Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

RENAL ARTER DARLIĞI-NE ZAMAN PERKÜTAN GİRİŞİM YAPALIM DR. VEYSEL TOSUN PROF. DR. A. BELGİ YILDIRIM.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "RENAL ARTER DARLIĞI-NE ZAMAN PERKÜTAN GİRİŞİM YAPALIM DR. VEYSEL TOSUN PROF. DR. A. BELGİ YILDIRIM."— Sunum transkripti:

1 RENAL ARTER DARLIĞI-NE ZAMAN PERKÜTAN GİRİŞİM YAPALIM DR. VEYSEL TOSUN PROF. DR. A. BELGİ YILDIRIM

2 SUNUM PLANI Renal arter anatomisi-darlığı-nedenleri RAS- şüphe uyandıran durumlar Tanısal yöntemler-klavuzlar Tedavi: – Medikal – Revaskülarizasyon- etkinliği? – Cerrahi revaskülarizasyon – klavuzlar

3 RENAL ARTER ANATOMİSİ L1-L2 düzeyinde SMA ‘ nın hemen distalinde %25-30 vakada aksesuar renal arter

4 RENAL ARTER DARLIĞI Ateroskleroz, FMD, Vaskülitler, Nörofibromatozis, Konjenital bantlar, ekstrinsik kompresyon ve Radyasyon gibi nedenlere bağlı olarak bir ya da her iki renal arterlerin daralmasıdır. Renal arter darlıklarının yaklaşık %90 ‘ından ateroskleroz sorumlu olmaktadır. Ateroskleroz tipik olarak renal arter ostiumunda, prox 1/3 ‘ünde ve komşu aortada yer almaktadır.

5 Fibromüsküler Displazi

6 İlerleyen yaş ve geleneksel KV risk faktörleri Aterosklerotik RAS prevalansını artırmaktadır. Tüm HT hastalarının %3-6’ sında görülmekte, Aterosklerotik hastalığı olan yaşlı bireylerde %50 sıklıkta renal arter aterosklerozu bulunabilmekte, İnsidental RAS, KAH’ ı olan hastaların %36’ sında bulunabilmekte, özellikle LMCA ve 3 Damar darlığı olanlarda daha sık saptanabilmektedir. PAH’ ı olan bireylerin de %39-59’ unda

7 Serum Cr>2,0 mg/dl olan RY ile presente olan yaş arası hastaların %24’ünde, SDRY olan 50 yaş üstü hastaların %50 sinde RAS saptanmaktadır.

8 KLİNİK YANSIMA Asemptomatik (İnsidental RAD ) Renovasküler hipertansiyon Akselere KV hastalık, KKY, Stroke Sekonder aldosteronizm İskemik nefropati

9 PATOFİZYOLOJİ Birkaç çalışma Aterosklerotik RAS’ ın HT derecesinden bağımsız olarak kardiak morbiditeye neden olduğunu göstermiştir. RAAS ve Sempatik SS etkinleşmesi, GFH da azalma; RAS hastalarında KVH riskinin artmasıyla sonuçlanmaktadır.

10 RAS- tanısı için klinik şüphe uyandıran durumlar

11 RAS-tanısı için klinik şüphe uyandıran durumlar

12 ACC/AHA klavuzlarında klinik olarak anlamlı RAD ≥ % 60 olarak belirlenmiştir. Aterosklerotik renal arter darlığına ilişkin veriler tutarlı olmamakla birlikte daha yakın zamanda yapılan çalışmalar hastaların yalnızca % 1,3 - % 11,1‘ inde hastalığın önemli derecede ilerleyerek ileri derece darlık veya tıkanmaya neden olduğunu göstermektedir.

13 TANISAL YAKLAŞIM FM, diğer olası sekonder HT nedenlerinin dışlanması, ayaktan KB ölçülmesi, Dopler USG MRA, CTA, İnvaziv anjiografi- DSA Renal sinitgrafi (örn: kaptopril taraması) Periferik renin seviyesi, renal ven renin örneklemesi,

14 TANISAL HEDEFLER RAS’nun var olduğunu belirleme: lezyonun tipi ve lokalizasyonu Unilateral veya bilateral darlık olup olmadığını belirlemek (veya tek böbrekte darlık) Darlık olan veya olmayan böbreklerin fonksiyonlarını belirlemek RAS’nun hemodinamik olarak ciddiyetini belirlemek Vasküler girişim planlamak: aterosklerotik hastalığın yerleşim yeri ve derecesini belirlemek

15 Renal Dopler USG (DUS) Birinci basamak tarama yöntemi RAD saptamada en sık darlık yeri sonrasında türbülansla ilişkili olan ana böbrek atardamarında doruk sistolik hızda artış kullanılmaktadır. Anjiografik olarak ≥ % 60 oranında renal arter darlığını; – %71-98 duyarlılık – %62-98 özgüllük ile saptayabilmektedir.

16 Önemli darlığı saptamak için bakılan parametreler Peak sistolik akım hızı intrarenal, interlober veya segmental atardamarların görüntülenmesi Her iki böbreğin intrarenal direnç indeksi arasındaki fark, Atlanmış sistolik doruk akımın, Gecikmiş ivmelenme (akselerasyon) ve Artmış ivmelenme zamanının hesaplanması

17 Renal Dopler USG (DUS) Ana renal arter görüntülemezse arkuat arterde parvus ve tardus dalgalarındaki zayıflamaların gösterilmesiyle dolaylı olarak da tanıya yardımcı bulgular elde edilebilir.

18 Renal dopler USG (DUS)

19 RI ≥ % 80 renal parankimal hastalığının güçlü bir bulgusu olarak kabul edilmektedir. RI ≥ % 80 ise, Revaskülarizasyona yanıt alınamayacağına dair çalışma sonuçları mevcut ancak bu çalışma sonrasında yayınlanan başka bir çalışmada: sCr ≥ 1.51 mg/dl olması durumunda yanıt alınabildiğini göstermiş.

20 PSV’nin 180 cm/sn’den fazla olması kriter,(>150 cm/sn= %50 stenoz, >180 cm/sn= %60 stenoz) Renal arter PSV/aort PSV oranının ≥ 3.5 olması kriter Kısıtlılıklar: – Deneyimli operatöre ihtiyaç göstermesi – İşlemin birkaç saat sürebilmesi – Aksesuar arterleri gösterememesi – Obez hastalarda görüntünün güç veya olanaksız olması – Barsak gazlarından görüntülerin olumsuz etkilenmesi

21 MR ANJİOGRAFİ

22 Renal arterin ilk 2-3 cm’ini iyi bir şekilde gösterir. Distal renal arteri göstermede yetersiz. Gadoliniumsuz MR anjiyoda “yalancı negatiflik” fazladır. Sensitivite: % 83-% 100 ve Spesifite: %

23 MR ANJİOGRAFİ Gadolinyum kontrastlı MRA; – Böbrek atardamarları,çevreleyen damarlar,böbrekte kitle ve bazen böbrek işlevini iyi bir şekilde tanımlar. – Artefakt nedeni ile stentli hastalarda daha az yararlı – Lümen darlığının derecesini abartılı değerlendirme eğiliminde – Nefrojenik sistemik fibroz  diyaliz hastalarında sıklık %1 - %6 arasında değişmekte – GFR < 30 ml/dk  kontrendike

24 CT ANJİOGRAFİ Konvensiyonel anjiyografi ile iyi bir korelasyon (%95) göstermektedir; – Sensitivite: % 98 – Spesifite : % 94 Kısıtlılıklar; – Kontrast nefropatisi – Kontrast maddeye allerjik rx. – Radyasyon – Ağır kalsifiye damarlarda lümenin görüntülenememesi

25 SELEKTİF RENAL ANJİOGRAFİ En uygun çekimler AP, LAO derece 5-8/10 cc opak Bifurkasyon lezyonları için kranial veya kaudal angulasyon DSA ve hemodinamik ölçümle kombine

26 SELEKTİF RENAL ANJİOGRAFİ Lezyon yüzdesi > %70-80 İntermediate lezyonlarda %50 - %70-80; – Pik sistolik gradient > 20 mm Hg – Ortalama trans-stenotik gradient > 10 mm Hg – Posthiperemik gradientler daha değerli

27 SELEKTİF RENAL ANJİOGRAFİ Posthiperemik gradientler daha değerli ; – Pd/Pa <0,9 düşük olması renin üretimindeki artış ile ilişkilendirilmiş – Bu orantının papaverinin tetiklediği hiperemik sistolik translezyonel basınç gradyanı ( > 21 mm hg ) ile korele olduğu bulunmuş. ( Kapoor N. ve ark.,2010) – Dopamin neden olduğu 20 mm hg üstü bir ortalama translezyonel basınç gradyanı stent implantasyonuna verilen yararlı bir kan basıncı yanıtını öngörmüştür. (Mangiacapra F. Ve ark.,2010 )

28 ABDOMİNAL AORTOGRAFİ Ostial lezyonların saptanması Selektif RA için yol gösterici Aksesuar renal arterlerin saptanması Abdominal aortanın değerlendirilmesi (anevrizma, ateroskleroz, ülser, trombus vs)

29 KLAVUZLAR- ESC 2011

30 KLAVUZLAR- ACC/AHA Class I – 1. Duplex ultrasound sonography is recommended as a screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B) – 2. Computed tomography angiography (in individuals with normal renal function) is recommended as a screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B) – 3. Magnetic resonance angiography is recommended as a screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B) – 4. When the clinical index of suspicion is high and the results of noninvasive tests are inconclusive, catheter angiography is recommended as a diagnostic test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B)

31 Class III – 1. Captopril renal scintigraphy is not recommended as a screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: C) – 2. Selective renal vein renin measurements are not recommended as a useful screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B) – 3. The plasma renin activity is not recommended as a useful screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B) – 4. The captopril test (measurement of plasma renin activity following captopril administration) is not recommended as a useful screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B)

32 PROGNOZ Son dönem böbrek hastalığı (SDBH) olan hastalar arasında RAS olanların yaşam beklentisi son derece kötüdür. Başlangıçta serum Cr değeri revaskülarizasyondan önce; – <1,2 mg /dl  % 5 – 1,2 – 2,5 mg / dl  % 11 2 yıllık mortalite – > 2,5 mg / dl  %70

33 TEDAVİ Tedavinin amacı ; – Kan basıncının kontrolü ve böbrek işlevlerinin korunmasını hedeflemelidir.

34 MEDİKAL TEDAVİ Yaygın ve kabul edilmiş görüş tüm hastaların yoğun medikal tedavi almaları gerektiğidir. Hastaların çoğu RAAS blokajını tolere etmektedir. Ancak ACEİ, GFR‘de geçici bir azalma ve serum Cr değerinde artışa neden olabilir. GFR de > %30 düşüş veya serum Cr değerinde 0,5 mg/dl artış renal revaskülarizasyonu düşünmenin gerekçesini oluşturabilir. Bilateral darlığı olanlarda veya lezyon tek bir işlevsel böbreği etkilediğinde ACEİ kullanılması sakıncalıdır. Tiyazidler, ARB ve beta blokerlerde kan basıncını kontrol altına almada etkilidir.

35 MEDİKAL TEDAVİ Bu hastalar genelde tüm gruplardan birlikte ilaç kullandıkları için hangi ilaç grubunun daha etkili olduğuna dair RKÇ yoktur. Statinlerin agresif kullanımı, optimal glisemik kontrol, sigaranın bırakılması çok büyük öneme sahiptir. ARAS ve ileri renal hastalığı(KBY, proteinür>1 g/dl, diffüz intrarenal vasküler hastalık, renal atrofi) olanlarda medikal tedavi revaskülarizasyona tercih edilir. Yüksek renal RI (>80) değeri olanlarda medikal tedaviden revaskülarizasyona göre daha fazla fayda görüldüğü konusunda çalışmalar vardır. Tedaviye uyum sorunu,

36 REVASKÜLARİZASYON Potansiyel revaskülarizasyon stratejisine ilişkin karar; – Yaşam beklentisi – Eşlik eden hastalıklar – Kan basıncı kontrolünün derecesi – Böbrek işlevleri gibi hastanın bireysel karakteristik özelliklerine dayanması gerekir.

37 REVASKÜLARİZASYON Anatomik ve işlevsel açıdan önemli RAS’ u olan, Sol ventrikül işlevleri korunmuş,böbrek iskemisiyle birlikte akut oligo- anürik böbrek yetmezliği hastalarında Ani başlangıçlı klinik AC ödemi ve KKY senaryolarında revaskülarizasyonun gerçekleştirilmesi gerektiği konusunda genel bir uzlaşı mevcuttur. Revaskülarizasyon düşünüldüğü zaman ileri nefropatinin bundan az fayda göreceği göz önünde bulundurulmalıdır.

38 REVASKÜLARİZASYONUN KAN BASINCI KONTROLÜNE OLAN ETKİSİ

39 PTRA DRASTİC (N Eng J Med 2000) – 106 hastadan oluşuyor – Birincil son nokta : 12 aylık sürede KB yanıtında farklılık – Sonuç : Balon anjioplasti grubunda ortalama günlük ilaç dozu anlamlı derecede daha düşük, KB kontrolünde farklılık yok – Kısıtlama: İlaç grubunda %44 oranında balon anjioplastiye geçiş nedeni ile sonuçları yorumlama zorluğu,

40 EMMA ( hypertension 1998 ) – Birincil son nokta : yüksek kan basıncının kontrolü – Sonuç : PTA sonrası daha iyi kan basıncı kontrolüne eğilim – Kısıtlama : az sayıda hasta ( ilaç kolunda 23, PTA kolunda 26 hasta ) SNRASCG ( j hum hypertens 1998 ) – Birincil son nokta : hipertansiyon kontrolü – Sonuç : bilateral darlığı olan hastalarda PTA lehine kan basıncında 26/10 mm Hg farklılık – Kısıtlamalar: az sayıda hasta kohortu ( 55 hasta ) Bu 3 çalışmanın meta analizine bakıldığında; – Toplam 206 hasta – Sonuç : PTA ‘ dan sonra anlamlı derecede daha iyi sistolik ve diastolik kan basıncı kontrolü – ancak klinik sonuçlar açısından yeterli istatistiksel güce sahip değil.

41 RENAL ARTER STENTLEME 1322 hastalık bir metaanalizde PTRA’ dan daha fazla teknik başarı, daha yüksek HT tedavi oranları sağlamıştır ve daha az restenoz oranları mevcut, Başka çalışmalarda da renal stentlemenin renal fonksiyonları stabilize etmede ve iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiştir. En az 1 AntiHT ilaç eksilmesini ve SKB’ da 20 mmHg’ lık bir düşüş sağladığı görülmüştür.

42 Tıbbı tedavi ile birlikte stent anjioplastiyi yalnızca tıbbi tedavi ile karşılaştıran 2 güncel randomize çalışma ( ASTRAL ve STAR çalışmaları ) kan basıncında önemli bir farklılık olduğunu gösterememiştir. Ancak ; ASTRAL çalışmasında günlük ilaç dozajı azalmıştır.

43 REVASKÜLARİZASYONUN RENAL FONKSİYONLAR ÜZERİNE OLAN ETKİSİ

44 En geniş çaplı çalışma ASTRAL çalışmasıdır. – 806 hasta – Ortalama 33,6 aylık izlem – Renal ve kardiak olaylarda fark yok – Kreatinin düzeylerindeki düşüş,revaskülarizasyon grubunda biraz daha yavaş seyirli olmasına rağmen farklılık istatiksel açıdan anlamlı değil

45 STAR çalışması – 140 hasta, çok merkezli, kreatinin klirensinde > %20 ‘lik düşüşü tespit amacıyla tasarlanmıştı. – İkinci yılda stentli grupta hastaların %16 ‘ sı,tıbbi tedavi grubunda ise % 22 ‘ si birincil son noktaya ulaşmıştı. Aradaki farklılık istatiksel açıdan anlamlı değildi. – Böbrek işlevlerindeki bozulmanın başarılı revaskülarizasyona rağmen kötüleşmesi iskemik nefropatinin parankim hastalığı bileşeniyle karakterize karmaşık nedenleri olduğunu vurgulamaktadır.

46 REVASKÜLARİZASYONUN SAĞKALIM ÜZERİNE OLAN ETKİSİ

47 ASTRAL ve STAR çalışmalarında sağkalım üzerine revaskülarizasyonun etkisi açısından ikincil son noktalarda ; – Kardiovasküler nedenli mortalite ve morbidite de herhangi bir farklılık gözlenmemiştir.

48 NEDEN?? Proteinüri (> 1 g / gün ) Böbrek atrofisi Ağır böbrek parankim hastalığı Şiddetli derecede yaygın intrarenal arteriyol hastalığı gibi birkaç faktör renal revaskülarizasyondan kötü sonuç alınacağını öngörebilir veya kontrendikasyon oluşturabilir. Ayrıca perkütan revaskülarizasyon ateroembolizasyonu uyarabilmektedir.

49 RADAR study; – Medikal tedavi + renal arter stentleme ile optimal medikal tedavinin 12 ve 36 aylık takip sonucunda renal fonksiyonlar üzerine etkisini araştırmak, – Örneklem küçüklüğü ve ASTRAL çalışması ile benzer sonuçlar olması üzerine erken sonlandırılmış

50 Renal stent implantasyonunun potansiyel fizyolojik yararı; – İskemik böbreğin renin üretiminin uyarımını ve sonuçta anjiotensin/aldosteron üretimini azaltan, dolayısıyla periferik vazokonstriksiyonu hafifleten ve hipervolemiyi engelleyen reperfüzyonun sağlanmasıdır. – Renal perfüzyonda iyileşme ; glomerüler filtrasyonu hızlandırarak sodyum diürezini teşvik eder. – Ayrıca hümoral etkinleşmenin azalması sol ventrikül kitlesinde azalma ve diastolik disfonksiyonun iyileşmesi ile sonuçlanabilmektedir.

51 REVASKÜLARİZASYONUN TEKNİK SONUÇLARI

52 FMD lezyonları için gerektiğinde stentleme ile birlikte balon anjioplasti önerilmektedir. Aterosklerotik RAS lezyonlarında stentleme daha üstün, Restenoz oranları %3,5 - %20 arasında, insitent darlığının tedavisinde brakiterapi ve cutting balon aterotomi başarılı bir şekilde yapan merkezler var ancak uzun dönem sonuçları bilinmemektedir.

53 BMS, DES veya kaplı stent arasındaki farklar halen araştırma evresindedir. Distal koruma cihazlarının rolü tartışmalı, RESIST (2009) – Tek merkezli bir RKÇ da stentleme ile birlikte glikoprotein IIb/IIIa- reseptör antagonisti kullanılmadığı takdirde distal filtre korunma cihazının böbrek işlev sonuçlarını anlamlı derecede iyileştirmediğini göstermiştir.

54

55 CORAL ÇALIŞMASI >2 ilaç kullanan HT hastaları ya da evre 3 ve üstü KBY hastaları CTA, MRA ve anjiografik olarak tespit edilmiş, dopler USG de de >300 cm/sn akım hızı olan anlamlı RAS olan hastalar dahil edilmiş.

56

57 Primer sonlanım noktası

58 Sekonder sonlanım noktası

59 Sistolik KB üzerine etkisi

60 Sonuç Anlamlı RAS olan, KBY’ li ve HT’ lu opitmal medikal tedavi alan hastalarda Renal arter stentleme klinik olayları önlemede ek bir fayda getirmemektedir.

61 CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON Cerrahi aort onarımı geçiren ve kompleks renal arter anatomisine sahip hastalarda yarar sağlamaktadır. 30 günlük mortalite %3,7-9,4, 5 yıllık süreçte reoperasyon gereksinimi %5-15, sağkalım ise %65-81 olarak bildirilmiştir.

62 KLAVUZLAR- ESC 2011

63

64 KLAVUZLAR- AHA/ACC Asemptomatik anlamlı darlığı olan hastalarda revaskülarizasyon endikasyonları: Class IIb – Asemptomatik bilateral darlığı veya tek işlevsel böbreği olan hastalarda perkütan revaskülarizasyon düşünülebilir.(kanıt C), – Asemptomatik hemodinamik olarak anlamlı darlığı olan tek taraflı işlevsel böbreğe renal arter stentlemenin faydası kanıtlanmamıştır. (Kanıt C) Class IIa- HT hastalarında – Akselere, dirençli, malign HT’ u, medikasyonu tolere edemeyen ve açıklanamayan tek taraflı küçük böbreği olan HT’ lu anlamlı darlığı olan hastalarda perkütan revaskülarizasyon uygundur. (Kanıt B)

65 Renal fonksiyonların korunması açısından Class IIa – Bilateral RAS veya tek fonksiyone böbrekte RAS olan ve progresif KBY’ nin eşlik ettiği hastalarda perkütan revaskülarizasyon uygundur. ( kanıt B) Class IIb – Tek taraflı KBY gelişmiş RAS’ lu hastalarda perkütan revaskülarizasyon düşünülebilir. (Kanıt C)

66 KKY ve Unstabil anjina Class I: – Tekrarlayan açıklanamayan ve aniden olan açıklanamayan KKY durumunda hemodinamik anlamlı RAS varlığında perkütan revaskülarizasyon endikasyonu vardır.(kanıt B) Class IIa: – Unstabil anjinası olan hemodinamik anlamlı RAS olan hastalarda perkütan revaskülarizasyon uygundur. (Kanıt B)

67 RAS olan bireylerde farmakolojik tedavi Class I: – RAS ile ilişkili HT tedavisinde ACEI etkili ilaçlardır. (Kanıt A) – Tek taraflı RAS ile ilişkili HT tedavisinde ARB ler etkili ilaçlardır. (Kanıt B) – Tek taraflı RAS ile ilişkili HT tedavisinde CaKB leri etkili ilaçlardır. (Kanıt A) – RAS ile ilişkili HT tedavisinde BBlokerler etkili ilaçlardır. (Kanıt A)

68 RAS için katater bazlı girişim Class I: – Girişimin klinik kriterlerini karşılayan osteal aterosklerotik RAS lezyonlarında renal stent yerleştirilmesi endikasyonu vardır. (Kanıt B) – FMD lezyonlarında eğer gerekliyse PTA sonrası bail-out stent yerleştirilmesi önerilir. (Kanıt B)

69 RAS cerrahi tedavi Class I: – Yaygın kompleks hastalıklı, uzamış segmentlerde amkroanevrizmalı FMD lezyonlarında eğer klinik endikasyonu varsa, – Multiple küçük renal arterleri tutan ya da ana renal arterin erken primer dalını tutan aterosklerotik RAS larda, – Pararenal aortik rekonstrüksiyon da gerektiren RAS’larda cerrahi rekonstrüksiyon önerilir.

70 Medikal tedavi ile takip edilmesi daha uygun Kontrol altında kan basıncı ve stabil renal fonksiyonlar USG ile takipte stabil renal arter stenozu Çok ileri yaş ve/veya azalmış yaşam beklentisi Revaskülarizasyon için çok riskli hasta Geçirilmiş ateroembolik hastalık Renal fonksiyonları bozacak ; diğer eşlik eden renal hastalıklar(interstisyel nefrit, diabetik nefropati )

71 Medikal tedavi ve revaskülarizasyon yapılması daha uygun HT tedavisi sırasında GFR ‘de progresif azalma Optimal medikal tedavi ile kan basıncının kontrol altına alınamaması Kan basıncında düşme ile birlikte hızlı veya rekürren GFR azalması ACE inh veya ARB tedavisi ile GFR ‘ de azalma Sol ventrikül fonksiyonları ile açıklanamayan rekürren konjestif kalp yetersizliği

72 Gelecekte; Klinik endikasyonlar tedaviye yön vermek için daha iyi tanımlanacaktır, Anjiografik olarak ve dopler ölçümleri ile restenoz oranları belirlenecektir, Medikal tedavi ve revaskülarizasyonun zor sonlanım noktaları üzerine olan etkileri de daha iyi tanımlanacaktır.

73 RAS – Still much to learn! TEŞEKKÜRLER

74 Click to add title Click to add text


"RENAL ARTER DARLIĞI-NE ZAMAN PERKÜTAN GİRİŞİM YAPALIM DR. VEYSEL TOSUN PROF. DR. A. BELGİ YILDIRIM." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları