Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 3 Mart 2015 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay

2 Olgu Sunumu Dr Fatih Kılıçbay

3 F.z.s. G1P1Y1 25 yaşındaki anneden 40+6 GH gebeliği 3000 gr Apgar 6/8 olarak doğan 2 günlük bebek.

4 Prenatal: 25 yaşındaki anne gebelik takipleri Yalova Devlet hastanesinde yapılmış. Preeklampsi-eklapmsi,gestasyonel DM,enfeksiyon öyküsü yok

5 Natal : 40 GH ^da Doğum NVY ile Yalova DH gerçekleşmiş. Postnatal : Hasta şüpheli nöbet geçirme ve emmeme şikayetleriyle Yalova DH başvurmuş. YDYBÜ yatırılan hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla tarafımıza PN 2. günde sevk edildi.

6 Soygeçmiş: Anne: 25 yaşında, ev hanımı, Baba: 27 yaşında, işçi, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında 1. derece akrabalık mevcut.

7 Fizik muayene Ateş: 36.7 °C Nabız: 146/dk SS: 66/dk
TA: 81/50 (65)mm/Hg SPO2 : % 95-98 Baş çevresi: 33cm ( 25p ) Boy: 50 cm (50-75p ) Kilo:3000(25-50p)

8 Fizik Muayene Genel durum:Orta
Cilt: Doğal,döküntü yok, soluk görünümde.Dehitrate görünümde Baş-Boyun: Doğal doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok.Ön fontanel 2*1 cm arka fontanel 0.5*0.5 cm KBB: Doğal. Gözler: doğal. SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu yok.Retraksiyon mevcut.İnleme mevcut. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok .üfürüm yok, AFN +/+ GİS: Batın doğal. Defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, GÜS: Haricen kız anomali yok, NMS:Yenidoğan refleksleri canlı. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal.Deformite yok. .

9 Laboratuvar (09.02.2015) Glukoz: 143 mg/dl Üre : 13 mg/dl Bun: 6
Kreatinin: 0,84 mg/dl AST: 42 U/L ALT: 28 U/L Na: 147 mEq/L K: 4,9 mEq/L Ca: 7,7 mg/dl D.Ca:8 mg/dl Mg: 2,8 mg/dl Ürik asit : 6,9 mg/dl Albümin: 3,6 gr/dl WBC: /mm³ ANS: 8800/mm³ HGB: 22 gr/dl PLT: /mm³ MCV: 111 fl CRP: 0,54 mg/dl Total bilüribin:9,9 mg/dl Kan gazı: PH: 7,5 Co2:32 HCO3:18 Amonyak:Tekrar uygun Keton: Negatif

10 HastamIzdaki Bulgular
Hastanın zamanında doğması Sorunsuz eve gönderilen sağlıklı bebek Akraba evliliği PN 2. günde evde nöbet geçirme, emmeme Dehidratasyon, solunum sıkıntısı Laboratuvar: Üre düşüklüğü, Respiratuar alkaloz

11 Ön Tanılar ???

12 İlk 7 günde kötüleşen yenidoğan bebekte
Konjenital kalp KAH Sepsis Metabolik hastalıkları

13 Klinik izlem Hasta yenidoğan konvülziyonları, metabolik hastalık ön tanısı ile yatırıldı. İv sıvı tedavisi başlandı. İlk alınan kan gazında respiratuar alkalozu vardı. Sepsis tanı dışı bırakılamadığı için antibiyoterapi başlandı. İzlemde solunumu yüzeyelleşmesi üzerine yatırıldıktan 1 saat sonra entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Hastanın taşikardisi (>200 KTA) olması nedeniyle İv bolus SF yüklemesi yapıldı. Dopamin, dobutamin desteğinde bulunuldu. EKO: ASD

14 Metabolik hastalık düşülen hastadan tandem mass ve idrar organik asit profili gönderildi.
Alınan amonyak değeri tekrar istendi. Değeri olarak geldi. Amonyak yüksekliği,üre düşüklüğü, respiratuar alkaloz olması nedeniyle hastada üre siklus defekti düşünüldü. Hastaya acil kan değişimi yapıldı. Değişim sonrası kan amonyok düzeyi 3000 olarak geldi. İv sodyum benzoat tedavisi ve oral karglutamik asit tedavisi başlandı.

15

16 Çocuk nefrolojisi ile konsulte edilen hastaya 20 cc/H olacak şekilde periton diyalizi başlandı.
Kontrol amonyak değerinde önce yükselme sonra düşme gözlendi geriledi. Genel durumu kötü ve mekanik ventilatörde izlenen hasta PN 4. günde verilen tüm medikal tedavilere cevap alınamayarak eksitus oldu.

17 Karaciğer postmortem biyopsi sonucu: I-II: KARACİĞER, TRU-CUT BİYOPSİ :
Hepatositlerde fokal perisantral ağırlıklı nekroz, tek tük makroveziküler yağlanma ve doğal çatının korunmuş hali.

18 Yenİdoğanda amonyak yüksekliği

19 Aminoasit katabolizması sonucu amonyak oluşur ve bu da Üre Siklusu (KrebsHenseleit) enzimleri ile detoksifiye edilir Üre, amonyak metabolizmasının son ürünüdür

20 Amonyak düzeyi (µmol/L)
< Belirgin klinik bulgu görülmez Genel durumu kötü olan YD’larda ayırıcı tanıya götürmez Daha büyük çocuklarda metabolik hastalık önbelirtisi olabilir, tekrarı gerekir Letarji, konfüzyon, kusma görülebilir Metabolik hastalıklara ikincil artmayı yansıtabilir Belirgin ensefalopati tablosu oluşur Öncelikle ÜRE SİKLUS DEFEKTLERİNİ düşündürür Koma ve konvulziyonla seyreder.Yenidoğan başlangıçlı ÜRE SİKLUSDEFEKTLERİNİ düşündürür

21 Mortalite/Morbidite Progresif hiperamonyemi beyin ödemi, koma ve ölümle sonuçlanır Mortalite daha çok ilk hiperamonyemi atağında -Tedaviye dirençli hastalarda - İlk atak tanısını geç alan hastalarda görülür Hiperamonyemi geri dönüşsüz nörotoksisite ve SSS’nde hücre nekrozuna neden olabilir Tekrarlayan ataklar entellektüel fonksiyonlarda ilerleyici azalmaya yol açar

22 PROGNOZ Hiperamonyemi düzey ve süresine Hastalığın başlangıç yaşına
-Yenidoğan döneminde tanı almak kötü Süt çocuğu ve büyük çocukluk döneminde tanı almak daha iyi prognoz göstergesidir 0 – 30 gün arasında ilk hiperamonyemik atağı geçirmiş olmak en kötü prognozu gösterir 11 yıllık takipte olguların %65’i ölümle sonuçlanmıştır

23 Amonyak Nörotoksisitesi
Beyinde üretilen amonyak glutamin sentaz enzimi ile glutamine detoksifiye edilir Yüksek amonyak düzeyleri beyinde NMDA ve GABA reseptörlerini indükleyerek glutamat taşıyıcı molekülleri azaltır.Beyinde GABA ve glutamin miktarı artar; Membran geçirgenliği İntrakranial basınç Beyin ödemi

24 Yenidoğanda amonyak yüksekliği yapan metabolik hastalıklar
Organik asidürü: -3-Hyroksi-3-metilglutarikCoA lyse defekti -İsovalerik asidemi -3-ketotoilizae defekti -metilmalonik asidemi -Mutpile asil KoA dehidrogenaz defekti -Propiponik asidemi Üre siklus defekti: -Arginenemi - Argininosiksik asid liyaz defekti Argininosiksinik asid sentaz defekti -karbomoil fosfat sentaz defekti -Ornitine trasnkarmoilase defekti -N- Asetilglutamate sentaz defekti. Amino asid transport defekti: -Hiperornitinemi- h,peramonemi- homocitrulinemia (HHH syd) -Lisünürik protein intoleransı Yağ asid oksidasyon defekti: -karnitine-acil karnitine translokaz defekti -Karnitine palmitortyltarnsfrezase 2 defekti -Uzun zincirli yağ asidi oksidasyon kusuru Laktik asidemi: -Pruvat karboksilaz defekti

25 Serum amonyak Düzeyi Semptomların başlama yaşı >24h <24h Term
Asidoz ve/veya ketoz Term Preterm yok var Yenidoğanın geçici Hiperamonemisi Organik asid yada Yağ asid oksidasyon defekti Üre siklus defekti Plazma sitruline Yok yada eser µM >1000µM Üriner oratate Düşük yada normal yüksek Plazma ASA ve anhydrides OTC eksikliği AL eksikliği AS eksikliği NAGS eksikliği CPS eksiliği

26 Üre siklus defektleri Üre siklus defekti sıklığı 1/ canlı doğum Ancak yenidoğan döneminde buna yönelik bir tarama programı olmadığı için gerçek sıklığı bilinmiyor 0 – 30 gün arasında ilk hiperamonyemik atağı geçirmiş olmak en kötü prognozu gösterir

27 Klinik Hiperamonyemi kliniği: İştahsızlık İrritabilite
Solunum düzensizliği Kusma Beyin ödemi Letarji, somnolans, koma, ölüm (tedavisiz dönemde) Yenidoğan Dönemi ; Doğumda normal Proteinli beslenmeyi takiben Emmede azalma - Kusma -Takipne - Letarji-koma - Konvulziyon

28 Laboratuvar HİPERAMONYEMİ BUN
Kan gazında solunumsal alkaloz, pH N veya hafif Kan şekeri N Kan ketonu N

29 Glutamin  Aspartik asid CPS/OTC  Alanin İdrarda orotik asit OTC Plazma sitrüllin yüksekliği ASS Plazma arjininosüksinikasit ASL Plazma arjinin Arginaz

30 Tedavi Hiperamonyemi tedavisi amonyağın direkt nörotoksik etkilerinden dolayı önemli bir tıbbi acildir Başlangıç tedavisi protein alımının kısıtlanıp/kesilmesi Protein dışı kaynaklardan kalori alımının artırılması Altta yatan hastalığın tanısı hızla konulup buna yönelik tedavi verilmesi Hemodiyaliz / Periton Diyalizi İntravenöz sodyum fenilasetat+sodyum benzoat (Ammonul) Arjinin / Sitrüllin Diyet

31 Na Fenilasetat+Na Benzoat (Ammonul)
Amonyak düzeyini düşürmede en etkili ilaçtır Sadece santral yol ile uygulanabilir Yükleme dozu: 250 mg/kg iv dk infüzyon İdame dozu: 250 mg/kg/gün iv 24 sa infüzyon Uygulanacak doz 25 mL/kg %10 dekstoz ile sulandırılmalıdır” Penisilin, probenisid, valproat, steroidler, oral Na fenilbütirat ile birlikte kullanılmamalıdır Na birikimi, ödem, bulantı, kulak çınlaması gibiyan etkileri vardır

32 Arjinin: OTC ve CPS eksikliğinde arjinin esansiyel aminoasit haline gelir
Üre siklusuna, ornitin ve N-asetil glutamat sağladığı için, amonyak arjininosüksinik asit ve sitrüline dönüşerek daha az toksik maddeler olarak idrarla atılır İV ve PO formları vardır Sitrülin: Aspartat oluşturmak için amonyağı kullanır ve amonyak klirensine katkıda bulunur Ağır gidişli, arjinine yanıt vermeyen durumlarda kullanılabilir *Arjinaz eksikliği olanlarda Arjinin ve Sitrulin verilmesi kontrendikedir

33 Karaciğer transplantasyonu
Karaciğer hücre transplantasyonu Gen Tedavisi

34 Sonuç : İlk 7 günde klinik kötüleşmesi olan yenidoğanda;
-Konjenital kalp -KAH -Sepsis -Metabolik hastalıkları Yenidoğan döneminde amonyak yüksekliğinin (>200 µmol/L) tibbi acil olduğu ve bebeklerin hayatını tehdit ettiği unutulmamalıdır.