ANTİARİTMİK İLAÇLAR.

... konulu sunumlar: "ANTİARİTMİK İLAÇLAR."— Sunum transkripti:

1 ANTİARİTMİK İLAÇLAR

2 Vaughan Williams sınıflaması
İyon kanalları veya reseptör blokajına dayanan sınıflamadır. Antiaritmik ilaçlar Sodyum kanal blokajı Potasyum kanal blokajı Kalsiyum kanal blokajı ve Beta adrene reseptör blokajı yapanlar olmak üzere 4 sınıfta gruplandırılmıştır.

3 Class I : Na+ kanal blokerleri
Class I Antiaritmik ilaçlar aksiyon potansiyel süresine etkileri ve Na+ kanalı ile ilişkilerinin kinetik farklılıklarına göre alt gruplara ayrılır.

4 Vaughan Williams sınıflaması :
Class I : Na+ kanal blokerleri Class Ia Quinidine Procainamide Disopyramide Class Ib Lidocaine Mexiletine Phenytoin Class Ic Propafenone Flecainide Encainide Moricizine

5 Class II - Beta reseptör blokerleri
Propranolol Metaprolol Atenolol Esmolol Bucindolol Timolol Acebutolol Pindolol Nadolol

6 Class III - K+ kanal blokerleri
Amiodarone Sotalol Bretylium Dofetilide Azimilide Ibutilide

7 Class IV - Ca++ kanal blokerleri
Verapamil Diltiazem Class V - Diğer antiaritmikler Digoxin Adenosine

8 Miyokard hücresinin içinde ve dışında bulunan iyonların dağılımının oluşturduğu elektriksel potansiyele transmembran potansiyeli denir. Bu potansiyal hücre içi ve dışı arasındaki iyon dağılımındaki farklılıktan oluşur. Bu farklılık hücre membranının çeşitli iyonlara selektif permeabilitesi sonucu oluşur. İstirahat halindeki bu potansiyel -80, -90 mV dur. Buna istirahat membran potansiyeli denir. Hücre içinde K+, hücre dışında Na+ iyonu konsantrasyonu fazladır.

9 Bu konsantrasyon farkı Na +-K+ pompası gibi aktif iyon transport mekanizmaları ile korunur.
Hücreler dıştan uyarılma ile veya kendiliğinden bir dizi elektrokimyasal değişiklikler sonucunda potansiyel oluşturabilirler buna aksiyon potansiyel denir.

10 Aksiyon potansiyel : 1- Depolarizasyon
2- Repolarizasyon safhalarından oluşur.

11 1-Depolarizasyon : Faz 0 : Voltaja duyarlı hızlı Na+ kanallarının açılması ve akabindede Na+ a karşı membran geçirgenliğinde hızlı artış ( g Na ) ve Na+ iyonunun hücre içine hızla akımı ( I Na ) sonucunda hücre içi potansiyeli mV ‘ a yükselir. Bu fazda Na+ ‘un hücre içine girişi esnasında voltajdaki değişikliğin maksimum hızı dV/dt veya Vmax olarak belirtilir.

12 Na+ kanalları atriyum, ventrikül ve purkinje liflerinde ilk hızlı depolarizasyondan (Faz 0) sorumludur. SA ve AV düğümde Na+ kanalları çok az olduğundan bu pacemaker hücrelerinde depolarizasyon fazı hızlı değildir.

13 2- Repolarizasyon : Depolarizasyonu takiben başlayan repolarizasyon safhasında hücre içi potansiyel kademe kademe istirahat potansiyeline dönmeye başlar.

14 Repolarizasyon : Faz 1 : Başlangıçta hücre içi potansiyeli Na+ kanallarının açık olmasına bağlı olarak hızla 0 mV’a döner. Faz 2 : L- tipi yavaş Ca++ kanalların açılarak hücre içine Ca ++ iyonunun girdiği ( I Ca+ ) fazdır. Ayrıca K+ kanallarından K+ hücre dışına çıkmaya başlar.Bu safhada aksiyon potansiyel plato çizer.

15 L-tipi Ca ++ kanalları atriyum, ventrikül ve purkinje liflerinde plato fazından (Faz 2) sorumludur.
L-tipi Ca ++ kanallarının açılması voltaja duyarlıdır.

16 Faz 3 : Bu fazda açık K+ kanallarından daha fazla K+ hücre
dışına çıkar.Pozitif yük kaybı hücreyi repolarize eder. Membran potansiyeli mV inince K+ kanalları kapanır. Hücre içi potansiyeli istirahat potansiyel seviyesine iner.

17 Faz 4 : Faz 3’ün sonunda normal negatif istirahat potansiyeline gelen hücre Faz 4’e dinlenme sürecine girer. Bu fazda hücre içine giren Na+ ile hücre dışına çıkan K+, Na+-K+ pompası ile yer değiştirerek hücre içi iyon dengesi düzenlenir.

18 Faz 0 ve 1 : EKG nin R ve S dalgasına karşılık gelir
Faz : EKG nin ST segmentine karşılık gelir. Faz : EKG nin T dalgasına karşılık gelir. Faz : Aksiyon potansiyelin bu fazı kalbin diyastolü ile ilişkilidir.

19 Faz 4 : Pacemaker potansiyeli
Pacemaker hücresi istirahat membran potansiyeli (-60 mV-70mV) K+ iyonunun sürekli dışarı sızması ile oluşur. K+ permeabilitesinin zamanla azalması yavaş depolarizasyona neden olur. Hücre içine yavaş Na+ akımı ( funny current If ) pacemaker hücrelerinde faz 4 spontan diyastolik depolarizasyona neden olur. . Hiperpolarizasyonda aktive olur. Kısmen yavaş depolarizasyon, eşik poansiyele ulaşıncaya kadar devam eder. Eşik değere ulaşınca (-40mV-50mV) 0 fazı başlar.

20 Faz 0 : SA düğüm ve AV düğüm hızlı Na+ kanalları kapsamaz. Spontan diyastolik depolarizasyon eşik seviyeye ulaşınca voltaja duyarlı Ca ++ kanalları açılarak Ca ++ hücre içine girer. Depolarizasyon esas olarak T- tipi yavaş Ca ++ akımı (I Ca-T) ile olur. 0 fazının çıkış hızı ileti hücrelerinde olandan daha azdır.

21 Faz 3 : Repolarizasyon Ca ++ kanalları açıldıktan kısa bir süre sonra inaktf hale gelir. K+ permeabilitesi artar. K+un hücre dışına çıkması ile hücre giderek repolarize olur.

22 Class I a ilaçlar                                   Class I ilaçlar hızlı NA+ kanallarını bloke eder. Na+ un hücre içine girmesini engeller Faz 0 depolarizasyonu deprese eder. Vmax azalır. İletiyi yavaşlatır Aksiyon potansiyel süresi uzar. Refrakterlik artar. EKG de QRS genişlemesi ve QT uzaması görülür.

23 İleti yavaşlaması refrakterliği artırır, aritmiyi sonlandırır.
Ancak yeni anormal ileti alanlarını oluşturmamalı ve proaritmiye neden olmamalıdır. İleti yavaşlaması maliğn aritmiler için substrat haline gelebilir. Bu nedenle class I ilaçlar iskemi, infarktüs, valvuler patoloji, hipertrofi veya ileti sistemi hastalığı olmayan Yani organik kalp hastalığı bulunmayan olgularda hayatı tehdit edici olmayan aritmilerde ( SVT, Atriyal fibrilasyon…. ) kullanılmalıdır.

24 Class I b ilaçlar Class I b ilaçlar hızlı NA+ kanallarını bloke eder.Ia dan daha zayıf etkilidir. Class I b ilaçlar Na+ kanallarına hızla bağlanıp hızla ayrılır. Yavaş kalp hızlarında etkileri yoktur veya çok azdır. Yüksek kalp hızlarında daha fazla etkilidirler. Aksiyon potansiyel süresini kısaltır. Refrakterliği azaltırlar. QRS genişlemez, QT kısalır. Fast response aksiyon potansiyelli kısmi depolarize hücrelerde V max azalabilir. Aksiyon potansiyel süresini değiştirmez veya kısaltabilir.

25 Class I c ilaçlar Class Ic ilaçlar hızlı Na+ kanallarını bloke eder. Class I’ in en güçlü ilaçlarıdır. Faz 0 depolarizasyonu belirgin deprese eder. Vmax azalır. İletiyi yavaşlatır, Aksiyon potansiyel süresi üzerine etkisi minimaldir, Repolarizasyon süresine etkisi zayıftır. EKG ‘ de QRS genişlemesi, QT kısalması görülür.

26 Na+ kanal blokajı Pacing eşiğini artırır. Hastada pacemakeri mevcutsa flecainide başlandığında pacemaker eşiği yükselir.

27 Class II antiaritmik ilaçlar
Beta adrenereseptör blokerleridir. Beta blokaj ile elektrofizyolojık parametrelere indirect olarak etki ederler. Faz 4 depolarizasyonu baskılarlar A-V nodda iletiyi yavaşlatarak etki ederler. Sinüs hızı yavaşlar, PR uzaması yapar. QRS süresi ve QT üzerine etkileri yoktur.

28 Class III ilaçlar Class III ilaçlar K+ kanallarını bloke ederler. Faz 3 bloke edilince Repolarizasyon süresi uzar, Aksiyon potansiyel süresi uzar, Refrakterlik artar. Na + kanallarını etkilemediğinden depolarizasyona etkisi yok veya çok azdır, ileti hızı yavaşlamaz. İleti hızı değişmeden aksiyon potansiyel süresinin uzaması ve refrakterliğin artması reentran aritmileri önler.

29 Class III ilaçlar aksiyon potansiyel süresinin uzamasında
reverse use dependence gösterirler. Ventrikül miyositlerinin refrakterliği düşük kalp hızlarında artar. Düşük kalp hızlarında miyokardiyumun erken after depolarizasyonlara hassasiyeti artar. Bu özelliği taşıyan antiaritmik ilaçlar sinüs ritmine çevrilen hastalarda taşiaritmileri önlemede daha etkili olmaktadır. Ancak yine bu özellik nedeniyle Class III ilaçlar düşük kalp hızlarında paradoks olarak daha aritmojenik olmakta.

30 Class IV - antiaritmik ilaçlar
L-tipi Ca ++ kanal blokajı atriyum, ventrikül ve purkinje liflerinde faz 2 nin amplitüd ve süresini uzatır. SA ve AV düğüm hücrelerinde depolarizasyon süresince Ca ++ akımı major iyon akımını oluşturur. Nisbeten selektif A-V nodal L-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederler. A-V nodda iletiyi yavaşlatarak etki ederler. Sinüs hızı yavaşlar, PR uzaması yapar. QRS süresi ve QT üzerine etkileri yoktur.

31 Class V antiaritmik ilaçlar
Digoksin Adenosin Magnezyum

32 Vaughan Williams sınıflaması :
Class I : Na+ kanal blokerleri Class Ia Quinidine Procainamide Disopyramide Class Ib Lidocaine Mexiletine Phenytoin Tocainide Class Ic Propafenone Flecainide Encainide Moricizine

33 Kinidin Class I ilaçların prototipidir. Kinidin ve kinin cinchona alkoloidlerindendir. Antimalaryal Antipiretik Vagolitik etkilidir

34 İzole veya denerve Sinüs nod otomatisitesine etkisi az , Normal purkinje liflerinde özellikle ektopik pacemakerlerde otomatisiteyi baskılar Faz 4 depolarizasyon eğimini azaltır. Eşik voltajı 0 düzeyine kaydırarak Kinidin insanda TP den sorumlu erken after depolarizasyonlara neden olabilir.

35 Antikolinerjik etkisi
Alfa bloker etkiden kaynaklanan sempatik deşarj ile • Periferik vazodilatasyon yapar, • Sinus hızını artırır ve • A-V iletiyi hızlandırır. Normalde AV nodal ve His purkinje liflerinde ileti zamanını uzatır. Aksesuar yolda refrakterliği artırır. Atriyum ve ventrikül kasında ve purkinje liflerinde • ERP uzatır. • APD uzatır.

36 Hemodinamik etkileri Hipotansiyon Kardiyak outputu artırır. Miyokard depresyonu etkisi yoktur. Farmakolojik etkisi Oral alımı takiben plasma konsantrasyonu Kinidin sulfat ile 90 dk soınra Kinidin glukonat 3-4 saat sonra en yüksek düzeye ulaşır. %80 plasma proteinlerine bağlanır. Karaciğer ve böbrekten atılır. Sitokrom P450 ile metabolize olur.

37 Doz : Endikasyonlar : Kalp yetersizliği Karaciğer hastalığı
Renal bozukluklarda kinidin eliminasyonu azalır. Doz yükselir Yarılanma ömrü 5-8 saattir. Doz : Oral yükleme mg İdame mg 6-8 saatte bir. Endikasyonlar : Supraventriküler erken atımlar Ventrikiüler erken atımlar Sustained taşiaritmiler

38 AVNRT ataklarının önlenmesi
atriyal ventriküler refrakterliği arttırarak ve hızlı yolda retrograd iletiyi etkileyerek WPW sendromunda Aksesuar yolun ERP uzatır. Resiprokal taşikardilerin oluşumunu önler AF ve AFL de aksesuar yol üzerinden iletiyi etkileyerek ventriküler hızı azaltır. APS ve VES leri suprese ederek bunların tetiklediği taşikardileri önler.

39 AF ve AFL sinüs ritmine çevirir %60
Aritmi yeni ve LA büyük değilse başarı oranı daha yüksek Ritmi çevirmeden önce A-V hız azaltılmalıdırr. Kinidin atriyal aritminin hızını azaltmasına rağmen A-V iletimi kolaylaştırdığından A-V geçiş örneğin 2:1 geçiş 1:1 ventriküle iletime dönüşebilir. Kinidin AF nu sinüs ritmine çevirmede ve sinüs ritminde tutmada etkili bir ajan ancak bu konuda yapılmış 6 çalışmanın metaanalizinde kinidin alanların kontrol grubuna oranla daha uzun süre sinüs ritminde kalmalarına rağmen bu grupta mortalite oranının daha fazla olduğu görülmüştür.

40 Hastane dışı kardiyak arrest ile resüsite olanlarda ani ölümü
önlemede etkili olmaktadır. Ciddi ventriküler taşiaritmileri suprese etmede etkinliği artırmak için diğer ilaçlarla kombine olarak kullanılabilir Bu hastaların büyük bölümünde ICD takılı olup aritmi episode sıklığını azaltmak için kullanılmaktadır. Miyokard infarktüsü veya kardiyak arrest geçirenlerde surveyi uzattığını gösteren kontrollü randomize çalışma yapılmamıştır. Plasentadan geçer fetus aritmilerinin tedavide kullanılabilir.

41 Yan etkiler : Gastrointestinal etkiler : Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, iştahsızlık SSS etkileri : Kulak çınlaması, işitme kaybı,görme bozukluğu, konfüzyon, deliryum, psikoz. Bu etkiler çinkonizm olarak belirtilmekte. Allerjik reaksiyonlar : Ateş,döküntü, immmun trombositopeni Hemolitik anemi Anaflaksi Oral antikoagülan alanlarda kanama

42 İletiyi yavaşlattığından
Sinoatriyal ve AV nodal ileti bozukluğunda bloka kadar ilerleyebilir.QRS genişlemesi oluşabilir. Kardiyak etkiler için molar Na+ laktat kullanılır Kinidin senkopu % oranında Spontan düzelen TP e bağlıdır. QT uzaması görülür. Kinidin senkopu sıklıkla ritmin sinüzale dönüşünün ilk 2-4. Gününde görülmekle beraber Kinidin tedavisinin süresine ve ilaç konsantrasyonuna bağlı değildir. Kadınlarda daha sık görülür.

43 Hızlı Na+ akımını bloke eder,
LİDOKAİN Hızlı Na+ akımını bloke eder, Normal dokuda aksiyon potansiyeli kısaltır. Selektif olarak hastalıklı, iskemik dokuda ileti bloğunu artırır, reentry i kırar. AMI ve kardiyak cerrahideki ciddi ventriküler aritmilerde etkilidir.Ventrikül taşikardisi veya hemodinamiyi bozan sık ventriküler erken atımları tedavi etmede kullanılır. AMI de ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyonu önlemek amacıyla profilaktik olarak kullanılması önerilmemektedir. 25 yıl içinde 20 den fazla randomize çalşma ve 4 metaanaliz sonuçları AMI de ventrikül fibrilasyonunu azalttığını bu olgularda bradiaritmi ve asistol nedeniyle mortalite oranını daha fazla olduğu belirtilmiştir.

44 Tekrarlayan kronik aritmilerin kontrolünde yeri yoktur.
Atriyal aritmilerde etkili değil, Aksesuar yol üzerine etkili değildir. Karaciğerde de-etilasyona uğrar süratle etknliği azalır.

45 Lidokain 1-1,5 mg/kg IV bolus(2 dakika içinde) olarak verilir.
2 mg/dk (1-4mg/dk) dozda infüzyonla devam edilir. Doz hastanın yaşı, kilosu, klinik durumuna göre ayarlanır.

46 Lidokain perfüzyonu sırasında dikkat edilecek konular
Karaciğerde metabolize olduğundan Hepatik disfonksiyonda plazma düzeyi artar. Yaşlılarda, Hepatik kan akımının azaldığı Kalp yetersizliği, Hipotansiyon, propranolol alımı gibi durumlarda lidokain metabolizması etkilendiğinden infüzyon dozu ayarlanmalıdır.

47 • Sinüs düğümü, Lidokain doz fazlalığı :
Atriyoventriküler ve intraventriküler ileti depresyonu, asistoli, • Kontraktilitede azalmaya neden olur. • Santral sinir sistemi hiperaktivitesi artar (kulak çınlaması, parestezi, konfüzyon, deliryum, stupor, koma ) • Konvulsiyon gelişir.

48 Lidokain kontrendikasyonları
• Sinoatriyal disfonksiyon, • A-V blok, • Asistol geçirmiş olgular, • İdioventriküler ritm, • Kalp yetersizliği dir. Rölatif kontrendikasyon • Sinüs bradikardisi dir.

49 Propafenone Hızlı Na+ kanallarını bloke eder. Zayıf beta bloker ve
Kalsiyum kanal blokeri ( L-tipi ). Aksiyon potansiyelin depolarizasyon fazını deprese eder. Aksiyon potansiyel süresini değişik derecede uzatır. Yavaş sodyum kanallarının inaktivasyonunu geciktirerek ve hızlı repolarizasyon akımını ( IKr ) inhibe ederek His Purkinje iletimini inhibe eder ve QRS kompleksi genişlemesine neden olur.

50 Sinüs düğümü otomatisitesini deprese eder
A-H, H-V süresini uzatır. PR, QRS süresini artırır. Atriyum, venrtikül, A-V node ve aksesuar yolun refrakter periyodunu artırır. QT süresini artırmaz(belirgin etkisi yok) Hemodinamik etkisi : Sol ventrikül fonksiyonu azalmış olan veya kalp yetersizliği bulunan olgularda yetersizliği artırır.

51 Oral alımı % 95 absorbsiyon
Maksimum plasma düzeyine 2-3 saatte ulaşır. Bioyararlılğı doza bağlıdır.nonlieer artış gösterir. Yapısal kalp hastalığı olanlarda kaçınılmalı Astım KOAH hastalarında kullanımı sınırlı

52 Yarılanma ömrü 5-8 saattir.
Max terapötik etki ng/ml Popülasyonun %93 ü hızlı metabolize eden grubtadır. Geri kalan ise sitokrom p450 eksikliği nedeniyle yavaş metabolize eder, yarılanma ömrü saattir.bunlarda beta bloker etki biraz daha fazladır. Kalsiyum kanal etkisi verapamilin %1 i oranındadır.

53 Doz : mg/8 saatte bir 1200 mg/gün aşmamalıdır. Metabolizmadaki bireysel farklılıklardan dolayı doz bireysel olarak ayarlanmalıdır. Bazı hastalarda günde 4 kez bazılarına 2 kez yeterli olabilmekte Yemekle alınması yararlılığını artırır. Plasma düzeyi ile aritmi supresyonu arasındaki korelasyon tam ortaya konulamamıştır. Doz artırılma işlemi 3-4 gün ara ile olmalıdır. Digoksin, warfarin ve metaprololun plasma konsantrasyonlarını artırır.

54 Endikasyon : Diğer antiaritmiklere yanıt vermeyen supraventriküler ve ventriküler aritmilerde kullanılır. Süpraventriküler taşikardiler, Paroksismal atriyal fibrilasyon, VEA, Nonsutained ,sustained ventriküler taşikardiler, Atriyal taşikardi, AVNRT, AVRT,

55 Atriyal fibrilasyon atağında 600 mg tek oral dozla
% 76 oranında sinüse dönüş sağlanmaktadır. Çocuklarda kullanılabilen bir ilaç, Pacing eşiğini yükseltir, Defibrilasyon eşiğini az etkiler.

56 Yan etki : Ekstrakardiyak yan etki %15 Kulak çınlaması, tat bozukluğu, Bulanık görme semptomları Bronkospazmı artırabilir. Kardiyak yan etki 10-15% A-V ileti bozukluğu, Sinüs node depresyonu, Kalp yetersizliğinda artma görülebilir.

57 EF düşük sustained VT lerde proaritmi oranı %5
Gebelikte kullanımının güvenirliği konusun veri yok

58 Amiodaron Potasyum kanal blokeri,Sodyum kanal blokeri
Ventriküler aritmilere etkili;Atrial aritmilere etkisiz Oral yükleme mg/gün İdame mg/gün İ.V. 10 dak. İçinde 150 mg sonra 1 mg/dak 6 sa;0,5 mg/dak 18 saatte

59 Amiodaron Sinüs bradikardisi,PR uzatır,QRS kompleksi ve QT uzaması
Yan etkileri;Kimyasal hepatit,pulmoner fibrozis;hipo-hipertroidi,periferik nöropati,titreme,fotosensitivite,korneal mikroopasite;aynı zamanda proaritmik i.v. Uygulama hipotansiyona yol açabilir Yarı ömrü uzun yan etkiler kesildikten sonra da oluşabilir

60 Sotalol K ve Beta adrenerjik bloker
Ventriküler aritmilere etkili;AF de etkisiz Böbrek fonksiyon bozukluğunda doz kısıtlaması Başlangıç 80 mg 2x1;idame 60 mg /gün yeterli

61 Adenosin Alfa 1 reseptör agonisti;AV nod iletimi ve SA noddan çıkan taşikardi depresyonu Paroksismal SVT kardiyoversiyonu İlk önce 6 mg hızlı i.v. Puşecevap yoksa 12 mg yanıt yoksa aynı doz tekrarlanabilir Flushing ,bulantı,dispne,bronkokonstrüksiyon;g eçici Asitoli

62 Digoksin AV nod refraktör periyodunu vagal tondaki artış etkisiyle AF,Paroksismal ventriküler taşikardili hastada ventriküler yanıtını azaltır PR uzaması,ST depresyonu,QT kısalması,ST segment depresyonu,T dalgası düzleşmesi Bradikardi,AV blok,bulantı,ishal,karın ağrısı,sarı-yeşil renki görme,konfüzyon,proaritmik 0-15 mcg/kg % 50 başlangıçta,%25 6 saat sonra;% dozdan 6 saat sonra İdame:0,0625-0,5 mg/gün Oral biyoyaralanım % 70