Aile Hekimliğinde Gebe Takibi

... konulu sunumlar: "Aile Hekimliğinde Gebe Takibi"— Sunum transkripti:

1 Aile Hekimliğinde Gebe Takibi
Dr.Yavuz Şimşek İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD Anabilim Dalı

2 Tanım Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen
sürede annenin düzenli ve periyodik kontrollerinin yapılmasıdır

3 Amaç Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır

4 Neden önemli Maternal-perinatal mortalite oranları tüm dünyada anne-bebek sağlığının ve ülke refah düzeyinin en önemli kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir

5 Neden önemli Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından
belirlenen milenyum sağlık hedefleri arasında maternal-perinatal mortalite ile kapsamlı bir mücadele ve ölüm oranlarının en aza indirilmesi de yer almaktadır !!

6 Kim yapacak? %85-90 Aile hekimleri
2. Basamakta çalışan Kadın doğum uzmanları Tersiyer merkezler (Üniversiteler) %85-90

7 Faydası var mı? FETAL ÖLÜM İUGR PRETERM EYLEM PERİNATAL ASFİKSİ
POSTNATAL MOTOR VE ENT. BOZUKLUKLAR ANNE ÖLÜMÜ UZUN SÜRELİ KOMPLİKASYONLAR

8 Aile hekiminin rolü ? Riskli gebeyi bul ve ayır !
Gerekli danışmanlık hizmetlerini ver !

9 Ne zaman başlayalım? En ideal antenatal takip konsepsiyon öncesi başlayan ve gebelik boyunca süren takiptir

10 İzlem sıklığı ? İzlem sayısından çok izlemin niteliği arttırılmalı

11 Doğum öncesi bakım yönetim rehberi
Gebeyi nazik bir şekilde karşılama Gerekli mahremiyeti sağlama Kendini tanıtma Gebenin adını öğrenme ve kullanma Gerekli olumlu beden dilini kullanma Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma Her aşamada soru sorabileceğini belirtme İletişimi yönlendirme Düzgün kayıt tutma

12 Önerilen gebe izlem programı
Doğum sonrası

13 İLK ANTENATAL GÖRÜŞME (BİRİNCİ İZLEM)
Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde

14 AMAÇLAR Mevcut riskleri belirlemek Gebelik yaşını belirlemek
Antenatal takip için plan yapmak

15 Öykü Alma – Kişisel Bilgilerin Kaydı
T.C Kimlik Numarası Yaş (Doğum tarihi) Adres ve telefon numarası Medeni hali Akraba evliliği/derecesi Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı Eğitim düzeyi Ekonomik kaynakları Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı Ulaşım şartları Sosyal güvencesi

16 Genel tıbi öykü Talasemi taşıyıcılığı
Kronik sistemik hastalıklar (DM,Hipertansiyon, KV hastalıklar, kr. böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) Geçirilmiş veya var olan enfeksiyon hastalıkları CYBE öyküsü Madde bağımlılığı Toprak vb yeme Psikiyatrik hastalıklar Talasemi taşıyıcılığı Geçirilmiş operasyonlar Geçirilmiş jinekolojik op. İlaç allerjisi Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.) Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

17 Obstetrik öykü Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida)
Daha önceki doğum sayısı (Parite) Yaşayan çocuk sayısı Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri

18 Obstetrik öykü Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik) Bebek ölümü ve nedenleri Prematür doğum Postmatür doğum İkiz veya çoğul gebelik Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri

19 isteyerek düşük Yasal tahliye ve (kriminal abortus)
ve komplikasyonları

20 Obstetrik öykü Gebelikteki komplikasyonlar (Kanama,
preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli)

21 Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması) Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum) Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)

22 Mevcut gebelik anamnezi
Normal bir gebelik son adetin ilk gününden sonra ortalama 280 gün (40 hafta) sürmektedir

23 Tahmini doğum tarihi Tahmini doğum tarihinde Naegale formülü kullanılır SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir

24 Örneğin SAT: 12/04/2012 olan hastanın tahmini doğum tarihi 19/01/2013

25 Gebelik yakınmaları Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma
Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Meme hassasiyeti Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükürük salgılanması Toprak vb. yeme

26 Tehlike işaretleri Vajinal kanama Konvülzyon
Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Sularının gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

27 Fizik muayene Kilo Kan basıncı Nabız sayımı Boy
Göğüs ve kalp oskültasyonu Vajinal muayene Fetal kalp sesi takibi

28 Risk değerlendirme formu
Tüm gebelere doldur Bir soruya bile evet cevabı verilirse uzman bir kadın doğum hekiminden görüş alınarak takibe devam edilir

29

30 Laboratuvar testleri Hb-htc İdrar tetkiki ve kültürü TSH
Kan grubu ve rh tayini Rubella IgG ve IgM tayini VDRL, Hbs Ag, HIV Eğer kan grubu rh negatif ise indirekt coombs tayini

31 Takip eden kontroller Varsa şikayete yönelik inceleme, yoksa
Uterin fundus-sysmphsis pubis mesafesi ölçümü Nabız, TA ölçümü Tam idrar analizi Gerekiyor ise hemogram incelemesi yapılır

32 Laboratuvar tetkikleri
Komplikasyonsuz gebelerde her trimesterde kan sayımı, idrar kültürü tekrar edilir Rh uygunsuzluğu olanlarda IDC aylık olarak tekrar edilir

33 Nöral Tüp Defekti profilaksisi
Gebelik öncesi ve ilk trimester boyunca 400 µg/gün folik asit desteği verilir Daha önce NTD öyküsü olanlarda bu doz 4mg/gün’dür

34 Anemi profilaksisi Tüm gebeliklerde demir desteğinin yapılması kabul edilen genel görüştür 12. haftadan sonra başlanabilir Lohusalık tamamlanana kadar verilir

35 Danışmanlık

36 Kilo alımı Gebelik öncesi BMI değerine göre verilir
Tekizlerde Ortalama kg, çoğul gebeliklerde kg ağırlık artışı normaldir

37 Beslenme Gebe olmayanlara göre günlük ekstra 200kcal gereksinim vardır

38 Beslenme Diyet önerilmez (Diabetik gebeler hariç)

39 Beslenme Multivitamin desteği önerilir
Dengeli ve kaliteli beslenmenin ölçüsü normal kilo alımıdır

40 Sigara Düşük doğum ağırlığı Preterm eylem Membran rüptürü
risklerini arttırır

41 Egzersiz Bu konuda gebelikte herhangi bir sınırlama yoktur, anneyi fazla yormayan ve kaza riski düşük egzersizler önerilir

42 İLAÇ KULLANIMI İlaçlar gebelik sırasında kullanımı sonucu neden oldukları etkilere göre 5 gruba ayrılır

43 A grubu : İnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok
B grubu: Hayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok C grubu: Hayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma yok D grubu: İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden fazla Kullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdır X grubu: Fetotoksik etki kesin, zararları daha fazla Gebelikte kullanılmaması gereken ilaçlardır

44 FDA SINIFLAMASI A GRUBU Prenatal vitaminler(A vit <5000 IU)
İyodotirin Tiroglobulin Levotiroksin

45 B grubu Amoksisilin Ampisilin Asetaminofen Eritromisin Heparin İnsulin
Kafein Klindamisin Kolestipol Kolestramin Magnezyum sulfat Penisilin G-V Prednizon Etambutol Ketamin Aspartam Amfoterisin B Oubain

46 C grubu Amikasin Furosemid Asiklovir Gentamisin
Siprofloksasin Klorpromazin Betametazon Metildopa Deksametazon Rifampin Diazepam Teofilin Efedrin Tobramisin

47 *D Fenitoin , Tetrasiklin
*X Aminopterin,DES,İsotretinoin,MTX, Talidomid,Valproik asit,Warfarin

48 Gebelikte ilaç kullanımı Aşılama ve Teratoloji
Canlı virüs aşıları kotrendikedir Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten en az 1 ay önce yapılmalıdır Kızamık Kızamıkcık Kabakulak Varicella Çiçek Oral polio Sarı humma

49 Oral polio ve sarı humma aşıları hastalığın endemik olduğu bölgelerde yapılabilir, bunun dışında verilmez

50 Gerektiğinde Yapılabilecekler
Canlı bakteri (tifo) İnaktif virüs (influenza, hepatit, rabies, hepatit A) İnaktif bakteri (meningococcal, pnömokok), Toksoid ve hiperimmünglobulinler

51 Tetanoz 20. haftadan sonra başlanır
Klasik aşılama şeması 3 dozdur Son 10 yılda aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek doz yeterlidir Bunun dışında gebelikte 4 hafta arayla 2 doz uygulanır

52 Fetal kromozomal anomali taramaları

53 Down sendromu taramasında Epidemiolojik risk faktörü
Anne Yaşı Risk % Trisomy 21 Trisomy 13 47xxx/xxy/xyy 0.0001 0.001 0.01 0.1 1 10 20 25 30 35 40 44 Trisomy 18 Triploidy Years 21 21

54 İkili test Gebeliğin 11-14. Haftaları arasında yapılır CRL NT ölçümü
Nazal kemik varlığı

55

56 Nuchal tranlucecncy (NT)

57 Nazal kemik, hf Nazal cilt Kartilaj Kemik

58 İkili test Kanda Free beta hcg veya HCG PAPP-A ölçülür

59 İkili Test CRL NT ölçümü Nazal kemik varlığı Free beta hcg veya HCG
PAPP-A

60 İkili test (duyarlılığı % 79-87)
HCG veya free beta hcg’nin artması PAPP-A’nın azalması NT artması Nazal kemik hipoplazisi veya olmaması

61 Otozomal trizomi İkili test
21(down)-13(patau)-18(edwards) risk araştırması yapılır

62 İkili test Teste AFP bakılmadığı için, NTD hakkında bilgi vermez

63 İkinci trimester Sonografik olarak fetal anomali taraması
Anne serumunda AFP, estriol, inhibin A ve serbest beta HCG tayini yapılmalıdır

64 Dörtlü test (duyarlılığı %67-81)
HCG veya free beta hcg’nin artması İnhibin A artması AFP azalması Unconjuge estriol azalması

65 NTD taramasında MS AFP Eşik değer MOM %85 sensitivite açık NTD’de

66 Taramalarda riski>1/270 olan hastalara amniosentez önerilmelidir

67 Çoğul gebeliklerde tüm biyokimyasal belirteçlerin kan düzeyi değiştiği için kullanılmaz

68 24-28. gebelik haftalarında gestastyonel DM taraması için önce 50 gram oral yükleme testi yapılır

69 50 gram oral yükleme Bu test için açlık, tokluk önemli değildir
50 gram glukoz yüklemesinden 1 saat sonra kan şekeri tayini yapılır

70 50 gram oral yükleme Eğer bu değer 140 mg/dl üzerinde olur ise tanı için oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılmalıdır

71 Makrozomik bebek öyküsü Kötü obstetrik öykü Ailede diyabet
Bu hastalarda direk olarak tanısal test olan OGTT yapılmalıdır

72 100 gram oral glukoz yükleme testi sınır değerleri
Bu testlere en az 8, en çok 14 saatlik bir açlık sonrasında yapılmalıdır. İki ve daha fazla değer sınırı aşar ise GDM tanısı konulur. Zaman 100 gram Açlık 95 mg/dl 1.saat 180 mg/dl 2.saat 155 mg/dl 3.saat 140 mg/dl

73 50 gram oral yükleme TARAMA
100 gram OGTT TANI

74 GDM nin gebeliğe etkisi
Makrozomi İntrauterin ölüm Preeklampsi Artmış C/S oranı

75 Gebeliği takip eden 20 yılda diyabetik olma riski %50 dir
Bu nedenle postpartum 6. haftada 75 gram OGTT yapılmalıdır

76 Aşikar Diabet Rastgele KŞ ölçümü > 200 mg/dl Ya da
AKŞ > 126 mg/dl çıkarsa asikar diabet tanısı koyulur.

77 GDM de tedavi Diyet uygulaması Egzersiz

78 GDM de tedavi Diyet ile açlık kan şekeri 105 mg/dl veya postprandial 2.saat <120 mg/dl olmaz ise insülin tedavisi başlanır

79 GDM de tedavi Oral antidiyabetikler gebelikte tercih edilmezler

80 Rh uygunsuzluğu ve immünizasyonu

81 Anne babanın durumuna göre riskler
Anne Rh(+) sorun yok Anne Rh(-), baba Rh(-) sorun yok Anne Rh(-), baba Rh(+) ise babanın homozigot veya heterozigot olma durumuna göre fetusun Rh(+) olma ve immünizasyon riskleri vardır

82 Rh uygunsuzluğu 28. haftada Rh uyuşmazlığı olan hastalarda indirekt coombs tekrarı yapılır ve negatif ise 300 Mg Anti D Ig yapılır

83 İmmünizasyon Rh (-) annenin Rh(+) fetusun eritrositleri ile karşılaşması sonucu ortaya çıkar

84 Eğer doğumda bebeğin kan grubu Rh(+) olarak tespit edilirse, postpartum dönemde anne IDC(-) ve bebek DC testi (-) ise ilk 72 saat içerisinde bir doz Rh lgG daha yapılmalıdır

85 Tehlike işaretleri

86 Sevk edilecek durumlar
Vajinal kanama Konvülzyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Sularının gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

87 Sevk edilecek durumlar
Hemoglobin < 7 g/dl Kan basıncı en az 2 ölçümde > 140/90 Nabız >100 atım/dk Dirençli idrar yolu enfeksiyonları Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıklar İnsülin kullanan gestasyonel diabetikler

88 takip edilmelidir Sevk edilen vakaların sevk edilen
kuruluşa gidip gitmediği mutlaka takip edilmelidir

89 Normal Doğumun Özendirilmesi

90 Lohusalık takibi Kanama Enfeksiyon Anemi tedavisi Erken mobilizasyon
Kontrasepsiyon

91 Göründüğü gibi masum değil…