ÖZEFAGUS HASTALIKLARI

... konulu sunumlar: "ÖZEFAGUS HASTALIKLARI"— Sunum transkripti:

1 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Özefagus farinks ile mide arasında uzanan musküler, elastik ve kontraktil tüp şeklinde bir organdır. Farinks ile mide arasındaki uzaklık ortalama cm.dir. Dişlerden kardiyoözefagiyal bileşkeye kadar olan uzunluk ortalama 40 cm.dir.

2 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Özefagus 3 bölümden oluşur Cervikal Torakal Abdominal 3 darlık gösterir. 1.darlık:Krikofaringeal bölgede 2.darlık:Sol ana bronşu çarprazladığı yerde 3.darlık: Diafragmadan geçtiği noktada.

3 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Özefagus duvarı 4 tabakadan oluşmaktadır. Dıştan içe doğru: Fibroelastik tabaka. Musküler tabaka Submukoza Mukoza.

4 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Özefagus hastalıklarında Tanı: Semptomlar: Disfaji Regürjitasyon Göğüs ağrısı ve yanma Radyolojik incelemeler Endoskopi ve byopsi

5 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Özefagus Motilite Bozuklukları: AKALAZYA: Sıklıkla özefagusun tümünde ve nadiren düz kas içeren 2/3 distal kısımda peristaltizm bozukluğu ve LES’de relaksasyon bozukluğudur. Nöromusküler bir hastalıktır.Myenterik pleksusunda ganglion hücrelerinde dejenerasyon mevcuttur. Nöral harabiyet idiopatik veya enfeksiyon nedeni ile olabilir.

6 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
(1/100000), ancak primer özofagus motilite hastalıkları arasında en sık görülen hastalıktır. Tipik olarak yaşları arasında görülür. Chagas hastalığı Tripanasoma Cruzi tarafından yapılır ve öncelikle Güney Amerika’da görülür. Akalazyayı taklit eder ve benzer belirtiler gösterir. Akalazya sebebi belli olmayan, etkili özofagus peristaltizminin kaybolması ve yutkunma ile AÖ sfinkter gevşemesinde yetersizliğin sonucunda özofagusda genişlemenin meydana geldiği bir hastalıktır. AÖ sfinkter basıncı genellikle (fakat değişmeksizin) yüksektir. Karekteristik patoloji Auerbach pleksusundaki ganglionların değişmesi veya yetmezliğidir. Özofagusun ölçüleri ve semptomatoloji ile karekterize 3 klinik evre görülür: Evre I ( özofagus 4 cm.den kısa), Evre II (özofagus 4-7 cm. arasında) ve Evre III (özofagus 7 cm.den uzun).

7 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Belirtiler tüm hastalarda mutlaka görülen yutma güçlüğü (Disfagi), yemekten hemen sonra kusma (Regurgitasyon) (%70), ağrılı yutkunma (%30) ile bronşit ve pnömoniye neden olan aspirasyondur (%10) (Glenn’s Thoracic and Cardiovasculer Surgery, 6th.Ed., Stamford, CT:Appleton&Lange,1996).

8 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Teşhis düz grafilerle konur. Grafide sıvı dolu, genişlemiş ve mide fundus havası kaybolmuş olarak görülür. Baryumlu özofagus grafilerinde, distal özofagusun gittikçe inceldiği (kuş gagası) ve proksimal özofagusun genişlediği saptanır. Özofagus manometrisi akalazyada en kesin tanı koydurucu tetkiktir. Karekteristik manometrik bulgular peristaltizmin kaybolması, ayna görüntüsü kasılmalar ile yutkunma sırasında AÖ sfinkterin sınırlı gevşemesi veya hiç gevşememesidir. Benign darlıkları veya maligniteyi ekarte etmek için endoskopi uygulanmalıdır.

9 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Medikal tedavi AÖ sfinkter basıncını azaltmayı hedefler. Nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri ve son zamanlarda da AÖ sfinkter bölgesine botilinum toksini enjeksiyonu (sinir uçlarından asetil kolin salgılanmasını önler) tedavi seçenekleri arasındadır. Torakotomili modifiye Heller özofagomiyotomi uygulanan hastaların % 95’inde mükemmel sonuçlar alınırken, pnömotik bujinaj (Gut 30:299,1989) uygulanan hastalarda % 65 oranında mükemmel sonuçlara ulaşılmıştır.

10 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Bazı cerrahlar özofagomiyotomi ile birlikte bir antireflü onarımı yapmayı tercih ederler. Böylece ameliyatın 2 önemli yetersizliğini de önlemiş olurlar. Bunlar; (a) GÖ bileşkenin yetersiz serbestleştirilmesine bağlı kimi miyotomi ve (b) yetersiz AÖ sfinkter ve aperistaltik özofagus nedeniyle özofagusta kalan reflü içeriğinin yol açtığı geç dönem darlıklarıdır.

11 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Diffüz özofagus spazmı; özofagus düz kaslarının normal peristaltik koordinasyonunun kaybolması ile karekterizedir. Bu durum özofagus gövdesinde eş zamanlı kasılmaların meydana geldiği segmentlerin varlığına neden olur. Öncelikli belirti kendiliğinden gelen ve gece olan ciddi kasılma ağrılarıdır. Ayrıca sıklıkla yutma güçlüğü, kusma ve kilo kaybı görülür.

12 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Teşhis manometri ile desteklenir. Manometride; genellikle kendiliğinden ortaya çıkan (Simultane), tekrarlayan (repetitive-3 ve 3 ten fazla) ve uzamış (6 saniyeden uzun) -yüksek amplitidlü kasılmalar görülür. Bu kasılmalar ile birlikte normal peristaltik dalgalar da görülebilir. Parasempatomimetik betanekol (Ürekolin) enjeksiyonu ağrıyı ve anormal kasılmaları artırır.

13 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Gastroözofajiyal (GÖ) reflü A. Sıklık. Yemekten sonra veya geğirme sırasında GÖ reflü normal bir olaydır. Normalde reflüye uğrayan mide sıvısı distal özofagusdan hızla geri çekilir. A.B.D.’de genel popülasyonun %7’sinde günlük, % 33’ünde ise en az aylık olarak sternum arkasında yanma hissi ve artmış kusma şikayetleri vardır. Bu hastalarda teşhis sıklıkla grafide hiatus hernisinin görülmesi ile konur. Reflü ve hiatus hernisi mutlaka birlikte görülmezler ve herbiri ayrı ayrı da görülebilir.

14 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
B. Patofizyoloji. GÖ reflü distal özofagusun anormal açılması nedeniyle mide sıvısının özofagusa geri kaçması ile meydana gelir. %60 hastada alt özofajiyal (AÖ) sfikterde mekanik bir sorun vardır. AÖ sfinkterin fonksiyonu; sfinkterin kas içi basıncı (Normal istirahat basıncı: mm Hg, uzunluğu (3-5 cm) ve karın içi pozitif basınca maruz kalan özofagus parçasının uzunluğunun (1-2 cm) ortak mekanik etkileri ile oluşur. GÖ reflü oluşumunda diğer etkenler; geri kaçan sıvının özofagustan yeterince geri çekilmemesi, mide çıkışında obstrüksiyon, mide boşalmasının gecikmesi, artmış mide asit salgısı ve AÖ sfinkterin uygun olmayan gevşemesidir.

15 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
C. Belirtiler. Duruma bağlı olarak sternum arkasında veya epigastriumda yanmadır (Heartburn). En sık görülen yandaş belirtiler arasında regurgitasyon, yutma güçlüğü (disfagi) ve artmış gaz şikayetleri vardır. Ekstaözöfagial semptomlar: Öksürük, Hoarseness, Wheezing, Hıçkırık ve karın ağrısı gibi Laringeal, solunumsal, gastrik veya duodenal hastalıkları taklit edebilir.

16 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
D. Teşhis ve değerlendirme. 1.Kontrast üst gastrointestinal grafi başlangıçta yapılması en uygun teşhis yöntemlerindendir. Reflü şikayetleri olan hastaların yaklaşık %40’ında spontan reflüyü gösterir ancak özofagus darlığı veya ülserleri gibi reflüye bağlı komplikasyonları daha belirgin olarak gösterir. Araştırmalarda tüm özofagus, mide, pilor ve duodenum değerlendirilmelidir.

17 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
2. Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) GÖ reflü şikayetleri olan hastalarda özofajit ve Barret özofagusuna ait değişiklikleri görmek açısından değerlidir. Özofajit patolojik bir teşhistir fakat çok geç evrelerde radyolojik olarak görüntülenebilir. Özofajitin 4 genel evresi vardır:     a. Eritamatöz ve gevrek mukoza b. Lineer ülserasyon veya bir çok katı tutan erozyon c.   Multipl, sarmal tarzda derin ve çok kronik ülserasyon, tahminen skuamoz mukozanın ödematöz adacıkları oluşmuş (kaldırımtaşı özofajiti) d.  Dev ülser veya daralmış ülsere lümene sahip organik özofajiyal darlık

18 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
3. Özofagus manometrisi. Cerrahi girişim düşünülen reflü şikayetleri olan hastalarda uygundur. Manometri AÖ sfinkterin durumunu ortaya koyduğu gibi ayırıcı tanılar içinde yer alan akalazya, skleroderma ve diffüz özofagus spazmını ekarte eder. Manometrik olarak anormal olan AÖ sfinkterinin özellikleri şunlardır: (a) 6 mmHg’dan az basınç, (b) 2 cm.den kısa toplam uzunluk ve (c) 1 cm.den kısa karın içi uzunluk.

19 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
saatlik özofagus pH testi. GÖ reflünün teşhisinde kullanılan daha spesifik ve hassas bir uygulamadır. 24 saatlik pH testi ayaktan veya hasta yatırılarak uygulanır. Hasta belirtileri ve vücut pozisyonunu, yemek saatlerini ve diğer aktivitelerini kaydeder. Bu kayıtlar sayesinde belirtilerle pH arasındaki ilişki ortaya konmuş olur. Sonuç reflü ataklarının sıklığı ve mide asidinin özofagustan geri çekilme hızı temelinde değerlendirilir. Sonuç değerleri normal gönüllülerden alınan değerlerle karşılaştırılarak saptanır. Bu test reflünün tanımlanmasında veya ekarte edilmesinde % 90 spesifik ve %90 hassastır

20 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
E. Tedavi 1.Tıbbi tedavide GÖ reflüye neden olan etkenlerin engellenmesi ve özofagusa geçen materyeldeki asit içeriğin azaltılması hedeflenir. a. Pozisyon değişiklikleri yemekten sonra dikey duruma geçmek, reflüyü artırıcı hareketlerden (eğilip bükülme, gerilme) kaçınmak ve yatak başının yükseltilmesini içerir.

21 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
b. Beslenme değişiklikleri AÖ sfinkter basıncının artırılması ve mide içi basıncın azaltılması ve mide asidinin azaltılmasına yönelik olarak planlanmalıdır. Hastalar yağlı yiyeceklerden, alkolden, kafeinden, çukulatadan, baharattan ve sigaradan uzak tutulur. Sık sık ve az miktarlarda yedirilir. Şişman hastalara kilo verdirilir, sıkı giysilerden kaçınılır ve düzenli egzersizlere başlanır.

22 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
c. Farmakolojik tedavi mide asiditesini düşürür ve AÖ sfinkterin gevşeme basıncı artarken özofagus ve mideden asidin geri çekilmesini sağlar. (1). Antiasitler mide asiditesini nötralize eder ve bu da mide içeriğinin pH’sını artırır. (2) H2 reseptör antagonistleri veya proton pompa inhibitörleri midedeki asit sentezini azaltarak mide asiditesini düşürür. (3) Metaclorpropamide (dopaminerjik antagonist) veya cisapride (motilin reseptör antagonisti) AÖ sfinkter tonusunu artırarak GÖ reflüyü azaltabilir ve özofagus ile midenin boşaltılmasını hızlandırır.

23 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
(4) AÖ sfinkterinin tonusunu düşüren ajanlar zamanla alternatif ilaçlarla değiştirilmeli veya en uygun zamanda dozu azaltılmalıdır. Bu ilaçlar kalsiyum kanal blokerleri, antikolinerjikler, nitratlar, teofilin, alfa blokerler ve beta agonistleridir.

24 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
2. Cerrahi tedavi. Belirgin reflüsü olan, manometrik olarak AÖ sfinkter yetmezliğinin saptandığı ve yoğun ilaç tedavisine rağmen tam bir rahatlamanın sağlanamadığı durumlarda uygulanır. Alternatif olarak ilaç tedavisinden fayda gören ancak çeşitli nedenlerle ömür boyu ilaç kullanmanın mümkün olmadığı durumlarda da (örn: fiyat, yan etkiler, uygulama güçlüğü veya hasta uyumu) cerrahi tedavi düşünülebilir. Cerrahi tedavi; torakal ve abdominal yolla AÖ sfinkter yeterliliğini yeniden sağlayacak bir antireflü girişim ile karın içindeki ana girişim olan diafragma krus tamirini içerir.

25 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
III. Barret özofagusu Barret özofagusu distal özofagusta Çok katlı yassı epitelin kolumnar metaplazisi (Tek katlı silindirik epitel) olarak tanımlanabilir. Metaplastik epitel mide veya ince barsak epiteli olabilir. Bu tür vakalara Barret özofagusu diyebilmek için metaplastik epitel normal GÖ bileşkeden en az 3 cm yukarıya kadar çıkmış olmalı veya 3 cm.den kısa durumlarda ise ince barsak epitelinin varlığı söz konusu olmalıdır. Barret özofagusunun kolumnar epiteli, normal yassı hücreli epitel ile çepeçevre veya asimetrik ve düzensiz olarak yer değiştirebilir. Barret özofagusu kronik GÖ reflünün sonucunda gelişir.

26 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
A. Sıklık. Barret özofagusu özofagoskopi yapılan hastaların yaklaşık % 2’sinde ve özofajiti olan hastaların %10-15’inde görülür. Bazı hastalarda belirti vermemesi nedeniyle, otopsi çalışmalarında gerçek sıklığın çok daha fazla olduğu saptanmıştır. Barret özofagusu saptanan hastaların çoğu orta yaş grubundaki erkeklerdir.

27 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
B. Belirtiler. GÖ reflünün sonuçlarıdır. Endoskopik olarak Barret özofagusu tanısı konmuş hastaların % 50’sinde yanma, % 75’inde yutma zorluğu ve % 25’inde kanama vardır (Ann Surg 198:554,1983).

28 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
D. Teşhis. Barret özofagusunun varlığı özofajit veya özofagus darlığı ile birlikte giden hiatus hernilerinin (% 80 vakada Barret özofagusu ile birliktedir) radyolojik olarak saptanması sırasında farkedilir. Tanıyı desteklemek için endoskopi yapılarak görünüm ve mukoza biyopsilerinin histolojik bulgularının uyumlu olduğu saptanmalıdır.

29 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Komplikasyonlar: Özefagus ülseri ve darlığı Displazi Kanser

30 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
F. Tedavi. 1. Belirti vermeyen komplikasyonsuz Barret özofagusunda özel bir tedavi gerekmese de, en azından yıllık olarak endoskopik takip ve biyopsi önerilmektedir. Reflünün tıbbi veya cerrahi tedavisinin Barret özofagusundaki kolumnar metaplaziyi geri döndürdüğü gösterilememiştir. Buna karşılık reflünün bir antireflü onarımı ile ortadan kaldırılması hastalığın ilerlemesini durdurur, ülseri iyileştirir ve darlık gelişmesini önler.

31 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
2. Belirti veren komplikasyonsuz Barret özofagusu olan hastalar, GÖ reflüsü olan ancak Barret özofagusu olmayan hastalara uygulanan prensiplerin aynısı kullanılarak tedavi edilirler. 3. Barret ülserleri genellikle tıbbi tedavi ile iyileşirler. Sıklıkla tam bir iyileşme için ortalama 8 haftalık H2 reseptör antagonisti veya proton pompa inhibitörü kullanılmalıdır. Tedavinin devamlılığı sağlanamadığında ülser nüksü çok sık olarak görülür. 4 aylık tıbbi tedaviye rağmen iyileşmeyen ülserlerde cerrahi olarak antireflü onarımına gerek görülür.

32 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
5. Barret özofagusu olan hastadan yapılan biyopside displazi saptanması, adenokarsinom gelişme riskini gösterir. a. Düşük evre displazi ilk sene 6 ayda bir, sonra yılda bir özofagoskopik takip ve biyopsi gerektirir. Bu hastalarda belirti olmasa bile GÖ reflüye yönelik tıbbi tedavi önerilmektedir. b. İleri evre displazi patolojik olarak karsinoma in situdan ayırt edilemez ve bu nedenle özofajektomi gerektirir. Ileri evre displazi nedeniyle özofajektomi uygulananların %55’ inden fazlasında, rezeke edilen parçada da daha önceden tespit edilemeyen bir kanser odağı bulunur. Özofajektomiye giden ve karsinomun sadece mukozada sınırlı olduğu vakalarda %100’e yakın oranlarda tam kür sağlanmaktadır. Ameliyat olmaz ise 1 ay sonra tekrar biyopsi ve sonra 3 ayda bir endoskopik kontrol yapılır. 6. Barret özofaguslu hastalardan adenokarsinom saptananlara özofagogastrektomi uygulanmalıdır. Erken teşhis rezeksiyon sonrası yaşam sürelerini artırır ve ortalama 5 yıllık yaşamı % 20’lere yükseltir.

33 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
IV. Özofagus kanseri A. Epidemiyoloji. Özofagus kanseri A.B.D.’de görülen tüm kanserlerin %1’ini ve kanserden ölenlerin % 1.8’ini oluşturur. 1. Özofagusun yassı hücreli kanserindeki risk faktörleri; siyah ırk, alkol ve sigara kullanımı, tilozis, akalazya, kostik özofagus yaralanması, Plumner-Vinson sendromu, beslenme yetersizlikleri ile nitrozaminlerin ve mantar toksinlerinin yenilmesidir. Yeme alışkanlıklarının bölgesel farklılıklar gösterdiği Çin, Güney Afrika, İran, Fransa ve Japonya’da görülme sıklığı daha fazladır. 2. Özofagus adenokarsinomlarında risk faktörleri beyaz ırk, kronik reflü belirtileri ve Barret özofagusudur.

34 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
C. Çoğu erken dönem hastada belirti olmaz veya sadece GÖ reflü belirtileri vardır. Özofagus kanseri belirtileri; yutma güçlüğü, ağrılı yutma ve kilo kaybıdır. Boğuk ses, karın ağrısı, sebat eden sırt veya kemik ağrısı, hıçkırık ve özofagorespiratuvar fistüle işaret eden solunumsal belirtiler (öksürük, aspirasyon, pnömoni) rezeksiyonun mümkün olmadığını gösteren belirtilerdir. Rezeke edilemeyen lezyonlara veya uzak metastazlara sahip hastaların yaklaşık % 50’si genellikle kötü prognoza eğilimlidir.

35 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
D. Teşhis baryumlu grafi ile konabilir ve özofagoskopi ve biyopsi veya fırça sitolojisi ile de sağlamlaştırılır. E. Uzak organ ve lenf nodlarının değerlendirilmesi bilgisayarlı tomografi ile yapılabilir. Son zamanlarda pozitron emisyon tomografisi ile tüm vücut taraması, özellikle de metastazların saptanmasında çok faydalı olmaktadır (Ann Thorac Surg 64:770,1997).

36 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Endoskopik ultrasonografi çok büyük bir doğrulukla duvar invazyonunun derinliğini ve peritümöral lenf nodu tutulumunu saptayabilmektedir (Radiology 181:419,1991). Üst ve orta bölge özofagus lezyonları ise, havayolunun da tümör tarafından tutulumunun değerlendirilebilmesi açısından bronkoskopiye gereksinim duyar.

37 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
F. Tedavi. 1. Cerrahi rezeksiyon küratif tedavinin temelini oluşturur. Kür için fırsat sağlar ve eğer tam kür mümkün değilse en iyi palyasyonu olanaklı kılar. Rezeksiyon ve özofagus replasmanı yutma güçlüğünde belirgin bir rahatlama sağlar (5 yılda bir). Düşük evrelerde daha fazla olmakla birlikte 5 yıllık yaşam oranları ortalama % civarındadır (J Thorac Cardiovasc Surg 105:2653,1993).

38 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
a. Rezeksiyon seçenekleri arasında; standart transtorasik özofajektomi, transhiatal özofajektomi veya en bloc özofajektomi bulunur. Servikal özofagogastrostomili total özofajektomi veya yüksek intratorasik anastomozlu subtotal rezeksiyon en sık uygulanan rezeksiyonlar olmuştur. Bunlar kür için en iyi şansı sağladıkları gibi, çok iyi uzun süreli takip sonuçlarına sahiptirler.

39 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
VI. Özofagus divertikülleri Öncelikle erişkinlerde görülen akkiz bir durumdur. Şekillerine göre patofizyolojik olarak traksiyon (çekilme) ve pulsiyon (itilme) divertikülleri olarak ikiye ayrılır. A. Faringoözofajiyal (Zenker) divertikülü bir itilme divertikülüdür ve en sık belirti veren tiptir. Tipik belirtiler; artan servikal yutma güçlüğü, arkaya yaslanarak uzanıldığında pozisyonel öksürük ve aspirasyon ile boğulma ataklarına neden olan sindirilmemiş besinlerin kusulmasıdır. Baryumlu grafi ile teşhis konulur. Teşhis konulur konulmaz uygulanması gereken cerrahi tedavi krikofarinjiyal miyotomi ve divertikülektomidir. Faringoözofajiyal divertiküllü hastaların hemen tamamında krikofarinjiyal fonksiyon bozukluğuna (açıklanamayan bir mekanizma ile) ve divertiküle bağlı GÖ reflü vardır.

40 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
B. Çekilme / orta özofagus / parabronşiyal divertikül mediastinal granülomatöz hastalık ile birlikte aynı anda görülür. Nadiren belirti verir, ancak verdiğinde de divertikülün ve komşu enflame dokunun cerrahi rezeksiyonu gerekir. Nadir durumlarda divertikül özofagobronşiyal fistüle bağlı olarak kronik öksürükle birlikte görülebilir.

41 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
C. Epigastrik veya itilme divertikülü her seviyede görülebildiği gib, tipik olarak torasik özofagusun distal 10 cm.sinde görülür. Özofagus tıkanıklığının mekanik veya fonksiyonel sonucu olarak, özofagusun sağ tarafında, mukozanın kas katmanları arasından fıtıklaşması şeklinde oluşur.

42 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
2. Cerrahi tedavi anormal özofagus peristaltizmi ile birlikte giden ilerleyici belirtileri olan hastalara uygulanır. Duvar dışı özofagomiyotomi ile birlikte divertikülektomi veya peksi yapılabilir. Miyotomi, divertikül boynundan mideye kadar uzanır. Hiatus hernisi ve reflü ile birlikte olduğunda beraberinde nonobstrüktif antireflü onarımı (Belsey Mark IV) önerilmektedir.

43 SORU Özofagus AdenoCa kanserinde aşağıdaki etyolojik faktörlerden hangisinin rolü yoktur? Helikobacter enfeksiyonu, İntestinal Metaplazi, kostik striktürler, * Ektopik Mide mukozası, Barret özofagus.