Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

? Açıklanamayan infertilite var mıdır? Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "? Açıklanamayan infertilite var mıdır? Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif."— Sunum transkripti:

1 ? Açıklanamayan infertilite var mıdır? Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Yardımla Üreme Teknikleri Ünitesi

2 2 = = 2x2 2 2 – 2 2 = 2x2 – 2 2 (2 – 2)(2 + 2) = 2 x(2 – 2) (2 + 2) = 2 4 = 2 Mathematical Recreations Absence of evidence is not evidence of absence a 2 -b 2 =(a-b)(a+b)

3 Açıklanamayan infertilite tanısı •Diğer sebeplerin dışlanması ile koyulur •Normal temel infertilite testleri HSG Spermiogram Ovulasyon + Düzenli koit + 3 yıl veya 35 yaş 2 yıl Hull ay

4 Prevalans •Değişken:-inceleme protokolu -testlerin kalitesi -testlerin yorumlanması •Tanı dışlama ile koyulduğundan hangi testlerin kullanıldığı ve kalitesi önemli •%10-20 ( Balen,2003 ) •%25–30 ( Evers, 2002; Smith et al., 2003 ) •%10–15 (Laparoskopisiz) •<%10 (Laparoskopi sonrası; Gordon&Speroff, 2002)

5

6 İnfertilite değerlendirmesi değişken ESHRE Capri Workshop Group, 1996, 2000; (ASRM)2000 Açıklanamayan infertilitesi tanısı koyulurken; -Laparaskopi yapılmıyor, -Tubalara bakılmıyor, -Over rezervi değerlendirilmiyor -İmmünolojik değerlendirme yok Ama Tanı: Açıklanamayan infertilite

7 İnfertilite araştırması •Tanı testleri fertil olguların %69’unda, infertil çiftlerinse %84’ünde anormal sonuç verebilmektedir Guzick DS, 1994 •İnfertilite anamnezi, alan kişiden kişiye çok değişken sonuçlar verebilir ve interobserver değişkenlik son derece yüksek değerlere ulaşabilir (kappa= ) de Boer, 2005 •Kadın yaşı, infertilite süresi ve tipi (primer/sekonder), prognoz açısından en belirleyici anamnez unsurlarıdır

8 İnfertilite - öykü •İnfertilite süresi 3 yıldan az olan olgularda, daha uzun olanlara kıyasla gebelik oranı 1.49 ( )  Collins JA, 1995 •Sekonder infertil olgular, primer infertil olgulara kıyasla 1.38 ( ) kat daha fazla ve %51-80 daha kısa sürede gebe kalabilmektedir Collins JA, 1995 •Geçirilmiş salpenjit (klamidya) hecmeleri ve laparotomi öyküsü tuba kaynaklı infertiliteyi x5  Westrom LV, 1996; Thonneau, 1993

9 •Semen analizi: N  muayene ? Helmerhorst FM, 1995 •Tek semen analizi yetersiz. Fertil/infertil çiftleri ayırmada çok kesin yol gösterici DEĞİL. DSÖ semen normal değerleri ise kanıta dayalı olmaktan çok uzaktadır. Ombelet W, 1997; Menkveld R, 2001 •Kadının fizik / jinekolojik muayenesi, boy, kg, BMI, B/K, TV-USG... •Kadının siklusları düzenli ise, %95 olasılıkla ovulasyon gerçekleşiyor anlamına gelir Behre HM, 2000 Subklinik hipotiroidi, siklus düzenini bozmasa da gebelik şansının düşürebilir Krassas GE, 2000

10 Sperm sayısının değişkenliği WHO laboratory manual, 1999

11 •Bazal vücut sıcaklığı ölçümü, •servikal mukus incelemesi, •Postkoital test uygulamasının infertilite araştırmasında artık hemen hiç bir değeri YOK. Gereksiz yere pek çok yeni test yapılmasına neden olabilir, ancak buna rağmen gebelik oranlarının artmadığını gösterilmiştir (RKÇ) •+LR = 0.83 ve – LR = 1.32  Oei SG, 1998

12 ESHRE TASK FORCE / ASRM Açıklanamayan İnfertilite Infertilite testleri başlıca 3 grupta toplanabilir I.Gebelikle kesin ilişkili testler (  standart  temel) I. Konvansiyonel Semen Analizi II. Tuba geçirgenlik testleri (HSG; anormal HSG veya PID hikaye/şüphesinde L/S) III. Ovulasyon testleri (midluteal Serum P, idrar LH...)

13 ESHRE TASK FORCE Açıklanamayan İnfertilite II. Gebelikle kısmen ilişkili testler I. Postkoital test II. Antisperm antikorlar III. Zona-free hamster egg penetration test III. Gebelikle ilişkili olmayan testler I. Endometriyum biyopsisi II. Varikosel bakılması III. Klamidya testleri

14 -Endometriyozis -Tubal fizyoloji ve fonksiyonel anatomisi -Premature over yetmezliği -Subklinik otoimmun hastalıklar Coeliac, Tiroid, vs... Açıklanamayan infertilitede Bakılmayan (atlanan) problemler GERÇEKTEN VAR MI ?

15 Tanısal Testler – Kanıta Dayalı Tıp HSG – L/S prognostik değeri Evers, 2003; Mol, 1999 HSG ve L/S de her iki tubası da açık olan olgularda 3 yıllık kümülatif gebelik oranı %11 olan bir toplumda; HSG: “her iki tuba tıkalı”  %6 gebelik L/S : “her iki tuba tıkalı”  %2 gebelik  L/S bile ALTIN STANDART DEĞİL, elimizdekinin en iyisi... L/S HSG

16 Velde, et al, 1998 Gleicher, et al, 2005

17 BU NEDENLERİ BİLMEK BİR ŞEYİ DEĞİŞTİRİR Mİ?

18 IUI öncesi L/S yapılmalı mı? Human Reproduction Vol.20, No.11 pp. 3225–3230, 2005

19 Açıklanamayan infertilite •Oosit kalitesi •Sperm fonksiyonları •Sperm oosit ilişkileri •Tubal fonksiyon •Çevre faktörleri •Endometriyum •İmplantasyon •Lokal –periton faktörleri • Erken embriyo gelişimi • Embriyo- endometriyum ilişkileri • Genetik-imprinting • İmmunolojik faktörler • Minimal endometriyozis • Vb…………………………

20

21

22 Tedavi verilmeyen açıklanamayan infertilitesi olan çiftlerde Siklus başına ortalama fekundite oranı 11 nonrandomize çalışmaya göre % randomize çalışmaya göre % 3.8 Guzick,1998

23 Neden 3 yıldan sonra tedavi edelim? •3 yıldan sonra bu çiftlerde beklenen gebelik oranı siklus başına % •Kadının yaşı >35 ise prognoz daha kötü •3 yıl sonra: % 60 ı spontan hamile Godon & Speroff, 2002 •5 yıl sonra: % 80 i hamile Randolph, 2000 NE YAZIK Kİ HANGİ ÇİFTİN VE NE KADAR ZAMAN SONRA HAMİLE KALACAĞINI BELİRLEMEK İMKANSIZ Kimin Reprodüktif Potansiyeli Daha İyi ?

24 Açıklanamayan infertilitede tedavi alternatifleri •Klomifen(CC) •Gonadotropin •Bromokriptin •Danazol •Ovulasyon günlemesi •CC/IUI •FSH/IUI •Tubal sperm perfüzyonu •IVF/ICSI

25 Siklus başına gebelik oranları Guzick et al, 1998 % Bekleme 1.3 IUI 3.8 CC 5.6 CC + IUI 8.3 HMG 7.7 HMG + IUI17.1 IVF/ICSI20.7

26 Açıklanamayan infertilitede bromokriptin faydalı mı? FAYDASIZ Hughes et al,2003

27 Açıklanamayan infertilitede danazol faydalı mı? FAYDASIZ Hughes et al,2003

28 Klomifen CC de gebelik oranı artıyor Her kadında (OR 2.37, 95% CI 1.22 to 4.62) Her siklusta (OR 2.5, 95% CI 1.35 to 4.62 Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database Syst Rev2000 CC de gebelik oranı azalıyor Fujii S, Fukui A, Fukushi Y, Kagiya A, Sato S, Saito Y. The effects of clomiphene citrate on normally ovulatory women. Fertil Steril 1997;68:997 CC X Tedavisiz

29 CC vs Tedavisiz

30 CC + KoitPlasebo+ Koit 10/290 (%3.4) 4/274 (%1.5) P= /295 (%8.1) 15/295 (%5.1) P=0.17 5/159 (%3.1) 1/158 (%0.6) P=0.15 4/66 (%6.1) 11/51 (%21.5) P=0.04 Fisch 1989 Glazener 1990 Harrison hCG yapılması 3 çalışmanın sonucuna göre 1 ek gebelik için 40 CC siklusu NNT: 40 4 çalışmanın sonucuna göre 1 ek gebelik için 76 CC siklusu NNT:76 Fujii 1997

31 16 August 2008 (Vol 337, No 7666) Açıklanamayan infertilitede; bekleme, klomifen ve IUI karşılaştırılması

32 AÇIKLANAMAYAN İNFERTİL N:580 BEKLEME N:193 KLOMİFEN N:194 IUI N:193 CANLI DOĞUM ORANLARI % 17 % 14 OR:0.79 % 23 OR: 1.46 NNT:33 SONUÇ: AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİDE; BEKLEMEK, KLOMİFEN STİMULASYONSUZ IUI BİRBİRİNDEN FARKSIZ NNT:33

33 July 2008, Volume 63, Issue 7 Açıklanamayan infertilitede Klomifen yerine aromataz inhibitörleri Kullansak daha iyi olmaz mı?

34 583 YAYIN 547 PUBMED 36 COCHRANE 419 u konusu farklı-Exc. 138 abstracttan- Exc. 20 si full-text sonrası-Exc. AIs X AIs =4 AIs x Gonadotropin =2, 4 RCT olmayan =4 PCOS:5 Abstract =1 5 RCT METANALİZİ 26 sı full-text inceleme

35 Açıklanamayan infertilitede Aromataz inhibitörleri vs Klomifen İyi olduğuna dair yeterli kanıt yok

36 Bekleme-Koit zamanlaması OI ile /OI siz IUI X Bekleme RCT yok CC/IUIXZamanlanmış koitus Deaton et al,1990 CC/IUI X Zamanlanmış koitus 8/73(%11) 4/103(%3.9) P:0.08 CC/IUI daha iyi

37 IUIX COİTUS 73 çift LH dan 40 saat sonra Konsepsiyon oranı /siklus 3/123(%2.4)6/146(%4.1) P:0.46 Kirby 1991

38 O.İndüksiyonu+IUI vs IUI 465 çift, 1335 siklus OR=1.7 (%95 GA = ) O.Ind.+IUI daha iyi OR=1.7 (%95 GA = ) 77 gebelik 17 ikiz 3 üçüz 2 dördüz 42 gebelik Çoğul gebelik YOK Guzick 1999

39 CC/IUI X CC siklus başına fekundite oranı % 3.4 % 8.8 ancak… 29 İzlenemeyen vaka 1 Agarwal 2004

40 Gonadotropin/IUI vs CC/IUI Her çift için verilen gebelik oranı Klomifen% Gonadotropin%

41 Oral OI + IUI X Parenteral OI + IUI Meta analiz : 5 RCT, 231 çift Gebelik oranı oral OI de daha az ( OR 0.40 % 95 CI ) Canlı doğum oranı, abortus, çoğul gebelik fark yok Ataullah, 2002

42 CC mi gonadotropin mi? CC FSH HMG Athaullah et al,2003

43 Volume 22, Number 3, March 2007 IUI DA CC Mİ? rFSH MI?

44 Canlı doğu m n:16 Spon tanA bort usn: 5 Canlı doğu m n:16 Spon tanA bort usn: 7 IUI DA KLOMİFEN İLE rFSH ARASINDA GEBELİK ORANI AÇISINDAN FARK YOK

45 Konvasiyonel FSH + IUI X low-dose step up FSH + IUI Gebelik oranı%14.6%14.3 Çoğul gebelik%28.6 %14.3 OHSS%27.1%8.3 Sengoku K 1999

46 FSH/IUIvsFSH / Koit 3 metanaliz(24 RKÇ), 1117 çift, 5214 siklus FSH/IUI DAHA İYİ Ford, 1997 Zeyneloglu, 1998 Hughes, 1997

47 IUI XFSH +IUI Gebelik oranı IUI% 9 FSH+IUI%9.9 Naturel IUI yı öneriyor

48 İyi prognozlu hastalarda IUI için acele edilmeyebilir, 6 ay beklenebilir Ekim, 2006 IUI+OH vs Bekleme ?

49 IUI kaç kere denenmeli? İlk 3 siklus% 39.2 Takip eden 3 siklus% 9.2 Aboulghar 2001 İlk 4 siklusta % 97 Nuojua-Huttunen 1999 İlk 2 siklusta % 74.2 Ibérico 2004

50 En yüksek gebelik oranı ilk siklustadır Uygulama arttıkça oran azalır Üç denemeden sonra IUI da fazla ısrar edilmemelidir

51 2006, Issue 4

52 AMAÇ 1.IUI X ZK doğal sikluslarda 2.IUI X ZK, stimule sikluslarda 3.Doğal sikl. IUI X Stimule Sikl. IUI 4.Stimule Sikl. IUI X Doğal Sikl. ZK 5.Doğal Siklus IUI X Stimule siklus ZK

53 Doğal siklus IUI vs Stimüle IUI OR=1.68 ( ) IUI+OHIUI

54 Stimule sikluslarda IUIvs ZK IUI+OHZK+ OH OR=2.14 ( )

55 Stimule sikl. IUI vs Doğal sikl. ZK IUI+OH Doğal siklus + ZK OR=3.20 ( )

56 Cochrane 2006 Özeti IUI X ZK doğal sikluslarda ve Doğal sikl. IUI X Stimule Sikl. IUI Karşılaştıran RCT yok NNT 13 (1-3 siklus)IUI+OH ) için IUI + OH önerilebilir IUI+OH, IUI + ZK dan biraz daha iyi

57 KONTROL GRUBU NE OLMALI ? -ZAMANLANMIŞ KOİTUS -BEKLEME

58 Volume 23, Number 10, October 2008 BEKLEME, ZAMANLANMIŞ KOİTUSTAN DAHA YÜKSEK GEBELİK ORANI VERİR. KONTROL GRUPLARI BEKLEME OLMALI

59 Multifoliküler gelişim yaptığımızda IUI da gebelik oranı artıyor mu? Fol. SayısıGeb. (%) Ç. gebelik (%) Gebelik oranı artmıyor, çoğul gebelik artıyor Hum Reprod 2006

60 Fallopian tüp sperm perfüzyonu •Sperm yüksek hacimde(4 ml) olarak insemine edilir, böylece yalnız kavitede kalmaz tubalarada gider •Bir metaanalizde yalnızca açıklanamayan infertilitede etkin olduğu belirtilmiştir... Trout SW, Kemmann E. Fallopian sperm perfusion versus intrauterine insemination: a randomized controlled trial and metaanalysis of the literature. Fertil Steril 1999;71:881–5.

61 Ricci G, Nucera G, Pozzobon C, Boscolo R, Giolo E, Guaschino S. A simple method for fallopian tube sperm perfusion using a blocking device in the treatment of unexplained infertility. Fertil Steril 2001;76:1242–8. El Sadek MM, Amer MK, Abdel-Malak G. Questioning the efficacy of fallopian tube sperm perfusion. Hum Reprod 1998;13:3053–6. Soliman EM, Salit ME, Ebrashy AN, Sheiba MA, Attia AM. A randomized prospective comparison between intrauterine insemination and two methods of fallopian tube sperm perfusion. Middle East Fertility Society Journal 1999;4:162–8 FSPIUI % 42.4% 15.6 % 21 % 25 % 40 % 18 Gebelik oranları

62 Açıklanamayan infertilite grubunda FSP daha iyi sonuçlar veriyor

63 Lipiodol ile tubaların lavajı Hum Reprod kadın Açıklanamayan inf. Endometriozisdoğrulanmamış N:96 Lipiodol flush N:48 16 Tedavisiz N:48 10 Endometriozis N:62 Lipiodol flush N:25 12 Tedavisiz N:37 4 Gebe Total lipiodol de % 48, tedavisiz de % 10.8

64 Tubaları bozmayan endometrioziste (vs. açıklanamayan infertilite) Lipiodol flush daha iyi

65 IUI başarısız olduğunda IVF gündeme geliyor IVF in açıklanamayan infertilitede başarısı nedir? Açıklanamayan infertilitede IUI mı? IVF mi? Daha başarılı

66 Açıklanamayan infertilitede IVF SART canlı doğum oranı % 30.4 (SART 2003) ESHRE gebelik oranı % 25.7 Crosignani 1991

67

68

69 Conclusion There is insufficient evidence at present to suggest that IVF is more effective than the other treatment options available for unexplained infertility. A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S Implications for practice The effectiveness of IVF relative to other treatment options for unexplained infertility remains unproven. Adverse events and the costs associated with the interventions compared have not been adequately assessed. Until more evidence is available IVFmay not be the preferred first line of treatment for these couples and it might be appropriate to continue with less invasive options.

70 OI+IUI,IUI, IVF karşılaştırılıyor Canlı doğum oranları benzer OI+IUI ile IVF te çoğul gebelik benzer İyi bir metaanaliz değil Sayılar az

71 Beklemek ile IVF karşılaştırılması Sayıların azlığına dikkat !!!

72 Beklemek ile IVF karşılaştırılması Cochrane 2006, Issue (1.89,33.85)

73 IVF ile OI +IUI karşılaştırılması !!! Tek çalışma

74 METANALİZLER DE DİKKATLE OKUNMALI

75 Açıklanamayan infertilitenin IVF i farklı mı? Hastalar genç bile olsalar KOH ta over cevabı azalmış

76 Ekonomik açıdan tedaviler • İlaç masrafı •Sağlık hizmeti •Deneme sayısı •Çoğul bebelik •Yenidoğan bakımı Gebelik başına maliyet karşılaştırılmalıdır

77 Van Voorhis BJ, Sparks AE, Allen BD, Stovall DW, Syrop CH, Chapler FK. Cost-effectiveness of infertility treatments: a cohort study. Fertil Steril 1997;67:830–6. IUICC/IUIhMG/IUI Doğum oranı % 3.9%5.8%17.5 Çoğul gebelik % 0% 6.3% 17.5 Doğum başı maliyet $7 808 $ $

78 Guzick DS, Sullivan MW, Adamson GD, Cedars MI, Falk RJ, Peterson EP, et al. Efficacy of treatment for unexplained infertility. Fertil Steril 1998;70:207–13. CC/IUIhMG/IUI Ortalama maliyet 500 $2.500 $ Her ek gebelik için maliyet $ $ Gebelik başına maliyet $ $ Tedavisiz gebelik oranı % 1.4 ile karşılaştırıldığında

79 4000 siklus Tubalar açık TMPS:> 10 milyon CC/IU $ FSH/IUI $ IVF $ IVF, FSH/IUI dan 3kat daha pahalı Goverde 2000 Çoğul gebeliğe bağlı morbidite giderleri de katılırsa belki IUI en cost-effective olarak iddia edilmiş Voorhis 2001

80 Aşılamada bayağı pahalı Acaba direkt tüp bebek mi yapsak? Doktor.. Valla, doğru söylüyor

81 IUI denemeden direkt IVF daha mı ucuz?

82 Sonuçlar-1 •Temel infertilite testleri normal olan, açıklanamayan infertilite tanısı koyulmuş 35 yaş altındaki kadınlarda en az 2 yıl beklemelidir. •AI tanısı “dışlama” tanısıdır, endometriyozis,tubal fizyoloji vb. ye bakılmamaktadır •3 yıldan sonra bekleme ile beklenen gebelik oranı aylık % 1- 3 arasıdır (  )

83 Sonuçlar-2 •HSG nin lipiodol ile yapılması gebelik şansını artırabilir •Bu etkiyi görmek için HSG den sonra 4-6 ay beklemelidir •IUI tedavisinde klomifen veya gonadotropin kullanılabilir. Gonadotropin ile IUI da sonuçlar daha iyidir

84 Sonuçlar-3 •IUI sayısı 3-4 siklusu geçmemelidir •IUI en başarılı olduğu sikluslar ilk sikluslardır •IUI da ovulasyon indüksiyonunda multifoliküler gelişim başarıyı artırmaz, ancak çoğul gebeliği arttırır. •IUI başarısız olduğunda seçenek IVF tir

85 •Tıpkı histeroskopide olduğu gibi, laparoskopide de tedavi edilmeyi gerektirecek bir pelvis patolojisi şüphesi olmadıkça, yardımla üreme teknikleri öncesinde laparoskopi uygulamanın anlamı yoktur. •Ancak, hidrosalpenks ve büyük (>4 cm) endometrioma varlığında, yardımla üreme teknikleri uygulaması öncesinde tedavi amaçlı laparoskopi endikedir. •Buna ek sadece, inseminasyon ve ovulasyon indüksiyonu uygulanacak ve tubaların/pelvisin durumu hakkında ciddi soru işaretleri bulunan olgularda, tanısal amaçlı laparoskopinin yeri olabilir

86 BU NEDENLERİ BİLMEK BİR ŞEYİ DEĞİŞTİRİR Mİ? UNDIAGNOSED OR UNEXPLAINED INFERTILITY

87

88 Dr. Bums, are you sure this is what the statisticians call a double-blind experiment?

89

90 Açıklanamayan infertilitede tedavi alternatifleri •Klomifen(CC) •Gonadotropin •Bromo kriptin •Danazol •Ovulasyon günlemesi •CC/IUI •FSH/IUI •Tubal sperm perfüzyonu •IVF

91 En yüksek gebelik oranı ilk siklustadır Uygulama arttıkça oran azalır Üç denemeden sonra IUI da fazla ısrar edilmemelidir

92

93

94 Kimin Reprodüktif Potansiyeli Daha İyi ?


"? Açıklanamayan infertilite var mıdır? Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları