BOYUN AĞRISINA YAKLAŞIM Dr. Nahide Gökçe ÇAKIR KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı 26.01.2016

Amaç Boyun ağrısına klinik yaklaşım hakkında bilgi vermek

Öğrenim Hedefleri Boyun ağrısının nedenlerini sayabilmek Boyun ağrısına klinik yaklaşım algoritmasını açıklayabilmek Mekanik boyun ağrısı tedavi ilkelerini sayabilmek Boyun ağrısında acil durum belirtilerini sayabilmek

Boyun ağrısı nedenleri Mekanik Romatolojik Metabolik Diğer

A. Mekanik Nedenler Servikal strain/sprain Servikal spondiloz Servikal disk hernisi Servikal stenoz Whiplash yaralanma Fraktür, dislokasyon

B. Romatolojik Nedenler Ankilozan spondilit Periferik spondilartropatiler Romatoid artrit Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis Miyofasiyal ağrı sendromu,fibromyalji Polimiyaljia romatika

C. Metabolik Nedenler Osteoporoz Osteomalazi Paget hastalığı Gut, psödogut

D. Diğer Nedenler Kötü postür Travma Tortikolis Torasik çıkış sendromu Enfeksiyon Tümörler Yansıyan ağrı

GİRİŞ Boyun ağrısında sıklıkla spesifik bir neden bulunamaz. Patolojik sebeplerin ayırımı ve komplikasyonların önlemesi için Servikal anatomi bilinmeli Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene

Klinik Özellikler Boyun ağrısı nedenleri Boyun kasları, ligamentleri ve eklemlerinden kaynaklanan Radikülopati ve/veya miyelopatiler

Hikaye Ağrının lokalizasyonu, başlangıcı ve süresi Yeni veya eski travma Boyunda sertlik, deformite varlığı Nörolojik şikayetler Güçsüzlük, duyu değişiklikleri Yapısal semptomlar Ateş, anoreksi, kilo kaybı Komorbid durumlar Artrit, kanser veya enfeksiyon varlığı

Hikaye Sabah tutukluğu  artritik eklem Geçmeyen gece ağrıları  malignite Ateş ve gece terlemeleri  enfeksiyon Artıran ve azaltan faktörler, hareket ve aktiviteler tanımlanmalı

Hikaye Önceki ağrı atakları, tanısal testler ve uygulanan tedaviler sorgulanmalı Ağrının karakteri ve yayılımı sorulmalı Radikulopati ağrısı; Keskin, yanıcı ve trapezius, periskapular alan ve kola yayılan ağrı Güçsüzlük ve parestezi haftalar sonra oluşabilir

Hikaye Miyelopati ağrısı; Yavaş yavaş artar, elini kullanmada sakarlık, yürümede rahatsızlık, seksüel veya mesane disfonksiyonu eşlik edebilir

Fizik Muayene Hastanın genel değerlendirilmesi: Kilo kaybı, solukluk, adenopati, postür ve hareketlerinde anormallik Aktif ve pasif hareketler yapılmalı: Rotasyon, lateral fleksiyon, fleksiyon,ekstansiyon Mekanik nedenler asimetrik hareket kısıtlığı yapar ve hareketle ağrı artar

Fizik Muayene İnflamatuar veya neoplastik hastalıklarda ise yaygın ağrı ve simetrik olarak hareket azlığı vardır Ağrının olduğu tarafa doğru boyun hareket ettirildiğinde ağrı oluyorsa zigoapophyseal eklem hassaslığından şüphelenilmeli

Fizik Muayene Boyun ağrısı baş hareketinin başka yöne hareketinde artıyorsa ligamantöz veya muskuler kaynaklı ağrıdan şüphelenilmeli (ordaki yapıların gerilmesi sonucu) C5-6 kök lezyonu: Brakial pleksus üzerinde subraklavikular fossada erbs noktasında duyarlılık C8-T1 kök lezyonu: Dirsekte ulnar sinir üzerinde duyarlılık

Fizik Muayene Baş ve boyun yapıları palpe edilmeli: Posterior servikal üçgen, supraklavikular fossa, karotid kılıf ve anterior boyun bölgesi Lenf nodları, tükrük bezleri, tiroid bezi palpe edilmeli Karotis ve subklavian arter dinlenmeli Temporal arter inflamasyon bulguları açısından değerlendirilmeli Anatomik yapılara ilgili olarak motor bulgu olmadan duyusal bulgular olabilir

Miyelopatisi olan hastalarda: Hiperrefleksi Babinski pozitifliği Klonus Yürüme bozukluğu Seksüel veya mesane disfonksiyonu Alt ekstremitede güçsüzlük El becerisinde bozulma Üst ve alt ekstremitede spastisite

Fizik Muayene Lhermitte bulgusu Boyun fleksiyonu ile sırtta elektriklenme hissi (kord kompresyonu) Hoffman bulgusu (üst motor nöron lezyonlarında) Orta parmağın uyarılması ile baş ve işaret parmakta fleksiyon olması

Lhermitte testi

Hoffman refleksi

Fizik Muayene Spurling bulgusu (Ekstansiyon lateral rotasyon) Muayene eden kişi, başı semptomatik tarafın karşısına doğru çevirirken (bazen boyun ekstansiyonu da eklenir), verteksten aşağı doğru basınç uygulandığı zaman radiküler ağrı oluşturulması Radikuler ağrı artar ve aynı taraflı üst ekstremiteye yayılır

Spurling testi

Fizik Muayene Abduksiyon rahatlama işareti Radiküler belirtileri olan hasta otururken etkilenen taraftaki elini başının üstüne kaldırır. Radiküler belirtilerin azalması veya kaybolması pozitif bulgudur (yumuşak disk protruzyonunun neden olduğu radiküler ağrı)

Abdüksiyon testi

Görüntüleme Yöntemleri Akut, komplike olmayan, nonradiküler, nonmiyelopatik, atravmatik boyun ağrıları Görüntüleme gerektirmez Konservatif tedaviyle taburcu edilir Travma öyküsü olsun olmasın kronik ağrı, malignite veya geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü, romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik spondiloartropati öyküsü varsa 3 yönlü servikal grafi çekilir Kemik destrüksiyonu servikal omurga instabilitesi

Görüntüleme Yöntemleri Dejenerasyon varlığında oblik grafide foraminalarda daralma görülür Fleksiyon-ekstansiyon grafileri instabiliteden şüpheleniliyorsa yararlıdır Nörolojik bulgusu olan hastalarda direkt grafisi ne olursa olsun MRI yapılmalıdır CT miyelografi ise MRI kontrendike olduğu zamanlarda kullanılır

Boyun ağrısı Başlangıç öyküsü ve fiziksel muayene Nörolojik belirti ve semptom yok Sistemik hastalık yok Mekanik bozukluğun konservatif tedavisi Semptomlar geriler Semptomlar ısrarlı Görüntüleme, laboratuar görüntüleme Nörolojik belirtiler ve/veya semptomlar veya sistemik hastalık mevcut Acilen ek görüntüleme, laboratuar değerlendirme

SIK GÖRÜLEN BOYUN AĞRISI NEDENLERİ

Servikal strain/ sprain En sık boyun ağrısı sebepleridir. Servikal strain  servikal omurgaya bindirilen aşırı yükler, travma ve kötü postür sonucu muskulotendinöz yapıda oluşan aşırı yüklenme yaralanmasıdır. Boyunda lokal ağrı ve tutukluluk ile karakterizedir.

Servikal strain/ sprain Servikal sprain  spinal ligamentlerin aşırı gerildiği, yırtıldığı yaralanmalardır. Fizik muayenede, boyun hareketlerinde azalma ve palpasyon ile hassasiyet vardır. Direkt boyun grafisinde, servikal lordoz kaybolmuştur.

Servikal spondiloz Disk dejenerasyonu ve artiküler yüzeylerin yakınlaşması ile karakterizedir Fizik muayenede ekstansiyonve lateral fleksiyon ile eklem hareket sınırlarında orta şiddette ağrı ortaya çıkar Boyun ağrısı yaygındır, omuzlara oksipital bölgeye veya interskapular kaslara yayılır Spondilotik osteofitler ve disk herniasyonuna bağlı olarak Sinir kökü basısı (radikülopati) Spinal kord basısı (miyelopati) Vertebral arter basısı oluşabilir

Servikal spondiloz Düz grafiler intervertebral eklem daralmasını ve faset eklem sklerozunu; MRG asemptomatik olan 40 yaş ve üstü %50 hastanın dejeneratif disk hastalığını ortaya koyar. Radyolojik bulgular, sadece klinik semptomlarla uyumlu ise önemlidir.

Servikal spondiloz Servikal omurga osteoartritini tedavi için, stabilite ve hareketin sürdürülmesi arasında denge olması NSAİİ’lar ve lokal injeksiyonlar, boyun ağrısını ve yansıyan ağrıyı azaltır. Servikal spondilozisli birçok hastada akut boyun ağrısının tekrarlayan alevlenmeleri ile nüks edici bir gidiş görülür.

Servikal hiperekstansiyon yaralanmaları(whiplash) Sıklıkla motorlu araç kazaları,dalma, düşme, ve diğer spor yaralanmaları ile oluşur. Whiplash yaralanması, boyun yumuşk dokularında akselerasyon deselerasyon yaralanmasıdır.

Servikal hiperekstansiyon yaralanmaları (whiplash) Şiddetli whiplash , sempatik gangliyonu hasara uğratabilir ve Horner sendromuna, bulantıya baş dönmesine sebep olabilir. Hareketle spazm ve ağrı semptomları kazadan sonra 12-24 saatte oluşur. Hasta yutmada ve çiğnemede zorlanabilir. Fizik muayenede palpasyonla boyunda duyarlılık, paraservikal kas kontraksiyonu ve azalmış eklem açıklığı tespit edilir. Nörolojik muayenede özellik yoktur ve radyografide servikal lordoz kaybı görülür

Servikal hiperekstansiyon yaralanmaları(whiplash) Şiddetli yaralanmada, radyografilerde yapısal hasar görülür ve stabilizasyon tedavisini gerektirir. Birçok whiplash yaralanma tedavisi kısa süreli boyunluk kullanımını gerektirir Nonnarkotik analjezikler NSAİİ’lar ve kas gevşeticiler ağrıyı azaltır ve boyun hareketini artırır

Torasik çıkış sendromu Brakiyal pleksus, subklavian arter ve ven gibi nörovasküler yapıların boyundan kola geçerken bası altında kalmasından kaynaklanır.

Myofasiyal Ağrı Sendromu • Kronik boyun ağrısı nedenidir ve radikülopati ile karışır • Özellikle travma sonrası ani başlangıçlıdır • Psikolojik stres • Ağrı boyun, omuz ve kolda dermatoma uymaz • FM’ de nörolojik bulgu normaldir • Palpasyonla duyarlılık vardır (trigger points) • Radyolojik görüntüleme gerektirmez

Kanser Metastatik kanserler kronik ağrıya neden olur Geçmeyen gece ağrıları Akciğer, meme, prostat kanserleri, lenfoma ve multiple miyelom Epidural kord basısı %70 torasik vertebralarda, %10 servikal vertebralarda görülür Miyelopati bulguları olur Grafide vertebra korpusunda ve pediküllerde destrüksiyon, litik lezyonlar ve patolojik kırıklar görülür CT ve MRI.

Radikülopati Tedavisi Miyelopati bulguları yoksa konservatif tedavi Yumuşak servikal kolar, oral medikasyon, aktivite modifikasyonu FTR takibi önerilmeli Kas gevşetici, NSAI, opioid analjezik Steroidler oral veya epidural

Radikülopati Tedavisi • Cerrahi tedavi • Hastaneye yatış; – Tedaviye yanıtsız ağrı – İlerleyici üst ekstremite güçsüzlüğü, özellikle C7 dağılımında – Akut veya progresif semptomlar veya miyelopati bulguları

Miyelopati Tedavisi Dekompresyon tedavisi için cerrahiye yönlendirilmelidir Semptom ve bulgulara yönelik ek tedaviler uygulanabilir

Mekanik Boyun Ağrısında Tedavi Amaç Ağrıyı gidermek İnflamasyonu ve kas spazmını azatmak Kas kuvvetini artırmak Hareket açıklığını korumak

Tedavi Modalitesi Farmakolojik ve non farmakolojik ajanlarla birlikte bir rehabilitasyon sürecini içerir. Farmakolojik tedavi  NSAİİ, analjezikler, miyorelaksanlar, antidepresan ve antikonvülzan ilaçlar

Tedavi Modalitesi Non farmakolojik tedavi Hasta eğitimi Fizik eleri Egzersiz Ortez Manipulasyon Mobilizayon, mobilizasyon Masaj Akupunktur

BOYUN AĞRISINA EŞLİK EDEN BELİRTİ-BULGU VE OLASI PATOLOJİLER Duyu kaybı, kas güçsüzlüğü, karıncılanma Radikülopati Yürüme bozukluğu, idrar ve gayta inkontinansı Myelopati Baş dönmesi-denge bozukluğu Vertebrobaziller Sendrom Kilo kaybı ve gece terlemesi Neoplazi Ateş Enfeksiyon Uyku bozukluğu, anksiyete, yaygın ağrı Miyofasiyal Ağrı-Fibromyalji

SERVİKAL RADİKÜLOPATİDE NÖROLOJİK BULGULAR Disk Seviyesi Etkilenen Kök Ağrı Yayılımı Motor Kayıp Duyu Kaybı Refleks Kaybı C4-5 C5 Skapula mediali,kol laterali Supraspinatus, infraspinatus, deltoid Kolun laterali Biceps C5-6 C6 Ön kol laterali, 1. Ve 2. Parmak Biceps, brakioradialis, el bileği ekstansiyonu 1. ve 2. parmak Biceps ve brakioradialis C6-7 C7 Skapula mediali, omuz, aksilla, kolun posterolaterali, ön kol posterioru Triceps, el bileği fleksörleri, parmak ekstansörleri Ön kol posterioru, 3. Parmak Triceps C7-T1 C8 Omuz, ön kol mediali, 5. parmak El intrensekleri, fleksör dijitorum profundus 4 ve 5. parmaklar

Sevk-acil değerlendirme gerektiren durumlar Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı gibi eşlik eden semptomlar Alışılmadık şekildeki boyun ağrısı Gece fazla, abartılı Boyunda lokalize Düzenli bir paternde ve boyun dışı yapılara yayılan Nörolojik semptomlar Alt ekstremite güçsüzlüğü, zor yürüyüş Üst ve alt ekstremite kombine semptomları Rektal veya üriner inkontinans

Sevk-acil değerlendirme gerektiren durumlar İlgili tıbbi durumlar Kanser Diyabet AIDS Tedaviye cevap alınamaması