PEDİATRİK ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA HEKİMİN,HASTANIN VE TOPLUM ÖZELLİKLERİNİN ROLÜ ARŞ.GÖR.DR. M.NEDİM TIRAŞ

Giriş Çocuklarda tıbbi tedavinin en sık akut nedenlerinden birisi ÜSYE’dir. Ayakta ve acil servislerde karşılaşılan vakaların %10’una denk gelecek şekilde her yıl 500 milyon vaka görülmektedir. Soğuk algınlıklarının büyük çoğunluğu viral nedenlere bağlı olduğundan, ÜSYE’lerin tedavisinde antibiyotikler tavsiye edilmemektedir. Her ne kadar ÜSYE’ de antibiyotik reçetelenmesi sıklığı 1990’ların başından beri azalsa da, çalışmalara göre soğuk algınlıklarının %20’sinde antibiyotikler reçetelenmektedir.

Çocuklarda ÜSYE’nin tedavisinde antibiyotiklerin yanlış kullanımıyla ilişkili problemler iyi bilinmektedir ve bunlar arasında ilaç direnci gelişimi, klinik fayda olmaksızın potansiyel yan etkiler/toksisiteler ve artan sağlık hizmetleri maliyeti vardır. HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) adı verilen verilerle, Ulusal Kalite Kontrol Komitesi (NCQA= The National Committee on Quality Assurance), ÜSYE tanısı alan ve antibiyotik reçetelenmeyen ABD’li çocukların yıllık yüzdesini hesaplamak için “ÜSYE’li çocuklarda uygun tedavi” ölçeğini geliştirdi. HEDIS ölçeği antibiyotiklerin aşırı kullanımının ulusal bir tablosunu vermede faydalıdır fakat kullanımı kısıtlıdır. Yaş, cinsiyet, ırk, ev konumu ve sosyoekonomik durum gibi özellikler sağlığı etkileyen ancak HEDIS verilerinde yer almayan önemli faktörlerdir.

Daha önceki çalışmalar çocuklarda ÜSYE için antibiyotiklerin uygunsuz reçetelenmesiyle ilişkili hasta ve hekim faktörlerini incelemiştir. Bağımsız prediktörler arasında 5-11 yaş, bronşit tanısı ve pediatrist olmayan bir hekim tarafından görülmek vardı. Aynı hekim tarafından tedavi edildiğinde, siyahi çocukların antibiyotik alma ihtimali düşmekteydi

Acil tıp hekimleri birinci basamak hekimlerine kıyasla antibiyotik vermeye daha eğilimliydi. Hekimler düşük sosyoekonomik düzeyli ve özel sigortalı tüm çocuklara uygunsuz antibiyotik vermeye eğilimliydi. Tıp fakültesinden yeni mezun hekimler de antibiyotikleri sık yazmaktaydı. Ebeveynler tarafından beklenti olduğunu hisseden hekimlerde ÜSYE’ler için daha sık antibiyotik reçetelemekteydi. Hekim ve aile arasındaki sosyal uyum antibiyotiklerin uygunsuz reçetelenmesini öngörmede önemli bir faktördü.

Bazı çalışmalar Ulusal Ayaktan Tıp Bakımı Anketi’nce toplanan verilere dayanırken diğerleri istem verilerine veya anketleri kullanıyordu. Ekolojik sağlık sistemi modelinin tanımladığı üzere, sadece bireysel biyolojik faktörler ve davranışlar değil, aile, çevre ve toplum özellikleri gibi daha büyük sosyal yapılar sağlığın majör belirleyicileridir. Örneğin, bir hastanın evinin bulunduğu toplumun kentleşme durumu, kliniğin bulunduğu toplumdaki sosyoekonomik durum ve hekimin gözünde hastanın sosyoekonomik durumu tıbbi durumlarda hekimin tedavisini etkilemektedir. Bu tür toplumsal özelliklerin hiçbiri ulusal HEDIS ölçeği tarafından yakalanmamaktadır.

Bizim bilgimize göre daha önce hiçbir çalışma ÜSYE’li çocuklarda antibiyotik reçetelenmesini değerlendirmede elektronik sağlık kayıt verilerini (ESK) kullanmamıştır. Aynı zamanda pediatrik ÜSYE’lerde tedaviyi öngörmede toplumsal karakteristiklerin etkisi bilinmemektedir. Her iki konu pediatrik ÜSYE’lerin tedavisindeki anlayışımızın boşluklarını yansıtmaktadır. Bizim çalışmamızın iki amacı vardır. Birincisi, ÜSYE’li çocukların uygun tedavisinin sıklığını tahmin etmede elektronik kayıt verilerine HEDIS protokolünü uygulamak ve bu bulguları ulusal verilerle kıyaslamak. İkincisi, ÜSYE’lerde antibiyotik reçetelenmesini öngörebilecek daha önce tanımlanmamış hasta, hekim ve özellikle toplum özelliklerini saptamak.

Yöntemler Wisconsin Üniversitesi Elektronik Sağlık Kayıtları – Halk Sağlığı Veri Değişimi (UW eHealth- PHINEX) verileri uygun pediatrik hastaları saptamada kullanıldı. PHINEX Wisconsin Üniversitesi Sağlık Bölümü(Wisconsin Üniversitesi Aile Hekimliği Bölümü, İç Hastalıkları ve Çocuk Hastalıkları ) ile Wisconsin halk sağlığı bölümü arasında kurulmuş büyük bir klinik veri değişim sistemidir. Birinci basamakta görülen bu hastaların verileri arasında hastaneye yatışlar, acil servis başvuruları ve acil ev vizitleri gibi diğer Wisconsin Üniversitesi Sağlık epizotlarına dair veriler de bulunmaktadır.

Ekolojik sağlık sistemlerini yansıtmak için özel dizayn edilmiş olan PHINEX hastanın biyolojik, psikososyoekonomik, çevresel ve toplumsal bağlamda hastalığını ve sağlığını incelemektedir. Enfeksiyöz, akut, kronik, hasara bağlı, mesleki ve çevresel sağlık sonuç ve risk faktörlerini araştırmada kapsamlı bir kaynak yaratmak için coğrafik, çevresel, sosyoekonomik ve demografik profillerden oluşan toplum veritabanlarıyla ESK verilerini birleştirmektedir. Sonrasında nüfus grubu düzeyinde hastalık ve sağlık kalitesini öngörebilecek değişken modellerini elde etmede çok değişkenli analizler ve veri çıkarımları yapmaktadır.

Çalışma popülasyonu Çıkarımlar 180 fakülte hekimi ve 100 asistan hekimle Wisconsin Üniversitesi Kliniklerinde 2007-2012 arasında elde edilen verileri içermektedir. (Figure 1)

PHINEX örneklem popülasyonunun demografik özellikleri Wisconsin eyaletini yansıtmaktadır. Hekim, hemşire, laboratuar ve radyoloji vizitleri gibi 21 milyon muayenede 500.000 birey bu verilerde bulunmaktadır. Eczane verileri olmaksızın PHINEX ile tüm hekim orderları çıkarılabilmektedir, böylece sadece eczaneden alınanlar değil, tüm reçetelenen orderlara dair veriler vardır. Toplum demografikleri, cadde verileri, sosyoekonomik durum ve toplum eğitimi gibi nüfus grup düzeyinde yaklaşık 6000 değişken vardır. Veri değişimi ve bu çalışma Wisconsin Üniversitesi Etik Kurulundan onay almıştır.Tüm veriler HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) gizlilik kurallarına uyularak tanımlandı.

Ölçütler Bu çalışmanın faz 1 için, HEDIS 2011’de tanımlanan “ÜSYE’li çocuklarda uygun tedavi” ölçeği PHINEX verileri kullanılarak tekrarlanmıştır. Sonucunda ayakta klinikte görülen 3 ay-18 yaş arasından oluşan ve sadece ÜSYE tanısı alan bir popülasyon oluşmuştur. Acil servis vizitleri yeterli veri olmadığı için çalışmadan çıkarılmıştır. HEDIS protokolüyle uyumlu olması için, ICD-9 CM kodu 460 veya 465 (nazofarenjit veya ÜSYE) tanısı alan çocukları saptadık. Daha önce son 30 günde bir antibiyotik reçetelenen, 1’den fazla tanısı olan veya atakta veya ataktan sonraki 3 günde ek tanıları olan tüm başvurular çalışmadan dışlandı.

HEDIS protokolü antibiyotik reçetelenmeyen çocuklara “Uygun Tedavi” terimini kullandığından, makalenin devamında bu terminolojiyi kullanacağız. Protokol soğuk algınlığı ilaçları gibi diğer tedavi modaliteleri hakkında bilgi vermemektedir. PHINEX ölçeği ulusal HEDIS verileriyle kıyaslanmıştır. Faz 2’de, ilgili değişkenler arasında hekimin uzmanlık alanı, hasta yaşı, hasta cinsiyeti, hasta ırkı, komorbiditeler, sağlık sigortası tipi, toplum düzeyinde ekonomik zorluklar, oturulan bölgenin kentleşme düzeyi ve toplumsal eğitim düzeyi vardır.

Komorbid durumlar arasında popülasyonun %3 Komorbid durumlar arasında popülasyonun %3.1 ve %16’sını etkileyen neoplazm ve astım vardı. Dahil edilen diğer komorbid durumlar kronik akciğer hastalığı, konjenital kalp hastalığı, immün yetmezlik, kistik fibrozis ve diyabetti; her bir hastalık popülasyonun %2’sinden azında görüldüğü için çalışmadan çıkarıldı.

Kalabalık ev, fakirlik, işsizlik, eğitim, bağımlılık ve gelir düzeyi gibi altı gösterge nüfus grup düzeyinde bireyin toplumsal durumunun sosyal ve ekonomik göstergesi için kullanıldı; hep birlikte ekonomik zorluk endeksini oluşturdular. Hastanın oturma bölgesi metropolitan bir alana kıyasla nüfus yoğunluğu, kentin boyutu ve yerine dair verilerle kırsal, banliyö veya kent şeklinde sınıflandı.

İstatistiksel analiz Faz 1 için, 6 yıllık (2007-2012) kümülatif veriler kullanıldı. PHINEX verilerini ulusal HEDIS verileriyle kıyaslamak için antibiyotiklerin uygun kullanımlarının kaba yüzdesi her yıl için hesaplandı. Faz 2 için, her değişkende kaba tahmini risk oranlarını hesapladık. Sonrasında ÜSYE’de antibiyotiklerin reçetelenmesinde yer alan bağımsız faktörlerin öngörülmesinin uygun bir modelini geliştirmek için otomatize adımsal lojistik regresyon seçilimi uyguladık. Bu model bağımsız prediktif değişkenlerde risk oranlarını, %95 güvenlik aralıklarını (CI) ve P değerlerini hesaplamak için kullanıldı. P<0.05 anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.

Sonuçlar Toplamda 20581 hasta dahiliyet kriterlerini karşıladı. Yaklaşık %60’ı 3 ay -4 yaş arasındaydı, yaklaşık yarısı pediatri kliniklerinde görülmüştü, yarısı erkekti, yaklaşık %80’i beyazdı, çoğunda komorbidite yoktu ve çoğunda özel sağlık sigortası vardı. Hastaların çoğu ortalama düzeyde ekonomik zorlukla banliyölerden gelmekteydi ve yüksek toplumsal eğitim düzeyi vardı (Tablo 1).

2007’den 2012’ye kadar, PHINEX verilerine göre antibiyotik reçetelenmeden ÜSYE tedavisi alan çocukların yüzdesi %92.9-93.9’du (Grafik 2). Her yıl ve sigorta tipi için, ulusal HEDIS verilerine kıyasla PHINEX daha yüksek skorlara sahipti.(Grafik 2) Tek değişkenli analizler ÜSYE için reçetelenen antibiyotiklerin oranını acil bakım düzeneklerinde ve beyaz ırkta daha yüksek buldu.(Tablo 2) Kaba risk oranlarına göre bir aile hekimi kliniğinde görüldüğünde 1.5 kat ve acil bakımda görüldüğünde 2 kat daha fazla antibiyotik yazılma oranları vardı(Tablo 2); mutlak fark sırasıyla %2.5 ve %5.1’di(Tablo 1). 3 ay-4 yaş arasındaki çocuklara kıyasla daha büyük çocuklara antibiyotik yazılma oranı daha fazlaydı.(Tablo 2)

Tek değişkenli modelde ÜSYE için antibiyotik reçetelenmesiyle ilişkili diğer faktörler arasında komorbidite varlığı, ırk, sağlık sigortası olmaması ve kırsal veya banliyöde yaşamanın yanı sıra daha düşük toplumsal eğitim düzeyi vardı (Tablo 2). Özel sigortaya kıyasla genel sigortaya sahip olma daha az antibiyotik reçetelenmesiyle ilişkiliydi. Multiple lojistik regresyon ÜSYE de antibiyotik reçetelenmesi için 3 bağımsız prediktör saptadı –hekimin uzmanlık alanı, hasta yaşı ve ırk – bu değişkenlerin 4 etkisi istatistiksel anlamlılığa erişti(Grafik 3). Aile hekimliği veya acil servislerde görülen hastalar pediatrik kliniklerde görülenlere kıyasla 1.5 ve 2.23 kat daha fazla antibiyotik reçetesi almaktaydı. Diğer faktörler için kontrol edildikten sonra adölesanlar ve beyaz hastalarda antibiyotik reçetelenme oranları sırasıyla 1.4 ve 1.8 kat daha fazlaydı.

Tartışma PHINEX verilerindeki çocuklarda ÜSYE için uygun tedavinin genel oranları %92.9 (2011) ve %93.9’du (2010). Bu oranlar 2007’de %83.5 2010’da %87.2 olan ulusal HEDIS oranlarına göre daha yüksekti. Kodlama davranışını direk gözlemlemediğimiz için bu farklılığın nedenini saptamak zordu. Etken faktörler arasında hastaların çoğunun pediatrik kliniklerde görülmesi ve doktorlara antibiyotikle ilgili büyük bir eğitim verilmesinden kısa sonra çalışmanın yapılması olabilir.

Bu çalışma ÜSYE’de uygunsuz antibiyotik reçetelenmesini bağımsız öngörülebilir herhangi bir toplumsal faktör saptamadı. Öncelikle toplumsal faktörler ÜSYE’ lerde antibiyotik reçetelenmesiyle bağımsız ilişkili olmayabilir. İkincisi, bu çalışmada değerlendirilen toplumsal faktörler ırk veya sigorta durumu gibi diğer özelliklerle bütünüyle bağlı olabilir, bu da genel etkilerini azaltabilir.

Üçüncüsü, her ne kadar Wisconsin’in demografik verilerini yansıtsa da, örneklem kısıtlı ırksal, etnik ve ekonomik farklılık içeren bir popülasyondur. Dördüncüsü tüm hastalar büyük bir üniversite ağına ait kliniklerde tedavi edilmiştir, böylece klinik düzeyde ve hasta düzeyindeki değişkenlerin düzeyi azalmaktadır. Bu durum farkların araştırılmaya devam edilmesi gerektiğini böylece sağlık hizmetleri kalitesi ve eşitliğindeki toplumsal faktörlerin daha iyi anlaşılacağını göstermektedir.

Tek değişkenli analizde, hekimin branşı, hasta yaşı, hasta ırkı, komorbidite varlığı, sağlık sigortası durumu, kırsalda yaşamak ve düşük toplumsal eğitim düzeyi antibiyotik reçetelenmesinin istatistiksel prediktifleri olarak bulundu. Çok değişkenli modelde sadece hekimin branşı, hasta yaşı ve hasta ırkı antibiyotik reçetelenmesinin bağımsız öngörülebilirleriydi. Bunun nedeni bu farklı prediktörlerin oldukça eş doğrusal olması veya ilişkinin modeldeki diğer anlamlı prediktörler tarafından bozulması olabilir.

Yine de, 2 toplumsal-düzey faktör –kentleşme ve toplumsal eğitim düzeyi- en azından başlangıçta antibiyotik reçetelenmesinde prediktifti. Belki de diğer popülasyonlarda bu değişkenler daha güçlü bir ilişki gösterecektir. Çok değişkenli analizle gösterildiği üzere, antibiyotiklerin reçetelenmesi popülasyon demografiklerine oldukça bağımlıdır.

Hekimin branşı, hasta yaşı ve hasta ırkı diğer çalışmalarla uyumlu olarak ÜSYE’de antibiyotik reçetelenmesinin bağımsız prediktörleriydi. ESK verilerinin çocuklarda ÜSYE tedavisini değerlendirmede ilk kez kullanılması göz önüne alındığında, daha önceki verilerin onaylanması pediatrik ÜSYE’leri değerlendirmede ESK’lerin kullanımını onaylamaktadır.

Hekimin branşı en güçlü ilişkiyi gösterdi, çocuk hekimleri dışındaki hekimler daha sıklıkla antibiyotik reçetelemekteydi. Bunun basit bir hekim konusu olduğu düşünülebilir, çünkü hekim nihai olarak antibiyotik vermeye karar vermektedir. Ancak bu yorum tedavilerin kompleks doğasını aşırı basite indirgemek olacaktır. Hasta/aile-hekim etkileşimini hekimin hastayı muayene etmesi ve tedavi vermesinden çok daha fazlasını içermektedir. Bulgulara göre sağlık sisteminde hasta/aile öz yeterliliği ve etkili etkileşimler konularından daha fazlası bulunmaktadır.

Adölesan yaş grubu antibiyotik reçetelenmesinin bağımsız bir prediktörüydü. Literatürün tarafımızdan değerlendirilmesine göre, bu daha önce gösterilmemişti. Belki de daha büyük adölesanlar semptomlarını daha ve tercihlerini daha iyi dile getirip antibiyotik beklentilerini ortaya koyabilmektedir. Alternatif olarak semptomların kötüleşme ihtimaline karşı hekimler adölesanların takibe gelmeyeceğini öngörüyor ve bu nedenle bu yaş grubuna aşırı müdahale ediyor olabilir.

İlişki aynı zamanda küçük çocuklara kıyasla adölesan popülasyonunda fırsat maliyeti algısının daha önemli olduğunu ileri sürebilir. Tipik olarak, sağlık hizmetleri farkları ırksal azınlıklar ve kamu sigortalılar için standardın altındadır. Bu bağlamda, beyaz çocuklar siyahi çocuklara kıyasla neredeyse iki kat uygunsuz ÜSYE tedavisi almaktadır. Bu veriler siyahi çocukların ve pediatri haricindeki kliniklerde görülen çocukların, uygun tedavi edilse de, tedavilerinde fark olduğunu göstermektedir.

Hekimler bir takım nedenlerle ÜSYE için antibiyotik veriyor olabilir. Öncelikle, yaygın eğitimsel girişimlere rağmen, bazı hekimlerde bilgi eksikliği olabilir. İkincisi, ailenin beklentilerini karşılamama riski yerine daha uzun süreli devamlılık kurma umuduyla ailenin antibiyotik isteğini daha önemli görüyor olabilir. Üçüncüsü hekimler ÜSYE’ler için antibiyotik verilmesiyle ilişkili problemleri ailelere uygun şekilde anlatamıyor veya anlatmak istemiyor olabilir. Sonuncusu, akut otitis media çalışmalarında gösterildiği üzere, bu fark uygulama paternlerinde ırka dayalı farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.

ESK’lerin toplumsal ve halk sağlığı verileriyle bağlantılanması bu konulara yeni öngörüler katabilir. Geçerli antibiyotik kullanımına ilişkin daha geniş hekim eğitimi devam etmelidir. Diğer eylemler arasında sınıflanmış HEDIS ölçütleriyle ödeme oranlarının daha yakın bağlantılanması ve farklı bir popülasyonun ihtiyaçlarına etkili hizmet verebilecek farklı hekim havuzunun geliştirilmesi olabilir. Fakat öncelikle, sağlık hizmeti farklarını saptamak ve en aza indirmek için, epidemiyolojik veriler ve HEDIS ölçütleri demografik özelliklere göre sınıflandırılmalıdır.

Kısıtlamalar Bu çalışmanın birkaç kısıtlaması vardır. Öncelikle tüm klinik vizitler akademik kliniklerde yapılmıştır ve acil servis vizitleri dışlanmıştır. PHINEX sadece bir sağlık sistemini yansıttığından, bu veri grubunda yakalanamayan diğer merkezlerde sağlık hizmeti alan bireyler olması mümkündür. Çalışma popülasyonu kısıtlı ırksal dağılıma sahiptir, bu yüzden bulguların diğer düzeneklerle ilişkisi belli değildir. Hastaların %80’inden fazlası orta ekonomik zorluk düzeyiyle sınıflanmıştır, bu da ekonomik zorluk endeksinin bir prediktör olarak saptanmasını zorlaştırmaktadır.

Ayrıca, HEDIS protokolünü tekrar kopyaladığımız için, sadece ÜSYE için tanısal kodlar kullanıldı ve kodlama davranışını gözlemeden direk uyguladık. Bu popülasyonda akut otitis media ve akut sinüzit gibi diğer enfeksiyöz ve respiratuar süreçlerin oranı belli değildir. Hekimler antibiyotik kullanımlarını uygun göstermek için tanılarını kaydırmış olabilirler. Daha ileri çalışmalar bu konuyu araştırmalıdır.

Sonuçlar Bu çalışma pediatrik ÜSYE’lerin tedavisini etkileyen hasta, klinisyen ve toplumsal faktörleri eşzamanlı değerlendiren ilk ESK ve toplumsal veri çalışmasıdır. Beyaz çocuklar, adölesanlar ve pediatri harici kliniklerde görülen çocuklar ÜSYE için artmış antibiyotik riskine sahiptir, bu da demografik karakteristiklerde verilerin sınıflandırılmasının önemini göstermektedir. Daha önceki bulguların tekrarlanması çocuklarda antibiyotik reçetelenmesini değerlendiren toplum sağlığı verilerine bağlı ESK verilerinin kullanımını ve geçerliliğini desteklemektedir. Bizim bulgularımızı doğrulamak için diğer çalışmalarda adölesan yaş sınıfı çalışılmalıdır. Toplumsal karakteristikler bizim çalışmamızda bağımsız prediktör olmasa da, diğer popülasyonlarda önemli olabilirler. 

Gelecekte PHINEX verileri asistanlık mezuniyetinden sonra geçen süre, hekim ve hasta arasındaki sosyal uyum ve vizitin yapıldığı saat gibi çocuklardaki ÜSYE’de antibiyotik uygulanmasıyla ilişkili diğer karakteristiklerin değerlendirmesinde kullanılabilir. Halk sağlığı verileriyle ESK verilerinin bağlantılanması sağlık bakımı farklarının göz önüne alınmasında önemli etkilere sahip olabilir. Daha geniş bir popülasyonda bu veriler genişletilmeli ve lokal farklılıkları saptamak için daha ileri çalışmalar yapılmalıdır.

TEŞEKKÜRLER