Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

VENTR İ KÜLER S İ STEM G İ R İŞ ANATOM İ S İ ve H İ DROSEFAL İ Dr.YAVUZ SEL İ M AYDIN Yrd.Doç.Dr.Tamer KARAASLAN Prof.Dr.A ş kın GÖRGÜLÜ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "VENTR İ KÜLER S İ STEM G İ R İŞ ANATOM İ S İ ve H İ DROSEFAL İ Dr.YAVUZ SEL İ M AYDIN Yrd.Doç.Dr.Tamer KARAASLAN Prof.Dr.A ş kın GÖRGÜLÜ."— Sunum transkripti:

1 VENTR İ KÜLER S İ STEM G İ R İŞ ANATOM İ S İ ve H İ DROSEFAL İ Dr.YAVUZ SEL İ M AYDIN Yrd.Doç.Dr.Tamer KARAASLAN Prof.Dr.A ş kın GÖRGÜLÜ

2 Ventriküler Sistem

3 Yapı: ventriküller nöral kanalın canalis centralisinin rostral ucunu temsil eder. Nöral kanalın sonlanma yerindeki genişleme iki lateral ventriküle ayrılır. Bu ventriküller sırasıyla orta hattaki 3. ventriküle aquaductus cerebri ile orta hattaki 4. ventriküle direne olur

4 1.Ventrikül laterales her bir beyin yarım küresindeki yer alan boşluklardır. Cornu (Boynuzlar ) frontal temporal ve oksipital lobların içine uzanırlar. Foramen interventrikülare (Monro) her bir lateral ventrikülden 3. ventriküle uzanır

5 2.Ventrikülüs tertius (3. ventrikül) talamuslar arasında yarık şeklinde bir boşluk olup aquaductus mezensefali (cerebri) ile arkaya doğru devam eder. 3.Aquadustus cerebri (sylvius) mezensefalonda yer alır ve 3. ventrikülle 4.ventrikülü birleştirir. Hidrosefaliye neden olan sonuçlanan obtrüksiyonlara yatkındır.

6 4.Ventrikülüs quartus 4. ventrikül posun içinde cerebellumun altında yerleşmiştir. a. arkada medulla spinalisin canalis centralisine uzanır. b.4. ventikülün tavanındaki 3 delikle subaraknoid aralığın cisterna magnasına (sisternoserebello medullaris) açılır Bu sisterna medulla oblongata ile cerebellum arasında yer alır bu deliklerden 2 si apertura lateralis quadri (luschkae) diğeri biraz daha kaudaldeki apertura mediana ventriküli quarti (Magendi) dir.

7

8 Liquor serebro spinalis BOS berraktır az protein ve normalden çok az sayıda lenfosit içerir 1.BOS ventriküller içerisinde plexus coroideus tarafından yapılır. Diğer üretimler transependimal ve transpial dir. 2 BOS arteryel ve venöz kan arasındaki basınç farkının yol açıtığı ultra filtrasyonla üretilir venöz ve intrakranial basınç artışında BOS üretimi yavaşlar ve durur. GRANULATİONES ARACHNOİDALES sinüs sagitalis superiorun içine doğru çıkıntılar oluşturarak BOS un venöz direnajının geri dönüşümünü sağlar. 1.VİLLÖZ YAPI : Küçük papiller araknoid demetleri olan villüsler dura materin iç tabakasından venöz sinüsler içine doğru çıkıntı olutururlar 2.BOS EMİLİMİ: BOS basıncı genellikle venöz basınçtan daha fazladır böylece BOS venöz sisteme direne olur Eğer venöz basınç bir anlık BOS basıncını geçerse BOS akışı durur küçük tübüllerin kapanmasıyla kanın BOS akışı engellenir.

9 A. - Arachnoid A.G. - Arachnoid Granulation B. - Bone C.A. - Cerebral Artery C.V. - Cerebral Vein D. - Dura Mater F.C. - Falx Cerebri P.M. - Pia Mater S. - Skin S.A.S. - Sub-Arachnoid Space S.D.S. - Sub-Dural Space S.S.S. - Superior Sagittal Sinus

10

11 VASKULARİZASYON: Beyin fazlasıyla metobolik bir organ olup mutlak vaskuler gereksinimleri bulunmakatadır beyin toplam vücut ağırlığının %2 sini teşkil etmesine rağmen kalp atımının yaklaşık %20 sini kullanmaktadır yeteri ve sabit kan kan dolaşımını gerektirir iskemi hızlı bir şekilde bilinç kaybına ve ardından konvülsiyonlara neden olur irreverzbıl beyin hasarı 4 dk sonra başlar ve kan yoksunluğundan 8 dakika sonra beyin ölümü gerçekleşir. Arteryel Beslanme: 1.Karotid arterler.: Medastinum superior da sağ a. Carotis comunis turuncus bracosefalicustan çıkar sol a. Communis direk arcus aortadan çıkar. Her bir a. Carotis communis boyunda yüzü ve nörokraniumu besleyen a.carotis eksternaya ve özellikle beyni besleyen a.carotis internaya ayrılır. A.CAROTİS İNTERNA 1.İNTRAKRANİAL SEYİR: Canalis caroticus içinde postganglionik sempatik liflerin oluştrduğu ağa benzer bir kılıf arteri sarar. Pars petroza nın apeksinde arter os shpenoidalenin gövdesi boyunca yukarıya ve mediale yönelir sonra sinus kavernosus içinde tekrar öne yönelir. Arter sinüs cavernosusu terk ederken procesus clinodeus anterior ve N.Opticus altında arkaya doğu kıvrılır.

12 Pars cervicalis Pars petrosa –A caroticotympanicae –R. Pterygoideus Pars cavernosa –A hypoyhysealis inf –R meningeus ant –R gang trigeminalis –A ophtalmica Pars cerebralis –A cerebri ant –A cerebri media –A communicans post* –A hypophysealis sup –A choroidea ant* A.CAROTİS İNTERNADRYAVUZ SELİM AYDIN

13 HİDROSEFALİ Eski yunanca su dolu beyin anlamına geliyor. BOS yapımı ve emilimi dengesinin bozulmasıyla oluşan ventriküllerde genişleme ve artmış kafa içi basıncı ile seyreden klinik tablodur. Hidrosefali 3-4/1000 e ulaşan insidansı birçok hastalarda yaşam boyu süren bir sorun olması tedavide karşılaşın güçlükler ve yüksek komplikasyonlar ile önemli bir klinik sorundur. Hidrosefali her ne kadar ilk kez Hipokrat ve Galen yazılarında karşılaşılmaktaysada bugünkü anlamda tanımı ilk kez Vesalius tarafından yapılmıştır.

14 Vaselius hidrosefaliyi şöyle tanımlar: Su kafatası ve beyin membranları yada skalp arasında değil beyin boşluğunda sağ ve sol ventriküller içinde toplanmaktadır oluşan boşluk ve genişliği o kadar artırabilmektedirki 9 pound su yada 3 augsburg ölçüsü şarap alabilecek kadar genişleyebilmektedir. Tarih boyunca hidrosefali tedavisinde birçok başarısız girişimde bulunulmıştur.hidrosefali antik yunanda venriküler ponksiyon ile tedavi edilmektedir.diğer yöntemler arasında kusturma diüretikler ve başı elastik bandajla sarma sayılabilir yine 19. yüzyılda cam gümüş lastik ve ven gibi materyallerle ventrikül içi sıvı cilt altı yada subdural mesafeye direne edilmeye çalışılır ama pekde başarılı olunamaz

15 Hidrosefalinin modern anlamda anlaşılmasında ve tedavisinde ilk önemli adımı 4. ventrikülü tanımlayarak Magendie atmıştır. Daha sonraki dönemlerde Dandy ve Blacfan hidrsefali oluşum mekanizmaları üzerine yaptıkları çalışmalarda obstrüktif ve nonobstrüktif hidrosefali tiplerini tanımlamaktadır hidrosefali tedavisinde köşe taşı tedaviler 1918 de Dandy nin koroid pleksusu önce rezeke etmesi ve ardından endoskopik olarak koterizasyonuyla başlar daha sonra Heilee 1925 BOS u üretere subgaleal mesafeye plevra ve peritonal kaviteye yönlendirmeyi dener Tüm bunlara rağen 1940 lı yıllara kadar çoğu hidrosefali vakası umutsuz kabul edilmekte. Tedavi edilmemiş hidrosefali seyrini inceleyen Laurance ve Coates 1962 mortalite oranını %49 olatak tespit etmişlerdir.

16 Bir diğer çalışmada Jensen 1985 takip süresi yıl arasında değişen tedavi edilmemiş 219 hidrosefali hastasında mortalite oranlarını % 45 olarak buldu. Tabi seyri bu denli kötü olan hidrosefali tedavisinin Matson un 1945 de kommunike tipte hidrosefalide polietilen bir tüple lumboperitoneal şantla olumlu sonuçlar elde edilmiştir. İlk modern şant ise 1955 John Holter adlı bir teknisyen tarafından hidrosefalik olarak doğan kendi bebeğinin tedavisi için geliştirir. Daha sonra 1960 ta Pudens ventriküloperitoneal şantı geşiltirir lerde ise silikon tiplerin kullanmına girmesiyle birlikte VP şantlar yaygın olarak kullanıma girmiştir. Endoskopik olarak 3. ventrilostomi son yıllarda giderek yaygınlaşan diğer tedavi yöntemi olmaktadır.

17 PATOFİZYOLOJİ BOS % 80 lere varan oranlarda koroid pleksuslar tarafından yapılmaktadır ekstrakoroidal BOS üretimi ise esas olarak beyindeki serebral metabolizma ürünü olarak ekstraselüler sıvının trans ependimal yolla ventrikül içine geçişiyle olur. İnsan BOS yapım hızı cc dir BOS üretimi enerji bağımlı bir süreç olup karbonik anhidraz enzimi varlığına bağlıdır BOS emilimi esas olarak sagital sinus boyunca uzanan araknoid villi arayıcılığıyla olur ve enerji gerekirmeyen bir süreçtir. Koroidal pleksuslardan araknoid villiye doğru olan BOS akımı kardiyak pulsasyonun intrakranial yansıması ile birlikte oluşan bulk-flow şeklinde olur BOS yapımı kafa içi basıncından bağımsızdır BOS emilimi KİBAS a bağlıdır araknoid villilerdeki valvlerin açılması için gereken basınç farkı 70 mmH2O ve KİB ancak bu basıncı aştığı zaman BOS geçişi ve emilimi artar bu basınç farkı KİB ve sagital sinus arasındaki farktır

18 A. - Arachnoid A.G. - Arachnoid Granulation B. - Bone C.A. - Cerebral Artery C.V. - Cerebral Vein D. - Dura Mater F.C. - Falx Cerebri P.M. - Pia Mater S. - Skin S.A.S. - Sub-Arachnoid Space S.D.S. - Sub-Dural Space S.S.S. - Superior Sagittal Sinus

19 ETYOLOJİ 1)Hidrosefali BOS üretim hızında artma BOS emiliminde azalma BOS akımında blok ve venöz sinüs basıcında artma hemen daima koroid pleksus tümörlerinde görülür ve hidrosefali vakalarının yalnızca %0.5 ini oluşturur BOS emiliminde azalma birçok nedenlerle gelişebilir: 2)İntraventriküler kanama travma gibi BOS akım yollarında kapanmadır. Bu tıkanma ventrikül içindeki üretim ile süperior sagital sinus boyunca uzanan emilim alanları arasında olacak bir obstrüksiyon nedeniyle oluşur ve aquaduct stenozunda olduğu gibi ta yada SAK ta olduğu gibi kısmi olabilir 3)Konjenital malfrmasyonlar (aquaduct stenozu Chiari malformayonu) kitle lezyonları (tümör kist hematom) inflamatuvar süreçlerle leptomeninkslerin fibrozisi ve araknoid villilerin obliterasyonu (enfeksiyon kanama mukoplisakkaridoz ) bu guruptaki en önemli nedenlerdir çok sık karşılaşılmamakla birlikte bir diğer neden de artmış venöz sinus basıncıdır sinus juguler ven yada superior vena cavanınn trombozu yada tümör ile invazyonu akandroplazi ve yüksek akımlı AVMler bu grubu oluşturur. 4)Konjenital (en sık) %38 orta hat kapanma defektleri ile birlikte olabilmekte %29

20 PATOLOJİ; Hidrosefalide oluşan patolojik değişikliklerin çoğu artmış intrakranial basınca bağlı gelişen mekanikdistorsiyon iskemi ve ekstraselüler ortamda olan metabolik değişikliklere bağlıdır. Hidrosealinin tipi yada patogenezinden bağımsız olarak çoğu hastada mikroskopik değişiklikler ve parankimal tahrip görülür. Akut hidrosefalide aritmi KİB serebral kan akımında azalma ve iskemik injuriye neden olur. Bu dönemde periventriküler beyaz cevherde ödem dikkat çekici bir bulgudur. Subakut ve kronik hidrosefalide ise patolojik değişiklikler daha tedrici ama belirgindir. Fibrozis aksonal dejenerasyon ve fokal nöronal doku kaybı bu dönemde has patolojik değişikliklerdir

21 Hidrosefali tedavi edilmeden bırakılırsa mikrodamarların sayı ve çapında azalmaya ve periventriküler beyaz maddede kan akımında azalma ve tahribata ependimal hücre kaybı subependimal gliozis ve korpus kallosumda incelmeye neden olur. Miyelin sinaps ve nöronlarda oluşan sekonder değişiklikler özellikle önemlidir. Patolojik değişiklikler ventriküler dilatasyon derecesi hızı söz konusu alanın ventiküle yakınlığı hastanın yaşı ve ve gelişimsel aşamasına bağlıdır şantlama beyinde olan gross morfolojik değişiklikleri kan akımını ekstraselüler akım ve foksiyonu restore edebilir ama; hidrosefali derecesi ve süresi arttıkça aksonal tahrip nöronal ve reaktif glial değişikliklerin geri dönmesi mümkün olmayabilir. Bu nedenle ventrikül boyutunun küçülmesi her zaman için klinik düzelme anlamına gelmez.

22 SINIFLAMA VE ETYOLOJİ: Klinik *Akut hidrosefali *Kronik hidrosefali *Normal basınçlı hidrosefali *Arrest hidrosefali Hidrosefali tek bir patolojik entite olmayıp geniş bir patoloji gurubu içerir. Bu nedenle çok çeşitli sınıflamalar mümkündür obstrüktif-nonobstrüktif komünike-nonkomünike konjenital-edinilmiş sendromik-nonsendromik internal-eksternal vb.. Esas olarak hemen tüm hidrosefali vakaları obstrüktif tiptir. Obstrüksiyon ventriküler düzeyde olabileceği gibi sisternalarda yada araknoid villilerde yada major direnaj venleri ile sinüslerdede olabilir

23 Komünike hidrosefalide: intrakranial ve spinal BOS yollarında bir tıkanma yoktur. BOS un ya fazla salınımı (koroid plexus papillomu) yada kortikal subaraknoid aralık, araknoid villi düzeyinde bir patoloji nedeniyle emilim bozukluğu söz konusudur. Bu tabloda radyolojik olarak tüm ventriküllerde genişleme (tetraventiküler hidrosefali) görülür ve intrakranial BOS basıncının doğrudan yansıması nedeniyle spinal subaraknoid mesafede basınç yüksektir. Menenjit SAK ve araknoidit en sık karşılaşılan nedenlerdir. Konjenital olarakta leptomeningeal inflamasyon ve inkompetan araknoid villi bu tabloya neden olabilir bu gurupta tedavide VP şant yanında lumboperitoneal şantda kullanılabilir.

24 NONKOMÜNİKE HİDROSEFALİDE: BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle ventriküller arasında yada intrakranial ve subaraknoid aralık arasında komünikasyon kesilmiştir ve tıkanman distal ve proksimali arasında önemli basınç farkı vardır Birçok patoloji bu guruba girer. Konjenital olanlar arasında aquaduct stenozu foramen monro atrezisi Arnold Chiari ve Dandy Wolker malformasyonları bening intrakranial kistler ve kafa kaidesi anormallikleri sayılabilir. Edinilmiş gurupta ise tümörler intraserebral yada intraventriküler kanamalar ön planda gelir. Hidrosefalinin etyolojisine oranı %40 lara varan bir gurubu konjenital hidrosefaliler oluşturur bu gurup içerisinde aquaduct stenozu tek başına hidosefalinin %10 unu oluşturur. İkinci sıklıkta eşlik ettiği patoloji meningomyeloseldir. Diğer sık karşılaşılan nedenler arasında perinatal kanama travma/sak tümör ve geçirilmiş enfeksiyonla sayılabilir hidrosefali etyolojisinde yaşlara göre değişken sıklıkta farklı patolojilere rastlanır.

25

26 Perinatal dönemde USG ile tespit edilen in utero hidrosefali nedenleri spina bifida aquaduct stenozu Dandy walker malformasyonu ensefalosel holoprosensefali intrakranial kanama porensefalik kist Galen veni malformasyonu konjenital tümörler ve enfeksiyonlar olarak sınıflandırılabilir. hidrosefalinin eşlik ettiği çeşitli sendromlar ve patolojiler de vardır. Bunlar arasında trizomi 13ve 18 akandroplazi pulmoner ve renal hipoplazi büyük damar transpozisyonu endokardial yastık defekti hidronefroz özofogus atrezisi omfolosel ve intestinal malrotasyon sayılabilir prematür infantlara ise en sık neden perinatal strese bağlı olarak gelişen germinal matriks kökenli inraventriküler kanamalardır. İnfantlarda intrauterin enfeksiyonlar ve yenidoğan menenjiti diğer önemli hidrosefali nedenidir.

27 TANI; Yaşına göre büyük yada klinik muayenede artmaya devam eden baş çevresi gergin ve kabarık fontanel ayrılmış suturler ve hastada hidrosefalinin sıklıkla eşlik ettiği anomalilerinin varlı hidrosefali tanısında uyarıcı işaretledir. Öykü fizik muayene ve nörolojik muayene bulguları yanında radyolojik inceleme tanı koydurucudur. Tanısal işlemler * Baş Çevresi * Transilluminasyon * Direkt grafiler * EEG * Radioizotop beyin scan * Ultrasonografi * CT * MR * Anjiografi * Ventrikulografi * Pnömoansefalografi * Perkütan intrakranial tap

28 SORU VE CEVAP BÖLÜMÜ DİREK GRAFİDE NELER GÖREBİLİRİZ?

29 CEVAP Direkt grafiler 1- Sitürlerde ayrılma 2- Dövülmüş bakır manzarası 3- Dorsum sellada erozyon 4- Fontanelde genişleme

30 FONTANEL MUAYENESİ YAPILMALIDIR?.... Parinaud fenomeni NEDİR?.... ÖNCE FENOMENİ GÖRELİM:

31 DİĞER BİR AÇIDAN BAKALIM

32 fontanel bebek dik pozisyonda yada 45 derece eğimli pozisyonda iken muayene edilmelidir. Suturlarda ayrılma skalp venlerinde dolgunluk suprapineal reseslerde olan basınç artışına bağlı gelişen Parinaud fenomeni yukarı bakış ısıtlılılığı batan güneş manzarası konverjans nistagmusu ve uzak yakın disosiasyonu baş kontrolünde gecikme emmede azalma kusmalar uykuda artma letarji diğer belirti ve bulgulardır

33 KLİNİK BULGULAR; Hidrosefali hastalarında irritabilite, bulantı kusma, baş ağrısı, letarji ve nöbet en sık görülen semptomlar baş çevresinde artma, kabarık fotanel, gelişme geriliği, yukarı bakış kısıtlılığı papil ödemi ve 6. sinir paralizisi ise en sık görülen bulgulardır. Bununla birlikte başvuru yakınmaları ve muayene bulguları hastanın yaşı ve hidrosefalinin gelişim hızıyla yakından ilişkilidir. Genişleyen bir kraniuma sahip olan bir infant ile sabit bir kranium hacmine sahip olan büyük bir çocuk yada erişkinde klinik bulguları vermeden uzun bir süre devam edebilir. Hidrosefalinin akut yada kronik gelişimde farklı bulgulara neden olabilir.

34 Yenidoğan ve infantlar kafa çevresi büyümesi ile başvurabilirler. Muayenede fontanelin gergin yada kabarık olduğu dikkati çeker. Ek olarak frontal akson liflerinin yada optik radrasyonun gerilmesine bağlı olarak gelişen görme bozuklukları takip bozuklularıda görülebilir. Hasta çocukluk çağında ve daha ileri yaşlarda daha akut bir başlangıçla gelebilir

35 bening eksternal hidrosefi Mental statü bozulabilir apne atakları, başağrsı ve kusma papil ödemi, abdusens paralizisi, ataksi, Parinaud sendromu motor ve kognitif fonksiyonlarda gelişme bozukluğu davranış değişiklileri gelişebilir. Baş çevresi büyüklüğü ile gelen infantlarda bir gurubu bening eksternal hidrosefi hastalarıdır ve diğer hidrosefali hastalarından ayırt edilmeleri gerekir. Bu hastalar 6-12 aylıkken artmış kafa çevreleriyle başvururlar. Radyolojik tetkiklerde konveksitede aşırı genişlemiş subaraknoid aralıklar ve geniş anterior interhemisferik aralık dikkati çeker. Ventrikül boyutlarında önemli bir genişleme yoktur bu tablo araknoid villinin yeterince gelişmemiş olmasına bağlanmaktadır. Ailevi bir yanı vardır 2 yaşına kadar kendiliğinden duran bir süreçtir ve tedavi gerektirmez.

36 RADYOLJİK TANI; Radyolojik tanıda USG BT ve MR sıklıkla kullanılır. USG prenatal dönemde ve prematür infantlarda özellikle tercih edilir. Portabl olması radrasyon olmaması sedasyon gerektirmemesi gibi avantajları vardır. Sıklıkla ve yatak başında uygulanabilmesi en büyük avanajıdır görüntü kalitesi ise en büyük dezavantajıdır. CT hızlı olması nadiren sedasyon gerektirmesi ve görüntü kalitesi gibi avantajları nedeniyle en sık kullanılan radyolojik yöntemdir. Bazı vakalarda ise MR tercih edilebilir MR çalışmalarının hidrosefaliye eşlik eden patolojiyi ve anatomik detayları yüksek görüntü kalitesi ile değişik planlarda gösterebilmesi ve BOS akımını dinamik olarak görüntüleyebilmesi gibi avantajları vardır. Pahalı olması sıklıkla sedasyon gerektirmesi ve uzun sürmesi ise en önemli dezavantajıdır.

37 Komünike tipte hidrosefalide tüm ventriküller genişlemiştir ve tetraventriküler bir hidrosefali gelişir. Nonkomünike hidrosefalide ise tıkanmanın proksimalinde kalan ventriküller genişlemiştir. 3. ventrilülde olan bir kitle her 2lateral ventrikülde 4. ventrikülde yer alan bir kitle ise lateral ve ve 3. ventriküllerde genişlemeye neden olur.

38 Hidrosefali vakalarının radyolojik incelemelerinde sıklıkla karşılaşılan periventriküler ödem transependimal BOS geçişine bağlıdır ve hidrosefalinin karakteristik özelliklerinden biridir. Basınçlı hidrosefalinin radyolojik bulguları şöyle sıralanabilir: temporal hornlar genişlemiştir. Normalde 2mm altındadır 2.serebral sulcuslar ve fissürler obliteredir. frontal hornlar balonlaşmıştır. 3. ventrikül anterior ve posterior resesleri genişleyerek balonlaşmıştır. 3. ventrikül tabanı aşağı doğru yaylanmıştır. periventriküler ödem vardır. sagital MR da korpus kallosum yukarı yaylanmıştır.

39

40

41

42

43

44

45 Hidrosefali TEDAVİ; Hidrosefali tedavisi esas olarak cerrahidir. Ventrikülomegali ile gelen bir hastanın cerrahi tedavisi yada izlenmesi konusunda karar kimi zaman çok kolay kimi zaman ise oldukça zordur. Hidrosefali tedavisinde amaç kafa iç basıncını normal değerlere indirerek KİBAS krizlerini önlemek beyin dokusu volümünü artırarak serebral parankim kalınlığını en az 3.5 cm ye ulaştırmak ve tedavi komplikasyonlarını minimalize etmektir. Burada korteks kalınlığı hastaların kognitif fonksiyonlarının korunması açısından bir kriter olarak kabul edilmektedir.

46 Young ve arkadaşları hidrosefalinin şiddeti ve kognitif fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Bu çalışmada korteks kalınlığı 2 cm altında ve başka SSS anomalisi olmayan çocuklarda IQ 80 in altında bulunmuştur. Korteks kalınlığı 2.8 cm ye ulaştığında ise IQ dağılımı normale ulaşmaktadır.

47 Bu nedenle cerrahide amaç infantın 5 yaşından önce en az 3 cm koreks kalınlığına ulaşmasını sağlamaktır. 5 ayı geçmiş çocuklarda bu hedefe ulaşmak daha zorlaştığı için de tedavinin geçikmeden uygulanması önemlidir.

48 Preop dikkat edilmesi gereken bazı noktalar:….. Cerrahi tedavi kararı radyolojik ve klinik bulguların kısa ve uzun dönemde potansiyel olarak çıkabilecek sorunlarıda göz önüne alarak değerlendirilmesi ile verilir. Cerrahinin zamanlaması da hastanın yaşı ve klinik tablonun şiddeti zemininde yapılır: Kanamaya bağlı olmayan bir hidrosefali ile doğan bebekler stabil iseler doğumdan sonraki Birkaç gün içinde şantlanabilirler.

49 Prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ise bir süre beklenmelidir. Burada amaç immün sistemin olgunlaşması ve abdomenin absorbsiyon kapasitesinin yeterli hale gelmesidir. Burada net bir ağırlık vermek zor isede 1750 gr a ulaşmış bebeklerin abdominal boşluğunun buraya olacak BOS direnajının absorbe edebilecek düzeye geldiği kabul edilir. Enfeksiyon riski açısından ise 2000 gr altındaki bebeklerde riskin daha yüksek olduğu kabul edilir. Bu nedenlerle şant cerrahisi için uygun ağırlık 2000 gr üzeri olarak kabul edilir ve bebekler bu ağrılığa ulaşana kadar beklenir.

50 Cerrahi tedavi kararı kolay olmayan bir diğer hasta gurubu da intraventriküler kanamaya bağlı hidrosefalisi olan yenidoğanlardır. Bu gurup bebeklerin %25 inde ventrikül boyutları ilk 4 haftada kendiliğinden stabilleşir ve şanta gerek kalmaz diğer bir %25 ise klinik KİBAS bulgulerı verir ve veya bebeklerin kafa çevresi hastada 2cm üzerinde büyür ise şant endikasyonu vardır.

51 Kalan hastalarda ise aralıklı olarak yapılacak LP ler yada ventriküler tap lerle kafa içi basınçta azalma ve kan yıkım ürünlerinin azalması sağlanabilir bu bebeklerde eksternal direnaj yada rezervuar yerleştirilmeside uygun yaklaşım olabilir. BOS yapımını azaltmak amacıyla karbonik anhidraz enzim inhibitörleri ve osmotik diüretikler de geçici bir yardım olarak kullanılabilir. Bu bebeklerin bir kısmı ise kalıcı hidrosefaliye gider ve şantlanır.

52 Cerrahi tedavisi endike olan hidrosefali hastalarında kullanılacak yaklaşımlar şant yada endoskopik 3. ventrikülostomidir. Uygulanacak cerrahi yaklaşımın seçilmesi kimi zaman oldukça komplike olabilir. Loküle hidrosefali gibi multikompartmantal hidrosefali vakalarında dandy wolker gibi anomalilerde yaklaşım basit bir hidrosefali vakasından farklıdır. Kompartmanların önce endoskopik olarak ağızlaştırılması sonra şantlandırılması yada birden fazla proksimal kateterin yerleştirlerek aynı valve bağlanmaları gibi yaklaşımlar kullanılabilir.

53 ŞANT CERRAHİSİ: Günümüzde hidrosefali tedavisinde birçok şant sistemi kullanılmaktaysada bunların birbirinden üstünlükleri gösterilememiştir. Çoğu şant sistemi silikondan üretilir ve tümüde 3 ortak komponente sahiptirler: 1.ventriküle yerleştirilen proksimal uç 2.şant valvi 3.peritona yerleştirilen distal uç.

54 Şant valvi en basit tanımıyla BOS akımının tek yönlü olarak ve yalnızca belirli basınç aralıklarında gerçekleşmesini sağlayan mekanik düzenektir. BOS’un şant sistemine giriş ve çıkış noktaları arasındaki basınç farkına göre çalışır.

55 Çeşitli şant valv tipleri vardır diferansiye basınç valvleri flow reulating valvler ball-and-sprig valvler eksternal olarak basıncı ayarlanabilir valvler.

56 Bunlarda kendi içlerinde büyüklüklerine göre yenidoğan ebadı ultrasmall / small / normal Konturlarına göre burrhole tipi / düz tabanlı Basınç aralıklarına göre küçük / orta / yüksek basınçlı olarak sınıflandırılabilir.

57 Burrhole ommaya

58 Düz tabanlı integra

59 Genel olarak şantın valv üniteleri valv rezervuar ve oklüder kısımlarını içerir. Şant valvleri esas olarak bir rezistans elementi içerirler. Bu rezistans elementi çok basit olabileceği gibi çok komplikede olabilirler. Valvler düşük ve yüksek rezistanslı valvler olarak 2 gurupta toplanabilirler.

60 Yüksek rezistanslı tipler çoğunlukla slit valvlerdir (holter) ve 2 uç arasındaki basınç farkı azaldıkça akımda giderek daha fazla azalır. Düşük rezistanslı tipler akıma çok az direnç gösterirler kapama basıncına ulaşıldığında ise akım aniden kesilir. Tüm diafram valvler Pudenz Pudenz-Shulte ) ve ball and spring valvler (hakim) bu guruba girer

61 Valv komponentleri Slit Ball and Spring Miter Diaphragm

62 Slit Miter Valve Types Valve Mechanisms

63 ●● ● ● ● ● ●● Sofisa PHONEIX ● ● ●● >

64 şant valvleri beliri basınç aralıklarında çalışmak üzere üretilmektedir. Düşük basınçlı valvler 40 mmHg orta basınçlı valvler mmHg ve yüksek basınçlı valvler 80 mmHg basıç üzerinde çalışmaktadır. Bununla birlikte BOS akımında postural değişikliklere REM dönemi uykusu ve fiziksel zorlanmalar gibi fizyolojik değişikliklere bağlı farklılıklar her zaman olabilir.

65

66 Şantın proksimal veya vetriküler uç komponenti cm uzunlıkta değişen uzunluklarda üretilmektedir Tümündede kateterin en ucundaki cm lik kısmında BOS girişini sağlamak için çok sayıda delik mevcuttur. Distal kateter sıklıkla abdomene daha az sıklıkla atrium ve plevra boşluğuna yerleştirilir bu seçenekler içinde VP şant en çok kullanılandır.

67 Peritoneal kateter ventriküler ketetere benzer ama daha uzundur kimi firmalar kateter ucunda slit valv kullanırken kimi peritoneal kateter uçları ise tek bir açıklığa sahiptir atrial kateter uçları ise düz yada incelen bir uca sahip olup tümü distal slit valvle sonlanırlar

68

69 Görüntüleme Distal kateterler ●●

70

71 Şant cerrahisinde en sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri enfeksiyonlardır. Hastanın mesanesi ameliyat öncesinde boşaltılır bu özellikle peritoneal ucun trokar kullanılarak yerleştirildiği VP şant vakalarında mesane perforasyonunu önlemek açısından önemlidir.

72 Profilatik antibiyotik kullanılıyorsa cerrahi başlamadan 1 saat kadar öncesinde uygulanabilir cerrahi aksi bir zorunluluk yoksa sağ taraftan uygulanır hastaya doğru pozisyonun verilmesi cerrahi işlemi kolaylaştırmak ve komplikasyonları azaltmak açısından kritik öneme sahiptir.

73 Hasta supin pozisyonunda ve baş sola dönük olacak şekilde yatırılır. Boynun altına bir rulo yerleştirilir. Abdominal insizyon ve sklap insizyonunun aynı seviyede ve bir çizgi üzerinde olası pozisyon verirken baş ve abdomen altına yerleştirilen desteklerle sağlanır. Bu şant taşıyıcının batından skalp insizyonuna ulaşmasını kolaylaştıran en önemli etkendir İnsizyonlar epinefrin içeren lidokainli solüsyonla infiltre edildikten sonra ise ameliyata başlanır.

74 ŞANT KOMPLİKASYONLARI: En sık görülen komplikasyonlar şant malfonksiyonu ve enfeksiyonudur. İlk yıl hastaların %30-%40 ında şant malfonksiyonuna rastlanır. Şant malfonksiyonlarında en sık karşılaşılan nedenler diskonneksiyon migrasyon ve tıkanmalardır

75 Proksimal uç ependima koroid pleksus yada hücresel debris ile tıkanabilir Distal uç abdominal pseudokistler ve enfeksiyon(proteinöz materyal) nedeniyle tıkanır. Ayrıca şant komponentlerinin kopması kırılması da sistemin malfonksiyonuna neden olabilir.

76 Bir diğer komplikasyon ise aşırı direnaja bağlı sorunlardır. Aşırı direnajın en sık bulgusu baş ağrısıdır ayrıca bu hastalarda subdural hematom, pneumosefalus, kraniosinositoz da sık görülür.

77 Slit ventikül sendromu Bir diğer tedavisi güç tabloda slit ventrikül sendromudur. Slit ventrikül sendromu sıklıkla infantil dönemde şantlanan hastalarda 5-6 yaşa geldiğinde görülmektedir. Hastalar kronik baş ağrısı, artmış KİB, papil ödemi, kranial sinir tutulumu, hipertansiyon ve bradikardi ile başvururlar ve radyolojik olarakta çok küçük ventrikülleri vardır.

78 Slit ventrikül sendromu tedavisi; Hayatı tehdit eden bir tablolara neden olabilen bir süreçtir. Tedavisi güçtür. Mevcut şant valvinin bir üst basınç aralığında bir valve değiştirilmesi dekopressif kraniektomi yada endoskopik 3. ventrikülostomi uygulanan tedavilerdir.

79 Bir diğer sık karşılaşılan komplikasyonda şant enfeksiyonudur bu oran serilere göre değişmekte ve büyük serilerde %2-20 arasında değişen oranlarda karşılaşılabilmektedir. Enfekiyonların büyük çoğunluğunun postoperatif dönemde ilk iki ayda gelişir ve en sık etken staf epidermidis ve staf aereus tur.

80 1-Shunt enfeksiyonu Ekternal ve internal enfeksiyon Erken enfeksiyon Staph epidermidis(%60-75), S. Aureus, g(-) basiller (%6- 20) Geç enfeksiyon (ilk 6 ay) Staph epidermidis

81 Enfeksiyonlar ventrikülit, peritonit, ampiyem ve sepsis ile sonlanabileceği gibi sessiz ve kronik seyirlide olabilmektedir. Tedavide şant sisteminin çıkarılıp hastaya yeni bir ventiküler kateter yerleştirlerek eksternal direnaja alınması ve antibiyotik tedavisi ile en etkin yaklaşımdır.

82 Ameliyata skalp insizyonu ile başlanır. insizyon seçilen yaklaşıma göre frontal yada occipital olarak yapılır. Frontal burrhole koronar suturun hemen önüne ve orta hattın 3 cm lateraline açılır ve kateter kafanın konturuna dik olarak ve en fazla 5 cm derinliğe kadar inilerek yerleştirilir. Bu yaklaşımın avantajı daha kısa bir mesafede beyin dokusu geçilerek ventriküle ulaşılması fonksiyonel olarak önemli alandan geçilmemesi ve ventrikülü yakalamanın daha kolay olmasıdır..

83 Occipital burr hole ise kulak üst ucunun 3 cm yukarısına ve 3 cm arkasına yada occipital protüberensin 6 cm yukarısına ve 3 cm lateraline açılır. Kateter sagital sutura parelel olarak ve aynı taraftaki pupil hedeflenilerek ilerletilir. Kateter uzunluğu esas olarak CT yada yan kafa grafisinde yapılacak ölçüme göre belirlenirsede burr hole ve koronar sutur arasındaki mesafeden 1 cm daha uzun olmalıdır.

84 Frontal kateter uzunluğu 1 / 3 Oksipital kateter uzunluğu 2 / 3

85

86 Tüm bu yaklaşımların çeşitli avantaj ve dezavantajları vardır ve hepsinde de hedef kateter ucunun frontal horna foramen monronun önüne yerleştirilmesidir. Bunun kateterin pleksus ile tıkanmasını önlemek amacıyla yararlı olduğu kabul edilir. Bir diğer stratejide kateterin ucunun en az kollabe olacak alana bırakılmasıdır ki bu alan occipital hornda atriumdur.

87 Burrhole tipi şantlarda yarım ay şeklinde düz tabanlı şantlarda ise lineer sklap insizyonları tercih edilir. Şantın hiçbir komponentinin insizyon hattının altına gelmemesine dikkat edilir. Cilt insizyonu sonrasında kalvaryum perfore edilir. Burrhole tipi şantlarda delik büyüklüğü şant valvinin oturacağı ebattadır. Düz tabanlı şantlarda ise venriküler kateterin geçebileceği 5-6 mmlik bir delik yeterli olur.

88 Dura ekpose edilir ve insizyona hazır hale getirilir. Bu aşamada sklap insizyonunun üzeri antibiyotikli solüsyona batırılmış spançlarla kapatılarak örtülür ve distal insizyonun hazırlanmasına geçilir. Şantlar en sık ventriküloperitoneal olarak yerleştirilirler. Distal uç yerleşiminde abdomen son derece etkili bir BOS emilimi sağlar ve bir kontrendikasyon yoksa ilk tercih edilen alandır.

89 Bunun 2 temel nedeni vardır. Şant cerrahiside enfeksiyon sıklıkla karşılaşılan ve oran kimi serilerde %20 lere varan bir komplikasyondur. Bu nedenlede VA şantlardan olabildiğince kaçınılır bunun nedeni VA şant enfeksiyonunda kolaylıkla septik endokardit septik pulmoner emboli ve kompleks glomerülonefrit gelişebilmesi ve yaşamı tehdit edici boyutlara ulaşabilmesidir.

90 VP şantlarda ise lokal inflamatuvar bir reaksiyon ile lokalize yada generalize bir peritonit ile karşılaşılabilir ve bunlar nadiren yaşamı tehtid eder. VP şantın 2. önemli avantajıda distal tübün batın içinde uzun bir segment olarak bırakılabilmesidir. Bu yolla kateter ucu bebek büyüdüğünde bile batın içinde kalmaya devam eder. Atrial uç ise sıklıkla kısalarak yerinden çıkar ve sık sık revizyona gerek duyulur.

91

92 Geçirilmiş intraabdominal enfeksiyon yada başka nedenlerle abdomenin şant cerrahisi için uygun olmaması durumunda VA şant tercih edilebilir. VPv şant ise büyük hastalarda uygulanabilir ve nadiren kullanılan bir seçenektir. Küçük bebeklerde ise plevra boşluğunun hacminin BOS direnajını tolare edemeyecek kadar küçük olması nedeniyle kullanılmaz.

93 Abdominal insizyon kimi cerrahlarca paramedian umblicus hizasında kimi cerrahlarca Mcburnay noktasından yapılır insizyonla abdominal fasiyaya kadar inilir. Bu aşamada hafif kıvrılarak kullanıma hazırlanan şant taşıyıcı (cilt trokarı)abdominal insizyondan kranyal yönde cilt altına yerleştirilir.

94

95 Kosta kenarından geçerken toraksa girme riskini unutmamak ve bu noktada taşıyıcının cilt altında seyrederken çok yüzeyden geçmemesidir. Bu işlem sırasında olabilecek komplikasyonları önlemek için taşıyıcıya klavikulayı geçerken ve occipitalde subgaleal traktı oluştururkende kontrollü bir kuvvet uygulamak gerekmektedir. Taşıyıcı skalpteki insizyona ulaşında dışarı çıkartılır. Daha sonra taşıyıcı dışarı çıkartılır.

96 Bu aşamadan sonra tekrar skalp insizyonuna geçilir ve dura bipolar ile yakılıp insizyona edilir. Dura insizyonunun özellikle ince bir kortekse sahip ileri hidrosefalik bebeklerde son derece küçük yapılması önemlidir Ventriküler uç etrafından BOS un subgaleal alana sızması ve cerrahi flebi disseke etmesi önlenebilir.

97 Ventriküler uç yukarıda belirtilen kriterler uygulanarak ventrikül içine yerleştirilir BOS alındıktan sonra mikrobiyolojik ve biyokimyasal tetkikler yapılır.Ventrikül uç şant valvi ile birleştirilerek 3/0 ipek ile tespit edilerek bağlanır. Şant valvi BOS ile dolduğunda içinde hava kabarcığı kalmadığından emin olunduktan sonra distal kateter abdomene yerleştirilir. Bu işlem ya trokar kullanılarak yada açık olarak yapılır.

98 Trokar kullanırken anestiyolojist hastaya pozitif basınç uygular ve trokar itilerek abdomene girilir. Daha sonra peritoneal uç trokar içinden abdomene yerleştirilir. Abdomene takılan kateter uzunluğu hastanın yaşına göre değişebilir. Bebeklerde cm bir uzunluk bırakılmasında bir yarar vardır..

99 LUMBO-PERİTONEAL ŞANT

100

101 Avantaj -Büyümeye bağlı migrasyon yok -Koroid plek. Ependim, glial doku yok -Ventrikül küçüklüğü gelişmez –Parankim travması olmaz –Lokal anestezi ile yapılabilir Dezavantaj -Endikasyon; komminike hidrosefali -Çalıştığını kontrol etmek zor

102 ENDOSKOPİK 3. VENTRİKÜLOSTOMİ: Hidrosefali tedavisinde kullanılan etkili cerrahi yöntemlerden birisidir. Esas olarak obstrüktif tip triventriküler hidrosefali tedavisinde kullanılırsa da kullanım endikasyonları giderek genişlemektedir. Nöroendoskop koronal suturun hemen üstünde yada önünde ve orta hattın 3 cm lateralinde açılan bir burrhole kullanılarak frontal horna yerleştirilir.

103 Foramen monroya koroid peksus ve talamostriate venler takip edilerek ulaşılır ve içinden geçilerek 3. ventriküle girilir. 3 ventrikül tabanı mamiller cisimler ve infindubular ressesin oluşturduğu 3 genin ortasından perfore edilir.

104 Bu yolla 3. ventrikül prepontin ve interpediküler sisternlere ağızlaştırılmış ve BOS dolanımı aquadukt baypas edilerek gerçekleştirilmiş olur. Şanta bağlı birçok komplikasyondan kaçınılması gibi bir avantajı vardır. Hidrosefali tedavisinde nöroendoskopik aquaduct yapılması multilobüle hidrosefalide komparmanların ağzlaştırlması yada septum pellusidumun açılması gibi amaçlarlada kullanılmaktadır.

105

106 Teşekkürler……


"VENTR İ KÜLER S İ STEM G İ R İŞ ANATOM İ S İ ve H İ DROSEFAL İ Dr.YAVUZ SEL İ M AYDIN Yrd.Doç.Dr.Tamer KARAASLAN Prof.Dr.A ş kın GÖRGÜLÜ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları