MEDULA İKİ AYRI BÖLÜMDE TANITILABİLİR

... konulu sunumlar: "MEDULA İKİ AYRI BÖLÜMDE TANITILABİLİR"— Sunum transkripti:

1 MEDULA İKİ AYRI BÖLÜMDE TANITILABİLİR
1) TEKNOLOJİ BÖLÜMÜ 2) MEVZUAT BÖLÜMÜ

2 MEVZUAT BÖLÜMÜ 3 BİLEŞENDEN OLUŞUR 1) 5510 Sayılı Kanun
2) Sağlık İşlemleri Yönetmeliği 3) Sigorta İşlemleri Yönetmeliği 4)SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) 5)2007/46 nolu Ek ödeme Genelgesi 6)Özel Hastane Sözleşmesi Bunlara ilave olarak Kurum tarafından yapılan duyuru ve genelgelere istinaden MEDULA üzerinde değişiklikler yapılmaktadır

3 Sağlık Uygulama Tebliği ve MEDULA-1
MEDULA nın yazılımının çatısını oluşturmakta Kural parametrelerininin oluşturulmasını ve ödeme fiyatları ve listeleri içermekte

4 Sağlık Uygulama Tebliği ve MEDULA-2
Kullanılan SUT listeleri EK10A (SAĞLIK KURUMLARININ SINIF VE KODLARI LİSTESİ ) Ek10B (UZMANLIK DALLARINA GÖRE FİYAT LİSTESİ) Ek10C (BAŞVURU BAŞINA ÖDEMEDE İLAVE OLARAK FATURALANDIRILABİLECEK İŞLEMLER LİSTESİ)

5 Sağlık Uygulama Tebliği ve MEDULA-3
Ek 5A (fatura edilebilir sarf malzemeleri grubunu oluşturmakta) Ek 5C (Protez ve Ortez listeleri) Ek 7 (Ağız Diş tedavilerini protezlerini içeren liste) Ek 8 (Hizmet Başı ödeme fiyat ve kriter listesi) Ek 9 (Paket İşlem Fiyat ve Kriterleri)

6 2007/46 Ek ödeme genelgesi ve MEDULA-1
MEDULA üzerinden oluşturulmuş üst yazı branş icmal listeleri ve hizmet detay belgelerinin teslim alınma ve tasnif kontrol Evrak servisine kayıt MEDULA tarafından yapılacak Örneklemenin usul ve esaslarının belirlenmesi Sağlık Hizmeti sunucularının, Eczane ve optikçilerin Fatura tasniflerinin belirlenmesi

7 2007/46 Ek ödeme genelgesi ve MEDULA-2
Faturalara inceleme birimlerinin belirlenmesi Yapılan kesintilerin hata oranlarının tama yansıtılması ile ilgili işlemler İtiraz inceleme ve değerlendirme komisyonlarının oluşum ve görev ve işleyişinin tanımlanması

8 Özel Sağlık Kurum/Kuruluşu Sözleşmeleri ve MEDULA
MEDULA üzerinden fatura gönderilecek branşların belirlenmesi(sözleşme konuları) Genel hükümler ve tıbbi hükümlerin belirlenmesi

9 MEDULA ile ilgili en çok talepler
Örnekleme listelerinin iptal talebi Medula dan kaynaklı bir sorun olmadığı sürece iptal talepleri kabul edilmemektedir.

10 MEDULA üzerinde sağlık hizmet sunucularının evraklarını durumu
3 şekilde bulunmaktadır; 1)Taslak (İnceleme biriminin Evrak servisince evrak referans no ile MEDULA ya evrakların kaydından sonraki) 2)İncelendi (İlgili hastanenin dönemine ait bütün hizmet detay belgelerinin incelenmesi sonrası) 3)Mutabık (Mutabakat sağlanmış artık ödemeye hazır olduğu)

11 HATA KODLARI Gerek Sağlık Uygulama Tebliğinde gerekse mevzuatı diğer bölümlerinde oluşurulmuş olan kuralların MEDULA tarafından kabul edilmediği zaman sağlık hizmeti sunucularına yaptıkları hatayı bildiren kodlardır

12 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
MEDULA PROJESİ EKİM 2008 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı

13 MEDULA NEDİR? MEDULA, SGK ile sağlık tesisleri arasında, sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin, fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, hizmetlerin ödemesini gerçekleştirmek için, oluşturulmuş bütünleşik sistemdir. Genel Sağlık Sigortasının bilişim altyapısını çok uzun yıllar taşıyabilecek bir yaklaşımı benimsemiştir. Sistem, sağlıkla ilgili hizmet üreten her türlü kurumu sağlık hizmet sunucusu olarak tanımlamaktadır. Sistem, Kamu hastaneleri Üniversite hastaneleri Özel hastaneler Özel tedavi merkezleri tarafından kullanılacak şekilde geliştirilmiştir. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı

14 MEDULA NEDİR? Proje ile sağlık hizmetinin alındığı kuruluşlardan gelen ve yapılan hizmetlere ait bilgi ile faturaların elektronik ortamda kaydı, bu kayıtlar üzerinden gerekli inceleme ve kontrollerin yapılabileceği, bu elektronik bilgiye dayalı ödemeyi gerçekleştiren bir sistem kurulmuştur. MED(ikal) ULA(k) sözcüklerinden oluşmaktadır. Medikal haberci anlamına gelmekte olup web servisleri aracılığı ile genel ve basit iletişim protokolünü desteklemektedir. Medula, geçilmesi planlanan elektronik reçete ve elektronik faturanın da alt yapısını oluşturmaktadır.

15 MEDULA Amacı: Ülke genelinde sağlık harcamalarının takibi ve sağlık finansman politikalarının geliştirilebilmesi amacı ile tüm sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti kullanım verisini toplamak ve gerekli geri ödemeleri yapabilmek. Hedefler: Hizmet sunucuların iç iş süreçlerine en az müdahalenin yapılması Tüm hizmet sunucularını kapsayan bütünleşik bir sistem kurulması Entegrasyonunun her tür hizmet sunucu açısından kolay ve düşük maliyetli olması Hem hizmet sunucular hem de SGK açısından sürdürülebilir olması Kapsam: MEDULA olarak adlandırdığımız sistem sağlık hizmet sunucuları ile SGK arasında 4 temel bilgi akışı üzerine kurulu bir iş modeli çerçevesinde inşa edilmiştir. Sağlık hizmet sunucusu ile tüm eczaneler, hastaneler, laboratuarlar, aile hekimleri ve bunun gibi hastaya sağlık hizmeti verip daha sonra ödenmesini SGK dan talep edecek kurumlar anlatılmaktadır.

16 Bu dört temel süreç; Hak sahipliği ve sözleşmenin doğrulanması, Başka bir sözleşmeden kullanım talebinin yapılması, Sunulan hizmetler için geri ödeme talebi (ödeme sorgusu), Faturalama olarak özetlenebilir Bunun yanında MEDULA kapsamında aşağıdaki alt sistemler yer almaktadır Sağlık hizmet sunucuları ile sözleşmeler Ödeme kuralları – SUT Hak sahipliği sistemi (SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur) Fatura kontrol ve ödeme Sağlık Harcamaları İzleme ve Değerlendirme İlaç Bilgi Bankası entegrasyonu Tıbbi Cihaz Bilgi Bankası entegrasyonu Doktor ve tesis bilgi bankası entegrasyonu

17 KARŞILANACAK İHTİYAÇLAR
Sosyal Güvenlik Kurumunun oluşumuyla, sağlık hizmetleri satın alımının tüm sigortalı ve hak sahiplerini kapsayacak şekilde düzenlenmesi, bu kesime yapılacak işlemlerin de elektronik olarak yürütüleceği yeni bir ortamın kurulmasını gerektirmiştir. Özellikle yapılan muayene, tetkik ve tedavilerin, Sağlık Uygulama Talimatı esaslarında ve tüm yapı için standart şekilde düzenlenmesi elektronik işleme gereksinim göstermektedir. Bu uygulama ile sağlık hizmeti alımında elektronik tanımlama yapılmasıyla, verilen hizmete uygun ödeme sistemi standardizasyonu da sağlanmış olacaktır. Yine kurulması gereken elektronik yapıyla maliyetlerin kontrolu ve planlama yapılabilmesi imkânı da elde edilmiş olacaktır. Bu durum ise sağlık hizmeti sunumu ile finansmanını sağlayan kurumlar için önemli ölçüde kaynak tasarrufu getirecektir.

18 SİSTEME GENEL BAKIŞ GSS Sağlık Sistemi
Sistem, 4 ana 2 yan sürecin işletildiği web servisleri ile, dönem sonlandırma, dönem örnekleme ve evrak üst yazısının alındığı web uygulamasından oluşmaktadır. GSS Sağlık Sistemi Web Servisleri Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Reçete, Tetkik ve Sevk Bildirimi Ödeme Sorgusu Ödeme Durum Kontrol Fatura Bilgisi Kayıt Rapor Bilgisi Kayıt Web Uygulaması Dönem Sonlandırma Dönem Örnekleme Hizmet detay belgesi oluşturma Üst yazı oluşturma Hastane Şifresi Başhekim Şifresi HBYS Başhekim / Hastane Yöneticisi

19 GENEL SİSTEM ŞEMASI HAK SAHİPLİĞİ SORGULAMA GERÇEKLEŞEN İŞLEM
SSK-ES-BK ECZANE HAK SAHİPLİĞİ SORGULAMA HASTANE GERÇEKLEŞEN İŞLEM OPTİK

20 SİSTEM MİMARİSİ Kurum içi kullanıcı Ara Yüzler Kurum dışı Ara Yüzler
Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Hak Sahipliği Kamu Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Reçete, Tetkik ve Sevk Bildirimi Sözleşme Yönetimi Kurum dışı Ara Yüzler Özel Hastaneler Kurum içi kullanıcı Ara Yüzler İNTERNET Ödeme Sorgulama / Ödeme Durum Kontrol Ödeme Kuralları (SUT) Özel Tedavi Merkezleri Fatura Bilgisi Kayıt Fatura Kontrol ve Ödeme Sistemi

21 SİSTEM ENTEGRASYONU Hastane Otomasyon Sistemi (HBYS) olan sağlık tesisleri web servisleri aracılığı ile MEDULA sistemi ile sistemler arası entegrasyonu yapmaktadır. Her sağlık tesisinin MEDULA sistemini kullanması için iki şifresi vardır. Tesis şifresi: 4 ana 2 yan süreci gerçekleştirmek için Yönetici şifresi: Başhekim veya yönetici tarafından, dönem sonlandırma, dönem örnekleme, hizmet detay dökümü ve evrak üst yazısı oluşturma modülü için

22 GSS - SAĞLIK TESİSİ ARASINDA VERİ AKTARIMI
Sağlık tesisleri, web servisleri aracılığı ile SGK sistemine 4 ana 2 yan süreç ile gerekli veriyi aktaracaktır. HİZMET SUNUCU Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama –A00 SGK Sevk, Reçete ve Tetkik Bildirimi -B00 Ödeme Sorgusu -C00 Ödeme Durum Kontrol -C01 Fatura Bilgisi Kayıt -E00 Rapor Bilgisi Kayıt -F00

23 MEDULA Örnek işleyiş SAĞLIK TESİSİ SOSYAL GÜVENLİK KURUMU 1 2 3 4
Hasta kayıt T.C. Kimlik No, Tesis No Hasta hak sahibi 1 Hasta Başvurusu Hasta kaydı tamamlandı (Takip No : 10) Tesisin sözleşmesi var Takip : 10 Onay verildi (TakipNo: 10) Hasta muayene ediliyor Takip No (10) doğru 2 Doktor reçete yazıyor Takip No, Doktor No, Reçete Bildirimi Doktor No doğru ve bu tesiste görevli Reçete kayıt Reçete bildirimi inceleniyor Reçete hastaya veriliyor (ReçeteTakip No : 62) ReçeteTakip No : 62 Onay verildi (ReçeteTakip No: 62) Takip No (10) için Ödeme sorgusu verileri doğru 3 Hastaya verilen hizmetler Listesini hazırla SUT’a uygunluk kontrolü yap, varsa hataları düzelt SUT’a uygunluk kontrolü yap Takip No: 10 için ödeme sorgusu SGK’ ya ödeme sorgusu gönder Onay verildi Geri Bildirim Gönder Fatura içindeki Ödeme sorguları ve hesaplamalar doğru 4 Onaylı Ödeme Sorgularından sanal Fatura hazırla Fatura (Takip No: 10,20...) Diğer kontroller yapılıyor SGK’ ya faturandı olarak İşaretlemek için gönder Faturada geçen ödeme Sorgularını ve ilgili ödeme Faturalandı olarak işaretledi (Fatura Teslim No: 1237) İnceleme ve Ödeme İşlemlerinin Başlaması için Dönem sonlandırma Örnekleme ve Evrak Teslim Sürecini başlat. Fatura Teslim No üret (Fatura Teslim No: 1237)

24 Süreçler ve Metotları Bu bölümde, GSS Medula süreçlerini işletebilmek için kullanılacak web servis metotları açıklanmaktadır. Süreçlerin işletilmesinde yapılan hataların sağlık tesisleri tarafından düzeltilebilmesi amacıyla ana metotlar için düzeltme ve silme fonksiyonları eklenmiştir. Web servis metotları aşağıdaki gibidir Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama -A00 (Provizyon Alma) Hasta Kabul Takip Oku HastaninTakiplerini Bul Takip Sil Reçete, Tetkik, Sevk Takibi -B00 (Sevk Bildirimi) Sevk Bildir Diger Islem Talep IslemTalep Iptal

25 KARŞILANACAK İHTİYAÇLAR
MEDULA yardımıyla sağlık hizmeti kullanımına ilişkin bilginin elektronik ortama alınmasıyla, kişilerin sağlık hizmetinden en iyi şekilde yararlanması ve sağlık hizmet sunucularının bütün süreçlerde kaliteli veri üretebilmesi sağlanmış olacak, sağlık kuruluşlarına yapılacak ödeme işlemlerine de hız ve doğruluk gelecektir. Bunun yanı sıra, geleceğe yönelik sağlık harcaması tahminleri yapılabilmesi, risk analizlerinin yapılabilmesi, harcama kalemlerinde değişikliklerin takip edilebilmesi, kapsamlı istatistiki bilginin alınabilmesi, ödemelerin hızlı ve doğru olarak yapılabilmesi, mümkün olacaktır.

26 SİSTEMİN SÜREÇLERİ Ana Süreçler :
A00 – HAKSAHİPLİĞİ VE SÖZLEŞME DOĞRULAMA (Provizyon Alma) B00 – SEVK, REÇETE VE TETKİK BİLDİRİMİ C00 – ÖDEME SORGULAMA D00 – ÖDEME DURUM KONTROL E00 – FATURA BİLGİSİ KAYIT Yan süreç : F00 - RAPOR BİLGİSİ KAYIT

27 A00 - Haksahipliği ve Sözleşme Doğrulama Metotları
Hasta Kabul TakipNumarasıOlmayanSevkiKabul TakipOku HastaninTakipleriniBul TakipSil B00 – Sevk,Reçete ve Tetkik Bildirimi Metotları SevkBildir DigerIslemTalep IslemTalepIptal

28 C00 – Ödeme Sorgusu Metotları
OdemeBilgisiKaydet OdemeBilgisiOku D00 – Ödeme Durum Kontrol Süreci Metotları OdemeDurumunuKontrolEt

29 E00 - Fatura Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları
IcmalFaturaBilgisiKaydet FaturaBilgisiOku FaturaBilgisiSil F00 Rapor Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları RaporBilgisiKaydet TakipNoileRaporBilgisiKaydet RaporBilgisiBul RaporBilgisiSil RaporUzat

30 Yardımcı Web Servis Metotları
SaglikTesisiAra DoktorAra IlacAra TakipAra

31 Hasta Kabul (1) Provizyon Türleri N : NORMAL I : İŞ KAZASI A : ACIL
T : TRAFIK KAZASI V : ADLI VAKA M : MESLEK HASTALIGI Ödeme Sorguya etkisi ‘A’,’I’,’T’ ve ‘V’ ile gönderilen ayaktan ödeme sorgular hizmet başı olarak değerlendirilir. Tıp merkezleri provizyon türünü ‘A’ göndermiş olsa da vaka başı ödeme yapılır. Provizyon tipi ‘A’ olan ödeme sorgularda max. doktor muayene sayısına bakılmaz.

32 Hasta Kabul (2) Takip Türleri 1 : MUAYENE AÇILIŞ 2 : SEVK KABUL
3 : SISTEM DISI SEVK 4 : RAPOR 5 : SAĞLIK KURULU RAPORUNA ISTINADEN MUAYENE KABUL (DIYALIZ, FTR GIBI RAPORA ISTINADEN KABUL EDILECEK SEVKLER IÇIN KULLANILACAKTIR.) 6 : KONTROL MUAYENESI 7 : YATIŞ IÇIN SEVK KABUL 8 : TETKIK IÇIN SEVK KABUL 9 : YENİ DOĞAN D : DİYALİZ

33 Ödeme Bilgisi Kaydet (1)
Sorgu Türleri 0 : NORMAL SORGU 1 : DIYALIZ 2 : FIZIKSEL TEDAVI VE REHABILITASYON (FTR) 3 : TÜP BEBEK 4 : KEMIK ILIĞI NAKLI 5 : KÖK HÜCRE NAKLI 6 : EKSTRAKORPOREAL FOTOFEREZ TEDAVISI 7 : HIPERBARIK OKSIJEN TEDAVISI 8 : ESWL Tedavi Türleri A : AYAKTAN Y : YATARAK Sorgu türü ‘1’ olan ödeme sorguların tedavi türü ‘Y’ olmalıdır. Sorgu türü ile tesisin türü uyumlu olmalıdır. Örneğin tüp bebek işlemi gönderen merkez ödeme sorgusunu ‘3’ göndermelidir. Ödeme sorguda gönderilen SUT kodları sorgu türü ile uyumlu olmalıdır. Vaka başı muayenelerde tedavi türü ‘A’ olmalıdır. EK9 dan gelen ödeme sorgularda tedavi türü ‘Y’ olmalıdır. (FTR hariç)

34 Ödeme Bilgisi Kaydet (2)
İstisnai Durumlar 0 NORMAL 1 ACIL BAŞVURULAR 2 KEMOTERAPI 3 ONKOLOJIK VAKALAR (BÜTÜN DALLARDA) 5 RADYASYON ONKOLOJISI 7 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ 8 GENETIK 9 ORGAN VE DOKU NAKLINE ILIŞKIN DONÖRE YAPILAN TETKIK VE TAHLILLER Ödeme sorguda istisnai durum bilgisi 2,3 ve 9 ise ayaktan gelen hastalarda vaka başı değil hizmet başı ödeme yapılır. Radyasyon Onkolojisi (3200), Genetik (3600,1574) , Girişimsel Radyoloji (3372) Ödeme sorgu da branşlarına göre ayaktan gelen hastalarda vaka başı değil hizmet başı ödeme yapılır.

35 Ödeme Bilgisi Kaydet (3)
Taburcu Kodları 1 : ŞIFA ILE TABURCU 2 : HALIYLE TABURCU 3 :TEDAVIDEN VAZGEÇME 4 : EVE GERI GÖNDERILME 5 :AYNI KAPSAMLI BAŞKA BIR HASTANEYE SEVK 6 : DAHA KAPSAMLI BAŞKA BIR HASTANEYE SEVK 7 : ORTA DERECELI BIR BAŞKA BAKIM KURULUŞUNA SEVK 8 :AILE HEKIMI BAKIMI ALTINDA EVE GERI GÖNDERILME 9 : HASTANE IÇINDE BAŞKA BIR BRANŞA SEVK 10: VEFAT 11: DIĞER Ödeme sorguda taburcu kodu 5,6 veya 7 ise vaka başı ödeme tutarlarının %25 eksiği ödeme yapılır.

36 Ödeme Bilgisi Kaydet (4)
Paket ödeme sorgularda paket dışında gönderilen işlemlerin, işlem durumu bilgisi ; ‘2’ veya ‘6’ ise tutarın %10 eksiği ödenir. ‘0’ veya ‘3’ ise tutar hesaplanmaz. ‘1’,’4’ veya ‘5’ ise paket işlem ile birlikte %100 ödenir. Ödeme sorguda gönderilen paket ameliyat işlemlerinde (KVC ameliyatlarında) euroscore bilgisi ; ‘1’ ise %10 eksik ödenir. ‘2’ ise %100 ödenir ‘3’ ise %10 fazla ödenir. İşlem Durumu 0-PAKET DAHIL 1-PAKET HARIÇ 2-KOMPLIKASYON 3-İŞLEME AIT KOMPLIKASYON 4-UZAYAN YATIŞ 5-EŞLIK EDEN HASTALIK 6-TEDAVIDEN VAZGEÇME VEYA ÖLÜM Euroscore bilgisi 0: YOK 1: DÜŞÜK RISK 2: ORTA RISK 3: YÜKSEK RISK

37 Ödeme Bilgisi Kaydet (5)
Kesi Bilgisi 1 : AYNI SEANS AYNI KESI 2 : FARKLI SEANS FARKLI KESI 3 : AYNI SEANS FARKLI KESI 4 : AYNI SEANS FARKLI KESI FARKLI KLINIK Paket dışında kalan ameliyatlarda (EK8 den gelen ameliyatlarda) kesi bilgisi ‘1’ ise paket tutarın %30 u ödenir. ‘3’ ise paket tutarının % 50 si ödenir. Paket ameliyatlarda kesi bilgisi; ‘1’ ise paket tutarının % 25 i ödenir.

38 Diyaliz İşlemleri Diyaliz hastası kabul edilirken, takip türü “Diyaliz” olacak şekilde takip numarası alınacaktır. Diyaliz hastasının, diyaliz raporu Medula sisteminde kayıtlı olmalıdır. Kayıtlı değil ise rapor web servisi ile kayıt edilmelidir. Tesis uygulayacağı diyaliz işlemi için, takip türü diyaliz olarak aldığı takip numarası ile Medula Sisteminden online talepte bulunmalıdır. Başarı ile kaydedilen talepler ve tesiste verilen diğer hizmetler Ödeme Sorgu web servisi aracılığı ile sisteme kaydedilir.

39 DİYALİZ İŞLEMLERİ Diyaliz işlemleri için MEDULA uygulama adımları :
1. Hasta tesise geldiğinde takip numarası alınacaktır. Diyaliz hastaları için alınacak takibin, takip türü “Diyaliz” olmalıdır. Ayrıca hastanın diyaliz raporu Medula Sisteminde kayıtlı olmalıdır. 2. Tesisler, ödeme sorgulama süreci öncesinde diyaliz hizmeti verebilmek için Medula Sistemine talepte bulunacaklar ve dönen cevaba göre hastaya hizmet verebileceklerdir. Tesis, aynı takip no ile birden fazla talepte bulunabilir. 3. Tesisler, talep ettikleri işlemler ile hastaya verdikleri diyaliz ile ilgili tüm hizmetleri Ödeme Sorgulama süreci ile Medula Sistemine kaydedeceklerdir.

40 Diyaliz Talep Metodları
A ) DigerIslemTalep metodu : Tesis, hastaya uygulamak istediği diyaliz işlemi için bu metodu kullanarak online talepte bulunur. B ) IslemTalepIptal metodu : İşlem talebi iptal edilmek istendiğinde kullanılacak metottur. Tesis, herhangi bir nedenle talep ettiği diyaliz hizmetini hastaya uygulamayacaksa talebi iptal etmelidir.

41 DİYALİZ KONTROLLERİ Rapor kontrolü :
Hastanın, Medula Sistemine kayıtlı Diyaliz raporu olmalıdır. Sut Kodu kontrolü : Diyaliz işlemi talebinde sadece diyaliz SUT kodları kabul edilir. Seans kontrolü : Hastanın raporunda belirtilmiş olan seans gün ve sayısına göre alabileceği diyaliz hizmeti hesaplanır.Tesisler, hesaplanan seans sayısından fazla talepte bulunamaz.

42 Dikkat Edilecek Hususlar(1)
Tesis, hastaya o dönem içinde talep ettiği hizmetleri aynı takip numarası ile sisteme kaydetmelidir. Tek bir takip numarası altında birden çok talep sisteme kayıt edilebilir. Tesis, online talepte bulunduğu diyaliz hizmetlerini ödeme sorgu sürecinde DigerIslemBilgisiDVO altında göndermelidir. DigerIslemBilgisiDVO’da online talep edilen işlemler için sadece islemSiraNo parametresi dolu gönderilmelidir. Bu parametre digerIslemTalepCevapDVO’da dönen talebe ait islemSiraNo’dur. Talep edilen hizmet sayısı ile ödeme sorgulama sürecinde DigerIslemBilgisiDVO’da gönderilen hizmet sayısı birbirine eşit olmalıdır. Talep edilen sayı verilen hizmetten fazla ise IslemTalepIptal metodu kullanılarak talepler sistemden silinmelidir.

43 Dikkat Edilecek Hususlar(2)
OdemeBilgisiOku metodu ile sisteme gönderilen tüm talepler ve hizmetler okunabilir. IslemTelepIptal metodunda islemSiraNo parametresi dolu gönderilirse islemSiraNo bazında kayıt silinir, boş gönderilirse takibe ait tüm talepler silinir. TakipSil metodu ile takibe ait tüm hizmetler ve talepler silinebilir. Hasta farklı tesislerde diyaliz hizmeti alsa da raporunda belirtilen seans sayısını aşamaz. Diyaliz işlemi talebinde sadece diyaliz SUT kodları kabul edilir.

44 SİSTEMİN DEVREYE ALINIŞI
tarihinde yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliğinde yer aldığı gibi , MEDULA Sisteminin kullanımı, özel sağlık tesisleri için tarihi itibari ile devlet ve üniversite hastaneleri için tarihi itibari ile zorunlu hale gelmiştir. Tüm tesisler için tesis ve yönetici şifresi ilgili SGK Sağlık İşleri İl Müdürlüklerinden verilmektedir. İlk defa sözleşme yapacak tesisler kendilerini adresinden Tekil Tanımlayıcıya tanımlamak zorundadır. Tesisler buradan aldıkları tesis kodu ile beraber bağlı bulundukları Sağlık İşleri İl Müdürlüklerine başvurarak sözleşme yapmalıdır. SİSTEMİN DEVREYE ALINIŞI

45 SİSTEMİN GELİŞTİRİLMESİ
Elektronik Reçete ve Elektronik Fatura servislerinin devreye alınmasıyla önemli iki uygulama daha devreye alınmış olacaktır Halen Sağlık Bakanlığı ile birlikte elektronik reçetenin MEDULA üzerinden gönderilmesi konusunda çalışma yapılmakta olup, TÜBİTAK Elektronik Kart Projesiyle de entegre olarak yürütülmektedir

46 SİSTEMİN GELİŞTİRİLMESİ
tarihinden itibaren MEDULA da malzemeler UBB de tanımlı değil ise kabul edilmemektedir. MEDULA da hazırlanan güncelleme web servisleri aracılığıyla, UBB yeni eklenen malzemeleri güncelleyebilmektedir. MEDULA da sağlık tesisi tanımı Sağlık İşleri İl Müdürlükleri tarafından yapılmaktaydı tarihinden itibaren bu işlem Tekil Tanımlayıcı Sistemi üzerinden gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Tekil Tanımlayıcı tarafına Medula tesis kodu üreten algoritma verilmiştir ve senkronizasyon tamamlanarak MEDULA tesis kodu tanımlama bilgisini Tekil Tanımlayıcı sisteminden almaya başlamıştır.

47 SİSTEMİN GELİŞTİRİLMESİ
MEDULA da Doktor Bilgileri , SB Doktor Bilgi Bankasının web servisleri ile güncellenmektedir. Ancak Hekim Takip Sistemi ile ortak çalışmalar başlamıştır. Senkronizasyon tamamlandıktan sonra MEDULA da yeni doktor eklerken Hekim Takip Sistemi web servisleri kullanılacaktır. Diyaliz İşlemleri online gerçekleştirilmektedir. Diyaliz raporlarının hatalı kaydedilmesinden kaynaklanan sorunlar yüzünden sağlık tesisleri diyaliz bilgisi kaydedememektedir. Hatalı raporların düzeltilmesi için hastanın diyaliz raporu ile birlikte Sağlık İşleri İl Müdürlüğüne başvurmalıdırlar. İl Müdürlükleri hatalı raporları kendileri için hazırlanan Uygulama ile Raporları düzeltebilmektedirler.

48 Dönem sonlandırma, DÖNEM SONLANDIRMA
“Bu döneme ait fatura işlemlerimi ve diğer yükümlülüklerimi tamamladım. Artık bu dönemi kapatıyor ve dönem içinde kaydetmiş olduğum faturaların bedelini talep ediyorum.” anlamına gelmektedir. Dönem sonlandırma, muhasebe dilindeki dönem kapatmaya benzetilebilir. Örnek olarak: Başhekim veya yönetici 1-31 Ocak dönemini sonlandırarak, bu dönem için SGK sistemine kaydettiği • numaralı tarihli YTL’lik • numaralı tarihli YTL’lik icmal • numaralı tarihli YTL’lik icmal • numaralı tarihli YTL’lik faturaların bedeli olarak Kurum’ dan YTL’lik geri ödeme talep edecektir.

49 DÖNEM SONLANDIRMA Dönem sonlandırma, hastane HBYS’sinde değil SGK sisteminde yapılacak bir işlemdir. Sadece yetkilendirilmiş başhekim veya yönetici tarafından yapılabilir. İçinde bulunan dönem sonlandırılamaz. Örneğin 1-31 Ocak dönemi en erken 1 Şubat’ta sonlandırılabilir. Geri ödeme aşamasında bilgi tutarsızlığına sebep olunmaması için, sonlandırılmış döneme ait fatura bilgisi, ödeme bilgisi, takip bilgisi silinemez, güncellenemez. Silme veya güncelleme gerekiyorsa dönem sonlandırma iptal edilmeli, düzeltme yapıldıktan sonra dönem tekrar sonlandırılmalıdır. Faturanın sonlandırılmış döneme girmesi için dikkate alınan, faturanın SGK sistemine kayıt tarihi değil, faturanın tarihidir. Örneğin: Ocak ayına ait 31 Ocak tarihli bir fatura 3 Şubat’ta E00 süreci ile SGK sistemine kaydedilir ve daha sonra Ocak dönemi sonlandırılırsa, bu fatura Ocak dönemine girer.

50 DÖNEM SONLANDIRMA Sonlandırılan dönem içerisine yeni bir fatura eklenemez. Fatura bir sonraki döneme dahil edilebilir. Örneğin: Ocak dönemi 1 Şubat tarihinde sonlandırılmış olsun. Fatura tarihi 31 Ocak olan bir kayıt 2 Şubat’ta Ocak dönemine kaydedilemez. Bu fatura bir sonraki döneme kaydedilebilir. Tesisler yönetici şifreleri ile adresinden Dönem Sonlandırma işlemlerini yapabilmektedir. Hatasız ödeme sorguları için ayaktan ve yatarak olmak üzere iki adet muhasebe değeri olan resmi fatura oluşturmaktadır. Ayrıca; SUT’ un (Fatura Düzenlenmesi) maddesinde belirtilen; Trafik Kazası, İş Kazası, Meslek Hastalıkları ve Adli Vaka durumlarında ve kemik iliği, kök hücre nakilleri, ekstrakorporeal fotoferez tedavisi, hiperbarik oksijen tedavileri için ayrı ayrı fatura oluşturulacaktır..

51 DÖNEM ÖRNEKLEME Dönem sonlandırıldıktan sonra örnekleme işlemi tesisler tarafından yapılarak ve faturayla beraber sadece örneklenen fatura eki belgeler Sağlık İşleri İl Müdürlüklerine teslim edilir. Örneklemeyi kabul eden tesisler için ayaktan tedavilerde her branş için %5, yatan tedavilerde her branş için %10, örnekleme gerçekleştirilir. Ayrıca SUT un 25.2 maddesinde belirtilen ve ayrı ayrı faturalandırılan takipler için örnekleme %100 dür. Yine özel tesisler için ayaktan acil grubu ve yatan acil grubu %100 örneklenir. (Örneklemeyi kabul etmeyen tesisler de örnekleme işlemini %100 olarak yapmak durumundadırlar, %100 ü incelenir.) Örnekleme yapıldıktan sonra, dönemi iptal etme ve kayıtlarda değişiklik yapma imkanı olmadığından, dönem sonlandırma işlemi yapıldıktan sonra, örneklemeye geçmeden önce sağlık tesislerinin döneme ait bütün işlemlerini kontrol etmesi ve sonra örneklemeyi yapması uygun olmaktadır. Bu çalışma inceleme ve ödemelerde yaşanabilecek sorunları engellemektedir.

52 ÜST YAZI OLUŞTURMA Sonlandırılmış döneme ait faturaların GSS Ödeme Birimlerine gönderilmesinde tesislere yardımcı olacak bir adet evrak üst yazısı sistem tarafından üretilmektedir. Başhekim veya yönetici tarafından alınacak olan evrak üst yazısında aşağıdaki bilgiler olacaktır: Hangi tesise ait olduğu , Hangi döneme ait olduğu , Hangi GSS Ödeme Birimine gönderilecek olduğu , Ayaktan/Yatarak ayrımına göre branş bazlı fatura tutarları , Evrak referans numarası. Sağlık tesisleri, döneme ait üst yazıyı sistemden alarak, diğer gerekli belgelerle birlikte ilgili GSS Ödeme Birimine başvuracaktır. Üst yazıda bulunan evrak referans numarası ödeme birimlerinde, evrak kaydı için kullanılacak bir anahtar koddur. Bu numara ile, sağlık tesisinin fatura evrakı sisteme kaydedilmekte ve geri ödeme süreci başlamaktadır.

53 ÜST YAZI OLUŞTURMA Üst yazı ile ilgili önemli noktalar aşağıdaki gibidir: Üst yazının, GSS birimlerine teslimi sırasında, evrak kayıt servisi tarafından sağlık tesislerine verilen evrak numarası, geri ödemenin takibi için kullanılacaktır. Üst yazı, sağlık tesisinin fatura evrakını hangi GSS birimine teslim etmesi gerektiğini belirterek, sağlık tesislerini yönlendirmektedir. Bunun yanı sıra, branş bazında ve toplam fatura tutarı bilgileri sağlık tesislerine yapılacak geri ödeme tutarını göstermektedir.

54 Medula sisteminden alınacak çıktılar şunlardır:
1- Fatura üst yazısı (3 nüsha olacak), 2- Branş bazında icmal listeleri, 3- Örneklenen takip numaralarına ait hizmet detay belgeleri. Yukarıda sayılanlar dışında SUT ve diğer mevzuatta belirtilen fatura eki belgeler sağlık tesislerinin kendi otomasyon sistemlerinden alınacak çıktılar ve diğer belgelerden oluşacaktır.

55 FATURA ÜST YAZISI

56 İl Müdürlükleri ve Ödeme
Hazırlanan evraklar takip eden ayın 1-15 arasında Sağlık İşleri İl Müdürlüklerine teslim edilir. Bu tarihlerde teslim edilmemiş ise evrak zamanında teslim edilmemiş olarak algılanır.Zamanında teslim edilmiş evraklar için 45 günlük inceleme süresi başlar. Özel ve Üniversite hastaneleri için her ayın 28 inde genel ödeme ve takip eden ayın 10 unda ara ödeme listeleri hazırlanmaktadır. Hazırlanan ödeme listeleri Yazılım Hizmetleri ve Sistem Daire Başkanlığı ‘na elektronik ortamda gönderilmektedir.

57 Ödeme Süreci Her ayın 28 inde mutabık durumda olan faturalara hak ediş ödeme listesi , evrak kabul tarihinden itibaren 45 günlük süresi dolmuş , incelemesi tamamlanmamış , örneklemeye evet demiş tesisler için ve taslak durumunda olan faturalar için %90 avans listesi hazırlanmaktadır. Ayrıca üniversite hastaneleri için o ay evrakında kullanmış olduğu malzeme ve ilaçların tutarı kadar malzeme ve ilaç avansı verilmektedir. Her ayın 10 unda, ayın 28 inde incelendi durumunda kaldığı için veya itiraz edilip İtiraz Komisyonunun mutabık olarak sonuçlandırdığı evrak için ara ödeme listesi hazırlanmaktadır.

58

59 T E Ş E K K Ü R L E R

60 01.10.2008 YENİ TEBLİĞ DEĞİŞİKLİKLERİ-1
Kapsam bölümüne; 1) 2) 3) 4) 5) 6)

61 01.10.2008 YENİ TEBLİĞ DEĞİŞİKLİKLERİ-2
Kapsamda olmayanlar bölümüne; 1) 2) 3) 4)

62 01.10.2008 YENİ TEBLİĞ DEĞİŞİKLİKLERİ-2
Refakatçi ödemesi; Sağlık hizmet Sunucusu refakatçi talebini MEDULA üzerinden yapacak akabinde o hastalara ait hizmet detay belgesini Kuruma teslim ederken 18 yaşını doldurmuş olanlar için tıbbi luzumca ilgili hekimce düzenlenmiş refakatçi kalınması gerektiğine dair belgeyi beraberinde teslim edecekledir.EK-8 deki koddan ödenecek. Günübirlik hastalar için refakatçi ücreti ödenmez.

63 6.3.2.3. Vücut dışı kullanılan protezler ve ortezler.
Madde ile ilgili olarak Görüş talebi : Bu maddeye ve bu maddeye atıf yapılan maddesine istinaden tıbbi malzemelerin ; Rapor Katılım payı 1)Vücut dışı kullanılan protezler ve ortezler +/ alınacak/alınacak 2)Vücut dışı kullanılan protez ve ortezler +/- alınmayacak/alınacak 3) İyileştirme araç gereçleri +/- alınmayacak/alınacak 4) Tıbbi sarf malzemeleri +/- alınmayacak/alınmayacak olarak gruplandırıldı. Bu gruplandırmalar ile ilgili olarak rapora istinaden veya rapora rağmen katılım payı alınacak tıbbi malzemeler ile ilgili olarak Sağlık Uygulama ve Mevzuat Daire Başkanlığından görüş istenilmesine karar verildi. MEDULA Kontrol : Tıbbi malzemelerin tamamı default değer olarak katılım payı al yada alma olarak tespit edilerek MEDULA sistemine uyarlanacak. Bu konuyla ilgili Sağlık Uygulama ve Mevzuat Daire Başkanlığından görüş istenecek Beyana EsasKontrol : Bu maddenin uygulaması tamamen sağlık hizmet sununcusunun beyanına esas olması dolayısıyla Fatura inceleme birimlerince detaylı kontrol gerekmektedir. Risk Alanı : Sağlık hizmet sunucusu yanlış beyanda bulunur ve buda örneklenen grup içerisinde bulunmaz ise Kurum zararı söz konusu olabilir Açıklama :-

64 01.10.2008 YENİ TEBLİĞ DEĞİŞİKLİKLERİ-2
Madde (1) Tıbbi malzeme için ödenecek katılım payının tutarı, tıbbi malzemenin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez. Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir tıbbi malzeme bağımsız olarak değerlendirilir. ile ilgili olarak asgari ücretin %75’i sabit parametre olacak

65 01.10.2008 YENİ TEBLİĞ DEĞİŞİKLİKLERİ-2
Refakatçi ödemesi; Sağlık hizmet Sunucusu refakatçi talebini MEDULA üzerinden yapacak akabinde o hastalara ait hizmet detay belgesini Kuruma teslim ederken 18 yaşını doldurmuş olanlar için tıbbi luzumca ilgili hekimce düzenlenmiş refakatçi kalınması gerektiğine dair belgeyi beraberinde teslim edecekledir.EK-8 deki koddan ödenecek. Günübirlik hastalar için refakatçi ücreti ödenmez.

66 6.4. Yardımcı üreme yöntemi katılım payları
(1) Yardımcı üreme yöntemleri için; a) Birinci denemede %30, b) İkinci denemede % 25,

67 Madde 6. ile ilgili olarak
Görüş talebi : “Ağız protez katılım payı alınmayacaklar; 1) İş kazası ve meslek hastalığı Kişilerden 2) Askerî tatbikat ve manevralarda Kişilerden 3) Afet ve savaş hali Kapsamdaki herkesten 4) 1005 sayılı yasa kapsamındakiler Kişilerden ve Eşlerinden 5) 3292 kapsamındaki Kişilerden 6) 2330 kapsamındaki Kişilerden 7) 2828 kapsamındaki Kişilerden 8) Madde tekiler için Kişilerden 9) Madde tekiler için Kişilerden”

68 Madde 9.2.2. ile ilgili olarak
Görüş talebi : Bu maddenin uygulanması amacıyla 4 çeşit sorgu türü tespit edildi. Ketem a, Ketem b, Ketem c, Ketem d. Ketem a; 1)50-69 yaş arası kadın 2) Yılda bir muayene 3) 2 yılda bir mamografi ( ) 4) Yılda bir meme ultrasonografisi ( ) Ketem b;1) 20 yaş üstü kadın 3) Yılda bir popsmear ( ) 4) Yılda bir kolposkopi ( ) Ketem c; 1) yaş arası kadın, erkek 2) Yılda bir gaitada gizli kan ( ) Ketem d;1) 50 yaş üstü erkek 2) Yılda bir PSA ( )

69 Madde 10.2. ile ilgili olarak
Görüş talebi : “Tüp bebek katılım payı alınmayacaklar; 1) 1005 sayılı yasa kapsamındakiler Kişilerden ve Eşlerinden 2) 2330 kapsamındaki Kişilerden 3) Madde tekiler için Kişilerden 4) Madde tekiler için Kişilerden” “ Tüp Bebek işlemleri Madde ile ilgili olarak; 1) Tekrar sınırı yok(IVF) 2) Yaş sınırı yok 3) Embriyo freezing ( ) her denemede ödenecek 4) Katılım payı 1.denemede %30 sonraki denemelerde %25” “ Tüp Bebek işlemleri Madde ile ilgili olarak; 1) Tekrar sınırı 2(toplam iki deneme) 2) Yaş sınırı yaş( 23 yaştan gün alacak 39 yaştan gün almayacak) 3) Embriyo freezing ( ) 1. denemede ödenecek 4) Katılım payı 1.denemede %30 sonraki denemelerde %25 5) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması( Bu maddenin uygulamasında MEDULA tarafından kontrol sağlanacak ancak sağlanamadığı tespit edilirse fatura incelenmesi esnasında kontrol edilmesi amacıyla Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne Teknoloji ve İş Geliştirme Daire Başkanlığınca bildirimde bulunulacak ”