Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sterilizasyon & Dezenfeksiyon Yöntemleri Dr.Hakan TEMİZ Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi 04.05.2013 MARDİN.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Sterilizasyon & Dezenfeksiyon Yöntemleri Dr.Hakan TEMİZ Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi 04.05.2013 MARDİN."— Sunum transkripti:

1 Sterilizasyon & Dezenfeksiyon Yöntemleri Dr.Hakan TEMİZ Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi MARDİN

2 Bilimsel ve teknolojik açıdan yaşanılan tüm gelişmelere rağmen hastane enfeksiyonları, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunudur. Sterilizasyon, enfeksiyon kontrolü ve hasta güvenliği açısından en önemli kritik uygulamalardan birisidir.

3 Tanım Sterilizasyon: Cansız maddeler üzerinde bulunan tüm mikroorganizmaların sporlar dahil yok edilmesidir. Dezenfeksiyon: Cansız maddeler ve yüzeyler üzerinde bulunan patojen mikroorganizmaların (bakteri sporları hariç) yok edilmesi veya üremelerinin durdurulmasıdır.

4 Sterilite Güvence Düzeyi Bu tanım sterilizasyon işleminin pratikte ölçülebilir, kontrol edilebilir olmasını sağlamıştır. Sterilizasyon işlem sonunda tek bir canlı mikroorganizma kalma olasılığının 10¯6 olmasıdır.Yani sterilizasyonun sağlanamama olasılığının bir milyon işlemde birden daha az olmasıdır.

5 Sterilizasyon Dezenfeksiyon etkinliğinde Objelerin temizliği Organik ve inorganik madde yükü Mikrobiyal kontaminasyonun tipi ve yoğunluğu Dezenfektanın/sterilizanın konsantrasyonu ve temas süresi Tıbbi gerecin yapısı Kuru-nemli oluşu Ortamın ısısı ve nem oranı pH

6 Sterilizasyon-Dezenfeksiyon seçimini etkileyen faktörler Tıbbi gerecin kullanılacağı alan Kontamine eden mikroorganizma Alet uyumu Hasta, sağlık çalışanı ve çevreye etki İş yükü Maliyet

7 Spaulding sınıflaması Hasta bakımında kullanılan malzemeler kullanım alanı ve vücutla temasına göre üç kategoriye ayrılmıştır. -kritik -yarı kritik -kritik olmayan

8 Kritik aletler Steril vücut boşluklarına ve vasküler sisteme giren objeler Cerrahi aletler, implantlar, kardiyak kateter Steril olmalıdır.

9 Yarı kritik aletler Mukoza veya bütünlüğü bozulmuş cilt ile teması olan aletler Endoskoplar Laringoskoplar Endotrakeal tüpler Anestezi ekipmanı Solunum sirkülasyon ekipmanı Nasal ve vajinal spekulum ve vajinal problar Nebulizer kapları, bazı oftalmik araçlar Kulak sırınga hortumu Termometreler Hidroterapi tankları Yüksek düzey dezenfeksiyon yeterlidir, sterilizasyon aranmaz.

10 Laparoskop-artroskop-sistoskop Steril boşluğa girdiklerinden steril olmalıdır.(yüksek ısıya dayanıklı değil,EO süresi uzun) Bu aletlerin steril edilerek kullanılmasının infeksiyon riskini azaltarak hasta bakımının iyileşmesine katkıda bulunduğunu gösteren bilimsel kanıt yoktur. Enfeksiyon gelişen vakalarda önerilen dezenfeksiyon sürelerine uyulmadığı görülür. Dezenfeksiyon sonrası steril su ile durulama yapılmalıdır. Hemen kullanılmalıdır.

11 Kritik olmayan alet Steteskoplar Tansiyon aleti manşonu Kulak spekulumu Diyalizat ile temas halindeki hemodiyaliz yüzeyleri Yatak çarsafı EKG elektrotları Küvözler Yemek kapları Temiz olmaları yeterlidir. Vücut sıvılarıyla kirlendiğinde düşük düzey dezenfektan uygula.

12 Sterilizasyon-dezenfeksiyon seçimini etkileyen faktörler Tıbbi gerecin kullanılacağı alan Kontamine eden mikroorganizma Alet uyumu Hasta, sağlık çalışanı ve çevreye etki İş yükü Maliyet

13 Sterilizasyon+özel prosedür Sterilizasyon-Kimyasal sterilan Yüksek düzey dezenfektan Düşük düzey dezenfektan Spor Zarflı virüsler Vegetatif bakteriler Mycobacteria Zarfsız virüsler Fungus En az duyarlı En duyarlı Orta düzey dezenfektan Prion

14 STERİLİZASYON ÜNİTESİ Merkezi Sterilizasyon Ünitesi(MSÜ) ; iyi planlanmış bir altyapı ve gerekli teknik donanımla, sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlemlerini başarılı bir şekilde yapar. Tüm servislere kolay ulaşılabilen, özellikle ameliyathanelerden transferlerinin sorun olmayacağı yerlerde olmalıdır.

15 MSÜ Kirli Alan Temiz Alan Steril Depo Alanı Destek Alanlarından oluşur.

16 Sterilizasyon Yöntemleri Kuru ısı sterilizasyonu Buhar sterilizasyonu Düşük ısıda sterilizasyon yöntemleri Etilen Oksit Formaldehid HP Gaz plazma Ozon Ozon+HP gaz Klorindioksit Radyasyon Sıvı kimyasallarla sterilizasyon

17 İdeal Sterilizasyon Yönteminde Bulunması Gereken Özellikler Hızlı döngü Düşük sıcaklıkta etkili sterilizasyon Havalandırmaya gerek duyulmaması Çevre için güvenli olması Kolay kurulum ve kullanım Plastikler dahil çok çeşitli malzeme için uygun olması Ucuz

18 Kuru Isı Sterilizasyonu Mikroorganizmaların ölümü hücre proteinin koagüle olması ile gerçekleşir. Sadece kuru ısı kullanılarak yapılan sterilizasyon sistemidir. 150 C……..2.5 saat 160 C……..2 saat 170 C……..1 saat

19 Kuru Isı Sterilizasyonu Isı homojen dağılımı kontrol edilemez İşlem uzun sürer Yüksek ısı aletlere zarar verebilir. Buhar sterilizasyon imkanı olmayan ünitelerde kullanılır. Cam ve toz malzemeler için kullanılır.

20 Basınçlı Buhar sterilizasyonu Belli sıcaklıktaki doymuş buhar daha soğuk malzeme ile karşılaştığında hemen malzeme üzerinde yoğunlaşır. Buhar sıcaklığını malzemeye geçirerek üzerinde oluşturduğu ince su tabakasıyla mikroorganizmalar üzerine öldürücü etki sağlar. 121 C…… dk

21 Basınçlı Buhar sterilizasyonu Avantajları Toksik değildir Siklusların kontrolü ve monitörizasyonu basittir Hızlı bakterisidal etki elde edilir Ucuz Organik/inorganik maddeden az etkilenir Medikal paketlere, lümenlere iyi penetre olur Dezavantajları Isıya duyarlı malzemelere uygulanamaz Yanık ve kaza riski vardır

22 Flaş programla sterilizasyon Rutin bir sterilizasyon yöntemi değildir. Yıkanmış,dekontamine edilmiş, kurulanmış ancak paketlenmemiş haldeki aletlerin 132 C de 3 dak. sürede buhar otoklavında sterilizasyonudur. Steril edilen cihazlar derhal kullanılmalıdır. Lümenli cihazlar, ortopedik implantlar, vidalar bu yöntemle steril edilmemelidir.

23 Etilen oksit ile sterilizasyon EO renksiz,kokusuz,toksik ve patlayıcı bir gazdır. Mikroorganizma hücre duvarında irreversibl alkalileşmeye sebep olur. %50 nem ve düşük sıcaklık (37-55 C) gerekir.

24 Etilen oksit ile sterilizasyon Isıya ve neme hassas malzeme ve aletler, sentetik, fiberoptik ve PVC malzemeler steril edilir Uygulanması ve takibi kolaydır Medikal aletlerin çoğunluğu ile uyumludur Lümenli aletlerin sterilizasyonu için uygundur Lümen uzunluk ve çap sınırlaması yoktur

25 Etilen oksit ile sterilizasyon Sterilizasyon (2 saat) ve havalandırma süresi (8-10 saat) uzundur. Sıvılar steril edilemez. EO gazının kumaş tarafından emilmesi nedeni ile paketleme materyali olarak kumaş kullanılamaz Çevre, hasta ve sağlık çalışanları için güvenlik sorunu Yanıcı ve patlayıcı bir gazdır Toksik Karsinojen Buhar sterilizasyon yöntemine göre pahalıdır

26 Formaldehit buhar ile sterilizasyon Yüksek sıcaklığa hassas malzemeler için kullanılır. Havalandırmaya gerek yoktur. Siklus süresi EO ya göre daha kısadır Özel paketleme malzemesine gerek yoktur Maliyeti daha düşüktür Toksik, kanserojen Penetrasyon gücü EO’ya göre daha düşüktür Sıvılar sterile edilemez.

27 Hidrojen Peroksit Gaz Plazma Sterilizasyonu Gaz plazma: Elektronlar, iyonlar veya nötral partiküllerden oluşan herhangi bir gazı tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Düşük sıcaklıkta plazma oluşumu için: -Kapalı bir kabin -Vakum sistemi -Plazmaya dönüşebilecek bir kimyasal prekürsör -Plazmayı oluşturacak elektromanyetik enerji kaynağı (örn, radyofrekans enerji)

28 Sterilizasyon Süreci Vakum: Çemberin içinde vakum oluşturulur. Enjeksiyon: Sıvı Hidrojen peroksit vaporizer plate’in üzerine enjekte edilir. Difüzyon: Hidrojen peroksit buharlaştırılarak sterilize edilecek malzemelerle teması sağlanır ve su ortamdan uzaklaştırılır. Plazma: Radyo Frekans enerjisiyle plazma yaratılarak mikroorganizmaların ortadan kaldırılması sağlanır. Radyo frekansın kesilmesi ile vakum devreden çıkar. Bu aşamadan sonra 2. ve 3 üncü basamaklar ikinci kez tekrar eder. Ventilasyon: Atmosferik basınç sağlanır, işlem tamamlanır ve kapının açılması sağlanır.

29 Hidrojen Peroksit Gaz Plazma Avantajları Isıya ve neme duyarlı malzemeler için etkin bir yöntem Korozif etkisi yok, toksik kalıntı bırakmıyor Hızlı sterilizasyon Personel için güvenli Çevre için güvenli (su ve oksijen açığa çıkıyor) Kurulumu ve kullanımı kolay Tüm parametreler kaydediliyor Parametrelerden biri standart değerin dışında ise otomatik olarak iptal

30 Hidrojen Peroksit Gaz Plazma Dezavantajları Kumaş malzemenin sterilizasyonu için uygun değil Selüloz içeren malzemelerin, sıvıların ve tozların sterilizasyonu için uygun değil Özel paket malzemesi gerekli Pahalı Lümen çap sınırlaması var Endoskopik aletlerde etkili mi?

31 Ozon + Hidrojen peroksit Vakum altında hidrojen peroksit +ozon buharı birlikte uygulanır 400 C ‘de işlem gerçekleşir Siklus 1: Genel tıbbi gereçler ve kısa fleksible endoskoplar için toplam süre 46 dakika İki kez H2O2/O3 uygulaması Siklus 2: Rijit kanallar ve rijit endoskoplar için Toplam süre 56 dakika İki kez H2O2/O3 uygulaması. Siklus 3: Kompleks cihazlar ve çok kanallı fleksible endoskoplar için Toplam süre 100 dakika Dört kez H2O2/O3 uygulaması

32 Endoskop sterilizasyonu için kullanılır. Ortamda bulunan organik maddelerden etkilenmez Dar lümenli endoskoplarda bile güvenle kullanılabilir C de 12 dk Otomatik sterilizatör ile kullanılır. Perasetikasit ile sterilizasyon

33 Işınlama ile sterilizasyon Non iyonize: Ultraviyole ( UV) İyonize: Röntgen ( X) ve Gamma ışınları kullanılarak sterilizasyon gerçekleştirilebilir. UV ışınlar daha çok dezenfeksiyon amaçlı kullanılır. Mikroorganizmalarda DNA hasarı yaparak etkilerler. Paket materyalinden geçtiği için iyi ambalajlanmış polietilen veya benzeri sentetik maddelerden yapılmış protezler, yapay kalp kapakçıkları, kan almak için kullanılan malzemeler kateterler, sentetik organların sterilizasyonunda Isıya hassas ürünlerin sterilizasyonunda kullanılırlar.

34 Sterilizasyon Kontrolü Fiziksel-mekanik Kimyasal Biyolojik indikatörler kullanılır

35 Fiziksel-mekanik Cihazlara ait işlem çıktıları Program döngüsü çizelge kaydedicileri Sıcaklık ve basınç ölçümleri Cihazlarının bakım ve kalibrasyon kayıtları

36 Buhar otoklavları için Kaçak (Leak) testi:  Vakum kaçaklarını gösterir. Bowie & Dick testi:  Vakumun etkinliğini ve doymuş buhar kalitesini gösterir. Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce uygulanmalıdır.

37 Kimyasal indikatör (kontrol) Sterilizasyon şartlarında karekteristik değişiklik gösteren (renk vb) kimyasal maddeler içeren şerit veya diğer test materyalidir. Kimyasal reaksiyon, önemli parametrelerin bir yada daha fazlasının etkisiyle gerçekleşir Sonuçlar hemen belli olur. Sterilizasyon hakkında kesin bilgi vermez.

38 Buhar ve EO sterilizasyonu: kritik değişkenler Buhar Doymuş buhar Zaman Sıcaklık+Basınç Etilen Oksit Gaz yoğunluğu Rölatif nem Zaman Sıcaklık

39 Kimyasal indikatör kullanımı İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için mutlaka her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır. Her sterilizasyon çevriminde her bir yük paket içi sınıf 4, 5 veya 6 indikatör ile kontrol edilmelidir. Bu indikatörler değerlendirildikten sonra sterilizasyon kayıt formları üzerine yapıştırılarak saklanmalıdır.

40 Biyolojik kontrol Sterilizasyonun gerçekleştiğini belirlemek için kullanılan dirençli bakteri sporlarını içeren test materyalidir. Sterilizasyon hatalarını erken dönemde yakalar. Sterilizasyon hakkında direkt bilgi alınabilir. İşlemin biyolojik ölümü gerçekleştirmede yeterli olup olmadığını gösterir.

41 Biyolojik indikatörler Bacillus atrophaeus (B.subtilis) Kuru ısı, EO Geobacillus stearothermophilus Buhar, H2O2, Formaldehit Bacillus pumilus Gama, kobalt

42 Biyolojik indikatörlerin inkübe edilerek sonuçların alınması 48 saatte sonuç alınabilir. biyolojik indikatör sonucu alınmadan malzeme teslim edilmemelidir. Ayrıca, floresan ışıma yöntemi ile  Flaş sterilizasyonunda 1 saat  Buhar sterilizasyonda 3 saat  Etilen Oksit sterilizasyonda 4 saat

43 Biyolojik indikatör kullanımı Basınçlı buhar sterilizasyonunda Her otoklav haftada en az bir kez İmplant steril edilecek olan her çevrimde Otoklavlara bakım, onarım, kalibrasyon yapıldıktan sonraki ilk çalıştırmada Etilen oksit sterilizasyonunda Her çevrimde Hidrojen peroksit gaz plazma sterilizasyonunda Her kullanım gününde bir kez

44 Dezenfeksiyon Cansız maddeler ve yüzeyler üzerinde bulunan patojen mikroorganizmaların (bakteri sporları hariç) yok edilmesi veya üremelerinin durdurulmasıdır. Bakteri spor ve mikobakterileri etkileme seviyelerine göre yüksek, orta ve düşük düzey dezenfeksiyon olarak 3 kategoride değerlendirilir.

45 Dezenfeksiyon Isı ile dezenfeksiyon -Pastörizasyon -Sıvıların ısıtılması Kaynatma: ≥ 5 dakika Toksik değildir Kalıntı bırakmaz Direnç sorunu yoktur Kimyasal ajanlarla dezenfeksiyon

46 Yüksek düzey dezenfeksiyon: -Sporisit özelliği olan kimyasallarla sterilizasyon için gerekenden daha kısa süreli uygulanır ve bazı bakteri sporları dışında tüm mikroorganizmaları inaktive eder. Orta düzey dezenfeksiyon: -bakteri sporlarına etki göstermeyen fakat mikobakteri ve diğer mikroorganizmalara etkilidir. Düşük düzey dezenfeksiyon: -bakteri sporu,mikobakteri ve zarfsız virüslere etkisiz ancak zarflı virüs ve bir kısım mikroorganizmalara etkilidir.

47 Yüksek Düzey Dezenfektanlar Dezenfektan Konsantrasyon Süre/dak Gluteraldehit % > Orto-fitalaldehit (OPA) % Hidrojen peroksit(HP) % HP + perasetik asit %1.0 / % HP + perasetik asit % 7.5 / % Hipoklorit (serbest klorin) ppm 10 Gluteraldehit + fenol/fenat % 1.21 / %

48 Gluteraldehit Avantajları Kimyasal sterilan Metaller üzerinde korozyon yapmaz Organik materyal varlığında etkili Birçok madde ile uyumlu Sterilizasyon için 10 saat gerekli Dezavantajları Mukoza ve cilt üzerine çok irritan Sulandırıldıktan sonra raf yarı ömrü kısa (14-30 gün) Pahalı Tekrar kullanılan solüsyonlarda konsantrasyonu monitörize edilmelidir Kullanım öncesine aktivasyon, kullanım sonrası da inaktivasyon gereklidir

49 Orto-fitalaldehit (OPA) Hızlı etkili yüksek düzey dezenfektandır. % 0.55 oranında 1,2 benzendikarboksialdehit içerir. Alkile edici bir maddedir Asit ve alkali ortamda etkinliği devam eder. (pH 3-9) Aktivasyon gerekli değildir. Kullanım sonrası glisin ile nötralizasyon gerekir.

50 OPA Sadece YDD için FDA onayı vardır Yüksek düzey dezenfeksiyon için 20 o C’de 12 dk temas süresi yeterlidir Materyal uyumu iyidir Sulandırdıktan sonra maksimum 14 gün etkinliğini korur Pahalıdır. Yüksek düzey dezenfeksiyon süresi 5-12 dk. Proteinleri griye boyar.

51 Hidrojen peroksit Geniş spekturumludur. Aktivasyon gerekmez Organik madde ve bakterileri uzaklaştırır. Atıkları zararlı değildir Materyal uyumu iyidir. Kanı koagüle etmez, doku fiksasyonu yapmaz.

52 Perasetik asit Hızlı etkilidir. Kalıntı bırakmaz. Organik materyal varlığında bile etkili ve düşük sıcaklıklarda sporosidal etkilidir. Korozif etkilidir. Sadece sıvıya batırılabilen aletlerde kullanılır.

53 ENDOSKOP DEZENFEKSİYONU TEMİZLİK su ile mekanik olarak ve enzimatik/ deterjan ile temizlik YDD/STERİLİZASYON dezenfektana daldırılmalı, tüm yüzeyle teması sağlanmalı ve YDD tüm kanallardan geçirilmeli, en az 5-12 dk. DURULAMA endoskop ve tüm kanallar steril, filtre edilmiş musluk suyu ile durulanır, ardından alkol ile muamele edilerek iç kısımlarda nem kalmaması sağlanır. KURULAMA basınçlı hava ile kanallar ve endoskop kurulanır. SAKLAMA kontaminasyonu engelleycek şekilde saklanmaldır

54 Endokaviter problar Transözofagial ekokardiyografi prob Vaginal/rektal prob Yüksek düzey dezenfeksiyona ilave olarak her hastada prob kaplayıcı veya kondom kullanımı.

55 Dezenfektan alet uyumu Alet uyumu iyi olanlar -Gluteraldehit -OPA -Aminler Metal uyumunda sorun olanlar (aluminyum, bakır, pirinç, çinko) -Hidrojen peroksit -Perasetik asit -Klorindioksit Endoskop uyumunda dikkatli olunması gerekenler -Klorindioksit -Hidrojen peroksit -Perasetik asit -Süperoksidize su ?

56 Kritik olmayan gereçler için düşük düzey dezenfeksiyon Dezenfektan Konsantrasyon Etil veya izopropil alkol % Klor 100 ppm (1:500 dilüsyon) Fenolik üretici firma İyodofor üretici firma Kuarterner amonyum üretici firma Temas süresi > 1 dak

57 Klor Ucuz Kolay bulunan Keskin kokuları rahatsız edici, Metalleri aşındırıcı Organik madde varlığında inaktive olurlar Dayanıksızdır, açık kaplardaki çözeltiler günlük kullanılmalıdır.

58 Klor ÜrünKullanımDilüsyonKlorin miktarı Çamaşır suyu (% 5 sodyum hipoklorit ppm) Kan dökülmesi 1 ölçek ÇS 9 ölçek su % ppm Yüzey temizliği 1 ölçek ÇS 50 ölçek su % ppm Gıda yüzeyleri 1 ölçek ÇS 200 ölçek su % ppm Alet temizliği (prion) 1 ölçek ÇS 1 ölçek su Dilüe etmeden % ppm % ppm

59 Fenol türevleri Bakteri sitoplazma zarının seçici geçirgenliğini bozar. Proteinleri denatüre eder. Organik madde varlığında aktiftir. Uzun süre bozulmadan kalır. Konsantrasyona bağlı bakterisid/bakteriyostatik Deride tahrişe neden olabilir. Kötü kokuludur. Saf fenol çözeltileri toksik, kanserojen, irritan olduğundan türevleri kullanılır.

60 Kuarterner amonyum bileşik Antiseptik olarak kullanılmamalıdır. Tavan, mobilya ve duvarların dezenfeksiyonunda kullanılmalı.

61 İyodofor Antiseptik ve dezenfektan Sulandırılmış olanları daha etkilidir.

62 Alkoller Orta ve düşük düzey dezenfektan Kalıcı etkileri yoktur. Toksik değil, yanıcı Durulama gerektirmez Antimikrobik etkinlikte konsantrasyon önemlidir.Etil alkol %60, izopropil alkol %50 ve n-propil alkol %40 yoğunlukta etkilidir. Etil alkol cilt antisepsisi için %70 yoğunluk

63 Alkoller Etkilerini protein denatürasyonu yaparak gösterirler. Alkol içine iyot, povidon iyot, klorheksidin gibi maddeler ilave dilerek daha güçlü ve uzun etkinlik sağlanır.

64 İdeal dezenfektan özellik Antimikrobiyal spektrumu geniş olmalı Kısa sürede etki etmeli Organik madde varlığında etki sürmeli, artıkları fikse etmemeli Materyal uyumu iyi olmalı Hasta, sağlık çalışanı ve çevreye zararı olmamalı Kullanımı kolay olmalı Ucuz olmalı

65 Genel kurallar Dezenfektan doğru sulandırımlarda en iyi çalışırlar. Üretici firma önerilerini dikkate alınmalıdır. Dilüe edildikten sonra hızla inaktive olurlar. Çoğu aynı gün içinde kullanılmalıdır. Daima temiz ve ayı bir kap içinde temiz su ile karıştırılmalıdır. Personel koruyucu ekipman daima ve uygun olarak kullanılmalıdır. Hizmet içi eğitimler verilmelidir Yapılan her işlem mutlaka kayıt altına alınmalıdır.

66 Yüksek düzey dezenfektanları çevre temizliği veya kritik olmayan gereçlerin dezenfeksiyonunda kullanılmamalı. Önerilen konsantrasyonlarda ve önerilen temas süresinde kullanılmalı. Her zaman güvenlik önlemlerini alınmalı.

67 Sonuç olarak; Sterilizasyonda yeni teknolojilere hala ihtiyaç vardır. Yeni hidrojen peroksit gaz plazma yöntemleri ümit vaad etmektedir. Biyolojik materyalin sterilizasyonu için ideal yöntem hala yoktur. Hasta, çalışan ve çevre güvenliğinin yanı sıra kısa döngü süresi ve ucuz maliyet en önemli parametrelerdir.

68 Teşekkür ederim…


"Sterilizasyon & Dezenfeksiyon Yöntemleri Dr.Hakan TEMİZ Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi 04.05.2013 MARDİN." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları