4 Nisan ÜROLOJİK CERRAHİNİN ÖZELLİKLERİ Hastanın özellikleri Cerrahi girişimi tipi: Minör cerrahiler Sistoskopiler Majör cerrahiler: Laparoskopiler.

... konulu sunumlar: "4 Nisan ÜROLOJİK CERRAHİNİN ÖZELLİKLERİ Hastanın özellikleri Cerrahi girişimi tipi: Minör cerrahiler Sistoskopiler Majör cerrahiler: Laparoskopiler."— Sunum transkripti:

1 4 Nisan 2008

2 ÜROLOJİK CERRAHİNİN ÖZELLİKLERİ Hastanın özellikleri Cerrahi girişimi tipi: Minör cerrahiler Sistoskopiler Majör cerrahiler: Laparoskopiler Radikal cerrahiler Hasta pozisyonunun özellikleri Anesthesia for urology surgery poses special problems by way of patient factors and complexity of the procedure. Preoperative optimization of the patients with renal dysfunction and comorbidity; specific complications associated with the operative procedures, such as transurethral resection of prostate, laparoscopy surgery, percutaneous lithotripsy and renal transplantation; and the implications of the various positions that the patient may be subjected to during surgery are briefly presented. The purpose of this review article is to highlight the anesthetic implications of the renal and comorbid problems in a patient scheduled for genitourinary surgery.

3 HASTANIN ÖZELLİKLERİ Ekstrem yaşlar: İleri yaşın getirdiği fizyolojik değişiklikler Pediyatrik hastalar: ÜSYE, konjenital anomaliler Yandaş hastalıklar: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı İskemik kalp hastalığı, hipertansiyon Diyabetes mellitus Renal hastalıklar

4 RENAL HASTALIKLAR Renal fonksiyonun değerlendirilmesi Glomerüler filtrasyon hızı Kan ü re n itrojeni Kreatinin ve k reatinin k lirensi İdrar analizi Tam Kan Sayımı Serum ve İdrar Elektrolitleri

5 KRONİK RENAL YETERSİZLİĞİN PATOFİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ Hipervolemi Asidemi Hiperkalemi Kardiyak bulgular Pulmoner bulgular Anemi

6 RENAL FONKSİYONU AZALMIŞ HASTALARDA İLAÇLARIN ETKİLERİ TAMAMEN BÖBREKLER YOLUYLA ATILANLAR KISMEN BÖBREKLER YOLUYLA ATILANLAR Kas gevşeticiler: Gallamin, metokürinIV anestezikler: Barbitüratlar DigoksinKas gevşeticiler: Panküronyum, veküronyum İnotroplarAntikolinerjikler: Atropin, glikopirolat Diğer: Aminoglikozidler, vankomisin, sefalosporinler ve penisilinler Kolinesteraz inhibitörleri: Neostigmin, edrofonyum Diğer: Milrinon, hidralazin, sülfonamidler ve klorpropamid

7 OPİOİDLER Morfin: KBY’nde proteine bağlanma oranı % 10 kadar azalır. Karaciğerde metabolize edilir. Aktif metaboliti, morfin-6-glukuronid, idrarla atılır. Meperidin: Distribüsyon, proteine bağlanma ve atılımı morfin gibi Metaboliti, normeperidin, SSS eksitatörü

8 OPİOİDLER Fentanil Karaciğerde metabolize olur Serbest fraksiyonu düşük. Sufentanil, alfentanil Farmakodinami ve farmakokinetiği, böbrek yetersizliğinden etkilenmez Remifentanil Kanda doku esterazları ile metabolize olur Opioidler Fentanil, karaciğerde metabolize olur, sadece %7’si değişmeden idrarla atılır. Proteine orta derecede bağlanır, serbest fraksiyonu düşük %19), dağılım volümü ise yüksektir. Bu nedenle renal yetersizliği olan hastalarda premedikasyon için uygundur. Sufentanil ve alfentanilin farmakodinamik ve farmakokinetiği de renal fonksiyonu azalmış hastalarda normal hastalarda olduğu gibidir. Metabolizması kanda ve doku esterazları ile olan remifentanilin metabolizması ise renal yetersizlikte değişmez. Majör metaboliti böbrekler yoluyla atılmasına karşın klinik bir anlam taşımaz.

9 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ Metabolizma Çok düşük Nonvolatil metabolizma ürünleri böbrekler ile atılır. Etkilerinin sonlanması akciğerden atılım ile gerçekleşir. Böbrek hastalıklarından etkilenmez

10 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ İnorganik fluorür Nefrotoksik sınır : 50 µM /L Sınıra yaklaşanlar: Metoksifluran ve Sevofluran Renal fonksiyonda geçici depresyon GFR, renal kan akımında azalma İdrar miktarı ve sodyum atılımında azalma

11 İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER Tiyopental: Karaciğerde metabolize olur. KBY’de serbest fraksiyonu artar Doz, azaltılmalıdır. Propofol Renal fonksiyon üzerine etkisi yok İdrarla ürat atılımı artar İdrar rengi yeşile dönebilir

12 İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER Ketamin Renal yetersizlikte etkilenmez Benzodiazepinler Proteinlere büyük oranda bağlanırlar KBY’nde serbest fraksiyonları artar Anefrik hastalarda aktif metabolitlerinin idrarla atılımı gecikir Deksmedetomidin Serbest fraksiyonu artar

13 KAS GEVŞETİCİLER Süksinilkolin: Süksinilmonokolin idrarla atılır İnfüzyon şeklinde kullanılmamalıdır Üremide psödokolinesteraz azalabilir. Serum plazma konsantrasyonunda artış: 0.5 mEq/lt Travma, yanık, nörolojik hasarı olanlarda 5-7mEq/lt’lik artışlar olabilir. Son 24 saat içinde hemodiyalize girmemiş hastalarda kullanılmamalı

14 KAS GEVŞETİCİLER Nondepolarizan kas gevşeticiler: Renal yetersizlikte eliminasyonları azalabilir Metabolize eden enzim aktivitesi azalabilir İdrarla atılımları azalabilir Etki süreleri uzayabilir Etkisi uzayanlar Panküronyum, Pipeküronyum Doksaküryum, Roküronyum Veküronyum Nondepolarizan kas gevşeticilerin dispozisyonu da iyi çalışılmıştır. Renal yetersizlik nondepolarizan kas gevşeticilerin farmakolojisini ya ana ilacın veya metabolitlerinin eliminasyonlarını azaltarak, ya da ilacı metabolize eden enzimin aktivitesini azaltarak etkileyebilir (Tablo-7). Bu nedenle renal hastalıklarda nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisi uzayabilir.

15 KAS GEVŞETİCİLERİN ANTAGONİSTLERİ Neostigmin, pridostigmin ve edrofonyum Majör eliminasyon yolu: Böbrekler Böbreklerle atılım miktarı: Neostigmin: %50 Pridostigmin: %70 Edrofonyum:%70 Etki süreleri bir miktar uzayabilir.

16 DİJİTAL Üremik hastalarda en sık kullanılan dijital glikozid. Parenteral dozun % 72’si değişmeden idrarla atılır. Renal hastalıklarda doz azaltılmalıdır. Kan seviyesi sık aralıklar ile takip edilmelidir. Ameliyat öncesinde doz değişimlerinden kaçınılmalıdır. Digital Digoksin, üremik ve nonüremik hastalarda en sık kullanılan dijital glikozidtir. Parenteral dozun yaklaşık %72’si değişmeden idrarla atılır. Bu nedenle renal fonksiyonu azalmış hastalarda renal fonksiyondaki azalma ile orantılı olarak doz azaltımı yapmadan kullanılmamalıdır. Kan seviyesi sık aralıklar ile takip edilmelidir (terapötik düzey: > 0.8 ng/ml; toksik düzey: > 1.8 ng/ml). Mümkün olduğunda ameliyat öncesinde dijitale başlanması ya da dozun değiştirilmesi gibi girişimlerden kaçınılmalıdır.

17 VAZOPRESSÖRLER VE ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR Tiyazidler ve furosemid İdrarla atılır. Propranolol Karaciğerde metabolize olur Esmolol Eritrositlerde yıkılır Kalsiyum kanal blokerleri Karaciğerde metabolize olur Vazopressörler ve Antihipertansif İlaçlar Ciddi renal yetersizliği olan pek çok hastada sık olarak antihipertansifler ve diğer kardiyovasküler medikasyonlar kullanılmak- tadır. Tiyazidlerin %90, furosemidin %70’inden fazlası böbreklerden atılır ve böbrek fonksiyonu bozulmuş olan hastalarda etki süreleri uzayabilir. Propranolol, başlıca karaciğerde metabolize olurken esmolol eritrositlerdeki esterazlar tarafından yıkılır. Bu nedenle bu iki beta blokör ilacın etki sürelerinde renal yetersizliği olan hastalarda bir değişiklik olmaz. Kalsiyum kanal blokerlerinden nifedipin, verapamil ve diltiazem yüksek oranda karaciğerde metabolize olduklarından renal yetersizlikte normal dozlarda kullanılabilir. Daha eski ilaçlardan olan metildopa, değişmeden idrarla atıldığı için etki süresi bir miktar uzayabilir. Metildopa hem santral, hem de periferik norepinefrin düzeylerini azaltarak etkili olur, anesteziklerin MAK değerinde de azalmaya neden olur. Guanetidin tamamen böbreklerle ve çoğu aktif formda atılır. Periferik norepinefrin düzeyini azaltırken santral depoları etkilemediğinden anesteziklerin MAK değerini değiştirmez.

18 HİPOTANSİF AJANLAR Trimetafan Karaciğerde metabolize olur Sodyum nitroprussid Tiyosiyanat idrarla atılır Nitrogliserin: Karaciğerde metabolize olur Hidralazin Üremide yarılanma ömrü uzar Anestezi sırasında arteryel kan basıncının düşürülmesi gerektiğinde pek çok ilaç kullanılabilir. Bir ganglion blokörü olan trimetafan, eliminasyonu renal değil enzimatik yolla olduğu için uygun bir ajan olabilir. Hızla metabolize edilen ve %1’den daha az bir kısmı değişmeden idrarla atılan nitrogliserin de uygun bir seçim olabilir. Siyanid, sodyum nitroprussid metabolizma-sının orta ürünüdür. Metabolizmanın son ürünü ise tiyosiyanattır. Sodyum nitroprussidin bir komplikasyonu olarak siyanid toksisitesi iyi tanımlanmışsa da tiyosiyanatın potansiyel toksisitesi ihmal edilebilmektedir. Tiyosiyanatın yarılanma ömrü 4 günden daha fazladır ve renal yetersizlikte uzar. Kan tiyosiyanat düzeyinin 10 mg/100 ml’nin üzerine çıktığı durumlarda hipoksi, bulantı, kulak çınlaması, kas spazmı, dezoryantasyon ve psikoz bildirilmiştir. Bu nedenlerden ötürü, uzun süreli uygulamalar için nitroprussid, trimetafan ve nitrogliserine kıyasla daha az tercih edilmesi gereken bir antihipertansiftir. Hidralazinin etkisi, bu üç ilaçtan daha yavaş başlar. Etkisi, karaciğerde hidroksilasyon ve daha sonra glukuronidasyon ile olur ve yaklaşık %15 kadarı değişmeden idrarla atılır. Üremik hastalarda eliminasyon yarı ömrü uzar, bu nedenle dikkatle uygulanması gerekir.

19 VAZOPRESSÖRLER Alfa adrenerjik stimülanlar Renal kan akımında azalma Beta adrenerjik stimülanlar Renal kan akımını etkilemezler Miyokardiyal iritabiliteyi arttırırlar Dopamin Renal kan akımında artış Bir vazopressör gerektiğinde, fenilefrin gibi doğrudan alfa adrenerjik stimulant etkili bir ilaç etkili olabilir. Ancak bu tip vazopressörler, renal sirkülasyonda da önemli etkilere sahiptirler. Beta adrenerjik stimulant ilaçlar, isoproterenol gibi, kalp hızı ve serebral perfüzyonu renal vazokonstriksiyon yapmaksızın sürdürürler. Miyokardiyal iritabiliteyi de arttırırlar. Bu nedenle mümkün olduğunda ilaç tedavisinden ziyade kan volümünü arttırmaya yönelik stratejilere öncelik verilmelidir. Bu yaklaşım yetersiz kaldığında beta adrenerjik stimülanlar ya da dopamin kullanılmalıdır.

20 HASTA POZİSYONU Supin Litotomi Lateral dekübitüs Prone Trendelenburg

21 LİTOTOMİ Vasküler volüm, santrale transloke olur Sinir ve kas hasarı olasılığı

22 LATERAL DEKÜBİTÜS Alt ekstremitelerde venöz göllenme Hipotansiyon Derin ven trombozu

23 PRONE Göze bası: Santral retinal arter trombozu riski Brakiyal pleksus paralizisi Ulnar sinir hasarı Ventilasyon güçlüğü

24 RENAL VE GENİTOURİNER GİRİŞİMLER

25 Endoürolojik girişimler Orşidopeksi, orşiektomi, ürogenital plastik cerrahi Ekstrakorporeal şok dalgalı litotripsi Perkütan renal girişimler Lazer cerrahisi Laparoskopik cerrahi Radikal cerrahi Renal transplantasyon

26 GENİTOÜRİNER SİSTEMİN İNERVASYONU Genito ü riner sistemin abdomende yer alan kısmı sinirlerini sempatik ve parasempatik yollarla otonom sinir sisteminden alır. Pelvik ü riner organlar ile genital organlar otonom sinirlere ilaveten ayrıca somatik sinirler de alırlar

27 ENDOÜROLOJİK GİRİŞİMLER Sistoüretroskopi Üreteral girişimler Transüretral prostat rezeksiyonu Üreteral stent yerleştirilmesi

28 ÜRETEROSKOPİ & SİSTOSKOPİ Tanı: Üreter Böbrekler Mesane Prostat Üretra Tedavi: Hematüri Piüri Taş Travma Obstrüksiyon Kanser

29 SİSTOSKOPİ & ANESTEZİ Mesane ve üretra distansiyonu → Ağrı Lokal anestezi : Kadınlar daha iyi tolere eder Genel anestezi: Sedasyon – analjezi Laringeal maske Rejyonel anestezi: Böbrekler – Üreterler: T 6 Mesane, prostat, üretra: T 10

30 PROSTATIN TRANSÜRETRAL REZEKSİYONU (TURP) > 60 yaş erkekler Prostat hipertrofisi tedavisi Sistoskopi + rezeksiyon Sürekli mesane irigasyonu

31 TURP & ANESTEZİ Genel anestezi: Ikınma ve öksürüğü baskılayacak derinlik Rejyonel anestezi seviyesi > T 10 dermatom Epidural anestezi: sakral segmentlerde yetersiz anestezi Rejyonel anestezinin avantajları Atonik mesane-operatif konfor Mesane spazmının eliminasyonu TURP sendromunun erken tespiti Derin ven trombozu riski daha az Kanama miktarı daha az Anestetik Teknikler TURP girişimlerinde spinal anestezi en sık kullanılan anestezi tekniğidir ve seçilebilecek en iyi anestezi tekniği olduğu söylenebilir. Öncelikle spinal anestezi ile yeterli bir anestezi, cerrah için ise Pelvik taban ve perinede iyi bir relaksasyon sağlanır. Sıvı intoksikasyonu ve sıvı yüklenmesinin belirtileri ve bulguları hasta uyanık olduğu için daha erken fark edilebilir. Anestezi seviyesinin T10 ve altında olması kaydıyla mesane perforasyonunun oluşturduğu abdomen ve omuz ağrısının fark edilmesi mümkün olur. Başarılı bir rejyonel anestezi, prostat ve mesane boynunun sensoryel iletimi kesintiye uğratacak düzeyde (T10) olmalıdır. Buna karşılık mesane distansiyonunun oluşturduğu rahatsızlık hissi devam edebilir. Lomber epidural anestezi ile bazı sakral köklerde yetersiz blok olabildiğinden genellikle spinal anestezi tercih edilir. Prostat ve mesane boynunun viseral ağrı iletimi 2. ve 3. sakral köklerden gelen ve pelvik splanknik sinirler ile birlikte seyreden aferent sempatik sinir fibrilleri ile olur. Mesanenin sempatik lifleri ise T11 – L2 arasından gelen liflerden oluşan hipogastrik pleksustan gelir. Bu nedenle mesane distansiyonuna girişime bağlı diğer yakınmaların olmaması için rejyonel anestezinin seviyesi T10’da olmalıdır. Bununla birlikte daha ufak lezyonlarda daha aşağı seviyelerdeki anestezi düzeyleri de yeterli olabilir. T9’un üzerine çıkan anestezi düzeyleri ise, prostat kapsülünün perforasyonu ile oluşan ağrının hissedilmesine engel olacağı için arzu edilmez. Birkaç nedenden ötürü subaraknoid anestezi epidural anesteziye tercih edilir. Yaşlılarda uygulaması daha kolaydır, cerrahi girişim süresi çok uzun değildir, ekstradural anestezide görülebilen sakral sinir köklerinin inkomplet bloğu, spinal anestezide görülmez. Ventilatuar ve hemodinamik destek gerektiren hastalar ile rejyonel anestezi için kontrendikasyonu olan veya tekniğin uygulanmasını kabul etmeyen hastalarda genel anestezi gerekli olabilir

32

33 TURP KOMPLİKASYONLARI İrigasyon sıvıların komplikasyonları Perforasyon Geçici bakteriyemi ve septisemi Hipotermi Kanama ve koagülopati

34 SIK KULLANILAN İRİGASYON SOLÜSYONLARI SOLÜSYONOSMOLALITE (mOsm/L) AVANTAJLARDEZAVANTAJLAR Distile su0Görüş kalitesiHemoliz Hemoglobinemi Hemoglobinüri Hiponatremi Glisin (1.5%)200TUR sendromu olasılığı daha az Geçici postop. vizüel sendrom Hiperamonyemi Hiperoksalüri Sorbitol (3.3%) 165TUR sendromu olasılığı daha az Hiperglisemi, olası laktik asidoz Osmotik diürez Mannitol (5%) 275İzoosmolar solüsyon Osmotik diürez Metabolize edilmezAkut intravasküler volüm ekspansiyonu olasılığı

35 İRİGASYON SOLÜSYONLARI & KOMPLİKASYONLAR Distile su: Hemoliz Overhidrasyon: Pulmoner ödem Hiponatremi Hipoosmolalite Serebral ödem TURP sendromu Solütlerin etkisi Glisin Mannitol Glukoz Anlamlı hemoliz oluşturmamakla birlikte modern irigasyon solüsyonlarının büyük miktarda absorbe edilmesi durumunda pulmoner ödem ve hiponatremi gibi diğer komplikasyonlar oluşabilir. Solüsyonların içindeki solütlerin de istenmeyen etkileri olabilir. Glisinin kardiyak ve retinal toksik etkileri, mannitolün kan volümü ekspansiyonu oluşturarak kardiyak hastalarda pulmoner ödeme neden olabilmesi, glukozun diyabetik hastalarda ciddi hiperglisemi yapabilmesi bu yan etkiler arasında sayılabilir. Distile su yerine nispeten izoosmotik solüsyonların kullanılması ile hemoliz ve sonuçları artık görülmemektedir. Ek olarak ciddi hiponatremiye eşlik eden konvülsiyon ve koma gibi ciddi santral sinir sistemi sorunlarının insidensi de azalmıştır. Bununla birlikte büyük miktarda irigasyon solüsyonu absorbsiyonuna bağlı aşırı hidrasyon hala majör bir problem olmaya devam etmektedir.

36 İRİGASYON SIVILARININ ABSORBSİYONU Absorbsiyonun miktarını etkileyen faktörler: İrigasyon solüsyonunu taşıyan sistemin hastadan yüksekliği Rezeksiyon süresi Absorbsiyon miktarı 10-30 ml/dk

37 TURP SENDROMU İrigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu Dilüsyonel hiponatremi Hipoosmolalite Hipervolemi: Başlangıçta hipervolemi Daha sonra interstisyel dokuya redistribüsyon Ortaya çıkış Erken (doğrudan intravasküler absorbsiyon) Geç (interstisyel dokudan resorpsiyon) İritabilite, anksiyete, konfüzyon ve baş ağrısı gibi SSS semptomları hızla gelişen hiponatreminin erken belirtileridir. Rejyonel anestezi tercihi, hafif bir sedasyon gereksinimi gösteren hastalarda bile bu bulguların erken dönemde yakalanmasına olanak sağlar. Sodyum değerinin 120 mEq/L’nin altına düşmesi durumunda SSS belirtileri ortaya çıkmaya başlar. Hiponatreminin derinleşmesi (< 102 mEq/L) ve serum osmolalitesinin azalması nöbet ve koma gelişimine yol açar. Ciddi hiponatreminin kardiyovasküler etkileri arasında negatif inotropi, hipotansiyon ve disritmiler sayılabilir. Sodyum seviyesinin 105 mEq/L’nin altına düşmesi durumunda QRS genişlemesi ve ST segment elevasyonu gibi EKG bulguları açığa çıkar.

38 KLİNİK BULGULAR Bilinçli hastalar: Bulantı, kusma Baş ağrısı, konfüzyon, ajitasyon Dispne Görmede bozulma Ciddi olgularda: Stupor, nöbet, koma Kardiyovasküler kollaps

39 KLİNİK BULGULAR Genel anestezi altındaki hastalar: Kan basıncında açıklanamayan: Düşüş Yükseliş Israrlı bradikardi EKG değişiklikleri: QRS genişlemesi (Na + : 120 mEq/lt) ST segment elevasyonu (Na + : 115 mEq/lt) VT / VF (Na + : 110 mEq/lt)

40 SERUM SODYUM DÜZEYİ Serum Na+ (mEq/lt) Santral sinir sistemi Kardiyovasküler sistem 120Konfüzyon Huzursuzluk QRS genişlemesi 115Somnolans Bulantı QRS genişlemesi ST segment elevasyonu 110Nöbet Koma Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon

41 TEDAVİ Cerrahi ekibin uyarılması Cerrahinin hızla sonlandırılması Oksijenasyon, kardiyovasküler destek İnvaziv monitörizasyon Diürez, sıvı kısıtlaması Sodyum replasmanı: Sodyum > 120 mEq/lt : % 0.9 NaCl Sodyum < 120 mEq/lt : %3 NaCl (100 ml/st) Sık plazma sodyum düzeyi ölçümü Ensure oxygenation and circulatory support. Notify surgeon and terminate procedure as soon as possible. Consider insertion of invasive monitors if cardiovascular instability occurs. Send blood to laboratory for electrolytes, creatinine, glucose, and arterial blood gases. Obtain 12-lead electrocardiogram. Treat mild symptoms (with serum Na+ concentration >120 mEq/L) with fluid restriction and loop diuretic (furosemide). Treat severe symptoms (if serum Na+ 120 mEq/L.

42 MESANE PERFORASYONU Ekstraperitoneal perforasyon: Daha sık Ağrı: Suprapubik, inguinal, periumblikal Abdominal spazm İntraperitoneal perforasyon: Üst abdominal ağrı Omuza yansıyan ağrı Hipertansiyon, taşikardi Abdominal distansiyon Hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps

43 GEÇİCİ BAKTERİYEMİ VE SEPTİSEMİ Prostatik venöz sinüslerden bakteri absorbsiyonu Daha sık görülen hasta grubu: İdrar kateteri olanlar Tedavi edilmemiş/subklinik prostatitler Tedavi: Nedene yönelik

44 KANAMA VE KOAGÜLOPATİ Kan kaybı miktarını tespit etmede güçlük Sürekli postoperatif kanama: Dilüsyonel trombositopeni Trombosit disfonksiyonu Dissemine intravasküler koagülopati Prostattan ürokinaz salınımı Hipovolemi bulgularının maskelenmesi: İrigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu

45 AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER Büyük prostat bezi veya tümörleri Laparoskopik yaklaşım (bazı merkezlerde) Diyagnostik boya kullanımı: Metilen mavisi (% 1): Hipotansiyon Pulse oksimetrede hatalı SpO 2 İndigo (%0.8): Alfa adrenerjik agonist Geçici hipertansiyon

46 (AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER) KOMPLİKASYONLAR Kan kaybı Anemi Hipotermi Koagülopati

47 (AÇIK PROSTATİK GİRİŞİMLER) ANESTEZİK YAKLAŞIM Anestezi tipi: Rejyonel / genel: (Hasta pozisyonu) Damar yolu: Geniş lümenli intravasküler kanüller Santral venöz kateter Monitörizasyon: İnvaziv arteryel basınç takibi Santral venöz basınç takibi

48 ORŞİDOPEKSİ, ORŞİEKTOMİ, ÜROGENİTAL PLASTİK CERRAHİ Endikasyonlar Konjenital deformiteler Neoplazm İmpotans Testis torsiyonu Anestezi tekniği: Genel anestezi Rejyonel anestezi: Sensoryel seviye: T 9

49 EKSTRAKORPOREAL ŞOK DALGALI LİTOTRİPSİ (ESWL) Su banyosunun fizyolojik etkileri: Venöz dönüşte artış Residüel ve vital kapasitelerde azalma Hipo/hipertermi Supin/prone pozisyon İlk jenerasyon litotriptörler: Ciddi ağrı Genel / rejyonel anestezi Yeni jenerasyon litotriptörler İntravenöz sedasyon yeterli

50 ESKİ JENERASYON LİTOTRİPTÖRLER

51 YENİ JENERASYON LİTOTRİPTÖRLER

52 PERKÜTAN RENAL GİRİŞİMLER Endikasyonlar: Renal obstrüksiyon Taş çıkarılması Tümör biyopsisi Üreteral stent yerleştirilmesi Girişim tipleri Perkütan nefrostomi (PCN) Perkütan nefrolitotomi (PCNL) Percutaneous Renal Procedures Percutaneous nephrostomy (PCN) is commonly performed to diagnose and treat a wide variety of urologic problems, including relief of renal obstruction, stone removal, biopsy of tumors, and ureteral stent placement.139 During a PCN procedure, a needle-guidewire- catheter sequence technique is used to enter the renal collecting system under fluoroscopic guidance to establish access and drainage of the kidney. This procedure is performed with the patient prone, and local anesthesia with intravenous sedation is used for analgesia.139 PCN involves passing an endoscope through the nephrostomy tract. Percutaneous nephrolithotomy, a procedure to remove renal calculi too large to be treated with lithotripsy, is one of the most common urologic endosurgical procedures, requiring dilatation of a nephrostomy tract and usually general or regional anesthesia.

53 PERKÜTAN RENAL GİRİŞİMLER Anestezik yaklaşım Perkütan nefrostomi (PCN) Lokal anestezi + iv sedo-analjezi Perkütan nefrolitotomi (PCNL) Prone pozisyon Genel anestezi

54 KOMPLİKASYONLAR Travma: Karaciğer, dalak, böbrekler, kolon Plevra, pnömotoraks (<%1) Kanama (%1-3) Ortalama: 1.2 g/dl İrigasyona bağlı komplikasyonlar: NaCl (koter kullanılmaz) TURP sendromu benzeri tablo Ekstravazasyon (<%2) Although percutaneous surgical techniques are considerably less invasive than open surgical procedures, a variety of complications can occur.202 During insertion of the nephrostomy tube, trauma to the spleen, liver, or kidney can result in acute blood loss necessitating an emergency open surgical procedure. Colon injury has been reported if a retrorenal colon overlies the lower pole of the kidney.139 Pleural injury may occur during nephrostomy tube placement when access is created above the twelfth rib or the kidney lies in a more cephalad position than normal. Nephrostomy tract dilatation causes bleeding in most patients, with hemoglobin declining an average of 1.2 g/dL. If excessive intraoperative bleeding occurs, it is wise to stop the procedure and insert a large-caliber nephrostomy tube or high-pressure balloon nephrostomy catheter to tamponade the bleeding.202 In a study of 50 patients undergoing PCN for stone removal, prevalence of complications was 12%, with pleural effusion and hydropneumothorax being the most common problems encountered.203

55 LAZER CERRAHİSİ Endikasyonlar: Genital organlarda Condyloma acuminatum Üreteral darlık Mesane boynu kontraktürü İnterstitisyel sistit Prostast hipertrofisi Üreteral taş Yüzeyel karsinom: Penis, mesane, üreter, renal pelvis

56 LAZER CERRAHİSİ Avantajlar: Minimal kan kaybı Postoperatif ağrıda azalma Doku denatürasyonu Tümör replantasyonu riskinde azalma Güvenlik önlemleri: Koruyucu gözlükler Ciltte termal yaralanmaya dikkat Condiloma vaporizasyonunda aktif virüs inhalasyonu

57 ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ Endikasyonlar: Orşiopeksi Varikoselektomi Mesane süspansiyonu Nefrektomi / parsiyel nefrektomi Prostatektomi Sistektomi Avantajlar: Postoperatif ağrı:  Maliyet düşük Laparoscopic urologic procedures differ from conventional laparoscopy in several respects. Many structures in the genitourinary system are extraperitoneal (i.e., pelvic lymph nodes, bladder, ureters, adrenal glands, kidneys), and urologists often prefer extraperitoneal insufflation during laparoscopic surgery on these organs. Several studies have reported that CO2 absorption is greater with extraperitoneal (76%) compared with intraperitoneal (15 to 25%) insufflation. UROLOGIC LAPAROSCOPY Urologic laparoscopy techniques are minimally invasive and have rapidly gained acceptance because they are associated with decreased postoperative pain, shorter hospital stays, lower hospital costs, and more rapid convalescence than open surgical procedures.

58 ÜROLOJİK LAPAROSKOPİ Uzun süren girişimler: Hipotermi Kan kaybı Kan CO 2 düzeyinin takibi Absorbe edilen CO 2 :   İdrar çıkışı takibi: İntravenöz hidrasyon Some laparoscopic procedures in urology, namely, cystectomy and nephrectomy, tend to be lengthy. Prolonged insufflation times during these procedures increase the amount of CO2 absorbed and also necessitate use of general anesthesia to guarantee patient comfort. Increased absorption of CO2 during extraperitoneal laparoscopic techniques mandates that the anesthesiologist carefully monitor and adjust ventilation to maintain normocarbia. Oliguria has been associated with prolonged duration of pneumoperitoneum during laparoscopic nephrectomy surgery.212 A possible mechanism for intraoperative oliguria during laparoscopic surgery is an increase in stress hormone levels, such as ADH.213 Intraoperative oliguria is often treated with fluid administration; thus, it is important that the anesthesiologist be aware that oliguria during prolonged laparoscopic procedures may not reflect intravascular volume depletion.

59 (LAPAROSKOPİK CERRAHİ) KOMPLİKASYONLAR Pulmoner Pnömotoraks, pnömomediastinum Hipoksemi, hiperkarbi Aspirasyon Kardiyovasküler Disritmiler Hipotansiyon / hipertansiyon Venöz hava embolisi Venöz tromboz Çeşitli Vasküler yaralanma Oligüri Hipotermi Periferik sinir hasarı

60 RADİKAL KANSER CERRAHİSİ Endikasyonlar: Prostat, mesane, böbrek kanserleri Girişimlerin karakteristikleri Uzun süren girişimler Kardiyorespiratuar fonksiyonları etkileyen cerrahi pozisyonlar Hemoraji tehlikesi Cerrahi tipleri Radikal prostatektomi Radikal sistektomi Radikal nefrektomi RADICAL CANCER SURGERY Most major, open surgical procedures in urology are performed to treat cancer of the prostate, bladder, or kidney. These procedures are often lengthy and require intraoperative patient positions associated with significant impact on cardiorespiratory function. Radical urologic surgery also carries a potential for hemorrhage and large intraoperative blood and fluid requirements. In addition, patients undergoing these procedures are often elderly with preexisting medical conditions.

61 RADİKAL PROSTATEKTOMİ Özellikler: Yaşlılığa eşlik eden hastalıklar Koroner arter hastalığı Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Renal disfonksiyon

62 RADİKAL PROSTATEKTOMİ Anestezi Rejyonel anestezinin genel anesteziye üstünlüğü tartışmalı Mortaliteye etkisi bilinmiyor Kan kaybı Epidural anestezi ve spontan ventilasyon kan kaybını azaltır Genel veya IPPV ile kombine anestezi kan kaybını arttırır

63 RADİKAL PROSTATEKTOMİ İnvaziv monitörizasyon Geniş lümenli iv kanüller Ciddi kanama olasılığı: Akut normovolemik hemodilüsyon, Otolog kan nakli Pozisyon Hiperekstansiyon Sinir yaralanması, yumuşak doku yaralanması, eklem dislokasyonları Venöz hava embolisi

64 RADİKAL SİSTEKTOMİ Endikasyon: İnvaziv mesane tümörleri Pelvik malignensi Nörojenik mesane disfonksiyonu Kronik alt üriner traktus obstrüksiynou

65 (RADİKAL SİSTEKTOMİ) ANESTEZİ YÖNETİMİ Ciddi kan kaybı: Geniş lümenli damar yolu Santral venöz kateter Arteryel kateter Anestezi tekniği: Genel anestezi N2O: Barsak distansiyonu Rejyonel anestezi

66 NEFREKTOMİ Neoplazma, transplantasyon, kronik enfeksiyon, travma, kist, taş Açık / laparoskopik yaklaşım Renal hücreli karsinom: Vena kava inferior / sağ atriyuma uzanabilir Venöz dönüşte bozulma, hipotansiyon Pulmoner emboli Kardiyopulmoner baypas gereksinimi Masif kan kaybı

67 RADİKAL NEFREKTOMİ Kanserin karakteristikleri: Renal hücreli kanser: %85-95 İnferior vena kava ve sağ atriyuma invazyon (%5-10) Eşlik eden hastalıklar Paraneoplastik sendrom Hiperkalsemi, eosinofili; prolaktin, eritropoetin ve glukokortikoidlerde artış Koroner arter hastalığı, KOAH Renal yetersizlik Hastaların özellikleri: Erkek > Kadın hasta Hastalar sık olarak kronik sigara içicisi

68 NEFREKTOMİ & POZİSYON Abdominal insizyon: Supin pozisyon Retroperitoneal yaklaşım: Lateral dekübitus pozisyonu Vena kava inferior basısı Hipotansiyon Anestezik amaçlar: Yeterli hidrasyon Renal kan akımının korunması

69 RADİKAL NEFREKTOMİ Anestezide dikkat edilecek noktalar Geniş lümenli iv kanüller Arter hattı IJV kateterizasyonu (IVC tutulumu varsa, sol IJV tercih edilmeli) Yeterli hidrasyon Renal kan akımının korunması Postoperatif analjezi: Opioidler: iv, PCA NSAI ilaçlar

70 RENAL TRANSPLANTASYON End-stage renal hastalık: Hipertansiyon Elektrolit anormallikleri Asit-baz dengesizlikleri Anemi Preoperatif diyaliz Donör böbreğin korunması: Wisconsin Üniversitesi solüsyonu: Hipersensitivite reaksiyonları The preoperative optimization of patients with end-stage renal disease (ESRD) scheduled for renal transplantation include dialysis, control of hypertension, treatment of hyperkalemia and coagulopathy.[12] Premedication with a short-acting benzodiazepine, such as midazolam, in an anxious patient; and prophylaxis for acid- aspiration syndrome, using H 2 -blocker or proton pump inhibitor, are advisable. Since these patients are at increased risk of hepatitis and HIV infection, universal precaution should be taken by all. Strict asepsis is essential for all invasive procedures. The ECG, pulse oximeter, capnograph, temperature and central venous pressure monitoring are usually done in all patients. The radial artery pressure monitoring is usually avoided so as to preserve access to future shunt sites. However, it may be indicated for hemodynamic monitoring in patients with uremic cardiomyopathy.[12]

71 (RENAL TRANSPLANTASYON) ANESTEZİ YÖNETİMİ İntravenöz yol bulmada güçlük Fistül ve şantlar Hiperkalemi: Süksinilkolin kontrendike Koagülopati: Rejyonel anestezi kontrendike Normal salin tercih edilmeli Vasküler anostomoz öncesi yeterli hidrasyon Metilprednizolon, diüretikler The points to consider during induction of anesthesia are usefulness of preoxygenation in anemic patients, intravascular volume status after dialysis, reducing the dose of thiopentone in hypoalbuminemic patients, precautions for acid aspiration and reducing the hypertensive response to laryngoscopy and tracheal intubation. Intraoperative management involves judicious fluid and electrolyte management, maintaining blood pressure and planning for postoperative care, including pain relief.

72 (RENAL TRANSPLANTASYON) TRANSPLANTE BÖBREK FONKSİYONU Transplante böbreğin fonksiyonunda gecikme: Akut greft rejeksiyonu Akut tubüler nekroz Transplante böbreğin canlılığını etkileyen faktörler: Böbrek vericinin (canlı/kadavra) yönetimi Greft böbreğin korunması Alıcının perioperatif yönetimi The transplanted kidney may not start functioning immediately; this may be due to acute graft rejection or acute tubular necrosis. There are three perioperative management periods that can affect the viability of the transplanted kidney. The first is the management of the kidney donor (living or dead); the second is the preservation of the graft kidney, which involves the period of ischemia; and the third is the perioperative management of the recipient.

73 (RENAL TRANSPLANTASYON) POSTOPERATİF YÖNETİM Operatif girişimin yönetimi: Sıvı dengesinin gözetimi Osmotik diürez İdrarın konsantre edilememesi İmmünosüpresyon The living donor should be in excellent physical health with no evidence of acute or chronic illness. The surgery is performed in the lateral flexed (kidney) position, which can cause hypotension due to impeded venous return and ventilation- perfusion mismatch. Adequate hydration is mandatory. Mannitol, during the handling of the kidney, could provide renal protection. The kidney should be harvested while it is well perfused and producing urine. The period of ischemic starts with the clamping of the renal vessels in the donor and ends with the completion of vascular anastomosis in the recipient and reperfusion of the graft. Warm ischemia is particularly harmful and is usually a minute or two till the cold preservation fluid is perfused, immediately after removing the kidney from the donor. However, the kidney starts warming up, once placed in the recipient for vascular anastomosis. The cold ischemia time is usually only a few minutes if the donor and recipient surgery are performed simultaneously in adjacent operating rooms. However, in 'cadaveric' transplant it is longer but should ideally be less than 24 h. Once the vascular anastomosis to the graft is complete, the early onset of urine output has been linked to graft survival.[12] Several measures can be used to stimulate urine production and presumably improve kidney viability. These measures include intravascular volume expansion guided by central venous pressure, liberal use of albumin or blood, use of diuretics such as mannitol and loop diuretics and use of dopamine.[12]

74 (RENAL TRANSPLANTASYON) KOMPLİKASYONLAR Gecikmiş greft fonksiyonu Vasküler kökenli komplikasyonlar: Arteryel tromboz (%2-10) Renal arter trombozu → Nefrektomi Venöz tromboz (%0.5-4) Üreter kökenli komplikasyonlar: Obstrüksiyon İdrar sızıntısı

75 ÖZET Genitoüriner sistemin inervasyonu: Başlıca torakolomber (T8-12) düzeyinde Kronik renal yetersizlik göstergeleri: Hipervolemi, asidemi, hiperkalemi, kardiyorespiratuar fonksiyon bozukluğu, anemi ve kanama bozuklukları TURP sendromu: Kardiyovasküler ve nörolojik değişiklikler hipoosmolalite, hiponatremi ve hipervolemiye bağlıdır. 1.Başta böbrekler ve üreter olmak üzere genitoüriner sistemin inervasyonu başlıca torakolomber (T8-12) düzeyindedir. Mesane, prostat, seminal veziküller ve üretra başlıca torakolumbar, bazen aşağı torakal segmentlerden inerve olur. 2.Hipervolemi, asidemi, hiperkalemi, kardiyorespiratuar fonksiyon bozukluğu, anemi ve kanama bozuklukları kronik renal yetersizlik göstergeleri arasındadır. 3.TURP sendromu, hipotonik mesane irigasyon solüsyonlarının absorbsiyonuna bağlı olarak gelişen bir semptomlar topluluğudur. Kardiyovasküler ve nörolojik değişiklikler hipoosmolalite, Hiponatremi, hiperglisinemi, Hiperamonyemi ve hipervolemiye bağlıdır.

76 ÖZET TURP’de 30 günlük mortalite: İki anestezi yöntemi arasında fark yok Laparoskopik ürolojik cerrahide baş ve boyunda pnömomediastinum ve subkütanöz amfizem olasılığı Renal tümörlerin %5-10’u renal venler, inferior vena kava ve sağ atriyuma uzanabilir. Cerrahi sırasında tümörden parça kopması ile embolizasyon veya dolaşım kollapsı gibi komplikasyonlar oluşabilir. 1.TURP’de rejyonel anestezi, genel anesteziye üstünlük taşırsa da 30 günlük mortalitede iki anestezi yöntemi arasında fark yoktur (%0.2 ve %0.8) 2.Laparoskopik ürolojik cerrahide retroperitoneal mesafeye insüfle edilen CO2, girişimin uzaması durumunda baş ve boyunda pnömomediastinum ve subkütanöz amfizeme neden olabilir. 3.Renal tümörlerin %5-10’u renal venler, inferior vena kava ve sağ atriyuma uzanabilir. Cerrahi sırasında tümörden parça kopması ile embolizasyon veya dolaşım kollapsı gibi komplikasyonlar oluşabilir.

77 ÖZET Radikal prostatektomi: Ciddi kan kaybı olasılığı Spontan ventilasyonun korunduğu rejyonel anestezi tekniklerinde kanama miktarı, pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan genel anesteziye kıyasla daha az Renal transplantasyon Yeterli hidrasyon Forse diürez Radikal prostatektomi ciddi kan kaybı ile birlikte olabilir. Spontan ventilasyonun korunduğu rejyonel anestezi tekniklerinde kanama miktarı, pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan genel anesteziye kıyasla daha azdır.