PSİKİYATRİK FORMÜLASYON

... konulu sunumlar: "PSİKİYATRİK FORMÜLASYON"— Sunum transkripti:

1 PSİKİYATRİK FORMÜLASYON
Prof Dr Süheyla Ünal İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

2 Formülasyon Hastaya ait bir grup veri ve bilginin, anlamlı bir bütünlük içinde bağlantılandırılması işlemi Hastaya ait bilgilerin özetlenmesi Hastanın hastalığının nedenleri ve tetikleyici unsurları hakkındaki hipotezler Tedavi süreci için temel yol haritası

3 Formülasyon niye gerekli?

4 Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor?

5 Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor? Neden şimdi burada?

6 Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor? Neden şimdi burada?
Hasta ne istiyor?

7 Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor? Neden şimdi burada?
Hasta ne istiyor? Nasıl tedavi etmeliyim?

8 Kim hasta? Demografik bilgiler Kaç yaşında Kadın mı, erkek mi?
Evli mi, bekar ya da dul mu? Nerede yaşıyor? Kimlerle yaşıyor? Ne iş yapıyor?

9 Nesi var? Şimdi başvurmasına neden olan yakınmaları neler?
Tanımlayıcı verilerin elde edilmesi Belirtileri taradıktan sonra belirti filtresinden geçirilmesi

10 Belirti filtresi Duygudurum Anksiyete Psikotik Bedensel Bilişsel
Madde ile ilgili Kişilik Diğer (Ayırıcı tanıda yararlı)

11 Psikiyatrik belirti ve bulgular
Organik İşlevsel SSS hastalıkları ansefalit, menenjit, kafaiçi kanama, travma sistemik hastalık - elektrolit dengesizliği, üremi, metabolik, endokrin, enfeksiyon, hipertansiyon, hipoglisemi madde kötüye kullanım, bağımlılık intoksikasyon, yoksunluk Psikotik bozukluklar Duygudurum bozukluğu Anksiyete bozukluğu Somatoform bozukluk Disosiyatif bozukluk Kişilik bozukluğu Uyum bozukluğu

12 Nasıl hastalanmış? Neler olmuş?
Şimdiki hastalığın öyküsü Geçmiş hastalık öyküsü

13 Hastalığını ve tedavisini etkileyen etkenler
Madde kullanımı öyküsü Aile öyküsü Tıbbi hastalık öyküsü Kullandığı ilaçlar Alerjiler

14 Hastayı değerlendirme

15 Muayene ve tetkikler Mental durum muayenesi Fizik ve nörolojik muayene
Tanısal tetkikler

16 Mental Durum Muayenesi
Bilinç bozukluğu Dikkat bozukluğu Algı bozukluğu Bellek bozukluğu Düşünce bozukluğu Duygulanım bozukluğu Davranım bozukluğu Fokal beyin bulguları

17 Bilinç muayenesi Uyanıklık düzeyi Farkında oluşluluk düzeyi
Zaman, yer, kişi yönelimi

18 Dikkat bozukluğu Uyaranları filtreleme, odaklanma, dikkati değiştirme
İlgili uyarana dikkati yoğunlaştırırken, ilgisiz uyaranları ihmal etme oranı Dikkati değiştirme ve odaklama becerisi Aşırı odaklanma- perseverasyon Çabuk değiştirme- çelinebilirlilik artışı

19 Dikkat bozukluğu Basit yönergeleri yerine getirememe
Teğetsel konuşma, soruyla ilgisi çok az olan yanıt alma Dikkatin dağılması, odaklanma güçlüğü İnsanlara ve nesnelere karşı aşırı uyarılmışlık durumu (hipervijilans) Tepki zamanında değişiklik

20 Dikkat muayenesi İstemli ve istemsiz dikkat muayenesi
Bazı sözcüklerin harflerini tek tek ileri ya da geriye doğru sayma Bir dakika içinde hatırladığı hayvan isimlerini sayma Alfabeyi sayma 3’er 3’er ya da 7’şer 7’şer sayma Haftanın günlerini geriye sayma

21 Algı bozukluğu Nesne ya da durumlara ilişkin yanlış odaklanma
Yanılsama Görsel, dokunsal, işitsel varsanılar

22 Bellek bozukluğu

23 Bellek muayenesi Kayıt belleği Yakın bellek Uzak bellek
Kısa Bilişsel Muayene WMS

24 Duygulanım bozukluğu Uyarana uygun olmayan tepki
Apati, depresyon, anksiyete, öfke, ajitasyon, eksitasyon

25 Düşünce bozukluğu Çağrışımlarda bozulma Teğet konuşma Perseverasyon
Somutlaştırma

26 Davranım bozukluğu Hiperaktivite Hipoaktivite
psikomotor aktivite artışı, aşırı uyarılmışlık, huzursuzluk, eksitabilite Hipoaktivite Uyanıklık ve aktivitede azalma, ilgisizleşme, sessizleşme

27 Yönetsel işlev bozukluğu
Sohlberg & Mateer (2001) Davranışı başlatma Davranışı durdurma Davranışı sürdürme Düşünce ve davranışların organizasyonu Düşünce üretme Farkındalık (Davranışlarını izleme ve gerektiğinde uyarlama)

28 Yatakbaşı yönetsel işlev testleri
Kısa Bilişsel Muayene Birbirine ters yönergeler verme, go- nogo testleri Saat çizme testi

29 Nöropsikolojik testler
Bender- Gestalt testi (Görsel-motor performans) Weschler Memory Scale Wisconsin Card Sorting test Stroop Test Trail A ve B

30 Nörofizyolojik testler
EEG p50, p300 VEP, SEP

31 Beyin Görüntüleme Yöntemleri
Serebral anjiogram Bilgisayarlı tomografi MRG MRs PET SPECT

32 Laboratuvar tetkikler
Rutin biyokimya Elektrolit düzeyleri CBS, sedim İdrar tetkiki Serolojik tetkikler Hormon tetkikleri İlaç düzeyleri, toksisite Lomber ponksiyon, BOS tetkikleri

33 Tedavide öncelik sırası?
Organik beyin bozukluğu Madde kullanım bozukluğu Psikotik bozukluk Duygudurum bozukluğu Anksiyete bozukluğu Somatoform bozukluk Disosiyatif bozukluk Kişilik bozukluğu Uyum bozukluğu hiyerarşi

34 Niçin hastalanmış?

35 Ruh Sağlığı Bileşenleri
Çevresel Etkenler İlişkisel yaşantılar Beyin/Zihin Genetik ve nörobiyoloji Davranış Ruh Sağlığı

36

37

38 4P modeli Precipitating Protective Perpetuating Predisposing

39 Biyopsikososyal analiz
Biyolojik Psikolojik Sosyal Yatkınlaştırıcı Tetikleyici Sürdürücü Koruyucu

40 4P Predispozan: (Yatkınlaştırıcı) genetik özellikler, doğum öncesi, doğum sonrası etkenler Precipitating: (Tetikleyici) belirtilerin başlamasına yol açan etkenler Perpetuating: (Sürdürücü) Hastalığı devam ettirici faktörler Protective: (Koruyucu) Hastalıktan koruyucu etkenler

41 Gelişim öyküsü Her canlının çevreye uyumu özeldir
Erken çevresel yaşantılar korteksin gelişimini, nöral aktiviteyi ve organizasyonunu işlevsel ve yapısal olarak etkiler Ruhsal hastalıkların birçoğu çevreye uyumsal bir yanıt olarak gelişir

42 Normal gelişim Normal gelişim çevre uyaranlarının varlığını gerektirir
Genomun plastisitesi ve yeniden düzenlenebilir olması, çevresel uyaranlara uyum göstermeyi sağlamaktadır Genetik etkinlik, yapısal olgunlaşma ve işlev arasında (DNA-RNA-Protein) iki yönlü bir ilişki bulunmaktadır Genetik yapı bireyin davranışlarını ve yaşantılarını etkiler, bireyin yaşantıları da gen ifadesini etkiler

43 Gürültülü gelişim Gelişim sırasındaki randomize olaylar fenotipte varyasyonlara neden olur Geribildirim sistemleri bu sapmaları belirli sınırlarda tutmaya çalışır

44 Hastalık gelişim süreci
Ancak sapmalar normal sınırı aştığında patolojik görünümler ortaya çıkmaya başlar.

45 Barker Hipotezi Hastalıkların fötal kökeni “Uyumlandırılmış fenotip”
Olumsuz intrauterin olaylar, doğum sonrasında yapısal/işlevsel/homeostatik programlarda kalıcı etki gösterir “Uyumlandırılmış fenotip” Fetusun daha çok yaşama şansı Yetişkin hastalıklarında artmış risk Bagby SP

46 YATKINLIK OLUŞTURAN ETKENLER

47

48 Hastalığa yatkınlaştırıcı genler
5-HT taşıyıcı genotipi COMT genotipi

49 Toksik etkenler Göbek kordonu kanında
287 kimyasal maddeden 217’si nörotoksik etkiye sahiptir 208’i hayvan testlerinde doğum defektlerine ve anormal gelişime yol açmıştır

50

51 Doğum öncesi stres modeli
Newsweek September 27, 1999

52 Doğum sırası ve sonrası etkiler
Doğum komplikasyonları Perinatal beyin hasarı Doğum sonrası etkiler Anne-bebek ilişkisi Erken dönem travmatik yaşantılar Yetişkin depresyonunda yapılan bir çalışmada çocuklukta kötü davranılmış kişilerin 5-HTT’sinde “s” alleli saptanmıştır (Caspi ve ark 2003)

53 TETİKLEYİCİ ETKENLER

54 Ergenlik dönemi Gonadal/adrenal hormonlar, beyin gelişimini ilgilendiren genlerin ekspresse olmasını tetikler Ergenlikte budanma %75 orana kadar artar Ergenlikte budanma ve hormonal etkilerle prefrontal korteksin etkinliği zayıflar

55 Stresli Yaşam Olayları
Stresli yaşam olayları, sürekli olarak yüksek dozda stres hormonlarının salınmasını sağlayarak organizmanın direncini azaltır The Dexamethasone Suppression Test and Suicide Prediction William Coryell, M.D., and Michael Schlesser, M.D.

56 Hormonal etkenler Hipotiroidi, hipertiroidi Cushing, Addison hastalığı
Feokromastoma Premenstrüel dönem Doğum sonrası

57 Madde kullanımı Bağımlılık Yoksunluk

58 SÜRDÜRÜCÜ ETKENLER

59 Kronik hastalıklar Kanser Enfeksiyonlar Endokrin hastalıklar
Metabolik durumlar Böbrek yetmezliği Otoimmun hastalıklar Nörolojik hastalıklar

60 Toksik ajanlara maruziyet
Madde kullanımı:Nörotoksik etkisi nedeniyle Mesleki maruziyetler: Toluene, benzen vs

61 Koruyucu etkenler

62 Koruyucu etkenler Sosyal destek İlaçlar Psikoterapi
Hastalığın tedavisi Nöroprotektif etki Epigenetik etki Psikoterapi Yeni sinaptik bağlantılar

63 Biyolojik formulasyon
Etyolojik nedene ve problemlere yönelme Eşlik eden hastalıkları/durumları saptama ve müdahale etme Relapsları önleme

64

65 KAYNAKLAR Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science. Vol 301, 18 July 2003,