Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Viral Hepatitler Prof. Dr. Fehmi TABAK. Akut Hepatit İkter AST, ALT  Bilirubin  Karaciğer hücresi nekrozu Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Viral Hepatitler Prof. Dr. Fehmi TABAK. Akut Hepatit İkter AST, ALT  Bilirubin  Karaciğer hücresi nekrozu Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun."— Sunum transkripti:

1 Viral Hepatitler Prof. Dr. Fehmi TABAK

2 Akut Hepatit İkter AST, ALT  Bilirubin  Karaciğer hücresi nekrozu Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun hepatit

3 Tarihçe HBV-1963 HAV-1973 HDV-1977 HCV-1989 HEV-1992 HGV-1996 TTV –1997 SENV-1999

4

5 Epidemiyoloji Tüm dünyada ~350 milyon kişi taşıyıcı Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5 Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı Ülkemizde yaklaşık yılda kişi gelişen komplikasyonlar nedeniyle kaybedilmektedir.

6 HBsAg Prevalansı  8% - Yüksek 2-7% - Orta <2% - Düşük KHB – Coğrafik dağılım 1/3-%5

7

8 Etkenler Primer hepatotropik virüsler HAV HBV HCV HDV HEV Sekonder hepatotropik etkenler Virüsler Bakteriler Parazitler Mantarlar

9 Tüm AVH olgularında klinik, laboratuvar ve tedavi benzer olup, özgül tanı farklılıklar gösterir.

10 Klinik - AVH Asemptomatik seyir Semptomatik seyir Uzamış kolestaz Relapslarla seyreden hepatit Fulminant hepatit

11 Asemptomatik seyir Sıklık : ~%70 Yaş arttıkça sıklığı azalır. HBV’nde asemptomatik seyreden olgularda kronikleşme daha sık.

12 Semptomatik enfeksiyon Kronikleşme Enfeksiyon yaşı Kronik enfeksiyon (%) Semptomatik enfeksiyon (%) Doğum 1-6 ay7-12 ay 1-4 yıl Yetişkinler Yaş-Seyir ilişkisi

13 Semptomatik seyir Kuluçka evresi Prodromal evre İkterik evre İyileşme evresi

14 Kuluçka evresi  HAV: 2-7 hafta  HBV: 2-6 ay  HCV: 6-7 hafta  HDV: Koenfeksiyonda 2-6 ay Süperenfeksiyonda 2-8 hafta  HEV: 2-8 hafta

15 Prodromal evre İkter öncesi 3-4 gün sürer Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, ateş, karın ağrısı Grip benzeri tablo : A tipi Serum hastalığına benzer tablo : B tipi

16 İkterik evre Sklerada ikter, idrar renginde koyulaşma, akolik dışkı Kaşıntı FM : İkter, hepatomegali, splenomegali Ciddiyeti ve seyir süresi etkenin tipi ile değişir

17 Yakınma B tipi Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997

18 Fizik muayene bulguları Cerrahpaşa / Enfeksiyon-1992&1997

19 İyileşme evresi 1-4 hafta sürer. Klinik iyileşme Biyokimyasal iyileşme –A tipi : 12  5 gün –B tipi : 20  8 gün Virolojik iyileşme (2-3 ay) Histolojik iyileşme (6 ay)

20 Fulminant hepatit Semptomlu olguların %0.1-1’inde görülür. Sıklık etkene göre değişir. İkterden sonraki 12 hafta içinde gelişir. Bilinç bulanıklığı, beklenenden daha hızlı ALT düşüşü, PZ’nda uzama düşündürmeli C tipinde çok nadir, D tipinde en fazla Mortalite yüksek (~%90)

21 Komplikasyonlar FH Aplastik anemi Esansiyel Mikst Kriyoglobulinemi Glomerulonefrit PAN Kronik hepatit ve HCC

22 Laboratuvar - AVH Transaminazlarda artış –x 8-10 –ALT>AST Bilirubinlerde artış –Direkt>İndirekt –AF artışı < x 3 Protrombin zamanı Genellikle değişmeyen parametreler –Proteinler, A/G, CPK, GGT, LDH, ESR

23 J Clin Gastroenterol Jul;37(1):87-8.

24 Kronik Hepatit B (KHB) HBV’nün sürekli enfeksiyonuna bağlı karaciğerde “kronik nekroinflamatuvar hastalık” –HBeAg + KHB –HBeAg - KHB Hafif KHB ALT : N veya x2 yüksek BX: Orta-Ciddi nekro-inlamasyon Fibroz: Değişen derecelerde

25 HBeAg (-) KHB Türkiye prevalansı Merkez (n)HBeAg +HBeAg- HBeAg- /AntiHBe- Cerrahpaşa (351) %34%66 Samsun (121) %37%60%3 İstanbul Tıp Fak. %43%51 Ankara / GE (758) %15%85 Adana (134) %50%46%4 Diyarbakır (106) %55%45 Trabzon (66) %80%20 Ankara /SSK (40) %50 %20-85  %60

26 KHB – Tanı kriterleri 1.HBsAg pozitifliği > 6 ay 2.HBV-DNA > 10 5 kopya/ml (> IU/ml) 3.Sürekli veya aralıklı ALT/AST yüksekliği 4.KH ile uyumlu karaciğer biyopsisi (HAİ  4)(İsteğe bağlı)

27 KHB: Hastalığın seyri Immun kaçış < <> > HBeAg+ HBeAg– ALT HBV-DNA İnaktif taşıyıcılık HBeAg – Kronik hepatit HBeAg + Kronik hepatit İmmun tolerans İmmun klirens 10 9 –10 10 kp/mL 10 7 –10 8 kp/mL <10 5 kp/mL >10 5 kp/mL Immun kontrol İzle Tedavi et

28 DEĞERLENDİRME İZLEM

29 Başlangıç değerlendirme Anamnez ve fizik muayene Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri HBV replikasyonunu değerlendirme Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler HCC için değerlendirme Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)

30 Anamnez ve fizik muayene Ko-enfeksiyon Alkol kullanımı Aile anamnezi Sirozun periferik bulguları yönünden FM

31 Karaciğerdeki hasarı değerlendirme AST ALT Albumin Globulin AF&GGT Bilirubinler PZ Tam kan sayımı

32 Transaminazlar : Nekro-inflamasyon Bilirubin, Albumin, PZ, Trombosit sayısı : Siroz

33 HBV replikasyonunu değerlendirme HBeAg AntiHBe HBV-DNA

34 Hangi test ? Tanı için >10 5 kopya/ml? Roche COBAS Taqman : < k/ml 1 pg= kopya (~3x10 5 ) 1 IU/ml=5.6 k/ml

35 Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama Anti-HCV Anti-HDV Anti-HAV T.kolesterol Trigliserid

36 HCC için değerlendirme AFP US

37 Tedavi düşünülmeyen hastanın izlemi HBeAg (+), HBV-DNA (  ), ALT (N) 3-6 ayda bir kontrol Tedavi düşünülmüyorsa biyopsi gereksiz Spontan HBeAg klirensi öncesi alevlenme (<%40) HBeAg +, HBV-DNA > 10 5 kopya/ml ve ALT yüksek bulunursa : Biyopsi ve tedavi düşünülmeli

38 TANI Özgül tanı, serolojik testlerle konur

39

40 HBV

41

42

43

44

45

46 Hangi serolojik testleri isteyelim? HBsAg AntiHBc-IgM Anti-HAV- IgM Anti-HCV HCV-RNA Anti-HEV- IgM/IgG Kliniğinin düşündürdüğü sekonder etkenler

47

48

49 Ayırıcı tanı Toksik hepatitler İskemik hepatit Otoimmun hepatit Alkolik hepatit Leptospiroz

50 İlaçlara Bağlı Karaciğer Yaralanması ALT, AST, T.Bilirubin, AF değerlerinde normalin 2 katından daha fazla artış (Uluslararası uzlaşı- 1989) Tüm ilaçlar Asemptomatik....FH 1-Uygun klinik 2-Dışlama 3-Yeniden başlama ile kliniğin geri dönmesi Hepatosellüler-Kolestatik-Mikst Etkinlik oranı=ALT (x) artışı / AF (x) artışı –HS ise  5 –Kolestatik ise  2 –Mikst ise 2-5

51

52

53 Tedavi - AVH Semptomatik Yatak istirahati FH gelişirse YBÜ’nde izlenmelidir ve transplantasyon düşünülmelidir. Alkol ve hepatotoksik ilaçlar yasaklanır. Akut HCV enfeksiyonunda özgül tedavi düşünülebilir. Kortikosteroidler yararsız.

54 FH’lerin %12’si AVH (%8-HBV, %4-HAV)’lere bağlı Tedavi: Destek tedavi (YBÜ) HBV’ne bağlı FH olgularında LAM veya Adefovir kullanılabilir (Kontrollü çalışma yok) KT görecek HBV taşıyıcılarında LAM AASLD-2005 Raporu

55 TEDAVİ KHB

56 Amaç HBV replikasyonunun kalıcı olarak baskılanması Karaciğer hastalığında remisyon

57 Nükleozid/ nükleotid analogları Interferon -alfa KHB’de Tedavi Seçenekleri Antiviral etki Immunomodulatuvar etki T helper NK hücresi Sitotoksik T lenfositi APC B lenfosit

58 KHB Tedavisi İnterferon Lamivudin Adefovir Entekavir Telbivudin Tenofovir

59 Antivirallerde direnç

60 TEDAVİ KHC

61 KHC tedavisi - 15 yıllık gelişimi % Kalıcı Virolojik Yanıt PEG-IFN + RIB >10.6 mg/kg 61% PEG-IFN + RlB 54% IFN+ RIB 41% PEG-IFN 25% IFN 24 hafta IFN 48 hafta 6% 16% %100 ?

62 Günümüzde seçkin tedavi PEG IFN-  + RIB (+Boceprevir veya Telaprevir)

63 Önerilen Klinik Tedavi Algoritmi Fibrozis değerlendir/TEDAVİYE SON HCV RNA Minimal/değişiklik yok Kantitatif HCV RNA Tedavinin 12. haftası KRONİK HEPATİT C Peg-IFN / Ribavirin Tedavisi TEDAVİYE DEVAM HCV RNA neg TEDAVİYE SON HCV RNA poz HCV RNA 24. Haftada tekrar HCV RNA pozitifHCV RNA negatif TEDAVİYE ARALIKSIZ DEVAM HCV RNA ≥2-log azalma

64 İnaktif Taşıyıcıların Takibi

65 Epidemiyoloji Tüm dünyada ~ milyon kişi taşıyıcı Çoğunluğu (%70-90) “İnaktif taşıyıcı” ve immün toleran dönemdeki hastalar” İnaktif taşıyıcı: ~300 milyon Ülkemizde taşıyıcılık oranı : ~%5 Ülkemizde ~3-4 milyon kişi taşıyıcı

66 İnaktif HBsAg taşıyıcılığı Karaciğerde önemli nekroinflamatuvar hastalık olmaksızın sürekli HBV enfeksiyonu NIH - Workshop on Management of Hepatitis B 2000 Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39: Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:

67 İnaktif HBsAg taşıyıcılığı 1.HBsAg pozitifliği > 6 ay 2.HBeAg – ve Anti-HBe + 3.HBV-DNA < 10 5 kopya/ml 4.Sürekli normal ALT/AST 5.Karaciğer biyopsisinde önemli derecede KH bulgularının yokluğu (HAİ<4) (İsteğe bağlı)

68 HBeAg (-) KHB ile İnaktif taşıyıcı ayrımı Sürekli normal AST/ALT seviyesi (12 aylık sürede en az 4 kez) veya (İlk 3 ay ayda bir kez 6. ay ve 12. ay) Düşük (<10 5 kopya/ml) veya saptanamayan HBV-DNA seviyesi Lok AS, Heathcote J, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B. Summary recommandations. Gastroenterology 2001;120: (A) Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol 2002:36: (A) EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.(A)

69 ÖNERİ Tedavinin de belirleyicisi olduğu için ALT izlemi yapılması Başvuruda yapılan tek bir kez değerlendirme ile “İnaktif taşıyıcı” tanısı koyulamayacağından en az 1 yıllık izlem sonrası tanının kesinleştirilmesi

70 Prognoz Çok iyi Uzun süreli izlemlerde (18 yıla kadar) transaminazların sürekli normal seyrettiği, siroz veya HCC riskinin de çok düşük olduğu görülmüştür. İtalya’da yapılan uzun süreli (30 yıl) izlemde 259 HBsAg + kan vericisi ile 157 enfeksiyonu bulunmayan kontrollerde sürvi farkı bulunmamıştır ve dekompansasyon gözlenmemiştir

71 Başlangıç değerlendirme Anamnez ve fizik muayene Karaciğerdeki hastalığı değerlendirmek için laboratuvar testleri HBV replikasyonunu değerlendirme Diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için yapılan testler HCC için değerlendirme Karaciğer biyopsisi (Grade ve Stage)

72 Anamnez ve fizik muayene Ko-enfeksiyon Alkol kullanımı Aile anamnezi Sirozun periferik bulguları yönünden FM

73 Karaciğerdeki hasarı değerlendirme AST ALT Albumin Globulin AF&GGT Bilirubinler PZ Tam kan sayımı ALT izlemi (İlk yıl) İlk 1 yıl en az 4 kez veya İlk 3 ay ayda bir kez, 6.ay ve 12.aylarda Bir yıldan sonra ALT, A/G, PZ 6-12 ayda bir Tüm rehberler

74 HBV replikasyonunu değerlendirme HBeAg AntiHBe HBV-DNA

75 Diğer karaciğer hastalıklarını dışlama Anti-HDV Anti-HAV

76 HCC ve Splenomegali için başlangıç değerlendirmesi AFP US İzlemde Ailede HCC anamnezi varsa veya yaş> ayda bir kez McMahon BJ. Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis B: who to treat. Am J Gastroenterol 2006;101:S7-S12. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:

77 HBV-DNA HBeAg + ALT yüksek ise ALT normal seyrettiği müddetçe HBV- DNA ölçümü gereksiz.

78 Aile taraması gerekir mi? Mutlaka gerekir

79 HBV DNA düzeyi ile HCC insidensi HCC – kümülatif insidens (%)* ≥ –10 5 <10 4 PCR negatif HBV DNA düzeyi (kp/mL) *İzlemin 19.yılının sonunda 10 5 –10 6 Chen CJ, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73.

80 Öneri Taşıyıcının yaşı >50 ve ailede HCC anamnezi varsa AFP ve US kontrol 6-12 ayda bir kez kontrol edilmelidir. Lok AS, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39: Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: An update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003;39:S3-25.

81 Sonuç İnaktif taşıyıcı tanısı koymadan önce hasta yeterli süre izlenmeli İnaktif taşıyıcılarda prognoz çok iyidir İzlem aralığı : 6-12 ay olmalıdır HCC gelişimi açısından endişe etmememiz gerekir Aile taraması ve aşılama ihmal edilmemelidir.

82 Sık karşılaşılan sorunlar ve izlemi

83 Yakınmasız hastada ALT yüksekliği HBsAg Anti-HCV + - KH açısından ileri tetkik Toksik/Alkolik hepatit Yağlanma Metabolik Karaciğer Has. Diğer nedenler

84 HBsAg+ ALT 1 yıllık izlemde (4-5 kez): N Sirozu dışla İnaktif taşıyıcı Yüksek KH açısından ileri tetkik

85 Anti-HCV+ KH açısından ileri tetkik

86 Korunma A ve B tipi hepatitten korunmak için pasif ve aktif immunizasyon uygulanmaktadır

87


"Viral Hepatitler Prof. Dr. Fehmi TABAK. Akut Hepatit İkter AST, ALT  Bilirubin  Karaciğer hücresi nekrozu Virüsler İlaçlar & Alkol İskemik hepatit Otoimmun." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları