Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım

... konulu sunumlar: "Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım"— Sunum transkripti:

1 Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım
Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL

2 ALANDA GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM
Ülkemizde acil servislere başvuruların % 5-12’sini akut göğüs ağrısı ile gelen hastalar oluşturmaktadır. Kardiyak kökenli olduğu düşünülerek hastaneye gelen akut göğüs ağrılı hastaların 1/3’ünde akut myokard infarktüsü, 1/3’ünde kararsız angina pektoris, kalan 1/3’ünde ise kalp dışı nedenler saptanmaktadır. Ülkemizde kalp hastalıkları nedeniyle ölümler (%37.2) tüm ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır ve kardiyovasküler nedenlerle yılda yaklaşık kişi hayatını kaybetmektedir.

3 ALANDA GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM
En sık akut göğüs ağrısına sebep olan kardiyovasküler sebepler arasında anjina pektoris ve akut myokard enfarktüsü yer almaktadır. Avrupa ülkelerinde 75 yaş altı tüm ölümlerin % 40’ı kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır ve kalp hastalıkları ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır. Akut myokard infarktüsü halen tüm ölümlerin %25’inden sorumludur. Akut myokard enfarktüsüne bağlı ölümlerin yaklaşık % ’i ilk 1-2 saat içinde meydana gelmektedir ve bunların çoğunluğu aritmiye bağlı ölümlerdir.

4 ALANDA GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM
Dolayısıyla hastane öncesi dönemde hastaya ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini bilmek, yapılması gerekeni tam ve doğru olarak yapmak efektif tedavinin bir parçasını oluşturmaktadır. Erken reperfüzyonu sağlayacak tedavilerin ilk 1 saatte başlatılması ile akut myokard infarktüsüne bağlı ölümlerin %50 oranında azaltılabileceği bilinen bir gerçektir. Sonuç olarak göğüs ağrısı nedeniyle ölümlerin önlenmesinde ve etkin reperfüzyon tedavisinin yapılmasında hastane öncesi süreç, en az hastane dönemi kadar önemlidir. Reperfüzyon, doku kanlanmasının ilaçlarla veya mekanik müdahalelerle yeniden sağlanmasıdır.

5 GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN ALANDA DEĞERLENDİRİLMESİ
Akut göğüs ağrısı yakınması olan hastada paramediğin ilk çabası ayırıcı tanıdan ziyade hastayı stabilize etme girişimlerine yönelik olmalıdır. Öncelikle ABC kontrolü sağlanmalı, hastanın vital bulguları yakından takip edilmelidir. Her hasta olası AMI hastası gibi hayatı tehdit altında olan bir vaka olarak değerlendirilmeli, damar yolu, oksijen ve monitörizasyon ile güvenlik çemberine alınmalıdır.

6 I. ÖYKÜ: Akut göğüs ağrılı bir hasta değerlendirilirken en önemli faktör dikkatli ve ayrıntılı bir hikayedir. Komplex veya karışık bir hikayeyle karşılaşıldığı zaman risk yüksektir. 1. Esas şikayetin tanımlanması: PQRST skalası ile göğüs ağrısının yeri, şiddeti, karakteri ve süresi saptanmalıdır. P: Provakatif ve palyatif faktörler: Ağrıyı kötüleştiren veya rahatlatan faktörler:Günün saatleri, yemek, egzersiz, soğuk. Başlangıç: Egzersiz, stres , yemek sonrası Q: Quality: Kalite ve karakteri: Künt veya keskin. Sıkıntı , yanma ,ezme, sıkma tarzında R: Region and radiation: Ağrının tam Lokalize olduğu bölge(substernal, prekordiyal) ve yayılım gösterdiği alanlar ( boyun, çene, sırt, omuz, kol). S: Severity-Şiddeti: Birden ona kadar önceki tecrübesine göre. T: Time - Süresi ve Sürekliliği: Ara veriyor mu? Ne kadar sürüyor?

7 2. Eşlik eden semptomlar var mı
2. Eşlik eden semptomlar var mı?(terleme, dispne, başdönmesi, senkop, çarpıntı, bulantı, kusma). Dispne: Kalp ile solunum sisteminin yakın etkileşimi nedeniyle dispne myokard enfarktüsünde oldukça sık görülür, hatta bazı hastalarda myokard infarktüsünün tek semptomu olabilir. Dispne ayrıca kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem belirtisi olabilir. • Dispnenin süresi, başlangıcı, arttıran ve azaltan faktörler, önceki dispne atakları, eşlik eden yakınmalar, bilinen kalp hastalığı varlığı araştırılmalıdır. Senkop: Kalp hastalığı ani bayılmanın önemli bir nedenidir. Özellikle yaşlılarda kalp hastalığının habercisidir. Senkobun kardiyak nedenleri genellikle disritmilerdir. Ana yakınma senkop olduğunda: • Olayın süresi, senkop öncesi yakınmalar, eşlik eden yakınmalar, önceki senkop atakları varlığı sorgulanmalıdır. Çarpıntı: Hasta kalp atışlarını hissettiğini ifade ediyorsa, kalp atımları genellikle düzensiz ve hızlıdır. • Olayın süresi, eşlik eden göğüs ağrısı varlığı, olayın tekrarlama sıklığı, önceki çarpıntı atakları tespit edilmelidir.

8 3. Özgeçmiş ( tıbbi öykü):
Kardiyovasküler kökenli göğüs ağrısında tıbbi öykü alırken çok zaman kaybetmemelidir. Hastanın tedavisi öyküden ziyade mevcut semptomlara yönelik olmalıdır. Eğer hastanın durumu müsaitse aşağıdaki sorular yardımıyla öykü genişletilebilir. Hastanın sürekli kullandığı özellikle kardiyak ilaçlar var mı ve nelerdir? • Nitratlar, Propranolol, Digitalis, Diüretikler, Antihipertansifler, Kinidin, v.b Hasta halen ciddi bir hastalığı nedeniyle tedavi alıyor mu? Hastada daha önce aşağıdaki hastalıklar bulunmuş mu? • Kalp krizi veya angina, kalp yetmezliği • Hipertansiyon, diabet • Kronik akciğer hastalıkları Hastanın herhangi bir şeye allerjisi var mı?

9 İskemik kalp hastalığı için majör risk faktörleri varlığı sorgulanmalıdır.
1.Yaş: Her 10 yaş artışıyla koroner kalp hastalığı riski artmaktadır yaşları arasında risk % 8 iken, 50 yaşından sonra anlamlı şekilde artış göstererek yaşları arasında risk %56 olmuştur. 2.Cinsiyet: Erkeklerde risk daha fazladır 3.Hipertansiyon: Dissekan anevrizma için de önemli bir risk faktörüdür. 4.Diabetes Mellitus 5.Sigara 6.Sedanter yaşam biçimi, stres, obesite 7.Operasyon ve travma (göğüs-boyun) öyküsü araştırılmalıdır 8.Önceki EKG’lerin değerlendirilmesi ve şimdiki EKG ile karşılaştırılması

10 II. FİZİK MUAYENE: Öyküde elde edilen veriler doğrultusunda bazı ipuçları verebilir. Önce ilk muayene tamamlanmalıdır. Buna nörolojik muayene de dahildir. Primer tanılama: Ortalama 2 dk içinde ABCDE sıralaması izlenerek hastanın ivedi gereksinimleri saptanır A.Airway: Havayolu ve boyun: Öncelikle servikal omur immobilizasyonu sağlayın ve havayolu açıklığını kontrol edin. B.Breathing: Solunum: Solunum hızı, çabası ve akciğer seslerini kaydedin. C.Circulation: Dolaşım / kanama kontrolü: Kalp hızı, kan basıncı, bilinç durumu ve deri bulgularını kaydedin. D. Disability: Kısa Nörolojik bakı: AVPU skalası ile bilinç durumunu belirleyin Normal bilinç düzeyinden en küçük bir sapma muhtemelen düşük kardiyak atım hacmine bağlı yetersiz serebral perfüzyonu gösterir. E. Exposure: Hastayı soyun: Hastanın giysilerini ve değerli eşyalarını çıkarın ve muhafaza altına alın.

11 Paramedik ilk değerlendirmeyi yaptıktan ve hastayı stabilize ettikten sonra aşağıdaki sorulara yanıt aramalıdır. 1. Hastanın yakınması hangi karaktere ve lokalizasyon paternine uymaktadır? Bu patern santral ise hızlı girişim gerektiren bir olay düşünülebilir mi? Şok tablosunda başvuran ve santral göğüs ağrısı olan hastada MI, unstabil angina, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad, ösefagial rüptür olasılığı düşünülmelidir. 3. Göğüs ağrısının nedeni yukarıda sayılan önemli ve acil hastalıklardan biri değilse, iskemik kalp hastalığı riski devam ediyor mu?

12 Sekonder tanılama: Kalp hastasının ikinci muayenesi sistematik ve tam olmalıdır. “Bak”, “dinle”, “hisset” metotları kullanılarak yapılmalıdır. 1. Hastanın rengi, genel görünümü 2. Vital bulguları ve bilinç durumu 3. Fizik bakıdaki anormalliklerin saptanması sağlanmalıdır.

13 Bak •Deri rengi ve kapiller dolum: Eritrosit oksijenasyonunu ve kalbin fonksiyon pompasını gösterir. Pompa yetmezliğinde ilk önce periferal perfüzyon bozulur. •Juguler Venöz Dolgunluk (JVD): Pompa yetmezliğinde sistemik dolaşımda geriye doğru basınç artışı sonucu görülür. JVD kontrolü hasta 45 derece açı ile otururken yapılmalıdır. Trakea deviasyonu pnömotoraks işaretidir. •Periferal/presakral ödem: Ekstremitelerin değerlendirilmesi: Varis, ödem, tromboflebit olup olmadığına bakılır. Ayrıca, hastaya ileri ve geri gerinme hareketleri yaptırılarak bunun ağrıyı artırıp artırmadığı incelenir. Ödem sistemik dolaşımda kronik geriye doğru basınç nedeniyle oluşur. Ayak bileklerinde daha belirgindir. Yatağa bağımlı hastalarda presakral ödem kontrolü önemlidir. Gode bırakan ödem kalp hastalığı açısından anlamlı bir bulgudur. •Kalp hastalığının diğer belirtileri: Kardiyak cerrahi izi (midsternal skar), pacemaker veya nitratlı patch varlığı aranır.

14 Dinle •Solunum sesleri: Sağ ve sol hemitoraks solunuma eşit katılıyormu, akciğer alanları eşit havalanma ve patolojik ek sesler( ral, ronküs, wheezing) yönünden oskülte edilir. •Kalp sesleri: Kalp seslerinin dinlenmesi ile S3 ve S4 kalp sesleri ve mitral yetmezlik üfürümü duyulabilir. Tedavide belirleyici ve yönlendirici etkisi zayıftır. •Karotis arter üfürümü: Ateroskleroz nedeniyle daralan damardan geçen kanın türbülans, girdap yada dalgalanma oluşturma sesidir. Hastada üfürüm varsa karotis arter masajı uygulanmamalıdır.

15 Hisset

16 Vital bulgular Nabız: Nabız hızı ve ritmi, iki tarafta eşit olması önemlidir. • Göğüs ağrılı hastada çoğunlukla taşikardi söz konusudur. • Visseral ağrıya bağlı olarak alınan vagal yanıt, bradikardiye yol açabilir. • Nabız basınçları arasında simetri olup olmadığı saptanmalıdır, nabızların her iki tarafta eşit olmaması altta yatan periferal vasküler hastalığı veya aort diseksiyonunu gösterir. • Göğüs ağrılı hastalarda sempatik tonusun artışına bağlı olarak kan basıncı yüksektir. • Hipotansiyon saptanması ise, çoğunlukla ciddi bir bulgudur. • Taşipne, şok için en erken bulgulardan biridir.

17 2.Genel görünüm Deri: •Hastanın rengi, pozisyonu, terleme olup olmadığına bakılır. Soluk, nemli deri periferik damar konstrüksiyonu ve sempatik uyarılmayı gösterir. Kalp hastalığında görülebilir. Benekli, döküntülü bir görünüm kronik kalp yetmezliğinin işaretidir. 3. Gözler: Eksternal xantelesma, iriste arkus senilis, fundusta kapiller duvarın kalınlaşması gibi bulgular aterosklerotik bir olguyu düşündürebilir. 4. Boyun: Trakeanın pozisyonu ve juguler venöz dolgunluk kontrol edilmelidir. Boyunda krepitan subkutan amfizem saptanabilir. Ayrıca aortik stenoza bağlı üfürüm dinlenmelidir. 5. Göğüs duvarı: • Visseral bir hastalığa bağlı göğüs ağrısında lokalize, superfisial ağrı görülebilir. Ancak MI’lı olguların %5’inde de bu bulgu görülebilir. Pulmoner efüzyon ve pnömotoraksta perküsyon önemli bir muayene yöntemidir. • Dinlemekle ral, wheezing duyulabilir. 6.Batın muayenesi: Üfürüm sesi dinlenir

18 GÖĞÜS AĞRISINDA AYIRICI TANI
Akut göğüs ağrısının sebeplerini ayırmak güçtür. Çünkü: • Hastanın semptomlarını tanımlama yeteneği değerlendirme sonucunu büyük oranda etkilemektedir. • Ağrının lokalizasyonu ile kökeni arasında az bir bağlantı vardır. Torasik visseral organlardan kaynaklanan ağrının tipi ve yoğunluğu bir organ sistemi için spesifik değildir. Örneğin; özafagus spazmı, kardiyak iskemik ağrılar ve büyük damarların gerilmesinden kaynaklanan ağrıların hepsi basıcı, yakıcı ya da kıvrandırıcı niteliktedir. • Ağrının lokalİzasyonu ve yayılımı ağrının hangi organ sisteminden kaynaklandığını bulmada yeterli değildir. Torasik organ patolojileri olan hastalar toraks dışında epigastrium, boyun ya da çenede ağrı ile başvurabilirler. Tersine servikal disk herniasyonu olanlar omuz ve klavikula etrafında ağrıdan şikayet edebilirler.. • Ağrıya birden fazla hastalık neden olabilir.

19 GÖĞÜS AĞRISINDA ETYOLOJİK fAKTÖRLER
A: Kardiyak nedenler • Koroner ateroskleroz (hemen daima) • Angina pektoris ( stabil, unstabil) • Akut Myokard Infarktüsü • Perikardit (tamponad ile) • Kapak hastalıkları B: Vasküler nedenler • Aort diseksiyonu • Pulmoner emboli • Pulmoner hipertansiyon C: Nörolojik nedenler • Herpes Zoster • Nöromuskuloskeletal hastalıklar • Göğüs duvarına ait ağrılar( kostokondrit, interkostal kas gerilmesi) • Göğüs duvarı tümörleri • Servikal ve üst torakal vertebra osteoartriti D: Pulmoner nedenler • Plevral irritasyon ( enfeksiyon, inflamasyon, infiltrasyon) • Pnömotoraks • Trakeobronşit E: Gastrointestinal nedenler • Reflü özafajit / spazm • Özafagus rüptürü • Peptik ülser • Akut pankreatit • Dispepsi F: Emosyonel, psikolojik ve mental nedenler • Depresyon • Kardiyak psikoz Dispepsi, karnın üst bölgesine yerleşmiş olan şişlik, bir aydan fazla süredir devam eden ağrı, geğirme ve gaz çıkartmayla seyreden şikayetler paketidir.

20 KARDİYOVASKÜLER KÖKENLİ GÖĞÜS AĞRILARI
Koroner kalp hastalıkları başlıca dört klinik formda ortaya çıkar. I. Kronik koroner kalp hastalığı (kararlı angina) II. Akut koroner sendromlar III. Kalp yetersizliği IV. Ani ölüm

21 Angina pektoris: Angina pektorisin sözcük anlamı “göğüs ağrısı”dır. Ağrıyı başlatan faktör iskemik myokard dokusunda laktik asit ve karbondioksit birikmesidir. Angina Pektoris stabil ve unstabil angina olarak iki başlık altında incelenir: I. Stabil angina pektoris: Efor sırasında kalbin oksijen gereksinimi arttığı için oluşur. • Her zaman fiziksel ve duygusal stres ile başlar. • 3-5 dakika gibi kısa veya 15 dakika gibi uzun sürebilir. • Dinlenme, nitratlar ve oksijen ile geçer. • Hasta genellikle sternum altında göğüs ağrısı ve epigastrik rahatsızlık hissinden yakınır • Rahatsızlığını ağrı, basınç, sıkıştırma veya ezme hissi olarak anlatabilir • Ağrı sıklıkla hazımsızlık hissiyle karıştırılır • Hastaların yalnız 1/3’ü göğüs ağrısından yakınır. • Diğer hastalarda ağrı omuz, kol, boyun, çene veya sırta yayılım gösterir. • Bazı hastalarda sıkıntı hissi, dispne veya terleme olabilir.

22 II. Akut Koroner Sendromlar
II.1: Q dalgalı Akut Myokard İnfarktüsü II.2: Q dalgasız Akut Myokard İnfarktüsü II.3: Unstabil Angina Pektoris (USAP) Fizyopatoloji • Akut koroner sendromlar genellikle ortak bir fizyopatolojik temele dayanır: Bir koroner arterdeki aterosklerotik plağın yırtılması ve üzerinde trombüs oluşması. • İntrakoroner trombüs saptanan hastaların %75’inde plak yırtılması saptanmış olup bunların %25’i klinik olarak sessiz kalmaktadır.

23 Akut koroner sendromlar EKG’de ST yükselmesi bulunup bulunmamasına göre 2 ana gruba ayrılırlar.
1. Q dalgalı MI: Akut MI kliniği ile gelip EKG’de Q dalgasının gelişmesi ile tanımlanır. Fizyopatolojisinden %75’inde plak yırtılması, %25’inde ise yüzeyel intima hasarı sonucu lümen içinde tıkayıcı trombüs oluşumu sorumludur. Koroner arterde total oklüzyon(kapanma) vardır. Akut kolleteral gelişimi olmadığı için infarktüs alanı geniştir ve myokardın tüm katları zarar görmüştür. 2. Q dalgasız MI: Fizyopatolojik olarak unstable angina ile Q dalgalı inkfarktüs arasındadır. İnfarkt gelişen arter % olguda açıktır.

24 Akut Myokard Enfarktüsünün tanısı
Dünya Sağlık Örgütünün önerisine göre Akut Myokard Enfarktüsünün tanısında aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin olması gerekmektedir. 1. Tipik göğüs ağrısının bulunması 2. Seri çekilen EKG’lerde tipik değişikliklerin bulunması 3. Serum kardiyak belirleyici (enzim, marker) düzeylerinde yükselme ve düşmelerin saptanması Tanı için 3 kriterden ikisinin bulunması yeterlidir.

25 1. Tipik (iskemik) göğüs ağrısı:
Akut Myokard İnfarktüsünün tanıtıcı semptomu tipik göğüs ağrısıdır. • Klasik MI Ağrısı uzun süreli, genellikle retrosternal başlayan, göğüsün her iki yanına çoğunlukla soluna, sol kola, boynun sol tarafına, sol çene altına ve sırta yayılan, sıkıştırıcı, baskı yapıcı tarzda ve hasta tarafından” göğsüne birileri oturuyormuş gibi” tanımlanan bir ağrıdır. • Hasta ölüm korkusu içindedir. Olguların yarısından fazlasında bulantı-kusma ve terleme, olabilir. • AMI geçiren olguların %22’si ağrıyı keskin, lokalize, bıçak saplanır ya da plöretik tarzda tanımlamıştır. • Ağrı dilaltı nitrata yanıt vermez, ıstırahatla geçmez • Olguların %25’i (daha önce angina pektoris geçirmeyen, yaşlı, diyabetik, hipertansif ve ameliyat sonrası analjezik kullanan vakalar) sessiz MI şeklinde seyreder. • Göğüs ağrısı bazen baş dönmesi, halsizlik, inatçı hıçkırık, diş ağrısı, hazımsızlık duygusu gibi atipik belirtilerle seyredebilir. • Ağrı şiddetinin algılanması hastanın ağrı eşiği ve sosyokültürel durumu gibi etmenlere göre değişkenlik gösterebilir.

26 Myokard Enfarktüsünde Tanı:
Öykü, Fizik Muayene, EKG değerlendirmesi ve monitörizasyon ile tanıya gidilir. Yüksek risk grubundan alınacak iyi bir anamnez - ağrı sorgulaması, fizik muayene ve EKG ile akut koroner sendrom kolaylıkla tanılanabilir. Öyküye dayanılarak MI olma olasılığı % 90 olan hastada, EKG’de klasik değişiklikler varsa olasılık %99.5’e yükselir, yoksa %80’e düşer. Sadece klinik değerlendirme ile konulan tanının doğruluk oranı %75’tir. Klinik değerlendirmeye EKG’nin eklenmesi tanının doğruluk oranını %90 -95’e yükseltmektedir. • Akut Myokard İnfarktüsü için tanıtıcı semptomu göğüs ağrısıdır. • Deri soğuk, soluk ve nemlidir (adrenalin deşarjı nedeniyle). • Periferik siyanoz (kardiyojenik şok) vardır. • Tansiyon yüksek ya da düşük olabilir.

27 2. Seri çekilen EKG’lerde izlenen gelişimsel değişiklikler
EKG göğüs ağrısının nedenini belirlemede en çok yararlanılan yöntemdir EKG’nin diyagnostik açıdan en başarılı olduğu hastalık myokard enfarktüsüdür. • İlk EKG ile olguların yaklaşık %50’sine, seri çekilen EKG’ler ile% 95’ne tanı konulabilir. • Hastanın eski EKG’si varsa yeni değişikliklerin değeri artar • İlk değişiklik T dalgası anormalliğidir • Sıra ile ST segment yükselmesi ve bu arada karşıt duvarda resiprokal değişiklik olarak ST segment çökmesi ortaya çıkar. Bu sırada T dalgası negatifleşir ( akut dönem) • Daha sonra R voltajında azalma, anormal Q dalgası belirir, T dalgası negatifliği ile ST çökmeye başlar (subakut dönem) • Giderek ST segmenti izoelektrik hatta iner, QS veya QrS formasyonu gelişir, T dalgası negatifliği devam eder ( yerleşmiş MI) • Akut MI’nün İlk saatlerinde görülen ST ve T yükselmeleri hiperakut fazı düşündürmekte olup, özellikle ST açıklığının yukarıya bakar tarzda saptanması önemlidir. • Bu kriterler Q dalgasının oluşması ile ya da geldiğinde ST yükselmesi gösteren hastalarda başarılı reperfüzyon sonrası Q dalgası oluşmasa da infarkt lokalizasyonunu tayin etmede kullanılır.

28 3. Kardiyak belirleyicilerinde (enzim, marker) yükselme ve düşmelerin saptanması:
Hastane öncesi süreçte yapılamadığı için bu konuya değinilmeyecektir.

29 Akut Myokard Enfarktüsünde Hastane Öncesi Tedavi
MI geçiren hasta için hastane öncesi müdahale yaşam ile ölüm arasındaki ayrım kadar önemlidir. Zaman tedavinin etkinliği açısından ana faktördür. Myokard enfarktüsüne hastane öncesi müdahalenin amaçları: • Ağrı ve korkunun giderilmesi • Ciddi disritmilerin tedavisi • İnfarkt boyutunun sınırlanması • Transport zamanı uzunsa (6 saat ve daha fazla) trombolitik tedavinin başlatılması

30 Oksijen: Oksijen tedavisi acil kardiyak bakım ve kardiyak resüsitasyonun vazgeçilmez bir parçasıdır. Hipoksemik bireylerde oksijen uygulaması arteryel oksijen basıncını yükseltir, arteryel oksijen içeriğini artırır ve doku oksijenasyonunu düzeltir. Endikasyonları: • Kardiyak iskeminin neden olduğu akut göğüs ağrısı • Herhangi bir nedenden dolayı hipoksemi şüphesi • Kardiyopulmoner arrest • Tüm hastalara 2-6 Lt / dk oksijen verilir • KOAH’lı hastada 2 Lt/ dk’nın üstüne çıkılmamalıdır. • Oksijen tedavisi için kullanılan kaynak mutlaka kontrol edilmelidir. • Oksijen kaynaklarının yanında elektrikli eşya bulunmamalı ve kesinlikle sigara içilmemelidir. • Oksijen tedavisi sırasında hasta klinik yönden izlenmeli ve mümkünse pulse-oksimetre takibi yapılmalıdır. Oksijen satürasyonu % 85’in altına inerse hipoksemi gelişmiştir.

31 İntravenöz Damar Yolu Açılması
• Trombolitik tedavi de uygulanacaksa iki adet damar yolu açılmalıdır. • İM ilaç uygulamasından kaçınılmalıdır Aneljezi Ve Sedasyon Ağrı sempatik aktivasyona yol açarak myokard iskemisini artırdığından en kısa sürede giderilmelidir. Morfin direkt santral sinir sistemine etki ederek ağrıyı geçirir.

32 Morfin sülfat: • Göğüs ağrısı tedavisinde ilk seçilecek ilaçtır. Kalbe venöz dönüşü ve sistemik arter direncini azaltarak myokardın oksijen gereksinimini düşürür. • İntravenöz yolla 2-4 mg morfin sülfat verilir. Ağrı geçmezse 5 dakika ara ile tekrarlanabilir, kilinik duruma göre doz 20 mg’a çıkarılabilir. • Küçük dozlar halinde sık olarak verilmesi tek büyük dozun bolus verilmesinden daha güvenlidir. • Yaşlı ve KOAH’lı hastalarda morfin sülfat yarı dozu ve antidotu bulundurularak uygulanır. • Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz %50 azaltılmalıdır. • Morfin hipotansiyona ve kalp hızında düşmeye neden olabilir.(Histamin salınımına bağlı vazodilatasyon sonucu) • Tüm narkotik analjeziklerde olduğu gibi solunumu deprese edici etkisi vardır. • Aşırı dozu IV naloksan ile (0.4 –0.8 mg) geriye döndürülebilir. • Hemodinamisi bozuk ve anstabil olan hastalarda fentanilin morfine tercih edilmesi gerekir. • İnferior infarktüs, bradiaritmi ve hipotansiyon olanlarda mg meperidin uygulanır.

33 Nitrogliserin: Periferik arter ve venleri genişleterek preload, afterload ve myokard oksijen kullanımını azaltır. Koroner arterleri genişleterek kolleteral damar kan akımını artırır. Nitrogliserin verilerek angina pektoris ve MI birbirinden ayrılabilir. • İntravenöz nitrogliserin başlangıçta 12.5 mcg / dk ile başlanır. Hemodinamik ve klinik yanıta göre 5-10 dakika ara ile doz artırılır. • Hipotansiyon (< 90 mmHg), taşikardi ( >110/ dak), bradikardi (<60/dk), inferior ve sağ ventrikül MI şüphesi olanlarda kontrendikedir. • Akut Myokard Infarktüsü, konjestif Kalp Yetmezliği, geniş anterior MI ve hipertansiyonda kesin İntravenöz nitrogliserin endikasyonu vardır. Aspirin: • mg çiğnetilir. Bilinen bir kontrendikasyon yoksa ilk 24 saatte mutlaka verilmelidir.

34 Nitröz Oksit (N2O): Renksiz, kokusuz bir gazdır. • Nitröz oksit ve oksijenin 1/1 (N2O:02) sabit kombinasyonu sedatif ve analjezik olarak kullanılmaktadır. • Etkisinin hızlı başlaması ve kısa sürmesi hasta transportu sırasındaki en önemli kulanım endikasyonlarıdır. • N2O kesildiğinde kanı hızla terketmeye (2-5dk) başlar ve eksprasyon volümü insprasyon volümünü aşar. Bu arada birlikte C02’de uzaklaşacağından pC02 düşer ve buna bağlı solunum depresyonu gelişir. • N2O kesildikten sonra hastaya 5 dakika süre ile % verilmelidir.

35 Diğer hastane öncesi ilaçlar:
Furosemid: Güçlü bir loop diüretiktir. Venleri gevşetici etkisi ile kalbe venöz dönüşü azaltır. IV bolus uygulanır. Aminofilin: Bronkodilatör etkisi nedeniyle bronkospazmı olan kalp hastalarına IV infüzyon şeklinde uygulanır. Diazepam: Anksiyolitik etkilidir. MI geçiren sıkıntılı ve ajite hastalara ve kardiyoversiyon yapılacak bilinci açık hastalara, YAVAŞ IV bolus uygulanır. Metoclopromide Bulantı ve kusma için mg IV olarak yapılır. Heparin • Trombolitik tedavi uygulananlarda t-PA ile birlikte mutlaka heparin verilmelidir. Eğer streptokinaz uygulanacaksa 4 saat sonra, • Trombolitik ajan verilmeyen olgularda standart heparin bolus/ perfüzyon şeklinde, aPTT katı tutulacak şekilde, 5000 ünite İV bolus, daha sonra 1000 Ü/saat şeklinde infüzyon şeklinde verilmelidir.

36 Trombolitik Tedavi ve İlkeleri
• Trombolitik tedavi, trombüs eritici ilaçlarla pıhtıyı en erken (ilk 6-12 saat) dönemde eritmeyi ve reperfüzyonu amaçlayan tedavidir. • Bu tedaviden en çok yarar görecek hasta grubu Anterior MI, AMI+DM, sistolik kan basıncı < 100mmHg, kalp hızı > 100/dk, ilk 3 saatte gelen hastalar ve daha önce MI geçirmiş hastalardır. • Endikasyonuna göre stereptokinaz veya t-PA ( doku Plazminojen Aktivatörü) uygulanır ( en yaygın kullanılan ajanlar).

37 Trombolitik Tedavi Endikasyonları
1. AMI düşündüren göğüs ağrısı ile birlikte EKG’de en az 2 komşu derivasyonda 1mm üstünde ST yükselmesi gösteren ve ilk 12 saat içinde başvuran tüm hastalar saatten sonra başvuran ya da ilk 12 saatlik süreden sonraki dönemde iskemi varlığını gösteren göğüs ağrısı olan hastalar 3. İnvaziv tanı ve tedavi yapılamayan fakat AMI’ne uyan göğüs ağrısı ile birlikte yeni geliştiği düşünülen sol dal bloklu hastalara da trombolitik tedavi verilmelidir. 4. İleri yaş (>75), kontrol altında hipertansiyon, nontravmatik CPR uygulaması trombolitik tedavi için sakınca oluşturmamaktadır. 5. ST çökmesi ile birlikte olan göğüs ağrılarında trombolitik tedavi endikasyonu yoktur.

38 Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları
1. Aktif iç organ kanaması 2. Aort diseksiyonu şüphesi 3. Uzun sürmüş ya da travmatik CPR uygulaması 4. Yeni kafa travması, nörovasküler cerrahi ( son iki ay içinde) 5. İntrakraniyal tümör, anevrizma 6. Hemorajik serebrovasküler olay öyküsü 7. Gebelik 8. Trombolitik ajana karşı allerjik reaksiyon 9. Kontrol altına alınamayan hipertansiyon ( >200 / +120mmHg) 10. Ağır karaciğer, böbrek yetmezliği 11. Kanama ya da antikoagülan kullanımı 12. Akut perikardit

39 KALP DIŞI NEDENLERE BAĞLI GÖĞÜS AĞRILARI
Pulmoner Emboli: Ölümcül seyredebilen ama erken tanılandığında tedavi edilebilir bir göğüs ağrısı nedenidir. ABD’de yıllık olan pulmoner emboli vakasının yaklaşık %2-10 kadarı ölmektedir ve bunların sadece %10- 30’una ölmeden önce tanı konulabilmektedir. •Paramediğin ön tanı için Pulmoer Emoli için risk faktörlerini iyi bilmesi gerekir •Tromboembolik hastalığı olan bireylerin büyük bir çoğunluğunda en az bir adet risk faktörü mevcuttur. •İmmobilizasyon, obesite, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, ileri yaş (>40 yaş), cerrahi operasyon öyküsü, AMI, KKY, DVT pulmoner emboli için bilinen majör risk faktörleridir.

40 Fizik Muayene (semptom ve bulgular)
• Plöretik ağrı(%90 olguda görülür, en sık rastlanan semptomdur), • Akut dispne (%80 olguda görülür, en önemli bulgudur), • Hemoptizi (%30 olguda görülür), • Öksürük (%50 olguda görülür), • Sıkıntı hissi, korku ve endişe ( %60’ı anksiyöz hastadır, en tipik bulgudur). • Geçici hipotansiyon / aritmiye sekonder senkop görülür (%15 olguda) • Taşipne ( %92) • Taşikardi ( % 44) • Ateş (% ) • Flebit, terleme • % 90 Olgu DVT kaynaklıdır. Ekstremite muayenesi önemlidir

41 EKG bulguları • Sinüs taşikardisi (%44) • ST-T değişiklikleri ; ST çökmeleri (%26), T negatifliği (%42) • Komplet yada inkomplet sağ dal bloğu (%15) • Prematür atriyal ve ventriküler vurular • Sağ ventrikül hipertrofisi • S1Q3T3 Paterni (%12 vakada) görülebilir. • EKG %10 vakada normaldir. Hastane Öncesi Tedavi İlk tedavi IV heparinizasyondur. Amaç: Tromboembolinin genişlemesini durdurmak Pıhtı dağılımını başlatmak Rekurrensi önlemektir. Pulse oksimetre ile hipoksemi tayini ve Oksijen tedavisi

42 Hipertansiyon Hipertansiyon (HT), arteriyel kan basıncının yükselmesidir. Arteriyel kan basıncı, sistolik ve diyastolik olmak üzere iki değer halinde ifade edilir. Sistolik kan basıncı, ventriküllerin sistolü sırasında pompalanan kanın arter duvarına yaptığı basınç; diyastolik kan basıncı, ventriküllerin diyastolü sırasında damar duvarının kana karşı oluşturduğu dirençtir. Bu durumda arteriyel kan basıncını oluşturan iki faktör vardır:  Kardiyak out-put, kalbin atım hacmidir.  Periferik direnç, damar duvarının gösterdiği dirençtir. Kan hacminin ve/veya periferik direncin artması, kan basıncını artırır. Hipertansiyon, arteriyel kan basıncının 140/90 mmHg’nin üzerinde olmasıdır.

43 Hipertansiyon Hipertansiyon; damar hastalıkları, böbrek hastalıkları, endokrin hastalıklar, gebelik toksemisi, oral kontraseptifler, stres, beyin tümörleri, beyin kanaması, obesite vb. faktörler nedeniyle oluşur. Hipertansiyonun nedeni belli değilse primer (esansiyel) hipertansiyon; fiziksel bir nedene bağlı ise sekonder hipertansiyon olarak adlandırılır.

44 Hipertansif Acil Hipertansif acil (hipertansif kriz), vital organların fonksiyonunu tehdit eden ve acil tedavi gerektiren, uygunsuz olarak yükselmiş kan basıncı olarak tanımlanır. Örnek: Böbrek yetmezliğinin, akciğer ödeminin (pulmoner ödem) ya da beyin kanamasının eşlik ettiği hipertansiyon. Hipertansif acillerde kan basıncı, 180/110 mmHg’den fazladır. Genellikle tedaviye uyumsuz ve uzun süredir kontrolsüz kan basıncı yüksekliği olan hastalarda ortaya çıkar.

45 Hipertansif acillerde aşağıdaki belirti ve bulgular izlenir:
 Yüksek kan basıncı, (180/110 mmHg  Baş ağrısı,  Bulantı, kusma,  Görme bozuklukları, göz kapaklarında ödem, retinada kanama,  Bilinç değişiklikleri (konfüzyon, koma), hemiparezi, hemipleji, konvülsiyon,  Göğüs ağrısı,  Dispne,  Anüri, oligüri,  Vital organ hasarı bulguları; myokard infarktüsü, aort diseksiyonu, periferik arter tıkanıklığı, sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetmezliği, akut akciğer ödemi, serebral infarktüs, serebral kanama, nefropati, retinopati vb.

46 Hipertansif Acil Bakım
Tedavide temel ilke, kan basıncını kademeli olarak düşürmektir. Hipertansif acillerde kan basıncını ilk bir saat içinde, aniden % 25’den daha fazla düşürmek hastayı hayati tehlikeye sokabilir. Kronik hipertansif hastalarda kan basıncının normal değerlere düşürülmesi, kan akımını azaltabileceğinden organ iskemisine neden olarak hastaya zarar verebilir. Özellikle serebral, kardiyak ve renal iskemi önemlidir. Bundan dolayı hipertansif acillerde amaç, tansiyonu normal değerlere düşürmek değil; organlara yeterli kan akımını sağlamaktır.

47 Hipertansif Acil Bakım
 Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir.  Hastanın her iki kolundan kan basıncı ölçülür ve nabız sayılır.  Retina kanaması, göz kapaklarında ödem, juguler venlerde dolgunluk ve ödem değerlendirilir.  Hasta monitörize edilerek kalp ritimleri izlenir, 12 derivasyonlu EKG’si çekilir.  KKM ile temasa geçilerek danışman hekimin onayı ile ilaç uygulaması yapılır.  Kaptopril tablet (ACE inhibitörü antihipertansif) verilir. İlacın yaklaşık 30 dk olan etki süresi beklenir.  Damar yolu açılır ve damar yolu açık kalacak şekilde (DAKŞ) IV solüsyon takılır.  Hastanın vital bulguları 5 dk aralıklarla kontrol edilir.  KKM tarafından bildirilen sağlık kuruluşuna hastanın nakli sağlanır.  Vaka kayıt formu, eksiksiz doldurulur.

48 Tansiyon pnömotoraks Tanı: Klinik değerlendirme ile konur. • Ani başlangıçlı, batıcı göğüs ağrısı • Dispne, terleme, taşikardi, taşipne ve hipotansiyon Fizik Muayene Bulguları • Juguler Venöz dolgunluk • Trakeal deviasyon • Perküsyonda hipersonorite (timpanik ses) • Solunum seslerinde azalma (etkilenmiş tarafta) • Mental bozukluk

49 Hastane Öncesi Tedavi:
İlk öncelikli işlem solunum desteği sağlamak ve acil transpot yapmaktır. • İğne torakostomi temel tedavidir G branül ile ikinci interkostal aralık orta klavikuler hattan girilerek tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraksa dönüştürülür. • Amaç: İntraplevral basıncı sağ ventrikül dolum basıncının altına düşürmektir. Böylece kanın kalbe dönüşü kolaylaşır. • Etkin tedavi ise tüp torakostomidir ( F göğüs tüpü uygulaması). İkinci öncelikli işlem hızlı sıvı replasmanı yapmaktır.

50 Konjestif Kalp Yetmezliği
Herhangi bir nedenle kalbin mekanik pompa gücünün azalmasına konjestif kalp yetmezliği (KKY) denir. Kalp yetmezliği akut ya da kronik olabilir. KKY’ye neden olan durumlar:  Kalbe gelen kan akımının azalması, (kanamalar, dehidratasyon, perikardit vb.)  Kalbe olan kan akımının aşırı artması, (dolaşım yüklenmesi vb.)  Kalp kapak hastalıkları,  Dokuların oksijen ihtiyacının artması, (hipertiroidizm, obesite, gebelik vb.)  Myokardın iskemi ya da enfeksiyon nedeniyle hasar görmesi, (akut koroner sendrom, myokardit)  Hipertansiyon,  Aritmiler (bradikardi, taşikardi, ventriküler fibrilasyon vb.) dir. Kalp, pompa gücündeki azalmayı kalp debisini artırarak kompanse etmeye çalışır. Bundan dolayı kalp hızı artar ve pompalanan kan miktarını artırmak için ventriküller genişler. Kalp, bir süre sonra da kompanse edemediği için sistemik venlerde veya pulmoner venlerde konjesyon (birikme, göllenme) oluşur.

51 Özafagus rüptürü • Akut göğüs ağrısı abdominal basınçta ani artışa yol açan hıçkırık, aşırı öğürme, kusma ya da öksürük sonucu ortaya çıkar • Sıklıkla cilt altı amfizemi vardır. • Hasta ani başlangıçlı plöretik tarzda, boyuna yayılan göğüs ve karın ağrısından yakınır. • Ağrı Yutma ve boyun fleksiyonu ile artar • Dispne ve terleme eşlik eden semptomlardır. • Hastada hızla şok ve septisemi gelişir. 24 saat içinde opere edilirse mortalite riski %5’e düşer.

52 Konjestif Kalp Yetmezliğinde Acil Bakım
Kalp yetmezliğinde acil bakım; hastanın solunumunu rahatlatmaya, kalbin pompalama gücünü artırmaya ve vücuttaki fazla sıvıyı atmaya yöneliktir. Hasta, ortopne ya da oturur pozisyonda durmaya çalışır. Bu pozisyon, kalp ve akciğerlerdeki konjesyonu azalttığı için hasta, sırt üstü yatamaz.  Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir.  Maske ile oksijen verilir, gerekirse solunum PBV (pozitif basınçlı ventilasyon, BVM- balon valf maske) ile desteklenir.  Hastanın bilinci açıksa rahat ve güvenli bir şekilde oturur ya da yarı oturur pozisyon verilir.  Hastada bilinç kaybı oluşursa trakeal entübasyon yapılır.  Monitörizasyon sağlanarak kalp ritimleri ve SpO2 izlenir. Hastanın EKG’si çekilir.  Damar yolu açılır ve DAKŞ IV solüsyon takılır.  Kan basıncı ölçülür.

53 Konjestif Kalp Yetmezliğinde Acil Bakım
 KKM ile temasa geçilerek danışman hekimin onayı ile ilaç uygulaması yapılır.  Sistolik KB 100 mmHg’nin üzerinde ise SL (sublingual) Nitrat tablet (İsordil, nitrogliserin, koroner vazodilatatör) verilir. Solunum sıkıntısı devam ederse ve sistolik KB 100 mmHg’nin üzerinde, nabız 60 ve üstündeyse her 3–5 dakikada bir en fazla 3 kez tekrarlanabilir.  Sistolik KB 100 mmHg üstündeyse IV Furosemid (diüretik) uygulanır.  Vital bulgular takip edilir.  Hastanın nakli KKM tarafından bildirilen sağlık kuruluşuna yapılır.  Vaka kayıt formu eksiksiz doldurulur.

54 Konjestif kalp yetmezliği acil bakım algoritması

55 Aort Diseksiyonu Diseksiyon; (dissection) parçalara ayırma, dokuları kesitlerine ayırarak inceleme anlamındadır. Aort diseksiyonu; aorttun tunica intima tabakasında yırtık meydana gelmesi ve kanın, intimadaki yırtık yerinden normal damar kanalının dışına çıkarak tunica media tabakasında basınca bağlı olarak ilerlemesidir. Aortanın tunica media tabakasının katmanları ayrışır; içine kanın dolduğu, yukarı ve aşağıya doğru uzanan ikinci bir lümen (yalancı lümen) görünümü ortaya çıkar.

56 Aort diseksiyonu

57 Aort diseksiyonu Aort diseksiyonuna yol açan en önemli faktör hipertansiyon olup hastaların % 90’ında bulunur. Kadınlara oranla erkeklerde 3 kat fazla görülür. Aort diseksiyonunun en önemli belirtisi, ani başlayan ve yırtıcı karakterdeki göğüs ve sırt ağrısıdır. Ağrı sıklıkla parçalayıcı, yırtıcı ve dayanılmaz olarak tanımlanır. Hasta, ölüm korkusu içindedir, yerinde duramaz. Genellikle göğsün ön yüzünden başlayan ağrı, diseksiyonun aort boyunca ilerlemesi ile yayılım gösterir. Bununla birlikte, diseksiyon subklavian arterlerin birinin kan akımına engel olursa kollar arasında kan basıncı ve nabız farkı (defisit) oluşur. Ayrıca diseksiyonun ilerlemesine ve baskı yaptığı yere bağlı olarak farklı belirti ve bulgular ortaya çıkabilir. Aort diseksiyonu, mortalitesi yüksek, acil durumdur. En sık ölüm nedeni aort rüptürüdür.

58 Aort diseksiyonunda acil bakım:
Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. Her iki koldan kan basıncı ölçülür ve nabız sayılır. Kardiyak monitörizasyonla kalp ritimleri izlenir. Mümkünse hastanın 12 derivasyonlu EKG’si çekilir. Damar yolu açılır ve DAKŞ IV solüsyon takılır. KKM ile temasa geçilerek danışman hekimin onayı ile ilaç uygulaması yapılır. Şiddetli ağrıyı kesmek için IV Morfin (narkotik analjezik) uygulanır. Kalp atım sayısını ve kalbin kasılma gücünü azaltmak için IV beta bloker uygulanır. Vital bulgular takip edilir. KKM tarafından bildirilen sağlık kuruluşuna hastanın nakli sağlanır. Vaka kayıt formu, eksiksiz doldurulur.

59 Abdominal Aort Anevrizması
Anevrizma, genellikle arterlerde, damar duvarının değişik nedenlere bağlı olarak genişlemesidir. Abdominal aort anevrizması (AAA), abdominal aort damar duvarının balonlaşması, genişlemesidir. Aortta anevrizma, ¾ oranında abdomen bölgede oluşur. AAA için en önemli risk faktörleri; diyabet, hipertansiyon, enfeksiyon, koroner arter hastalığı, kolesterol yüksekliği, damar sertliği, sigara kullanımı ve 55 yaş üzeri erkeklerdir. 55 yaş üzeri erkeklerde 10. en sık ölüm nedenidir.

60 Abdominal aort anevrizması

61 Abdominal aort anevrizması
Yavaş büyüyen anevrizmalar, genellikle belirti vermezler; çeşitli nedenlerle karın bölgesinin ultrason ya da tomografi incelemesi sırasında tesadüfen teşhis edilir. Ancak, tedavi edilmeyen vakalarda anevrizma ilerleyerek rüptüre neden olur ki bu aşamada mortalite % 90’dır.

62 Abdominal aort anevrizması
Bazı hastalarda sırt ve karın ağrısı, bazen bel ve kalçalara vuran şiddetli ağrı, abdominal aort basısı nedeniyle çabuk doyma, bulantı, kusma, üriner semptomlar, göbek ile sternum arasında pulsatil (atımlı) kitle palpe edilmesi gibi belirtiler görülür. Abdominal aort rüptüre olmuşsa yan taraf ekimozu, (Grey Turner belirtisi) hemorajiye bağlı hipovolemik şok, hipotansiyon ve bilinç kaybı oluşur.

63 AAA acil bakım Hipovolemik şoktaki acil bakım uygulanır. Çift damar yolu açılarak hızlıca % 0.9 NaCl ya da Ringer Laktat infüzyonu yapılır. Böylece damar içi kan hacmi artırılmaya çalışılır. Acil serviste doktor istemine göre kan transfüzyonu ve ilaç uygulaması yapılabilir. Abdominal aort anevrizmasında kesin tedavi cerrahidir.

64 Derin Ven Trombozu Damar içinde kan pıhtısının oluşmasına tromboz, (trombozis) oluşan pıhtıya da trombüs denir. Ayrıca, herhangi bir damardaki trombüsden kopan pıhtı parçasının başka bir damarda tıkanmaya sebep olmasına, tromboembolizm denir. Tromboflebit, ven duvarında enfeksiyonla birlikte tromboz oluşmasıdır. Flebotromboz, ven duvarında enfeksiyon olmaksızın tromboz oluşmasıdır.

65 Trombüs ve emboli

66 Derin ven trombozu (DVT),
Derin alt ekstremite venlerinin trombozisidir. En sık görüldüğü bölge, iliak ve femoral venler ile baldır venleridir. Derin ven trombozunun oluşmasındaki mekanizma; venöz staz, damar iç duvarında oluşan hasar ve kanın pıhtılaşma yatkınlığının artması şeklinde açıklanabilir. Ortopedik kalça ve bacak ameliyatları, karın ve göğüs ameliyatları, uzun süreli yatak istirahati ve hareketsiz oturma vb. etkenler derin ven trombozuna neden olabilir.

67 Derin ven trombozu DVT’da belirtiler yerleşim yerine göre değişiklik göstermekle birlikte; Baldırda ağrı ve tek taraflı bacak ödemi, Bacakta ısı artışı ve temasla hassasiyet, Venöz obstrüksiyon nedeniyle kırmızı-mor renk görünüm, Öksürürken bacak ağrısı olması, Ayağın dorsofleksiyonunda ağrıda artış, (Homans belirtisi) Plantar fleksiyonda ağrıda artış, Ayak tabanını basmakla ağrı hissi görülür.

68 Derin ven trombozu DVT’nin en önemli komplikasyonları; akciğer embolisi ve posttrombotik sendromdur. Posttrombotik sendrom, derin ven kapaklarındaki bozukluk ve hasar ile ilişkilidir. Bu durum venöz yetmezliğe yol açarak kronik bacak ağrısı, şişme, venöz staz, pigmentasyon, (renk değişikliği, koyulaşma) sertleşme ve bacak ülserlerine neden olur.

69 Derin ven trombozunda acil bakım:
Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. Her iki alt ekstremiteden nabız sayılır. Hastanın hareket etmesi önlenir ve bacak elevasyonu (yukarı kaldırma) sağlanır. Damar yolu açılır ve DAKŞ IV solüsyon verilir. Vital bulguları alınıp takip edilir. Hasta; aniden gelişen şiddetli göğüs ağrısı, hastaya korku veren dispne, hemoptizi, kan basıncında aşırı düşme, taşikardi, morarma ve aşırı terleme ile kendini gösteren akciğer embolisi yönünden izlenmelidir. KKM tarafından bildirilen sağlık kuruluşuna hastanın nakli sağlanır. Vaka kayıt formu, eksiksiz doldurulur.

70 GÖĞÜS AĞRILI HASTADA HASTANE ÖNCESİ BAKIM VE TEDAVİ PRENSİPLERİ
Hastane öncesi süreçte doğru tanı koyabilmek iyi bir klinik değerlendirme yapmayı ve ağrının niteliğini iyi bilmeyi zorunlu kılmaktadır. İyi bir klinik değerlendirme ise hastalığı ortaya çıkarıcı risk faktörlerini çok iyi bilmeyi gerektirmektedir. Dolayısıyla paramediğin doğru tanı koyabilmesi ve efektif tedavi sonucuna katkıda bulunabilmesi için; alanda göğüs ağrılı hastaya yaklaşımda mutlaka yapması gerekenler aşağıda özetlenmiştir. • Kısa öykü • Vital bulguların değerlendirilmesi • EKG monitörizasyonu ve 12 derivasyonlu EKG: Hemodinamik stabilizasyon ve aritmi tespiti için • Ventriküler disritmi için antidisritmik ilaçlar verilmesi • Resüsitasyon ekipmanının kontrolü • Kısa etkili nitrat

71 GÖĞÜS AĞRILI HASTADA HASTANE ÖNCESİ BAKIM VE TEDAVİ PRENSİPLERİ
•Oksijen :Hipoksiyi önlemek için • IV damar yolunun açılması: Kardiyak pompa yetersizliği yada hipovolemiye bağlı hipotansiyonu önlemek için •Aspirin •Morfin Sülfat : Ağrı ve ajitasyon için analjezi süratle planlanmalıdır. •Anksiyete devam ediyorsa benzodiazepin ( mg/kg diazepam) •Gerekliyse antiemetik •Transport uzun sürecekse trombolitik tedavinin başlatılması

72 GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TRANSPORTU
Telefonla EKG iletişimi: • 12 derivasyonlu EKG çekilir • Yorumlanır • Çekilen EKG transtelefonik olarak merkeze gönderilir • Standart telefon hatları yeterli kalitede EKG iletimi sağlarlar.

73 Göğüs Ağrılı Hastanın hastaneye nakli:
Kardiyovasküler olması muhtemel göğüs ağrısı olan tüm hastalar sedye ile ve hasta hangi pozisyonda rahat ediyorsa o şekilde taşınmalıdır. Önerilen pozisyon sedyenin baş tarafının 40 derece yüksek olmasıdır. Ambulans hızı: Sağduyu limitlerinde olmalı ve hastaya ek bir anksiyete getirmemelidir. Mümkünse ışıklar ve sirenler açılmamalıdır. Ambulans donanımı: İdeal “kardiyolojik ambulansta” 12 derivasyonlu EKG’nin yanısıra defibrilatör, monitör, oksijen tüpü mutlaka bulunmalıdır. Hastanın monitörize edilmesi klinik gözlemin yerine geçmemelidir. Nabız oksimetresinin ve otomatik kan basıncı monitörünün bulunması arzulanan diğer şartlardır.

74 Göğüs Ağrılı Hastanın hastaneye nakli:
Hastane seçimi: Hastanın en yakın hastaneye değil, reperfüzyon tedavisi uygulanabilecek bir merkeze götürülmesi gerekir. Önemli bir diğer nokta ambulans çağrıldıktan sonra reperfüzyon tedavisine kadar geçecek sürenin 60 dakikadan daha kısa olması şartıdır. Hastaneyle iletişim: Ambulans hekimi/ paramedik nakil sırasında gideceği hastane ile iletişim kurmalı; hastanın ağrısı, hemodinamik durumu, kardiyak ritmi ve EKG bulguları konusunda bilgi vermelidir. Ayrıca olası varış zamanını da bildirmelidir.

75 Göğüs Ağrısına Yaklaşım (Özet)
ABC değerlendirilir. Hızlı anamnez alınarak ölümcül tanılar gözden geçirilir. Hastalar rahat biçimde oturtulur/yatırılır. Tüm hastalara destek oksijen verilir. Damar yolu açılır. Tüm hastalar monitörize edilir. Tanı koyulabiliyorsa tedaviye başlanır.