Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BPH’da Kombinasyon Tedavileri Doç. Dr. Ahmet SOYLU ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL 18.Ekim.2009.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BPH’da Kombinasyon Tedavileri Doç. Dr. Ahmet SOYLU ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL 18.Ekim.2009."— Sunum transkripti:

1 BPH’da Kombinasyon Tedavileri Doç. Dr. Ahmet SOYLU ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL 18.Ekim.2009

2 Alt Üriner Sistem Semptomları 1. Depolama (irritatif) semptomları artmış gündüz işeme sıklığı artmış gündüz işeme sıklığı noktüri noktüri sıkışma hissi sıkışma hissi idrar inkontinansı idrar inkontinansı 2. İşeme (obstrüktif) semptomları zayıf idrar akımı zayıf idrar akımı çatallı-dağınık idrar çatallı-dağınık idrar kesik kesik işeme kesik kesik işeme gecikmeli idrara başlama gecikmeli idrara başlama zorlanarak idrar boşaltma zorlanarak idrar boşaltma terminal damlama terminal damlama 3.İşeme sonrası semptomlar (obstrüktif) işeme boşaltımının tam olmaması duyumu işeme boşaltımının tam olmaması duyumu işeme sonrası damlama işeme sonrası damlama

3 Alt Üriner Sistem Semptomları Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artmakta Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artmakta Yaşlı nüfüsun progresif artışıyla birlikte toplum üzerine olan etkisi genişlemekte Yaşlı nüfüsun progresif artışıyla birlikte toplum üzerine olan etkisi genişlemekte yaş erkek; AÜSS rahatsızlık oranı % yaş erkek; AÜSS rahatsızlık oranı % 90 Erkeklerde işeme semptomları daha yaygın Erkeklerde işeme semptomları daha yaygın Erkeklerde prostat hastalığı olması kadınlara göre AÜSS’nın yönetimini daha kompleks hale getirmekte Erkeklerde prostat hastalığı olması kadınlara göre AÜSS’nın yönetimini daha kompleks hale getirmekte

4 BPH ♂’lerde en sık görülen nonkutanöz benign tm ♂’lerde en sık görülen nonkutanöz benign tm İnsidans yaşla ilişkili İnsidans yaşla ilişkili Histolojik BPH insidansı Histolojik BPH insidansı yaş % yaş % yaş % yaş % yaş üstü % yaş üstü % 90 Semptomların görülmesi de yaşla ilişkili Semptomların görülmesi de yaşla ilişkili 55 yaş % yaş % yaş% 50 erkek semptomatik 75 yaş% 50 erkek semptomatik

5 BPH Doğal Seyri Kirby RS et al. Benign prostatic hyperplasia. Health Press, % 30 % 55 % 15 Sabit kalmaktaiyileşmekteKötüleşmekte

6 BPH Yaşla birlikte; Yaşla birlikte; Prostat hacmi, Prostat hacmi, Semptom şiddeti, Semptom şiddeti, Akut üriner retansiyon riski, Akut üriner retansiyon riski, BPH’ya bağlı ameliyat olma riski, BPH’ya bağlı ameliyat olma riski, artmakta artmakta İdrar akım hızı azalmakta İdrar akım hızı azalmakta BPH progresif bir hastalıktır. BPH progresif bir hastalıktır. Meigs JB, Barry MJ. Isis Medical Media Ltd, 1996: Jacobsen SJ, et al. Urology 2001;58(suppl 6A):5-16.

7 BPH-Medikal Tedavi  - adrenerjik reseptör blokerleri  - adrenerjik reseptör blokerleri Alfuzosin Alfuzosin Doksazosin Doksazosin Tamsulosin Tamsulosin Terazosin Terazosin 5  -redüktaz enzim inhibitörleri 5  -redüktaz enzim inhibitörleri Dutasterid Dutasterid Finasterid Finasterid Fitoterapi Fitoterapi Serenoa repens ekstresi Serenoa repens ekstresi Kombinasyon tedavileri Kombinasyon tedavileri

8 Neden Kombinasyon? Fonksiyonel yanında anatomik obstrüksiyon Obstrüksiyona ikincil irritatif semptomlar Obstrüksiyona ikincil aşırı aktif mesane Prostatik inflamasyon ile alevlenen semptomlar Yaş ile artan niktüri ve noktüri Erektil disfonksiyon

9 BPH’da Kombinasyon Tedavileri  - bloker + 5  -redüktaz inhibitörü  - bloker + 5  -redüktaz inhibitörü  - bloker + Antikolinerjik  - bloker + Antikolinerjik  - bloker + cox inh  - bloker + cox inh  - bloker + PDE5 inh’leri  - bloker + PDE5 inh’leri  - bloker + Fitoterapotik  - bloker + Fitoterapotik  - bloker + antibiyotik  - bloker + antibiyotik  - bloker + AVP/Desmopressin,  - bloker + AVP/Desmopressin,

10 DHT-androgen reseptör kompleksi DHT (10 X T) Testosteron 5AR15AR2 Prostat: 5 AR’lar ve DHT Prostat hücresi Hücre ölümü Artmış hücre gelişimi

11 DHT-androgen reseptör kompleksi DHT Testosteron 5AR15AR2 5 ARİ’lerinin etki mekanizmaları Prostat hücresi Hücre ölümü Artmış hücre gelişimi Finasterid Dutasterid

12 5 ARİ’leri: Finasterid & Dutasterid Fizyolojik Etki FinasteridDutasterid 5 AR inhibisyonu Tip II Tip I & II Serum DHT ~ % 70  > % 90  Serum T % 14 - % 20  İntraprostatik DHT >% 90  Serum PSA’ya etki Total PSA ~ % 50  ; serbest PSA % ~50  F/T oranı de ğiş mez Serum yarılanma ömrü saat 5 hafta Doz 5 mg/gün 0.5 mg/gün Bartsch G, et al. In: Chatelain C, et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001: Roehrborn CG, et al. Urology. 2002;60:

13 5 ARİ’leri: Klinik Etkinlik FİNASTERİD 1 (n : 3440, 48 ay) DUTASTERİD 2 (n: 4325, 24 ay) FinasteridPlaseboDutasteridPlasebo Prostat Volüm Değişikliği - % 18 + % 14 - % 26 - % 2 IPSS’te azalma - 3,3 - 1,3 - 4,5 - 2,3 Qmax’ta iyileşme + 1,9 + 0,2 + 2,2 + 0,6 AUR riskinde  % 57 Cerrahi riskinde  % 55 % 48 1.McConnell JD, et al. N Engl J Med. 1998;338: Roehrborn C, et al. Urology. 2002;60:

14 IPSS’de düzelme Prostat Volümü FinasteridPlasebo Finasterid: Meta Analiz Prostat Volümü & IPSS Düzelme

15 IPSS’de düzelme PSA Değerleri (ng/ml) FinasteridPlasebo Finasterid: Meta Analiz PSA & IPSS Düzelme

16 5ARİ’leri ve a-blokerler 5ARİ’leri  -blokerler PV azalma PV’de azalmayı devam ettirme Semptom/idrar akımında iyileşme 1-2 hafta içinde semptomatik iyileşme Semptom/idrar akım iyileşmesini devam ettirme Semptomatik progresyonu önleme Uzun dönemde AUR ve cerrahi riskinde azalma

17 Kombinasyon Tedavisi Etki Mekanizması  - blokerler Hızlı semptomatik iyileşme 5  -redüktaz inhibitörleri Progresyonun önlenmesi Dinamik komponent İrritatif Semptomlar Statik komponent Obstrüktif Semptomlar

18 Plasebo kontrollü kombinasyon çalışmaları (MTOPS öncesi) Semptomatik iyileşme bakımından Semptomatik iyileşme bakımından Finasterid plasebodan Finasterid plasebodan Kombinasyon  -blokerden daha iyi değil. Kombinasyon  -blokerden daha iyi değil. Çalışma nSüre Tip İlaçlar Veterans Affairs Cooperative Study (VA Coop) Lepor ve ark yıl ÇK + R Fin/ Ter/ Fin+Ter/Pla Lepor ve ark yıl ÇK + R Fin/ Ter/ Fin+Ter/PlaPREDICT Kirby ve ark10891 yıl ÇK + R Fin/ Dok/ Fin+Dok/Pla Kirby ve ark10891 yıl ÇK + R Fin/ Dok/ Fin+Dok/Pla 1.Lepor et al. NEJM 335: 533–539, Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003

19 VA Coop ve PREDICT IPSS’de iyileşme Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996 Kirby et al. Urology 61:119–262, VA COOPPREDICT Ortalama değişim Plasebo Finasterid  - Bloker (Terazosin / Doksazosin) Kombinasyon

20 VA Coop ve PREDICT Maksimum Akım Hızında iyileşme VA COOPPREDICT Ortalama değişim (ml/sn) Plasebo Finasterid  - Bloker (Terazosin/ Doksazosin) Kombinasyon Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996 Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003

21 MTOPS ( MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) İlk Vizit (4391) İkinci Vizit (3483) Randomize (3047) Plasebo (737) Doxazosin (756) Finasteride (768) Kombine (786) Finasteride 5 mg, Doxazosin 4-8 mg

22 MTOPS: Tedavi gruplarında progresyon oranları % McConnell et al. NEJM. 349: 2387–2398, 2003

23 % Yıllar BPH progresyonunun kümülatif insidansı p < ; df = 3 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon -% 64 -% 34 -% 39

24 % Yıllar IPSS’de kümülatif ≥ 4 Puan artış p < ; df = 3 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon

25 % Yıllar Kümülatif AUR riski p = ; df = 3 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon

26 % Yıllar Kümülatif BPH’ya bağlı cerrahi tedavi p < ; df = 3 Plasebo Finasterid Doksazosin Kombinasyon

27 SMART-1 ( SMART-1 (Symptom Management After Reducing Therapy) Kombinasyon DT36 Plasebo 4 hf Tek kör (TK) Kombinasyon 0.5 mg dutasterid mg tamsulosin 24 hf TK 0.5 mg dutasterid + plasebo 12 hf Çift-kör DT24 + D12 Pla s ebo 1 hf TK Barkin et al. Eur Urol 2003; 44: 461–6

28 Toplam IPSS skoru Alfa 1 -bloker kesilmesi DT36 (kombinasyon) DT24 + D12 Başlangıç4. hafta12. hafta24. hafta30. hafta36. hafta Toplam IPSS Skoru

29 % 77 % 91* 23% % 9 SMART-1 (30. hafta) Hastalar (%) DT36 (n=153)DT24 + D12 (n=149) Daha iyi-aynı hastalar Daha kötü hastalar Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003 *p=0.001 vs. DT24 + D12

30 SMART–1 (30. hafta) DT24 + D12 Orta semptom IPSS < 20 (n=220) (%) Hastalar DT36 % Daha iyi-aynı hastalar% Daha kötü hastalar DT36DT24 + D12 Şiddetli semptom IPSS  20 (n=82) % 93 % 7 % 84 % 16 % 86 % 14 % 57.5 % 42.5 Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003

31 5ARİ’leri & ED Estimated occurrence rate with 95% CI 3% 4% 5% 8% 10% 9% 4% AUA guideline on BPH, J. Urol. 2003; 170,

32 BPH & AÜSS AÜSS sadece prostat hastalıkları ile ilişkili değildir. AÜSS sadece prostat hastalıkları ile ilişkili değildir. AÜSS olan erkeklerin sadece % 48-53’ünde MÇT (BPH) AÜSS olan erkeklerin sadece % 48-53’ünde MÇT (BPH) AÜSS→ neden genelikle BPH’ya bağlı MÇT olduğu düşünülerek farmakolojik ve cerrahi tedavi prostat odaklı olmaktadır ve bazı hasta gruplarında tedavi başarısız olmaktadır. AÜSS→ neden genelikle BPH’ya bağlı MÇT olduğu düşünülerek farmakolojik ve cerrahi tedavi prostat odaklı olmaktadır ve bazı hasta gruplarında tedavi başarısız olmaktadır. MÇT+AAM  tek başına α-bloker ile başarı  % 35 MÇT+AAM  tek başına α-bloker ile başarı  % 35 MÇT+AAM  hastaların % 40’ın da prostat cerrahisi sonrası dirençli mesane aşırı aktivitesi görülmektedir. MÇT+AAM  hastaların % 40’ın da prostat cerrahisi sonrası dirençli mesane aşırı aktivitesi görülmektedir.

33 Aşırı Aktif Mesane Milsom I.et al. BJU Int. 87: , 2001 Prevalans (%) (Noktüri) Artmış sık idrara çıkma ve/veya sıkışma hissi ve/veya sıkışma inkontinansı ile seyreden, bu semptomları açıklayabilecek patolojik veya metabolik bir neden bulunmayan semptomatolojik bir sendromdur. (ICS 2001) Artmış sık idrara çıkma ve/veya sıkışma hissi ve/veya sıkışma inkontinansı ile seyreden, bu semptomları açıklayabilecek patolojik veya metabolik bir neden bulunmayan semptomatolojik bir sendromdur. (ICS 2001)

34 Aşırı Aktif Mesane Prevalansı 40 yaş üstü Avrupa popülasyonunda (6 ülke, kişi) 40 yaş üstü Avrupa popülasyonunda (6 ülke, kişi) erkeklerde % 15,6 erkeklerde % 15,6 kadınlarda % 17,4 kadınlarda % 17,4 18 yaş üstü ABD popülasyonuda (5204 kişi) 18 yaş üstü ABD popülasyonuda (5204 kişi) erkeklerde % 16 erkeklerde % 16 kadınlarda % 16,9 kadınlarda % 16,9 Milsom I. et al. BJU Int. 87: , 2001, Stewart W. et al. World J Urol. 20: , 2003

35 MÇT+AAM Patofizyolojisi Mesane Çıkım Tıkanıklığı Detrusor Aşırı Aktivitesi AÜSS/AAM Parsiyel Denervasyon (Periferal) Parsiyel Denervasyon (Periferal) Detrusor Kas Değişiklikleri Nöral Faktörler (Santral-Periferal)

36 Mesane Otonomik İnnervasyon

37 AAM Medikal Tedavi

38 AAM Oral Farmakoterapi Antikolinerjikler medikal tedavide temel ilaçlardır. Antikolinerjikler medikal tedavide temel ilaçlardır. İLAÇ KANIT DÜZEYİ ÖNERİ DERECESİ İLAÇ KANIT DÜZEYİ ÖNERİ DERECESİ Tolterodin 1 A Oksibutinin 1 A Trospium1 A Propiverin1 A Solifenasin1 A Darifenasin1 A (ICS)

39 BPH-Antikolinerjik Kullanımı Genel inanış  Antikolinerjikler detrusor kontraksiyonlarını zayıflatıcı etkileri nedeniyle Genel inanış  Antikolinerjikler detrusor kontraksiyonlarını zayıflatıcı etkileri nedeniyle İşeme zorluğuna neden olabilirler İşeme zorluğuna neden olabilirler İşeme sonrası rezidü idrar miktarını artırabilirler İşeme sonrası rezidü idrar miktarını artırabilirler Akut üriner retansiyon riskini artırabilirler Akut üriner retansiyon riskini artırabilirler Bu nedenlerden dolayı BPH’sı olan erkeklerde kullanılmaları ? Bu nedenlerden dolayı BPH’sı olan erkeklerde kullanılmaları ?

40 BPH’lı Hastalarda Antikolinerjik Kullanımı İle İlgili Çalışmalar 1. Athanasopoulos A. et al. J Urol Randomize kontrollü çalışma 2. Lee JY. et al. BJU Int Olgu serisi 3. Lee KS. et al. J Urol Randomize kontrollü çalışma 4. Kaplan SA. et al. J Urol Olgu serisi 5. Abrams P. et al. J Urol Randomize kontrollü çalışma 6. Kaplan SA. et al. JAMA Randomize kontrollü çalışma

41 542,2 548,2 p= 0,525 Başlangıç 12. hafta Yaşam Kalitesinde Düzelme Tamsulosin (n = 25) Tamsulosin + Tolterodin (n = 25) 525,0 628,4 p = 0,0003 SONUÇ-1 Ortalama Skor (UROLIFE) Athanasopoulos A et al. J Urol. 169: , 2003

42 AÜSS n=144 MÇT n=76 % 53 MÇT + AAM n=68 % 47 Ürodinamik İnceleme α-bloker 3 ay α-bloker 3 ay Düzelme VAR n=60 % 79 α-bloker Düzelme YOK n=16 % 21 α-bloker + tolteradin Düzelme VAR n=24 % 35 α-bloker Düzelme YOK n=44 % 65 α-bloker + tolteradin Düzelme VAR n=6 % 38 Düzelme VAR n=32 % 73 Toplam Düzelme n=66 % 85 Toplam Düzelme n=56 % 82SONUÇ-2 Lee JY. et al. BJU Int. 94: , 2004

43 Sonuç-3 DoksazosinDok+Propiverin başlangıç 8. hafta başlangıç8. hafta p değeri Gündüz işeme sıklığı8,57,6*8,86,9*0,004 Noktüri2,21,6*2,21,5*0,110 Toplam işeme sıklığı10,79,1*11,08,4*0,002 Ortalama işeme volümü (ml)164,3195,5*169,6224,4*0,004 Fonk. mesane kapasitesi (ml)281,1320,8*294,6342,6*0,155 Q max (ml/sn)10,512,2*10,411,4*0,139 PVR (ml)30,826,128,849,6*0,002 * p < 0,05 Lee KS. et al. J Urol. 174: , 2005

44 SONUÇ -4 p < 0,03p < 0,01 Kaplan SA. et al. J Urol. 174: , 2005 Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin kullanımı

45 p < 0,001 p < 0,02 Kaplan SA. et al. J Urol. 174: , 2005 SONUÇ -4 Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin kullanımı

46 SONUÇ-5 Abrams P. et al. J Urol. 175: , 2006 p = 0, 0038 p = 0, 0001 p = 0, 0026 PLASEBOTOLTERODİN İlk kontraksiyon volümü Maksimum sistometrik kapasite PVR İlk kontraksiyon volümü Maksimum sistometrik kapasite PVR Başlangıç12. Hafta

47 SONUÇ-6 p < 0,001p = 0,06p = 0,48 Kaplan SA. et al. JAMA. 296: , 2006

48 Akut Üriner Retansiyon Oranı Çalışma Antikolinerjik kullanan hasta sayısı AUR görülen hasta sayısı TOPLAM8724 4/872 % 0,46

49 BPH & AAM Ancak bu konuda yapılmış randomize kontrollü klinik çalışmaların sayısı yeterli değildir. Ancak bu konuda yapılmış randomize kontrollü klinik çalışmaların sayısı yeterli değildir. Mevcut çalışmaların hepsinin majör kusurları var; Mevcut çalışmaların hepsinin majör kusurları var; Süre kısa Süre kısa Olgu sayısı az Olgu sayısı az Sadece ürodinamik parametreler veya semptomlar değerlendirilmiş, her ikisi birden değerlendirilmemiş Sadece ürodinamik parametreler veya semptomlar değerlendirilmiş, her ikisi birden değerlendirilmemiş MÇT ürodinamik olarak gösterilmemiş MÇT ürodinamik olarak gösterilmemiş Randomizasyon ve körleşme yeterince tanımlanmamış Randomizasyon ve körleşme yeterince tanımlanmamış

50 MTOPS: Akut veya kronik inflamasyonun BPH progresyonuna etkisi Hastalar (%) Roehrborn (MTOPS Study Group); EAU 2005

51 COX-2 inhibitörleri ve BPH IPSS’e etki Di Silverio et al. Eur Urol 2005; 47: 72– –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 Finasterid Finasterid + rofecoxib Haftalar -0.69± ± ± ± ± ± 0.52 IPSS’te değişim

52 PDE5 inhibitörleri & Alfa blokerler α-bloker + PDE5i diastolik kan basıncını düşürerek koroner perfüzyonun azalmasına ve miyokardiyal iskemiye neden olabilirler. α-bloker + PDE5i diastolik kan basıncını düşürerek koroner perfüzyonun azalmasına ve miyokardiyal iskemiye neden olabilirler. Tadalafil 20 mg + Tamsulosin 0,4 mg güvenli Tadalafil 20 mg + Tamsulosin 0,4 mg güvenli α-bloker kullanımından 4 saat geçmeden sildenafilin 25 mg ↑ dozları kullanılmamalı α-bloker kullanımından 4 saat geçmeden sildenafilin 25 mg ↑ dozları kullanılmamalı Tadalafil + Alfuzosin ile ilk 10 saatte DB/SB minimal düşük –klinik belirti yok-(ayakta SB ve DB ort ve mmHg düşüyor) Tadalafil + Alfuzosin ile ilk 10 saatte DB/SB minimal düşük –klinik belirti yok-(ayakta SB ve DB ort ve mmHg düşüyor) AÜSS+ED monoterapisinde→ PDE5i ? AÜSS+ED monoterapisinde→ PDE5i ?

53 Büyük Prostat (>40), yüksek PSA (>1.5) Küçük Prostat (25-40), düşük PSA (<1.5) Obstrüktifİşeme İrritatifDepolama 5 ARI α1-Bloker 5 ARI α1-Bloker 5 ARI α1-Bloker Antimuskarinik

54 Dikkatiniz için teşekkürler!


"BPH’da Kombinasyon Tedavileri Doç. Dr. Ahmet SOYLU ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL 18.Ekim.2009." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları