S AĞLIKTA K ALİTE S TANDARTLARI VE DÖKÜMAN YÖNETİMİ Bülent BULUT Kalite Yönetim Direktörü.

... konulu sunumlar: "S AĞLIKTA K ALİTE S TANDARTLARI VE DÖKÜMAN YÖNETİMİ Bülent BULUT Kalite Yönetim Direktörü."— Sunum transkripti:

1 S AĞLIKTA K ALİTE S TANDARTLARI VE DÖKÜMAN YÖNETİMİ Bülent BULUT Kalite Yönetim Direktörü

2 KALİTE NEDİR ? KALİTE, kısaca, beklentileri aşmak demektir. Bu tanımıyla da insanlığın, sürekli gelişmenin bir ifadesini içerir. Hareketli,her an değişebilen bir kavramdır. İnsanların beklentileri her karşılandığında yükselme eğilimi gösterir. Sağlıkta kalite; kalite yönetimi anlayışı ile gerçekleştirilebilecek bir hedef olarak değerlendirilmelidir.

3 Hasta ve çalışan güvenliği ile hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanmasını esas alan Sağlıkta Kalite Standartları ile bu standartların uygulanmasına ilişkin usul ve esasları düzenleyen “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik” 27.06.2015 tarih ve 29399 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu kapsamda; Sağlık Bakanlığı tarafından Sağlıkta Kalite Standartları (SKS)-Hastane (Versiyon-5) Seti hazırlanarak, 01.07.2015 tarih ve 2015.5411.106 sayılı makam onayı doğrultusunda, kullanımına sunulmuştur. SAĞLIKTA HASTANE KALİTE STANDARTLARI REHBERİ

4 SKS HASTANE SETİ SKS-Hastane 5 Boyut, 39 Bölüm, 557 Standart, 1100 Değerlendirme ölçütünden oluşmaktadır 5 BOYUT 39 BÖLÜM 557 STANDART 1100 DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ

5 BOYUTLAR ( 5 ) BÖLÜMLER ( 39 )

6 ÖRNEK STANDART VE DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ STANDART ( 557 ) DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ ( 1100 )

7 PUANLANDIRMA SİSTEMİ Sağlıkta Kalite Standartlarının puanlandırma sistemi 3 başlıkta ele alınmaktadır: Standartların Puanlandırılması Standartların Karşılanma Düzeyinin Belirlenmesi Kalite Puanının Belirlenmesi SKS-Hastane içerisinde yer alan her bir standardın bir puan değeri bulunmaktadır. Hastanenin standarttan alacağı puanı tespit etmek için, standardın karşılanma düzeyinin belirlenmesi gerekmektedir. Değerlendirilen standartların puanlarından yola çıkarak kurumun elde edeceği Kalite Puanına ulaşılmaktadır.

8 STANDARTLARIN PUANLANDIRILMASI Standartların PuanlandırılmasıPuanlamada 10'luk puanlama sistemi kullanılmıştır. Standartlar puanlandırmaya esas 5 kategoriden oluşmaktadır:

9 Katogori-1 (Çekirdek standart ) Katogori-1 (Çekirdek standart )

10 Katogori-2 Katogori-3 Katogori-4 Opsiyonel standart

11 STANDARTLARIN KARŞILANMA DÜZEYİNİN BELİRLENMESİ Standartların Karşılanma Düzeyinin BelirlenmesiS tandartların karşılanma düzeyi belirlenirken amaçsal yorumlama yapılarak standart ve değerlendirme ölçütleri birlikte bir bütün olarak ele alınr. Standartların karşılanma düzeyleri üç kategoride ele alınır: Karşılanıyor (K) Kısmen Karşılanıyor (KK) Karşılanmıyor (KM) Standardın karşılanma düzeyine göre aşağıdaki şekilde puanlama yapılır: Karşılanıyorsa; Standart için belirlenen tam puan Kısmen Karşılanıyorsa; Standart için belirlenen puanın yarısı Karşılanmıyorsa; O (Sıfır) puan

12 KALİTE PUANINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Karşılanmayan her bir Çekirdek Standart için Hastane Kalite Puanı 5 puan düşürülür. Karşılanmayan Çekirdek Standart sayısının 6 ve üzerinde olması durumunda,Hastane Kalite Puanı 30 puan düşürülür. Hastane Kalite Puanı 80 ve üzerinde olmak koşulu ile; Hastane Kalite Puanına, karşılanan her bir opsiyonel standart için 0,5 puan, her bir opsiyonel gösterge için ise 0,25 puan eklenir. Opsiyonel standartlardan alınacak toplam puanın 5’i geçmesi durumunda 5 puan, opsiyonel göstergelerden alınacak toplam puanın 2’yi geçmesi durumunda ise 2 puan Hastane Kalite Puanına eklenir. Hastane Kalite Puanına toplamda en fazla 7 puan eklenebilir. Hastane Kalite Puanı bu kurallar dâhilinde 100’ü geçiyorsa Kalite Puanı 100 kabul edilir.

13 SKS KAPSAMINDA KOMİTE /BİRİM VE EKİPLER KOMİTELER BİRİMLER VE EKİPLER ANTİBİYOTİK KONTROL VE AKILCI İLAÇ KULLANIMI KOMİTESİ ÇALIŞAN HAKLARI VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ EĞİTİM KOMİTESİ HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ TRANSFÜZYON KOMİTESİ ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ TEMİZLİK KOMİTESİ AFET YÖNETİM KOMİTESİ KALİTE YÖNETİM BİRİMİ TIBBİ SOSYAL HİZMET BİRİMİ İLAÇ YÖNETİM BİRİMİ ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ BİRİMİ ÇALIŞAN HAKLARI VE GÜVENLİĞİ BİRİMİ NÜTRİSYON DESTEK BİRİMİ PALYATİF UYGULAMA BİRİMİ TIBBİ CİHAZ BİRİMİ BİNA TURLARI EKİBİ HASTA VE HASTA YAKINI ANKETLERİNİ DEĞERLENDİRME EKİBİ ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ EKİBİ

14 KALİTE YÖNETİM BİRİMİ ORGANİZASYONU Dr.İsmail ŞEN Kalite Koordinatörü Bülent BULUT Kalite Yön.Direktörü GÖREVİ: Tüm birimlerin SKS kapsamında çalışmasını sağlamak GÖREVİ: Birimlerin ihtiyaç duyduğu dökümanları hazırlamak Birimlerin SKS kapsamında çalışmalarını kontrol etmek ve raporlamak SKS kapsamında öz değerlendirmeler yapmak ve raporlamak.

15 Gülendam EKER Hemşirelik Hizmetleri Müdürü GÖREVİ:Kendi sorumluluğunda olan birimlerin SKS kapsamında çalışmalarını sağlamak SAĞLIK HİZMETLERİ ADI SOYADI Katibe BİRİCİK Ayşegül LİKOĞLU Seçil EKMEKÇİOĞLU Özlem ARSLAN Filiz GÖRAL Sevgi AKSOY Sündüs KÜP İlknur AK Hülya TEKBAŞ BÖLÜM Hasta Bakımı Enfeksiyon Doğumhane Yenidoğan yb Yoğunbakımlar İlaç yönetimi acil servis ameliathane/sterili zasyon radyasyon güvenliği BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI S.S 23 12 7 10 15 14 23 15 DEĞ.ÖLÇ. 70 28 17 33 21 44 52 53 44

16 Dr.Rüstem MAVİLİ GÖREVİ:Kendi sorumluluğunda olan birimlerin SKS kapsamında çalışmalarını sağlamak DESTEK HİZMETLERİ ADI SOYADI Temel TOSUN Eren ÖZKAN Temel TOSUN Fatih Turan ALKAN BÖLÜM Tesis Yönetimi Bilgi Yönetim Sistemi Malzeme ve Cihaz Yönetimi Acil Durum ve Afet Yön. Risk Yönetimi BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI S.S 15 16 9 13 5 DEĞ.ÖLÇ. 37 53 26 46 9

17 Seval ŞAHİN Hasta Hizmetleri Müdürü GÖREVİ:Kendi sorumluluğunda olan birimlerin SKS kapsamında çalışmalarını sağlamak HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER ADI SOYADI Murat GÜMÜŞ Müge GÖNEN Murat GÜMÜŞ Merve KAPLAN BÖLÜM Otelcilik Hizmetleri Atık Yönetimi Hasta Deneyimi Hizmete Erişim Yaşam Sonu Hizmetler Sosyal Sorumluluk Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hiz. BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI S.S 16 5 13 5 8 4 7 DEĞ.ÖLÇ. 45 14 33 15 12 7 13

18 Bülent BULUT Kalite Yönetim Direktörü GÖREVİ:Kendi sorumluluğunda olan birimlerin SKS kapsamında çalışmalarını sağlamak GÖSTERGE YÖNETİMİ / KALİTE YÖNETİMİ BÖLÜM Kalite Yönetimi Doküman Yönetimi Güvenlik Raporlama Sistemi Göstergelerin İzlenmesi Bölüm Bazlı Göstergeler Klinik Göstergeler Dış Kaynak Kullanımı SORUMLU OLDUĞU BÖLÜMLER STANDART SAYISI 13 5 5 7 68 82 3 DEĞ. ÖLÇÜTÜ 41 16 11 10 68 82 4

19 Gülay ATA İnsan Kaynakları Sorumlusu GÖREVİ:Kendi sorumluluğunda olan birimlerin SKS kapsamında çalışmalarını sağlamak KURUMSAL HİZMETLER ADI SOYADI Gülay ATA Demet YILMAZ Ayşegül LİKOĞLU BÖLÜM Kurumsal Yapı Eğitim Yönetimi Sağlıklı Çalışma Yaşamı BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI S.S 8 5 12 DEĞ.ÖLÇ. 12 18 38

20 Okan SEYREK LaboratuarSorumlusu GÖREVİ:Kendi sorumluluğunda olan birimlerin SKS kapsamında çalışmalarını sağlamak LABORATUAR HİZMETLERİ ADI SOYADI İlker TEMİZ BÖLÜM Biyokimya /Mikrobiyoloji Laboratuarı Transfüzyon Hizmetleri BÖLÜM KALİTE SORUMLUSU S.S 44 DEĞ.ÖLÇ. 123

21 BÖLÜM KALİTE SORUMLUSU GÖREVİ Kendisine bağlı bölümün SHKS Standartlarının ve Değerlendirme ölçütlerinin uygulanmasını sağlamak,Uygulanması için gerekli düzeltici önleyici faaliyetleri başlatmak ve Birim müdürünü çalışmalar hakkında bilgilendirmek.

22 DOKÜMAN YÖNETİMİ

23 Dokümantasyonun Amacı İletişim ve faaliyetlerin her zaman aynı ve bir bütün içerisinde yapılmasını sağlamaktır. Dokümantasyon Yapısı Çalışanlar için ortak bilgi tabanı olmalı, Sistemin doğru uygulanmasına katkı sağlayacak şekilde yalın olarak tanımlanmalı, Gereksiz tekrarlardan kaçınılarak uygun şekilde tanımlanmış ve tasarlanmış olmalı.

24 DÖKÜMANLAR NELERDİR ? PROSEDÜRLER TALİMATLAR PROGRAMLAR PLANLAR LİSTELER FORMLAR DIŞ KAYNAKLI DÖKÜMANLAR

25 PROSEDÜR Kaliteyi etkileyen tüm etkinliklerin nerede, kim tarafından, nasıl ve ne zaman yürütüleceğini ve gerektiğinde nasıl kontrol edileceğini açıklayan yazılı dokümanlardır. Amacını göstermelidir Amacını, kapsamını sade ve açıkça göstermelidir. İşi yapmakta olan bölümler ve personelin sorumluluklarını göstermelidir. Kolay anlaşılacak ve izlenilecek sadelikte olmalıdır. Kontrol altında olması gereken işlerin herkes tarafından aynı şekilde yapılıyor olmasını sağlamalı, standart oluşturmalıdır. İşin tüm detaylarını değil, kontrol altında olması gereken kritik noktaları içermelidir. İşi zaman içindeki yapılış sırasını göre hazırlanmalıdır.

26 TALİMAT Ne yapılması gerektiğini gösteren,ana prosedürü destekleyen,kısa, basit, anlaşılabilir dokümanlardır. İşin detayını açıklar, Herkesin anlayacağı dilde yazılır, Fotoğraf, şema, akış şemaları ile desteklenebilir.

27 PROGRAM İlgili birimin Prosedüründe söz edilen veya atıfta bulunulan talimatların ve birim işleyişi için gerekli diğer talimatların bir arada toplandığı dökümanlardır. FORMLAR İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır. DIŞ KAYNAKLI DÖKÜMAN Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır.

28 DOKÜMAN HAZIRLAMA SÜRECİ İhtiyacın tespiti ( Birim Çalışanı veya Yöneticisi ) İhtiyacın onaylanması ( Birim Yöneticisi ) Hazırlayacakların belirlenmesi ( Birim Yöneticisi ) Doküman taslağının hazırlanması ( Birim Yöneticisi ) Kontrole gönderilmesi ( Kalite Yönetim Direktörü) Son şeklinin verilmesi (Birim Yöneticisi +Kalite Yönetim Direktörü ) Onaylanması ( Başhekim ) Kontrollü olarak Dağıtılması ( Kalite Yönetim Direktörü) İlgili Döküman Eğitimi ( Birim Yöneticisi )

29 DOKÜMAN SİSTEMİ 1. DOKÜMAN ADI: Dokümanın konusu ile ilgili ismidir. 2. DOKÜMAN NO: Kalite Yönetim Birimi tarafından dokümanlara verilen numaradır. 3. YAYIN TARİHİ: Dokümanların uygulamaya alındığı tarihtir. 4. REVİZYON NO: Dokümanlar üzerinde yapılan revizyonların sayısıdır. 5. REVİZYON TARİHİ: Doküman üzerinde yapılan revizyonların gerçekleştiği tarihtir. 6. SAYFA SAYISI: Her dokümanın safya numarası, sonra toplam sayfa numarası olmalıdır. (1/5) 7.HAZIRLAYAN:Dökümanı hazırlayan birim çalışanı veya birim amiri isim ve imzası 8.KONTROL EDEN:Dökümanın SHKS ve ilgili yönetmeliklere uygunluğunu kontrol eden Kalite Yönetim Direktörü isim ve imzası 9. ONAY: Dokümanların onaylayan Başhekim isim ve imzası ATASAM HASTANESİ DEPOLAMA TALİMATI DOKÜMAN NO MC.TL.02 YAYIN TARİHİ 31.01.2018 REVİZYON NO 0 REVİZYON TARİHİ 0 SAYFA SAYISI 4 HAZIRLAYANKONTROL EDENONAY Hemşirelik Hizmetleri Müdürü Gülendam EKER Kalite Yönetim Direktörü Bülent BULUT Başhekim Op.Dr.Salih Zeki PİŞKİN

30 DOKÜMAN İÇERİĞİ 1. AMAÇ: Dokümanın ne amaçla yazıldığını açıklar. 2. KAPSAM: Dokümanın uygulandığı bölüm ve faaliyet alanları belirtir. 3.KISALTMALAR: 4.TANIMLAR: Doküman içerisinde kullanılan özel terim ve kavramların açıklamalarının bulunduğu kısımdır. 5. SORUMLULAR: Dokümanların uygulanmasından sorumlu olan kişileri belirtir. 6.UYGULAMA: Dokümanların detaylarının anlatıldığı düz yazı veya akış seması olarak hazırlanan bölümdür. 7. İLGİLİ DOKÜMANLAR: Doküman akışının gerçekleştirilmesi sırasında yararlanılan tüm dokümanlar ve tutulması gereken kayıtlar bu bölümde listelenir.

31 BÖLÜM KODLAMA SİSTEMİ

32 DOKÜMAN İÇERİĞİ KODLAMA SİSTEMİ DOKÜMAN İÇERİĞİKODU PROSEDÜRPR TALİMATTL PROGRAMPRG PLANPLN FORMFR LİSTELS RIZA BELGESİRB

33 DÖKÜMAN KODU OKUMA SİSTEMİ ATASAM HASTANESİ ATIK YÖNETİMİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ DOKÜMAN NO AY. PR. 01 YAYIN TARİHİ 31.01.2018 REVİZYON NO 0 REVİZYON TARİHİ 0 SAYFA SAYISI 5 ATIK YÖNETİMİ PROSEDÜR DÖKÜMANIN SIRASI

34 DÖKÜMANLARA NASIL ULAŞABİLİRİZ ? Kullanıcı Adı :ORTAK Şifre :123456

35 Teşekkürler….