GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Doç.Dr.Bilgin CÖMERT Acil Tıp AD Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

GİS Kanamaları; Mortalitesi yüksek, Tanı ve tedavi maliyeti yüksek, Sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım gerektiren, Nadir olmayarak tanı ve ayırıcı tanıda zorlukları olan, Multidisipliner çalışma geretirebilen klinik bir problemdir.

GİS Kanaması İnsidans Mortalite Üst GİS 40-150/100.000 % 6-10 Varisiyel % 30 Nonvarisiyel % 2,8 Alt GİS 20-27/100.000 % 4-10

Üst GİS Kanaması Erkek/Kadın 2/1 Ortalama Yaş 57-59 Hastaların %45’i 60 yaş üzerinde Hastaların %80’inde 1 kanama atağı %50 ile %75’inde transfüzyon %3 ile %15’inde cerrahi girişim %13 ile %50’sinde endoterapi

Üst GİS Kanamalarının Nedenleri* Duodenal ülser % 24,3 Gastrik erozyon % 23,4 Mide ülseri % 21,3 Varis % 10,3 Mallory-Weiss % 7,2 Özofajit % 6,3 Eroziv duodenit % 5,8 Malignite % 2,9 Stomal ülser % 1,8 Özofageal ülser % 1,7 Diğer % 6,8 *American Society of Gastrointestinal Endoscopy

Üst GİS Kanamasında Semptomlar Hematemez % 40-55 Melana % 70-80 Hematoçezya % 15-20 Senkop % 14,4 Presenkop % 43,2

Masif Kanama Hemodinamik instabilite Pozitif Tilt testi Senkop hikayesi Klinik şok bulguları Devam eden açık kırmızı hematemez veya hematoçezya İlk 24-48 saat içinde transfüzyon ihtiyacı

Hikaye ve Fizik Muayene Yaş Mortalite >60 % 12-15 <60 % 1-10

Hikaye ve Fizik Muayene SKB Mortalite >100 mmHg % 8 80-99 mmHg % 17 <80 mmHg % 30 <

Hikaye ve Fizik Muayene Tilt Testi Mortalite Poziitif % 13,6 Negatif % 8,7

Hikaye ve Fizik Muayene Dışkı Mortalite Melana % 9,4 Hematoçezya % 13,6

Hikaye ve Fizik Muayene *Eşlik Eden Hastalıklar: Kardiyak, SSS, GİS, Hepatik, Pulmoner, Renal, Fizyolojik stres 0 % 2,6 4 % 27 1 % 6,5 5 % 44,1 2 % 9,9 6 % 66,7 3 % 14,6 *American Society of Gastrointestinal Endoscopy

Volüm kaybının tahmini:  %20 istirahat veya ortostatik taşikardi %20-25 ortostatik hipotansiyon %25-35 istirahatte hipotansiyon  %35 derin hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps

Laboratuvar Hemoglobin Mortalite Tekrar Kanama < 10 g/dl % 18,9 % 23,3 > 10 g/dl % 10,8 % 11,7

Üst GİS Kanamasında Tanısal İşlemler Nazogastrik aspirasyon ve lavaj (NGAL) NGALtemizMortalite % 6 NGALkırmızı kanMortalite % 17,9 American Society of Gastrointestinal Endoscopy

Üst GİS Kanamasında Tanısal İşlemler Özofagogastroduodenoskopi Endoskopi yapılanlarda mortalite % 5,2 Endoskopi yapılmayanlarda mortalite % 11,1 Am J Gastroenterol 1995;90:568

Endoskopik Risk Faktörleri Endoskopik Bulgu Kanamaya devam eden veya tekrar kanayan hastalar (%) Arteryel kanama 90 Visible vessel 40-50 Ülser üzerinde yapışık pıhtı 10-25 Sızıntı şeklinde kanama < 20 Siyah renkte pıhtı < 10 Temiz ülser tabanı < 5 Posteroinferior bulbusta ülser Küçük kurvatürde ülser

Tedavi (Nonvarisiyel) Tıbbi tedavi H2RA Proton pompa inhibitörleri

Tedavi (Nonvarisiyel) Tıbbi tedavi H2RA Proton pompa inhibitörleri Endoterapi Termal tedavi Heater prob Elektrokoagulasyon Lazer

Tedavi (Nonvarisiyel) Tıbbi tedavi H2RA Proton pompa inhibitörleri Endoterapi Termal tedavi Heater prob Elektrokoagulasyon Lazer Enjeksiyon Epinefrin Hipertonik salin Sklerozan ajan Mekanik Klips

Tedavi (Varis) Tıbbi tedavi Mekanik tedavi Endoterapi Somatostatin ve analogları Vazopressin Mekanik tedavi Sengstaken Blakemore tübü Endoterapi Skleroterapi

Tedavi (Varis) Tıbbi tedavi Mekanik tedavi Endoterapi Somatostatin ve analogları Vazopressin Mekanik tedavi Sengstaken Blakemore tübü Endoterapi Skleroterapi Band ligasyon

Tedavi (Varis) Tıbbi tedavi Mekanik tedavi Endoterapi Somatostatin ve analogları Vazopressin Mekanik tedavi Sengstaken Blakemore tübü Endoterapi Skleroterapi Band ligasyon

Ortostatik ve lab. Testleri ile klinik değerlendirme. Hematemez, Kahve telvesi kusma, melena veya üst GİS kaynaklı kanama şüphesi Ortostatik ve lab. Testleri ile klinik değerlendirme. Eğer anstabil ise resüsitasyon Hemodinamik olarak stabil Hemodinamik olarak anstabil Nazogastrik aspirasyon ve lavaj (NGAL) Varis şüphesi Nonvarisiyel NGAL ile kırmızı renkte kanın devam etmesi veya masif hemato-çezyanın nedeni üst GİS olarak düşünülüyorsa Temiz, kahve telvesi veya lavaj ile temizlenen kırmızı kan Vazoaktif ilaçlar Sengtaken-Blakemore tüpü (entübasyon) NGAL ile temiz ve resüsitasyon ile stabil ise Rutin endoskopi Yoğun bakım ünitesi veya normal kliniklere kabul ya da ayaktan takip ve endoskopi için risk skorlaması Acil endoskopi, skleroterapi, band ligasyon Acil endoskopi, endoterapi Başarısız endoskopik tedavi  Cerrahi

Klinik risk skorlaması* Devam eden kanama Sistolik kan basıncının düşük olması Protrombin zamanının uzun olması Mental durum bozukluğu Stabil olmayan eşlik eden hastalık varlığı *Crit Care Med 1995;23:1048 Crit Care Med 1997;25:1997

Alt GİS Kanaması Semptom ve Bulgular Hematoçezya % 90 Melena % 19 Abdominal ağrı % 12 Senkop % 10 Halsizlik % 14 Ortostatik Hipotansiyon % 30

Alt GİS Kanamalarının Nedenleri Divertikülozis

Alt GİS Kanamalarının Nedenleri Divertikülozis Anjiodisplazi

Alt GİS Kanamalarının Nedenleri Divertikülozis Anjiodisplazi Maligniteler

Alt GİS Kanamalarının Nedenleri Divertikülozis Anjiodisplazi Maligniteler İnflamatuvar barsak hastalıkları

Alt GİS Kanamasında Tanısal İşlemler Kolonoskopi Anoskopi/Sigmoidoskopi Radyonüklid kanama çalışması Mezenter Arteriografi

Hematoçezya veya alt GİS kaynaklı kanama şüphesi Klinik değerlendirmeAnstabil Resüsitasyon (+) Üst Endoskopi Nazogastrik aspirat (-) (+) Endoterapi Anoskopi veya sigmooidoskopi (-) (+) Acil cerrahi girişim gerektirmeyen masif kanama Endoterapi Kolonoskopi Kontrol edilemeyen masif kanama (-) Kanama çalışması veya Anjiografi Kanama çalışması (-) Kanama çalışması (+) Kanama devam ediyor ise Cerrahi Anjiografi

Stres Ülseri Sendromu “Stres ülseri” terimi, lezyonların çoğunda bir ülserde bulunması gereken submukozal hasar olmaksızın yüzeyel mukozal erozyon olduğundan kısmen yanlış kullanılan bir terimdir.

Stres ülser sendromunun karakteristikleri Yoğun bakıma kabulden sonra 72 saat içinde endoskopik olarak gastrik mukozal hasar bulgusunun olması. Proksimal midede lokalize çok sayıda ülser bulunması. Duodenal ülserler sık değildir, eğer mevcut ise genellikle proksimal gastrik ülserler ile birliktedir. Yoğun Bakıma kabulden sonraki 14 gün içinde kanamanın başlaması. Nadir görülen gastroduodenal perforasyon dışında abdominal ağrı mutat değildir.

Stres ülseri için klinik risk faktörleri Major cerrahi Hemorajik şok Hipotansiyon Uzun süreli mekanik ventilasyon Koagulopati Travma Sepsis

Stres ülseri profilaksisi H2RA Proton pompa inhibitörleri Sükralfat Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: