR: ‘’DİĞER VİRUSLAR:BULAŞ VE TEDAVİ’’ Dr. Emel Yılmaz UÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl Mikrobiyoloji."— Sunum transkripti:

1 1 KAN TRANSFÜZYONU İLE BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR: ‘’DİĞER VİRUSLAR:BULAŞ VE TEDAVİ’’ Dr. Emel Yılmaz UÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl Mikrobiyoloji AD ‘’

2 2 Kan Transfüzyonuna Bağlı Komplikasyonlar Yanlış kan transfüzyonu Akut transfüzyon reaksiyonu Geç transfüzyon reaksiyonu Akut akciğer hasarı Transfüzyonla ilişkili enfeksiyonlarTransfüzyonla ilişkili enfeksiyonlar En fazla viral enfeksiyonlar

3 3 Kan ve Kan Ürünleri İle Bulaşan Enfeksiyonlar-Ortak Özellikleri Uzun kuluçkaUzun kuluçka süresi LatentLatent enfeksiyon AsemptomatikAsemptomatik seyir TaşıyıcılıkTaşıyıcılık Pencere dönemiPencere dönemi canlılığınıKan ve ürünlerinin saklanması sırasında etkenlerin canlılığını sürdürmesi

4 4 Enfeksiyöz Komplikasyonlar Parazitler Virüsler Mantarlar Bakteriler HAVHIV-1,2 HBVHTLV-1,2 HCVParvovirus B19 HDVColorado kene ateşi virusu HEV?HHV-6, 7 HGVHHV-8 TTV, SENVVesivirus CMVDengue virusu EBV……..

5 5 Chamberland ME. CID 2002; 34:

6 6 Hepatit A Virusu Picornaviridae ailesinden bir RNA virüsüdür Normalde fekal-oral bulaşır Taşıyıcılık dönemi yok Viremi, semptomlar ortaya çıkmadan 2 hafta önce başlıyor Viremi, semptomlar ortaya çıkmadan 2 hafta önce başlıyor Transfüzyon sonrası hepatit riski düşük Risk <1/ Weisfuse TB. J Infect Dis 1990 Ancak, Düşük düzeyde de olsa vireminin ortalama 95 gün ( gün) sürdüğü Bildirilmiş Stramer SL. Vox Sanguinis 2004; 87 (Suppl.2):

7 7 Hepatit A Virusu Yeni enfekte, asemptomatik donörden yapılan kan transfüzyonu ile bulaşabilir Rutinde taramaya gerek yok Ateş yüksekliğiGIS semptomlarıAteş yüksekliği, GIS semptomları olanlardan kan transfüzyonu yapılmamalı

8 8 Hepatit A Virusu Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160: Dışkı Serum Tükrük İdrar Body Fluids /mL

9 9 Tahan V et al. Ann Academiae Med Bialostocensis 2003; 48: 11-7.

10 10 Hepatit D Virusu (HDV) Defektif RNA virusudur Bulaş; parenteral ve cinsel temas ile olur HBV varlığında enfeksiyöz özellik kazanır HBs Ag negatif Kan donörlerinde HBs Ag negatif bulunması ekarte etmek için yeterli

11 11 HDV orta endemisitede Türkiye orta endemisitede yer almakta arasında anti HDV %4,1 iken 2001’de %2,1’in altına inmiştir

12 12 Hepatit E Virusu (HEV) Caliciviridae ailesinden zarfsız RNA virusudur Oral-fekal bulaşır % 0,5-%4 mortal seyredebilir (özellikle gebelerde) Viremi günViremi gün sürüyor bulaş nadirKan transfüzyonu ile bulaş nadir de olsa bildirilmiş

13 13 Hepatit G Virusu (HGV) Flaviviridae ailesinden zarflı RNA virusudur Fekal-oral, parenteral, vertikal, cinsel temas ile bulaşır Genelde asemptomatiktir Geçici kendini sınırlayan, hafif karaciğer enzim yüksekliği ile seyreden hepatit yapabilir Viremi yılViremi yıl kadar devam ediyor

14 14 HGV-kan donörlerindeki prevalans HGV RNA –Avrupa ve Amerika’da %1-4 –Asya ve Afrika’da %1-33 Türkiye’de; –HGV RNA %1,9 (525 kan donörü) Pasha A. Yeni Viral Hepatitler. Viral Hepatit 2005

15 15 TT Virus Circoviridae ailesinden zarfsız DNA virusudur İlk kez Japonya’da tanımlanmış Parenteral, cinsel temas, vertikal ve oral yolla bulaşır Afrika ve Brezilya’daÖzellikle Afrika ve Brezilya’da yüksek Plazma ve periferik kan mononükleer hücrede persiste ederPlazma ve periferik kan mononükleer hücrede persiste eder

16 16 TTV-kan donörlerindeki prevalansı Diğer ülkelerde TTV prevalansı; –%1,9-86,6 Türkiye’de çeşitli çalışmalarda; –%4,5-51,6 kan donörlerindeAvşar ve ark kan donörlerinde yaptıkları çalışmada –TTV DNA %20 pozitif bulmuşlar Pasha A. Yeni Viral Hepatitler. Viral Hepatit 2005 Avsar M et al. 6 th Mediterranean Medical Congress, 2000

17 17 SEN-V Circoviridae ailesinden bir DNA virusudur SENV A-I genotipleri var Parenteral bulaşır Transfüzyon ile geçiş genotip D ve H’de gösterilmiştir 1 yıl, 12 yıl sürerViremi %45 olguda yaklaşık 1 yıl, %13 olguda 12 yıl sürer

18 18 SEN-V kan donörlerinde prevalansı Ülkemizde; –Bulut ve ark 200 kan donöründe SENV-D %10,5 SENV-H %14,5 SENV-D ve H %2,5 Diğer ülkelerde; –ABD’de %1,8 –Japonya’da %10 –Almanya’da %16,8 Pasha A. Yeni Viral Hepatitler. Viral Hepatit 2005 Bulut Y ve ark. XXXII Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 2006

19 19 HGV, TTV, SEN-V Son 10 yılda tanımlandılar Transfüzyon ile bulaşırlar Klinik önemi? Hepatit etiyolojisindeki rolleri sorgulanmaktadır Rutin uygulamada tarama testi yapılmıyor

20 20 Human Herpes Virus-6 Herpesviridae ailesinden zarflı DNA virusudur Bulaş; Solunum yolu ve oral sekresyonlar, anne sütü, vertikal yol ile olur Çocukların eksantema subitum etkenidir Latent enfeksiyon yapar B lenfosit ve CD4 T lenfositlerde gösterilmiştir intersistiyel pnömoniKİT alıcılarında intersistiyel pnömoni yapabilir

21 21 HHV-6 Kan transfüzyonu ile ilişkisi ? Kan donörlerinde %17-90 pozitif bulunmuştur Buruk ve ark; –Kan donörlerinde HHV-6 DNA %7,1 (+) bulmuşlar (126 donör) Buruk CK ve ark. XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 2006

22 22 Human Herpesvirus 8 (HHV-8) Herpesviridae ailesinden zarflı DNA virusudur mononükleer hücrelerinde latentKan mononükleer hücrelerinde latent formda bulunur Bulaş; Parenteral (özellikle damar içi uyuşturucu kullananlar), cinsel temas, oral sekresyonlarla bulaşır

23 23 Human Herpesvirus 8 (HHV-8) Kaposi sarkomundanKaposi sarkomundan sorumludur Kan transfüzyonu ile bulaşabilir Plazma ve deriveleri ile bulaşın olmadığı düşünülmektedir

24 24 Hladik W et al. NEJM 2006; 355:

25 25 Human Herpesvirus 8 Buruk ve ark; –Kan donörlerinde HHV-8 DNA %0 bulmuşlar (126 donör) Buruk CK ve ark. XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 2006

26 26 Human Parvovirüs B19 Parvoviridae ailesinden zarfsız tek sarmallı DNA virüsüdür Bulaş; Solunum yolu sekresyonları, kan transfüzyonu, vertikal ve yakın temas Çocukların eritema enfeksiyozum etkenidir (5. hastalık) Hafif ÜSYE, artrit, artralji, döküntü yapabilir

27 27 Human Parvovirüs B19 aplastik krizeKronik hemolitik anemili (orak hücre anemisi, herediter sferositoz) aplastik krize neden olur ciddi anemiLösemi, AIDS, KIT gibi durumlarda ciddi anemi yapar spontan abortus, hidrops fetalisGebelerde spontan abortus, hidrops fetalis yapabilir

28 28 Kan transfüzyonu ile geçer –Gebeler –İmmün yetmezlikler –Orak hücreli anemililer Dikkat!!! Donörün PCR ile taranması?

29 29 Human Parvovirüs B19 Prevalans yaşla birlikte artmaktadır Dünya genelinde %65 pozitiflik var Ülkemizde yapılan çalışmada; –Parvovirus B19 IgG (+)’liği 15 yaş altında %26,9 20 yaş üstü %54,5 saptanmış Işık N ve ark. Türk Mikrobiyol Cem 2004; 34: 62-6.

30 30 Human Parvovirüs B19 Viremi kısa sürdüğünden kan transfüzyonlarında sorun olmaz Ancak çoklu donörden hazırlanan plazma havuzları kontamine olabilir Zarfsız olduğundan inaktivasyonlara dirençlidir Ancak yapılan çalışmalarda 7-10 gün yüksek titrede vireminin olduğu Birkaç ay düşük titrede vireminin devam ettiği bildirilmekte ( copies/mL) Stramer SL. ISBT Science Series 2006; 1:

31 31 Cytomegalovirus (CMV) Herpesviridae ailesi içinde yer alan zarflı DNA virusudur Bulaş; Parenteral, cinsel temas, vertikal ve yakın temas Primer enfeksiyonun ardından hayat boyu latent olarak kalır

32 32 CMV İmmunitesi tam olanlarda sorun olmaz Genellikle asemptomatik ya da nadiren Mononükleoz Sendromu yapar İmmun yetmezlikte ciddi enfeksiyonlar ve ölüm olabilir –Pnömoni –Kolit –Hepatit –Retinit –SSS enfeksiyonları

33 33 CMV Seronegatif alıcılar için mümkünse seronegatif kan verilmesi önerilir Eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu, plazma ürünleri ile sorun olmaz Lökosit sayısı 10 7 ‘nin altında kan transfüzyonu ile bulaşın olmadığı kabul edilir Lökosit filtrasyonu önerilir !!!

34 34 CMV Toplumların prevalansı %40-90 –Yenidoğanlar –Gebe –KİT alıcıları –SOT alıcıları –İmmünyetmezlik hastaları Transfüzyon sonrası CMV enfeksiyonu önemli Lökosit filtrasyonu Riski %13-37%2,5

35 35 CMV Türkiye’de; %98 (+) –Kılıç ve ark 1143 kan donöründe CMV IgG %98 (+) %97,3 (+) –Mutlu ve ark 1264 kan donöründe CMV Ig G %97,3 (+) bulmuş lökosit filtresi –Türkiye’de en ideali lökosit filtresi ile kan transfüzyonu yapmak Kılıç NB et al. Blood Banking and Transfusion Medicine 2003; 1(Suppl 1): 371 Mutlu B ve ark XIII. KLİMİK Kongresi, 2007 Ülkemiz için anti CMV araştırmak maliyeti arttırabilir

36 36 Ebstein-Barr Virus (EBV) Herpesviridae ailesi içinde çift iplikli zarflı DNA virusudur Human Herpesvirus-4 olarak bilinir Bulaş; Tükrükle yakın temas B lenfositlerde ve nazofarenks epitelinde persiste eder Enfeksiyoz MononükleozEnfeksiyoz Mononükleoz etkenidir asemptomatikGenelde asemptomatik seyreder viremi 6 ayAkut enfeksiyon sonrası viremi yaklaşık 6 ay devam eder

37 37 EBV Kan transfüzyonuyla bulaşabilir Genelde asemptomatik seyreder ve sorun yaratmaz intersistiyel pnömoniAIDS’li olgularda intersistiyel pnömoni reaktivasyonKİT alıcılarında reaktivasyon Enfeksiyöz MononükleozTransfüzyon sonrası Enfeksiyöz Mononükleoz gelişebilir

38 38 EBV Transfüzyonla bulaşı önlemek için filtrasyonla lökositlerin uzaklaştırılması önerilmektedir Plazma ve ürünlerinde ısı ve solvent deterjanlar ile inaktive olur (%90 ve üstü)Toplum prevalansı yüksek olduğundan (%90 ve üstü) tarama yapılması önerilmemektedir Transfusion Apr;45(4):591-5

39 39 İnsan T Hücresi Lenfotropik Virüsü I- II ( HTLV I-II) Retroviruslar içinde yer alan zarflı RNA viruslardır Bulaş; Parenteral (özellikle damar içi uyuşturucu kullananlarda) cinsel temas, vertikal bulaş ile olur

40 40 İnsan T Hücresi Lenfotropik Virüsü I-II ( HTLV I-II) HTLV-I –Japonya, Karaibler ve Afrika’da endemik retrovirüstür –Adult T-hücre lösemisi ve tropikal spastik paraparezi etkenidir HTLV-II –Amerikan yerlileri, Güney Amerika, Orta Afrika ülkeleri ve Moğolistan’da endemik retrovirüstür –Hairy Cell Lösemi etkenidir ?

41 41 HTLV I-II Her ikiside intrasellüler yerleşimlidir Plazma, plazma ürünleri ile geçiş olmazPlazma, plazma ürünleri ile geçiş olmaz

42 42 HTLV I-II ABD’de 14-80/ (kan donörü) –Kan donörlerinde tarama ile 1988’den sonra risk belirgin gerilemiştir İtalya’da 290/ (kan donörü) Buruk ve ark; (126 donör) –Kan donörlerinde anti HTLV I/II ELISA %0,8 (+) bulmuşlar (126 donör) Buruk CK ve ark. XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 2006

43 43 HTLV I-II Avrupa ve Amerika’da donör taramasında zorunludur Belirli ülkelerde sorun yaratmaktadır Ülkemizdeki prevalansı ? Yabancı uyruklular donör olarak kabul edilmemeli

44 44 Düşük risk ya da teorik olarak enfeksiyon yapabilenler Kısa dönem viremi ile seyreden, latent olmayan enfeksiyon etkenleridir Canlı viral aşılardan sonra en az 3 hafta donörlük ertelenmeli

45 45 Coronavirus Coronaviridae ailesinden tek zincirli zarflı RNA virusudur SARSSARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) Kan transfüzyonu ile geçiş teorik olarak mümkün ViremiViremi sırasında kan transfüzyonu ile bulaş olabilir Endemik bölgede bulunmak Son 2 hafta içindeDonör sorgulamasında; Son 2 hafta içinde şüpheli ya da tanı konulmuş olan SARS enfeksiyonu geçiren bir hasta ile yakın temas vücut ısısının ölçümü –Tüm donörlerde vücut ısısının ölçümü Donörden şüphe edilirse en az 28 gün kan alımı ertelenmeli

46 46 Vesivirus Caliciviruslardan, zarfsız RNA virusudur Deniz kabuklularında bulunur Myokardit, hepatitMyokardit, hepatit yapabilir ABD’nin Kuzeybatısında kan donörlerinde %12 oranında tespit edilmiş (%1’inde viremi) Deniz kabuklusu yiyenlerde kısa süreli viremi olabilir Kan transfüzyonu ile geçiş bildirilmiştir

47 47

48 48 Filoviruslar Marburg ve Ebola Virusları Negatif polariteli, tek iplikli zarflı RNA viruslardır İnsan ve primatlarda…………. hemorajik ateş salgınları Zoonozdur Vektörsüz bulaşır yakın temas ve damlacık yolu ileBulaş………..yakın temas ve damlacık yolu ile cinsel ilişki, kan ile bulaşmış iğne cinsel ilişki, kan ile bulaşmış iğne İnkübasyon süresi………..1 hf.( 4 – 10 gün) Yüksek mortalite, kanamalı ateş, döküntü

49 49 Reoviridae dsRNA segmentli,zarfsız Coltivirüs Kene vektörü Colarado kene ateşi Arbovirüs Bunyaviridae Zarflı 3 helikal nükleotid Negatif sens, segmentli RNA Grup A Togaviridae ailesi Zarflı İkosohedral ss+RNA Sitoplazmik membradan zarflı Rubivirüs genusu Rubella Alfavirüs genusu EEE WEE Grup B Flaviviridae ailesi Zarflı İkosohedral ss+RNA Sitoplazmik membrandan zarflı Flavivirüs genusu Denque ateşi Japon ensefalit virüsü St Louis Ensefaliti Batı Nil Virüs Bunyavirüs genusu Kalifornia Ensefalit Grubu La Crosse Virüs Toscana virus Arbovirus ailesi

50 50 Batı Nil Virusu Flaviviridae ailesinden bir zarflı RNA virusudur Culex- vahşikuş …………bazen keneler Afrika, Güney Avrupa, Orta Hindistan, Uzak doğu’da sık Yaz sonu, sonbaharda

51 51 Batı Nil Virusu İnkübasyon periyodu…… gün Ensefalit ………nadir……….genellikle yaşlılarda Aseptik menenjit,meningoensefalit,myelit,optik nörit,poliradikülit... Döküntüler var………roseol/makülopapüler Hastalığın erken evresinde…………..kandan izole edilebilir 1 ay viremiYaklaşık 1 ay viremi sürmektedir

52 öncesi WNV Afrika Doğu Avrupa Batı Asya Orta Doğu

53 53

54 54 Batı Nil Virusu ABD’de; – arasında kan transfüzyonu ve organ nakli ile bulaş bildirilmiş 1233 kan donöründen146’sında –Her 1233 kan donöründen 146’sında WNV RNA (+) bulunmuş Yaz aylarında WNV taranması zorunlu Endemik bölgede başağrısı, ateşi olan kişiler donör olarak kullanılmamalı 120 gün donörlük ertelenmelidir120 gün donörlük ertelenmelidir

55 55 Dengue Virusu Flaviviridae ailesi, Flavivirus genusu tek zincirli zarflı RNA virusudur Enfekte Aedes aegypti sivrisinek ile bulaşır 4 serotipi var (1-4)

56 56 Dengue Virusu

57 57 Dengue Virusu Dang ateşi Dang hemorajik ateşi Dang şok sendromu 2 günViremi semptomlar başlamadan 2 gün önce ve semptomlar ortaya çıktıktan 5-6 gün sonrasına kadar devam eder Enfekte kişiden kan ve ürünleri ile geçiş bildirilmiş Mortal seyreder

58 58 Kene Kaynaklı Ensefalit Virusları (Tick-Borne) Flaviviridae ailesinden, zarflı RNA virusudur Ormanlık bölgelerde sık Sibirya,Kuzey İrlanda, Kanada, ABD kuzeyinde, İskandinavya Uzak Doğu suşları……..ciddi ensefalit......%10-20 mortalite % sekel Orta Avrupa ensefaliti……………..iyi prognoz

59 59 Kene Kaynaklı Ensefalit Virusları (Tick-Borne) İnkübasyon süresi: 3-7 gün Persistan infeksiyonlara neden olurlar Mayıs-Ekim aylarında sık Kan transfüzyonu ile TBEV geçenKan transfüzyonu ile TBEV geçen 2 olgu bildirilmiş Ormancı Keresteci Çiftçi Gezgin Lab.çalışanı Askerler Dağcılar Aşılanmalı

60 60 Kene Kaynaklı Ensefalit Virusları (Tick-Borne) Tüm dünyada son 20 yıl içinde insidansı giderek artmıştır Ülkemizde 2002’den sonra Orta Karadeniz, İç Anadolu’nun Kuzeyinde bildirilmekte Esen B ve ark ELISA ile –anti TBEV %20,5 (8/39) bulmuş Esen B ve ark. XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 2006

61 61 Kolorada Kene Ateşi Virusu (CTFV) Reoviridae ailesi içinde zarfsız RNA virusu Kayalık dağlarda …………..kene dağılımı ile ilişkili Zoonozdur Dağcılarda ve ormancılarda görülür Mayıs- Haziran aylarındaMayıs- Haziran aylarında sık Genellikle iyi gidişli, nadiren kanama diyatezi görülür Özellikle eritrositleri enfekte ederÖzellikle eritrositleri enfekte eder Eritrosit süspansiyonu ile geçerEritrosit süspansiyonu ile geçer 120 günViremi 120 gün kadar devam eder (matür eritrosit ömrü) Kan transfüzyonu ile CTFV geçen 1 olgu bildirilmiş

62 62 Kırım Kongo Hemorajik Ateşi Bunyaviridae ailesinden Nairovirus türü içindedir Hyalomma genusundan kenelerle bulaşır Ülkemizde 2002’den sonra olgular bildirildi Çiftçi ve sağlık çalışanı açısından sorun yaratmaktadır

63 63 Kırım Kongo Hemorajik Ateşi Gözalan A et al. Scandinavian J Infect Dis 2007; 39:

64 64 Kırım Kongo Hemorajik Ateşi Klinik dönemleri; –İnkübasyon (3-7 gün) –Prehemorajik –Hemorajik –Konvelesan dönem Teorik olarak inkübasyon dönemi ve viremik dönemde mümkün!! Kan transfüzyonu ile bulaş???

65 65 Plazma ve ürünleri ile geçen Batı Nil virusu HAV Parvovirus B19 TTV Trombosit süspansiyonu HTLV-I/II Batı Nil virusu Parvovirus B19 Eritrosit süspansiyonu ile geçen Kolorada Kene Ateşi Virusu Batı Nil virusu Parvovirus B19 Lökositler ile geçen CMV EBV HHV 6-8 HTLV I-II TTV

66 66 Donör tarama testlerinin seçiminde; Uluslar arası normlar Epidemiyolojik veriler Fiyat-yarar-etkinlik değerlendirmesi yapılmalıdır

67 67 Donör sorgulaması Kalite kontrol Tarama testleri Saklama Transfüzyon endikasyonu HemovijilansSistemi

68 68 Güvenli kan yoktur

69 69 Afrika, Orta Doğu Asya, Batı ve Kuzey Avustralya, Güney ve Orta Amerika, Meksika endemik bölgeler

70 70 –Kan donörlerinde HHV-7 DNA %54,8 (+) bulmuşlar (126 donör)

71 71 TAM KAN ERİTROSİT PLAZMA TROMBOSİT FAKTÖR VIII FAKTÖR IX IVIG ALBUMİN KRİYOPREP.

72 72 Marburg Virusu İlk kez 1967 ‘de………….Marburg-Frankfurt/Almanya Belgrad/ Yugoslavya Kanamalı ateş olguları yeni vaka ! 1975………1 ölüm yerel hastaneler 1980, Kenya…………hasta + doktoru 3 ölüm 1987……………………… turist

73 73 Marburg Virusu İlk kez 1967 ‘de………….Marburg-Frankfurt/Almanya Belgrad/ Yugoslavya Afrika Yeşil Maymunu 31 laboratuvar çalışanı…………….7 ölüm 1980, Kenya…………hasta + doktoru 3 ölüm 1987……………………… turist Zaire (1)………Güney Sudan (2)………..

74 74 Ebola Virusu 550 olgu bildirimi…………………430 ölüm Virus morfolojisi benzer Antijenik yapısı farklı Ebola 1977 Zaire, 1979 Sudan 1994 Fildişi 1995 Zaire……….315 hasta……..Kikwit epidemisi 244 ölüm (hasta + sağlık personeli) 1996 Gabon……….27 hasta 19 kayıp

75 75 Viral Hemorajik Ateş 4 farklı virus ailesi ve 14 farklı virustan oluşur Kan transfüzyonundan çok sağlık çalışanı için önemlidirler Ancak kan transfüzyonu ile geçişlerde bildirilmiştir


"1 KAN TRANSFÜZYONU İLE BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR: ‘’DİĞER VİRUSLAR:BULAŞ VE TEDAVİ’’ Dr. Emel Yılmaz UÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl Mikrobiyoloji." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları