PEDİATRİK İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

... konulu sunumlar: "PEDİATRİK İLERİ YAŞAM DESTEĞİ"— Sunum transkripti:

1 PEDİATRİK İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
Yard. Doç. Dr. ŞEVKİ HAKAN EREN CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ Tıp Fakültesi

2 Bu sunumda konu edilen önerilerin sınıflandırılması şu şekilde yapılmıştır:
Sınıf I önerileri daima kabul edilebilir önerilerdendir. Güvenilirliği kanıtlanmış, kesinlikle yararlıdır. Yararı konusunda en az bir adet prospektif, randomize kontrollu bir çalışmanın desteklediği çok değerli kanıtlar mevcuttur. Sınıf IIa önerileri kabul edilebilir ve yararlı olarak düşünülebilir. Çok iyi kanıtlarla desteklenmiştir. Ancak kanıtların değeri ve uzmanların bu önerilerin lehine olan görüşleri güçlü değildir.

3 Sınıf IIb önerileri kabul edilebilir ve yararlı olarak düşünülebilir
Sınıf IIb önerileri kabul edilebilir ve yararlı olarak düşünülebilir. Ancak zayıf veya fena olmayan kanıtlarla desteklenmiştir. Ek olarak kanıtların değeri ile uzmanların bu önerilerin lehine olan görüşleri güçlü değildir. Sınıf III bilgileri kesinlikle kabul edilemez bilgilerdir. Bu uygulamaların yararını gösteren her hangi bir kanıt olmadığı gibi zararlı olduğunu gösteren ve zararlı olduğunu onaylayan kanıtlar mevcuttur. Belirsiz Sınıf önerileri gelecekte yararlı olacağı konusunda umut veren önerilerdir. Ancak diğer öneri sınıfları içine girebilmesi için kalite ve kantite olarak yeterli kanıtlar yoktur. Güvenli ve belki de etkili olduğu düşünülen ve uzmanların görüş birliği içinde oldukları önerilerdir. Bununla birlikte elimizdeki kanıtlar, şimdilik, kesin bir öneri yapabilmek için ya çok zayıf ya da yetersiz kanıtlardır. Yani araştırma ve çalışma aşamasındadır.

4 2000 YILINDA TEMEL YAŞAM DESTEĞİ ÖNERİLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
Sağlık personeli olmayan kurtarıcıların da Otomatik Eksternal Defibrilatörleri (AED) kullanabilmelerine izin verildi (BELİRSİZ SINIF) Suda boğulma, zehirlenme, travma, solunum arresti gibi VF olasılığının az olduğu özel durumlarda ve 1 kurtarıcının bulunduğu durumlarda 911 (veya Türkiye’de 112)'i aramadan önce 1 dk. kadar CPR uygulamalıdırlar (BELİRSİZ SINIF). TYD uygulayabilecek olan tüm ilk yardımcılar manuel resüssitatör (bag-valve-mask gibi...) kullanımı konusunda eğitilmelidir (SINIF IIa). TYD uygulayabilecek olan tüm ilk yardımcılar laringeal maskeli airway ve combitube’ler gibi alternatif airway kullanımı konusunda eğitilmelidir (BELİRSİZ SINIF).

5 2000 YILINDA TEMEL YAŞAM DESTEĞİ ÖNERİLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
Ağızdan buruna solunum infantlarda uygulanabilir (SINIF IIa). Sağlık personeli olmayan kurtarıcıların nabız kontrolu zorunluluğu kaldırıldı (SINIF IIa). Bu durumda doğrudan gögüs masajına başlamak için ve AED bağlamak için gerekli olan endikasyonlar, dolaşımın devam ettiğini gösteren bulguların kaybıdır (Yani normal solunum, öksürük ve hareketliliğin kaybı). Sağlık personeli olmayan kurtarıcılara; uyarılara yanıtsız hastaların hava yolu yabancı cismini uzaklaştırma metodu olarak standart göğüs kompresyonu öğretilmelidir (SINIF IIb). 1 veya 2 kişinin hazır bulunduğu CPR’da erişkinlerde ve 8 yaş üzeri çocuklarda trakeal tüp yerleştirilene kadar ventilasyon/kompresyon oranı 2:15 olmalı (SINIF IIb), çocuklarda 1:5 ve yenidoğanda 1:3 oranı ise devam ediyor.

6 2000 YILINDA TEMEL YAŞAM DESTEĞİ ÖNERİLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
Erişkin hastalarda ventilasyon yapmaksızın sadece göğüs masajı yapmak, hiç bir şey yapmamaktan daha iyidir ve bu bilgi eğitim sırasında vurgulanmalıdır(SINIF IIa). Ancak pediatrik hastalarda bu durum kanıtlanmamıştır. Eğer sağlık personeli olmayan kurtarıcı hem solunum hem de göğüs masajı yapmaya isteksiz ise veya bu konuda yeterli değilse o zaman hiçbir şey yapmamaktansa ya tek başına göğüs masajı ya da ağızdan ağıza solunum yapmak daha iyidir (SINIF IIb). İnfantlarda göğüs masajının 2 başparmak kullanılarak yapılması tercih edilmektedir (SINIFLANDIRILMAMIŞ).

7 2000 YILINDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ ÖNERİLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
Uluslararası “Kardiyak Arrest Algoritmi” daha da basitleştirilerek yayınlandı. “Yüksek doz epinefrin” artık önerilmiyor. Son önerilerde rutin kullanım için BELİRSİZ SINIF önerileri arasındadır. Eğer düşük doz epinefrin yeterince etkili olamamışsa SINIF IIb önerileri arasına geriledi. VF/Nabızsız VT tedavisinde “Vazopressin” epinefrin’e alternatif bir ilaç olarak kabul edildi (SINIF IIb). Şoka dirençli VF/Nabızsız VT tedavisinde “Amiodaron” lidokaine alternatif bir ilaç olarak kabul edildi (SINIF IIb).

8 2000 YILINDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ ÖNERİLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
Bretilyum artık önerilmiyor. Şoka dirençli VF tedavisinde lidokain kullanımı önerisi BELİRSİZ SINIF önerileri arasına indirildi. “ Prokainamid” kardiyak fonksiyonu bozulmamış, stabil, geniş QRS kompleksli taşikardi olgularında kullanılıyorken; “Amiodaron” kardiyak fonksiyonları bozulmuş, stabil, geniş QRS kompleksi olan taşikardi olgularında seçenek ilaçlardandır (SINIF IIb). Erişkin hastalarda monomorfik VT’de “prokainamid” normal sol ventrikül fonksiyonuna sahip olgularda seçenek ilaç iken, anormal kalp fonksiyonlarına sahip olgularda "amiodaron" veya "lidokain" tercih edilmelidir. (SINIF IIa).

9 2000 YILINDA PEDİATRİK İLERİ YAŞAM DESTEĞİ ÖNERİLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
Eğer kurtarıcının trakeal entübasyon becerisi yeterli değilse manuel resüssitatör ile ventilasyon yapabilir (SINIF IIa). Trakeal tüp yerleştirildikten sonra bir kapnograf aleti ile tüpün yerleşimi değerlendirilmelidir. Bu işlem kardiyak arresti olan hastalarda SINIF IIb, olmayan hastalarda ise SINIF IIa önerileri arasındadır. Intraosseoz teknikler artık 6 yaşından sonra, hatta erişkinlerde bile öneriliyor (SINIF IIa). Supraventriküler taşikardi algoritmine “Vagal Manevralar” eklendi (SINIF IIb). Şoka dirençli palpabl nabzı olan VT'li çocuklarda amiodaron tedavisi "SINIF IIb" önerisi iken, şoka dirençli VF ve nabızsız VT'de ”BELİRSİZ SINIF" önerisi olarak sunulmaktadır

10 2000 YILINDA PEDİATRİK İLERİ YAŞAM DESTEĞİ ÖNERİLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
“Endotrakeal tüp” yerine “Trakeal tüp” “Bag-valve mask” veya “ambu” yerine “Manuel Resüssitatör” “End Tidal CO2” yerine “Exhaled CO2” veya “Solukta CO2” denilmesi öneriliyor. İYD eğitimi alan bir kişi maske ile ventilasyon tekniğini öğrenmek zorundadır (SINIF IIa). Otomatik eksternal defibrillatör'ler 8 yaşından büyük veya 25 kg.dan ağır çocuklarda hastane öncesi dönemde kardiyak arrestte kullanılabilir (SINIF IIb) .

11 (PEA veya asistol gibi...)
Temel Yaşam Desteği Algoritmi: Gerekli olduğu sürece ABC'yi destekle ve yeniden değerlendirmeye devam et.  Oksijen ver.  Monitore veya defibrillatöre bağla Ritmi değerlendir (EKG) VF/VT değil (PEA veya asistol gibi...) VF/VT Şok uygula.  3 defa (gerek oldukça)  Başlangıçta 2J/kg, sonra 2-4 J/kg ve 4 J/kg Epinefrin  IV/IO: 0,01 mg/kg) (1:10.000; 0,1 ml/kg)  Trakeal Tüp: 0,1 mg/kg (1:1000; 0,1 ml/kg) Epinefrin  IV/IO: 0,01 mg/kg  Trakeal Tüp: 0,1 mg/kg NABIZSIZ ARREST ALGORİTMİ Her ilaç tedavisinden sonra sn içinde 4 J/kg dozunda şok uygula*.  Model: ya CPR-İlaç- Şok (Tekrar) veya CPR-İlaç-Şok- Şok- Şok (Tekrar)  3 dakika CPR'a devam et Antiaritmik uygula.  Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus veya  Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus  Magnezyum: Hipomagnezemide veya torsades de pointes tedavisinde mg/kg IV/IO (Maksimum 2 gr) Her ilaç tedavisinden sonra sn içinde 4 J/kg dozunda defibrilasyon yap*.  Model: ya CPR-İlaç-Şok (Tekrar) veya CPR-İlaç-Şok-Şok-Şok (Tekrar)

12 KARDİYAK ARREST VE RESÜSİTASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR
EPİNEFRİN: - ve -adrenerjik stimülasyon -adrenerjik etki ile vazokonstrüksiyon  Aortik diastolik başınç artar  Koroner perfüzyon basıncı artar  Göğüs masajı boyunca koronere daha fazla oksijen gider. Kalbin kontraktil peryodunu artırmakta ve spontan kontraksiyonları stimüle etmekte ve defibrilasyonun başarı şansını artırmaktadır.

13 ***Yüksek doz epinefrin uygulaması artık önerilmemektedir.***
IV veya IO yolla 0,01 mg/kg ET yolla (SINIF IIb) 0,1 mg/kg Kardiyak arrest devam ederse aynı doz 3-5 dk.da bir tekrar edilebilir. Tedaviye dirençli bradikardi olgularında; 0,1-0,2 g/kg/dk hızında devamlı epinefrin uygulaması düşünülebilir. ***Yüksek doz epinefrin uygulaması artık önerilmemektedir.***

14 EPİNEFRİN: Damar dışına kaçarsa lokal iskemi, doku hasarı ve ülserasyona neden olabilir. Alkalen solusyonlarla geçimsizdir. Doku perfüzyonu bozulmamış kardiyak ritmi olanlarda taşikardiye, nabız basıncında artışa ve ektopik atımlara neden olabilir. Yüksek infüzyon dozları; aşırı vazokonstrüksiyona  ekstremitelerin, mezenterin ve renal kan akımının bozulmasına, şiddetli hipertansiyona ve taşiaritmilere neden olabilir.

15 ATROPİN: Sinüs ve atrial pacemaker’ı hızlandırır, AV iletimi kolaylaştırır. AV blokta veya vagal uyarı nedeniyle oluşan semptomatik bradikardi tedavisi için önerilmektedir (SINIF I). Perfüzyonun yeterli olmadığı ve hipotansiyonun eşlik ettiği bradikardilerin tedavisinde de kullanılabilir (SINIF IIb), ancak bu durumlarda epinefrin daha etkilidir. Doz: 0,02 mg/kg Her doz en az 0,1 mg olmalı. Daha az olursa paradoksal bradikardi yapabilir. Her doz çocuklarda en fazla 0,5 mg, adolesanda ise 1 mg olabilir, daha fazla kullanılmamalıdır. Günlük total doz çocuklarda 1 mg., adolesanda ise 2 mg.ı aşmamalıdır (Organofosfor zehirlenmeleri gibi özel durumlar hariç...)

16 Entübasyon öncesi vagal uyarıya bağlı bradikardiyi önlemek için profilaktik olarak atropin yapılmalı mı?

17 VAZOPRESSİN Sistemik vazokonstrüksiyona neden olan spesifik reseptörleri (V1 reseptörleri) etkiler ve renal tübüllerden su reabsorbsiyonuna neden olur. Cilt, iskelet kasları, barsaklar ve yağ dokusunda vazokonstrüksiyon yaparken; serebral, koroner ve renal bölgede nispeten daha az vazokonstrüksiyon yapmaktadır  Bu durum kalbe ve beyne daha fazla kan gitmesine neden olmaktadır. Deneysel çalışmalarda vazopressin kullanımı epinefrine göre uzun dönem sağ kalım süresini uzatmaktadır. 2000 yılı resüsitasyon rehberinde erişkinlerde şoka dirençli VF’de alternatif bir vazopressör olarak kabul edilmiştir(SINIF IIb). Ancak infant ve çocuklarda yeterli kanıt olmadığı için henüz öneride bulunulmamıştır (BELİRSİZ SINIF).

18 KALSİYUM Kalbin eksitasyon-kontraksiyon işlevinde çok önemli bir yere sahiptir. Ancak kardiyak arrestte rutin olarak kullanılmasının bir yararı yoktur. Bradikardi, koroner arter spazmı ve miyokard irritabilitesi yapabilir. Elektromekanik dissosiasyon ve asistol durumlarında kullanılması önerilmesine rağmen henüz elimizde güvenilir deneysel kanıtlar yoktur. Hipokalsemi, hiperkalemi, hipermagnezemi ve kalsiyum kanal blokeri dozaşımı tedavilerinde (SINIF IIa) kullanılabilir. Acil tedavilerde kullanılan dozu ile ilgili bilgiler yeterli değildir. % 10’luk kalsiyum klorür’den 0,2 cc/kg kardiyak arrestte saniyede, arrest olmayan hastalarda ise 5-10 dakikada yavaş infüzyon şeklinde ve kardiyak monitorizasyon altında yapılmalıdır.

19 MAGNEZYUM Akut astım tedavisinde (tartışmalı),
Torsades de pointes tedavisinde, Bir çok aritmi ve post-miyokardial enfarktüste ventriküler aritmileri azaltmak için kullanılmaktadır Torsades de pointes tedavisinde mg/kg (en fazla 2 gr) birkaç dakika içinde hızlı IV infüzyonla verilmektedir.

20 GLUKOZ İnfantların glukoz gereksinimi yüksek ve glikojen depoları fakirdir. Bu nedenle koma, şok veya solunum yetmezliği gibi enerji gereksiniminin arttığı durumlarda kan glukoz düzeyi kesinlikle öğrenilmelidir ve mümkünse kan glukoz değeri monitorize edilmelidir. Eğer hipoglisemi saptanmışsa tedavi edilmelidir, yoksa glukoz vermek yararlı değildir, hatta zararlı olabilir. Hipoglisemi olgularında %25 Dx’dan 2-4 cc/kg (0,5-1 gr/kg) veya %10 Dx’dan 5-10 cc/kg (0,5-1 gr/kg) IV infüzyonla verilmelidir. Mümkünse bolus tarzı verilmemelidir devamlı infüzyon kullanılmalıdır.

21 SODYUM BİKARBONAT Her resüsitasyon girişiminde sodyum bikarbonat yapmak yararlı değildir, hatta zararlı olabilir. Endikasyonları: 1- Uzamış kardiyak arrest durumları (SINIF IIb)  Her 10 dk.da bir yapılması düşünülebilir. 2- Şiddetli metabolik asidozun olduğu şok durumları (SINIF IIb) 3- Hiperkalemide (SINIF IIa) 4- Hipermagnezemide 5- Trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde (SINIF IIa)

22 SODYUM BİKARBONAT Dozu IV veya IO yolla 1 mEq/kg’dır (%8,4’lük solusyonundan 1 cc/kg). Yenidoğanda osmotik yüklenmeden kaçınmak için sodyum bikarbonat yarı yarıya sulandırılmalıdır (%4,2’lik solusyon haline getirilmelidir). Ancak daha büyük çocuklar için dilüe solusyonun yararı olduğuna dair kanıt yoktur. Yan Etkileri: 1- Metabolik alkaloz, 2- Potasyumun akut olarak intrasellüler bölgeye şifti, 3- Plazma iyonize kalsiyum konsantrasyonunda azalma, 4- Hipernatremi, 5- Hiperosmolalite, 6- VF eşik düzeyinin düşmesi ve 7- Kalp fonksiyonlarını bozucu etkisi sayılabilir.

23 Sodyum bikarbonat ve kalsiyum katekolaminlerle geçimsizdir.
DİKKAT! Sodyum bikarbonat ve kalsiyum katekolaminlerle geçimsizdir.  Dolayısıyla Her hangi bir resüsitasyon ilacı IV olarak yapıldıktan sonra serum seti 5-10 cc SF ile bolus tarzı puşe edilerek yıkanmalıdır.

24 RİTM BOZUKLUKLARI Çocuklarda primer kardiyak olaylar sık değildir. Buna rağmen kritik hastaların kardiyak ritmi devamlı izlenmelidir. Bu monitorizasyon aritmilerin saptanmasında ve yapılan tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yardımcı olmaktadır. Çocuklarda aritmiler genellikle primer değildir. Daha çok hipoksi, asidoz veya hipotansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Miyokardit, kardiyomiyopati veya kardiyak operasyon öyküsü olanlarda primer aritmi riski artmaktadır. Ayrıca tedavi dozunda veya toksik dozda alınan bazı ilaçlar da aritmilere neden olmaktadır.

25 BRADİARİTMİLER Hipoksi, hipotermi, asidoz, hipotansiyon, hipoglisemi,
Vagal stimülasyon (Trakeal entübasyon veya nazofarengeal aspirasyon gibi...) bradikardiye neden olabilir. AV bloğa bağlı bradikardilerde digoksin toksisitesi ve miyokardit öncelikle düşünülmelidir. Hemodinamik dengeyi bozan tüm yavaş ritmler acilen tedavi edilmelidir.

26 Temel Yaşam Desteği Algoritmi: Gerekli olduğu sürece ABC'yi destekle ve yeniden değerlendirmeye devam et.  Oksijen ver.  Monitore veya defibrillatöre bağla Bradikardi şiddetli kardiyopulmoner bozulmaya neden olmuş mu? (Bozulmuş perfüzyon, hipotansiyon, solunum sıkıntısı, bilinç düzeyinde değişiklik meydana gelmesi) Hayır Evet Eğer oksijenizasyon ve ventilasyona rağmen kalp hızı 60/dk altında kalıyorsa veya bozulmuş sistemik perfüzyon mevcutsa Kapalı Göğüs Masajı Yap. CPR Süresince Uygula / Yeniden Değerlendir  Trakeal entübasyon ve damar yolu Kontrol Et  Elektrodların yerini ve bağlantıları  Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları  Pacer yerini ve bağlantılarını Uygula  Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et ve alternatif tedavileri düşün: Epinefrin veya dopamin infüzyonu Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoglisemi  Hipotermi  Kafa Travması  Kalp Bloğu  Kalp Transplantasyonu (Özel durum)  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Gözlem altında tut  ABC'yi sağla  Pediatrik İYD'nin sağlanacağı yere transfer et Epinefrin*  IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000; 0,1 ml/kg)  Trakeal Tüp: 0,1 mg/kg (1:1000; 0,1 ml/kg)  Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir. Atropin* 0,02 mg/kg Bir defada verilebilecek minimum doz 0,1 mg; maksimum doz çocuklarda 0,5 mg, adolesanda 1 mg.dır  Aynı doz bir kez için tekrarlanabilir. Kardiyak pacing'i düşün. Eğer nabızsız arrest ortaya çıkarsa "Pediatrik İYD Nabızsız Arrest Algoritmi"ni uygula. Bradikardi Algoritmi

27 TAŞİARİTMİLER SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ(SVT):
Çocuklarda en sık rastlanan nonarrest aritmi tipidir. SVT en sık sinüzal taşikardi (ST) ile karışmaktadır. Geniş QRS kompleksli SVT de ventriküler taşikardi (VT) ile karışmaktadır. SVT sırasında kardiyopulmoner stabilite; çocuğun yaşından, SVT’nin süresinden, ventrikül fonksiyonlarının önceki durumundan ve önceki ventriküler hızdan etkilenmektedir.

28 VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ VE VENTRİKÜLER FİBRİLASYON:
VT ve VF çocuklarda sık görülmez. Eğer görülürse altta yatan bir hastalık olabileceği akla gelmelidir. Bunlar: Konjenital Kalp Hastalığı Kardiyomyopati, miyokardit İlaç alışkanlığı Trisiklik antidepresan veya digoksin dozaşımı Sisaprid ve makrolid antibiyotiklerin birlikte kullanımından doğabilecek ilaç toksisitesi Metabolik nedenler (Hiperkalemi, hipermagnezemi, hipokalsemi veya hipoglisemi gibi...) Hipotermi gibi geriye döndürülebilir nedenler aranmalı ve tedavi edilmelidir.

29 Yeterli Perfüzyona Sahip İnfant ve Çocuklarda İYD Taşikardi Algoritmi
Temel Yaşam Desteği Algoritmi: Gerekli olduğu sürece ABC'yi destekle ve yeniden değerlendirmeye devam et.  Oksijen ver.  Monitore veya defibrillatöre bağla QRS süresi yaşa göre normal ( yaklaşık 0,08 sn) QRS süresi yaşa göre uzun ( yaklaşık 0,08 sn) Ritmi Değerlendir Değerlendirme Süresince  Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla  ABC'yi sağla  Monitorize et/pacer'ı hazırla  Uzman konsultasyonunu düşün  0,5-1 J/kg kardioversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoksi  Hipovolemi  Hipertermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon Pnömotoraks  Toksin/Zehir/İlaçlar  Tromboembolizm  Ağrı Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda kalp hızı genellikle 220/dk  Çocuklarda kalp hızı genellikle 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda kalp hızı genellikle 220/dk  Çocuklarda kalp hızı genellikle 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi Vagal Uyarıyı Düşün  Damar Yolunu aç  Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV (Bir kezde maksimum doz: 6 mg)  Bir kez daha tekrarlanabilir ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir (0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg)  Hızlı bolus olarak ver  Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste  Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir)  Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula  12 derivasyonlu EKG Alternatif İlaçları Düşün  Amiodarone dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya  Prokainamid dakikada 15 mg/kg IV  Lidokain 1 mg/kg IV bolus Yeterli Perfüzyona Sahip İnfant ve Çocuklarda İYD Taşikardi Algoritmi

30 Yetersiz Perfüzyona Sahip İnfant ve Çocuklarda İYD Taşikardi Algoritmi
 CPR'a başla  Nabızsız arrest algoritmine bak EVET  Oksijen ver.  Monitore veya defibrillatöre bağla Nabız mevcut mu? HAYIR QRS süresi yaşa göre normal (Yaklaşık 0,08 sn) QRS süresi yaşa göre geniş (Yaklaşık 0,08 sn)  Eğer elverişli ise 12 derivasyonlu EKG  QRS süresini değerlendir. Taşikardiyi değerlendir Taşikardiyi değerlendir Değerlendirme Süresince  Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla  ABC'yi sağla  Monitorize et/pacer'ı hazırla  Uzman konsultasyonunu düşün  0,5-1 J/kg kardioversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoksi  Hipovolemi  Hipertermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon Pnömotoraks  Toksin/Zehir/İlaçlar  Tromboembolizm  Ağrı Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda kalp hızı genellikle 220/dk  Çocuklarda kalp hızı genellikle 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda kalp hızı genellikle 220/dk  Çocuklarda kalp hızı genellikle 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi  Acil kardiyoversiyon 0,5-1,0 J/kg (Sedasyon yapmayı düşün, ancak işlemde gecikmeye neden olacaksa sedasyon için kardiyoversiyonu geciktirme) Alternatif İlaçları Düşün  Amiodarone dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya  Prokainamid dakikada 15 mg/kg IV  Lidokain 1 mg/kg IV bolus (sadece geniş QRS kompleksi olanda)  Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu 12 derivasyonlu EKG Vagal Uyarıyı Düşün (Gecikmeye neden olmasın) Acil Kardiyoversiyon  0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)  Eğer mümkünse sedasyon uygula  Sedasyon için kardiyoversiyonu geciktirme VEYA Acil IV/IO Adenozin  Adenozin: Eğer IV yol acilen kullanılabiliyorsa kullan  Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV/IO (İlk doz en fazla 6 mg olmalı)  İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg)  Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan

31 Bretilyum: Hipotansiyon riski, VT’de etkinliğini gösteren bilgilerin yokluğu ve çocuklarda kullanımı ile ilgili yayınlanmış çalışmaların olmaması nedeniyle artık önerilmemektedir (SINIF III). Prokainamid: IV olarak hızlı bir şekilde verilemediğinden VF ve nabızsız VT tedavisinde uygun bir ajan olarak önerilmemektedir. Sotalol: VF ve nabızsız VT tedavisinde öneriliyor (SINIF IIb). Amerika’da ruhsatlı olmadığı için algoritm içinde yer almadı.

32 AMİODARON Karmaşık bir farmakoterapiye sahip, sınıflandırılması zor, lipid-solubl bir antiaritmiktir. İntestinal absorbsiyonu iyi olmadığından akut durumlarda oral formu yararsızdır. Hem - hem de - adrenerjik reseptörleri nonkompetitif inhibe eder  Bu sempatik blokaj nedeniyle vazodilatasyon ve AV nodal supresyon meydana gelmektedir. AV nodal supresyon; AV nodal refrakter peryodunun uzaması ve AV nodal iletimin yavaşlamasına bağlıdır. Hücre dışına K+ akımını inhibe eder. Bu etkisi aritmileri akut olarak kontrol etmesindeki en önemli aksiyonudur. Ancak bu etkisi aynı zamanda hastanın Torsades de pointes’e eğilimini de artırmaktadır. Ancak bu durum pek görülmez. Sodyum kanallarını inhibe eder  Ventriküler miyokardiumda iletimi yavaşlatır  QRS süresini uzatır. Bu etkisi yüksek kalp hızlarında daha belirgindir. SVT ve VT’deki etkinliği de bu özelliğine bağlıdır.

33 AMİODARON Kardiyak cerrahiden sonra ortaya çıkan ektopik atrial taşikardi veya junctional ektopik taşikardinin Postoperatif veya altta yatan kardiyak hastalığı olan çocuklardaki VT’nin tedavisinde kullanılmaktadır. Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmilerin tedavisinde başlangıç dozu; 5 mg/kg bir kaç dakika ile bir saatlik süre içinde infüzyon şeklinde verilir. Tekrar dozları 5 mg/kg.dır. Günde maksimum doz 15 mg/kg.dır. Yarılanma ömrü çok uzun olduğu için idame tedaviyi ya bir pediatrik kardiyolog ya da deneyimli bir doktor planlamalıdır.

34 LİDOKAİN Sodyum kanal blokeridir.
Otomatisiteyi azaltır ve böylece ventriküler aritmileri suprese eder. İnfant ve çocuklarda ventriküler aritmilerin tedavisinde uzun süredir önerilmesine rağmen; elimizdeki veriler fokal miyokard iskemisi ile birlikte olan aritmiler dışında çok etkili olmadığını göstermektedir. Buna rağmen şoka dirençli VF veya nabızsız VT tedavisinde kullanılması düşünülebilir (BELİRSİZ SINIF). Önerilen doz; 1 mg/kg hızlı IV enjeksiyon ve hemen ardından g/kg/dk hızında infüzyon şeklindedir. Eğer IV bolus ile infüzyon arasındaki süre 15 dk.ı geçerse yükleme dozu tekrar edilmelidir.

35 PROKAİNAMİD Sodyum kanal blokeridir.
Atrium ve ventriküllerin refrakter peryodunu uzatmakta ve iletim sistemindeki hızı deprese etmektedir. İntraventriküler iletimi yavaşlatır  QT ve PR intervalini uzatır. Atrial fibrilasyon, atrial flutter ve SVT tedavisinde etkilidir. Postoperatif junctional ektopik taşikardinin tedavisinde kullanılabilir. Yavaş infüzyon şeklinde yapılmalıdır. Bu nedenle VF veya nabızsız VT tedavisinde endike değildir. Ancak yeterli perfüzyona sahip VT'li çocuklarda kullanılabilir (SINIF IIb) Hızlı yapılırsa kalp bloğu, miyokardial depresyon ve QT intervalinin uzamasına (bu da torsades de pointesi predispoze edebilir) neden olur.

36 PROKAİNAMİD Yükleme dozu dk.da gidecek şekilde 15 mg/kg IV infüzyon şeklindedir. Bu sırada EKG monitorizasyonu ve sık kan basıncı kontrolleri yapılmalıdır. Eğer QRS süresi başlangıç düzeyinden %50 daha fazla uzarsa veya hipotansiyon gelişirse infüzyon durdurulmalıdır. QT intervalini uzatan diğer ajanlarla birlikte (örneğin amiodaron) kullanılmamalıdır. Aksi takdirde polimorf VT gelişme riski artar. ğ ğ

37 EPİNEFRİN ve VAZOPRESSİN
Koroner perfüzyonun yeterli bir şekilde sağlanması yeterli bir sistemik vazokonstrüksiyonun sağlanabilmiş olmasına bağlıdır. Koroner perfüzyon yeterli bir şekilde sağlanamazsa miyokardın elektriksel şoklara yanıt verme olasılığı da ileri derecede azalır. Bu nedenle şoka dirençli VT/VF'de vazokonstrüktör ilaç tedavisi rejimi göz önüne alınabilir. Vazokonstrüktör ajan olarak epinefrin yüksek dozda (0,1-0,2 mg/kg) şoka dirençli VF/nabızsız VT tedavisinde düşünülebilir (SINIF IIb). Vazopressin ise; hayvan deneylerinde ve erişkinlerde yapılan sınırlı çalışmalarda VF ve nabızsız VT tedavinde başarılı olabileceğine işaret etmekte iken çocuklarda kullanımı için öneride bulunmaya yetecek kadar veri yoktur (BELİRSİZ SINIF).