MORTALİTE SUNUMU Dr. Hasibe Şahbaz 03.03.2009. K.A.Ç., 3 ay, Kız Geldiği yer: Ankara Polatlı Doğum yeri: Ankara Polatlı Başvuru tarihi: 22/12/2008 (19:20)

... konulu sunumlar: "MORTALİTE SUNUMU Dr. Hasibe Şahbaz 03.03.2009. K.A.Ç., 3 ay, Kız Geldiği yer: Ankara Polatlı Doğum yeri: Ankara Polatlı Başvuru tarihi: 22/12/2008 (19:20)"— Sunum transkripti:

1 MORTALİTE SUNUMU Dr. Hasibe Şahbaz 03.03.2009

2 K.A.Ç., 3 ay, Kız Geldiği yer: Ankara Polatlı Doğum yeri: Ankara Polatlı Başvuru tarihi: 22/12/2008 (19:20) Başvuru yeri: Pediatri Acil Polikliniği Yoğun bakıma yatış tarihi: 22/12/2008 (20:20) Eksitus tarihi: 24/12/2008 (13:00) Yoğun bakımda kalış süresi: 40 saat

3 Öykü anne ve babasından alınmaya çalışıldı) Yakınması: kusma, ishal 1,5 aylıkken emmede azalma ve sürekli huzursuzluk şikayeti ile doktora başvurmuş Doktor tarafından mama başlanmış Huzursuzluğu devam etmesi üzerine başka bir doktora başvuran hastanın o dönemde yapılan değerlendirmesinde kilo kaybı olması nedeni ile (2700 gr) 6 gün hastaneye yatırılarak takip edilmiş.hastaneden çıkış kilosu 4200 gr olduğu söylenmiş?

4 Hastaneden taburcu olduktan sonra bebek annesini emmediği için mama ile beslemeye devam edilmiş 1 aydır herhangi bir şikayeti olmayan hastanın hastaneye başvurudan 3 gün önce ishal şikayeti başlamış,halsizliği ve fontanelde çöküklük fark edilmiş.2 kez fışkırır tarzda kusması ve morarması olmuş ateşi 38 derece ölçülmüş Bu şikayetler ile 22.12.08 de Polatlı Devlet Hastanesine başvurmuş

5 POLATLI DEVLET HASTANESİNDE YAPILAN DEĞERLENDİRME Ateş:37.2˚C Nabız:148\dk Solunum:48\dk Laboratuvar: Hb:11.2 BK:9.710 Plt:672.000 KŞ:1750 BUN:181 Na:126 K:5 AST:22 ALT:17 T.Bil:0.09 Ca:9.6 O2 Sat:%81 Tedavi: Hasta aspirasyon pnömonisi ön tanısı ile servise yatırıldı. 2000 cc\m2 den 1\3 SF,100 mg\kg i.v. seftriakson başlandı.Küvöz bakımına alındı. Aspire edildi. 0 2 verildi. Hastanın kliniğinin düzelmemesi ve solunum yetmezliği olması üzerine Gazi Üniversitesi Pediatri bölümüne sevk edildi.

6 Boğaz ağrısı - Kulak ağrısı - Burun tıkanıklığı- Burun akıntısı - Baş ağrısı - Baş dönmesi - Görme bozukluğu - Öksürük - Balgam - Hırıltılı solunum - İştahsızlık – Polifaji – İshal (+)12 kez Kabızlık – Enkoprezis – Dizüri – Poliüri – Pollaküri – Hematüri – Enürezis – Bayılma – Havale – Dispne - Ortopne - Göğüs ağrısı - Çarpıntı - Morarma - Çabuk yorulma - Bulantı - Kusma (+)2kez Hematemez - Melena – Karın ağrısı - SİSTEM SORGUSU (ÇOCUK ACİL)

7 Özgeçmiş: Prenatal: Özellik yok Natal: Term, 2850 gr, C\S, hastane Postnatal: morarma Ø canlandırma Ø sarılık Ø Allerji Ø Pika Ø Travma Ø Beslenme: Anne sütü 1,5 ay almış Soygeçmiş: Anne: 22 y Sağ sağlıklı Baba:25y Sağ sağlıklı Akrabalık + teyze çoçukları G:2 P:1 Y:Ø Ö:Ø A:1 1. Abortus 2. Hastamız Ailede bilinen hastalık: Kalp hastalığı Ø DM Ø Kan hastalığı Ø Nedeni bilinmeyen çocuk ölümü Ø Konvülsiyon: Ø

8 Genel durumu kötü, bilinç kapalı,siyanotik VA:4 kg ( 3-10 p ) Boy:54 cm ( 3 p ) Baş Çevresi:37 cm (3-10 p) AFN: +/+ BCG: - Ateş:37 ˚C Nabız:64 /dk Solunum: yüzeyel solunum Kan basıncı:70/Nb mmHg FİZİK MUAYENE (ÇOCUK ACİL)

9 BB: mukozalar kuru ÖF:4x4 cm çökük Saç-saçlı deri doğal Konjunktiva-sklera doğal Dış kulak yolu, zarlar doğal SS: yüzeyel solunum iç çeker tarzda Ral Ø Ronküs Ø KVS: S1 (N),S2(N), ritmik, bradikardik,ek ses Ø, üfürüm Ø GÜS: Haricen kız,doğal Cilt: Turgor tonus azalmış GIS: Batın normal görünümde, distansiyon Ø Splenomegali Ø Karaciğer kot altı 1 cm palpabl, Barsak sesleri normoaktif NM: IR -/- pupiller sabit dilate Ağrılı uyarana yanıt yok DTR alınamadı Klonus-/- Babinski +\+ Ekstremite: Deformite Ø, Ödem Ø FİZİK MUAYENE (ÇOCUK ACİL)

10 ÇOCUK ACİL: Hasta 112 ambulans ile doktor eşliğinde geldi. Hastanın santral siyanozu,yüzeyel solunum ve kalp atımı 64\dk olması üzerine kardiyopulmoner resüsitasyona başlandı. Entübe edildi. 1 kez 0.4 cc (0,1 cc/kg 1/10.000 lik) adrenalin iv yapıldı. Hastanın 15 dk resüsitasyon sonrası KTA:160\dk kan basıncı:70/Nb ve hastanın dehidratasyonu olması ile 2 kez 20 cc/kg dan SF yükleme yapıldı. İdame+100 cc/kg artırılmış ½ SF iv totali başlandı. Yoğun bakıma 22/12/08 saat 20:20 de kabul edildi.

11 TarihpHpO2pCO2SO2HCO3BE 22/126,96428755,8-26 Acil kan gazı: SF yükleme ve entübasyon sonrası kangazı: Hastaya 10 yükseltici HCO3 tedavisi başlandı. PAAC → Sağ parankim infiltrasyon entübasyon tüpü yerinde Kranial BT → Akut patolojik bulgu saptanmadı TarihpHpO2pCO2SO2HCO3BE 22/126,919034987,4-20

12 TARİHHGB gr/dl HTC % RBC milyon/ mm3 MCV fl MCH pg WBC /mm3 PLT /mm3 22/12/08 9,129,73,4087277.900504 000 Acil Tam Kan Sayımı: Acil Biyokimya: Kan keton:0.9 Amilaz:27,4 (28-100) TARİHKŞBUNCrÜANaKClCaAlbT.Bil/ DBil ASTALTALPLDH 22/12/0814871123.23015591277,83,80,16/ 0,10 94436741001

13 ÖN TANI Sepsis Ağır Dehidratasyon Hiperosmolar Nonketotik Koma Aspirasyon Pnömonisi Diabetes Mellitus?

14 o Klinik İzlem-I o Yoğun Bakım (22\12\08 20:20) o Hasta ventilatör BİPAP modunda izleme alındı o Yakın idrar çıkımı takibi için idrar sondası takıldı o 4000 cc\m2 den 1\2 SF mayi başlandı(Na:126) o HCO3 defisit sonrası bakılan kan gazında HCO3:13 pH:7.0 olması nedeniyle 2.kez 10 yükseltici HCO3 defisiti başlandı o Ürik asit yüksek olması nedeniyle allopurinol 10 mg/kg/gün başlandı o KŞ:1487 mg/dl olması nedeni ile 0,1 ü/kg/saat insülin infüsyonu başlandı o Pnömonisine yönelik 100 mg/kg dan seftriakson başlandı

15 İNSÜLİN TEDAVİSİ tarihsaatKan şekeriketonİnsülin dozu 22.12.0821:007790,90,1 ü/kg/sa 22.12.0824:00yüksek0,30,2 ü/kg/sa 23.12.0808:00yüksek0,40,3 ü/kg/sa 23.12.0810:008010,4 ü/kg/sa 23.12.0812:00yüksek0,5 ü/kg/sa 23.12.0815:00yüksek0,7 ü/kg/sa 23.12.0818:00yüksek1 ü/kg/sa 23.12.0821:00yüksek1,2 ü/kg/sa 24.12.0800:006490,51,4 ü/kg/sa 24.12.0801:00yüksek1,5 ü/kg/sa 24.12.0804:006171,3 ü/kg/sa 24.12.0805:008571,4 ü/kg/sa 24.12.0809:00yüksek1,5 ü/kg/sa 24.12.0810:00yüksek2 ü/kg/sa

16 Yoğun bakım takibi: Amilaz:35 Lipaz:115 (8-80) Fruktozamin:617 (205-285) Kan osmolaritesi: 2x142+2000/18+80/2.8=423 mOsm TARİHHGB gr/dl HTC % RBC milyon/mm 3 MCV fl MCH pg WBC /mm3 PLT /mm3 23/12/08 8,626,33,2080263.760246 000 TARİHKŞBUNCrÜANaKClCaPAlbT.Bil/ DBil AS T ALTALPLDH 22/122000832.59301425.81156,211,92,90,16/ 0,10 11240527603 23/122000802,7291515.91177,2133,50.1/ 0,1 10838627995

17 o Klinik İzlem-2 o Yoğun Bakım (23\12\08 01:30) o Na değeri 142 olması ile iv mayisi 4000 cc/m2 den 1/3 olarak değiştirildi o TA takibi 50/25 – 45/18 mmHg arasında seyretmesi nedeni ile 10 mcgr/kg/dk başlanan dopamin ve dobutamin infüzyonları 15 mcgr/kg/dk ya çıkıldı o Hastanın asidozu olması,BUN,Cr,ÜA,K değerlerinin yüksek olması ve idrar çıkımının olmaması nedeni ile periton diyaliz katateri takıldı o 23/12/08 saat 01:30 da 15 cc/kg dan saatlik diyalize 1,36 lık mayi ile başlandı o Hastanın diyalizinden geleni olmadı

18 tarihsaatverilenalınan+/- 23.12.0801:3060 cc50 cc-10 23.12.0801:4580 cc75 cc-5 23.12.0802:15100 cc105 cc+5 23.12.0803:15100 cc85 cc-15 23.12.0806:15100 ccAlınamadı-100 23.12.0813:00Katater revizyonu yapıldı 23.12.0814:30125 ccAlınamadı-125 23.12.0819:00Katater değişimi yapıldı 23.12.0822:30125 cc137 cc+12.5 24.12.0801:30125 cc 0 24.12.0805:30Kardiak arrest,resülte edildi. 24.12.0807:00100 cc155 cc+55 24.12.0808:30100 cc125 cc+25 24.12.0810:30100 cc 0 24.12.0813:00Exitus PERİTON DİYALİZİ

19 o Klinik İzlem-3 o Yoğun Bakım (23\12\08 04:30) o 23/12/08 saat 04:30 da arrest oldu o KPR uygulandı,3 kez 0.5 cc adrenalin ve 3 kez 0,02 mg/kg atropin yapıldı o 05:10 da hastanın KTA:114/DK TA:55/30 olması ile adrenalin infüzyonu 0.5 mcg/kg/dk başlandı o Hastanın takibi boyunca hipotermisi ve hipotansiyonu devam etmesi üzerine (36˚C,40/12-60/20 mmHg) Adrenalin 1 mcgr/kg/dk ve Dopamin 15 mcgr/kg/dk çıkıldı

20 TarihpH pCO 2 mmHg pO 2 mmHg SaO 2 % HCO3 mmol/L BE mmol/L 22/12 6,934190977-24 22/12 7.0945748713-16 23/12 6,9985375714-20 23/12 6.86462419810-19 23/12 6,96951018917-16 23/12 7,056 8212-18 24/126.93541459715-13 24/12 7,06682369914-19 24/12 7,0781049219-12 24/12 6,962688617-13 24/12 6,961507612-19 exitus

21 o Klinik İzlem-4 o Yoğun Bakım (23\12\08 08:00) o Ürik asit değerleri yüksek seyreden hastanın allopurinol dozu 15 mg/kg a çıkıldı. o Hastanın kan gazı takiplerinde pH:6,9 HCO3:17 BE:-16 olması ile hastaya 3.kez 10 yükseltici defisit tedavisi verildi. o Biyokimya takibinde Na:151 olması nedeni ile hastanın 4000 cc/m2 (800 cc 1/3 ) iv total mayisi 1/4 olacak şekilde değiştirildi.

22 Tarih KŞ mg/dl AST U/L ALT U/L GTT U/L LDH U/L BUN mg/dl ÜA mg/ dl Cr mg/dl T.Pro g/dl Alb g/dl Ca mg/dl P mg/dl T/DBil mg/dlCl mg/dl Na mg/ dl K mg/dl 22/ 122000112402360383302,63,82,96,211,9 0.16 / 0.1 1151425,8 23/ 122000138513299580292,73,52,65,912,50.1/ 0.11171516,3 23/ 121351156522099075242,5--7,213,3 0,1/ 0.1 1191515,9 23/ 1210312176514125459212,23,12,86,9110,1/0,11141534,6 24/ 129522326912130553192,12,6 79,7-1131564,2 24/ 1285951181,92,96,810,61081574,5 Biyokimya

23 o Klinik İzlem-5 o Yoğun Bakım (23\12\08 12:00) o Hastanın kalsiyum düzeyleri düşük olması nedeni ile 1 cc/kg/doz x4 olacak şekilde iv kalsiyum glukonat tedavisi başlandı. o Fosfor düzeyleri yüksek seyreden hastaya antifosfat tedavisi (renogel) başlandı.

24 TARİHHB gr/dl KK milyon/m m3 BK / mm3 MCV fl MCH pg PLT / mm3 HTC % PY 22/129,13,47,9008726504 000 29,7% 50P %50L 23/128,63,23,7008026246 000 26,3%32 P %46 L %22 M 23/127,92,55657833013, 300 21,2%48 L %52 N 23/127,72,69098328119 000 22% 54 P %34L %12M o Tam kan sayımı o Hastanın hb:7,7 olması ile 10 cc/kg dan ES verildi.

25 22/12/08 aerob kan kültürü Difteroid Penisilin++ SAM++ Seftriakson++ Ofloksazin++ Vancomisin++ TMX R Sefolotin R Eritromisin R Ampisilin R Anaerob kan kültürü:üreme yok 22/12/08 idrar kültürü:üreme yok

26 o 23/12/08 o PT:23 o PTT:67 o INR:1,9 o Fibrinojen:50 o DDimer:433 o 24/12/08 o PT:28 o PTT:140 o INR:2,4 o Fibrinojen:156 o DDimer:2380 o Hastanın sepsis tablosuna bağlı DIC tanısı ile hastaya 10 cc/kg dan TDP desteği başlandı o 5 mg K vitamini iv puşe yapıldı

27 L ABORATUVAR -1 o Gaita tetkikleri: o Gram boyama:normal flora bakterileri o Wright boyama:lökosit görülmedi o Rota virüs:negatif o Gaita pH:6,5 o RM:negatif o Yağ:negatif

28 L ABORATUVAR -2 o Laktik asit:6.42 (0-2) o Piruvik asit:0.33 (0-0.1) o Amonyak:27.9 (N) o Salisilat düzeyi: 7,7 (30-100) o İOA: mmol/molkrea fumarik asit:18.5 (1,4-9,9) 2-hidroksi glutarik asit:81,2(5-26) 3-metil glutakonik asit:22,5(0-19) 4-OH fenillaktik asit 17,6 (0,03-3,1)

29 L ABORATUVAR -3 o TMS: чmol/lt C4 karnitin:2,2 (0.04-1,5) C5 karnitin:0,8 (0-0,6) 3-OH butiril karnitin:1,71(0-0,5) C8 karnitin:0,96 (0-0,5) C 10:1 karnitin:0,8 (0-0,5) C 10 karnitin:0,94 (0-0,5) Glutaril karnitin:0,95 (0-0,25) Metil Glutaril karnitin:0,6 (0-0,5)

30 K ONSÜLTASYONLAR : o Anestezi:Hastaya santral katater takılması amaçlı danışıldı.santral katater takılamadı o Çocuk Cerrahisi:Periton diyaliz katateri takılması ve santral katater takılması amaçlı danışıldı.santral katater 23.12.09 saat:19:00 takıldı.işlem sonrası çekilen PAAC grafisinde katater sağ atriumda izlendi o Metabolizma:Hastada klinik ve laboratuvar olarak metabolik hastalık düşülmedi.İOA ve TMS sonuçları multiorgan yetmezliğine sekonder geliştiği düşünüldü

31 o Nöroloji:Metabolik ensefalopati düşünülmüş ve metabolik taramaları yapılması ve kranial MR önerildi o Endokrin:Hastanın KŞ yüksekliği sepsise bağlı hiperosmolar koma olarak düşünülmüş ve insülin infüzyonu başlanması önerildi

32 Hasta 24/12/08 saat 12:00 da kardiyopulmoner arrest oldu 45 dakika resusitasyona cevap vermeyen hasta saat 13:00 da exitus kabul edildi

33 ÖLÜMDE ROL OYNAYAN NEDENLER Şok Sepsis DİK Nonketotik hiperglisemik koma

34 P OSTMORTEM : Patoloji Karaciğer: mikroveziküler yağlanma postmortem nonspesifik karaciğer biyopsi materyali (Ücretlendirme yapılmadığı için resmi rapor verilmemiştir)