Çocuklarda Enteral Beslenme Prof.Dr Sevin Altınkaynak

Sunum Planı Enteral Beslenme Nedir E.B Endikasyonları-Kontraendikasyonları Nelerdir Enteral Beslenmede Verilecek Besinler Nelerdir Enteral Beslenme Yöntemleri Nelerdir Enteral Beslenme Komplikasyonları Enteral ürün ilaç etkileşimi Hastanın izlemi Enteral Beslenmede Hemşirelik Yaklaşımı Nasıl Olmalıdır

Çocuklarda Enteral Beslenme Sonda ile uygulanan beslenme Protein,karbonhidrat,yağ,vitamin,mineral,sıvı ve elektrolitlerin GİS ulaştırılmasıdır İşlev yapan GİS

Enteral Beslenme Üstünlüğü Kolay uygulanır, TPN’ye göre güvenli, Ekonomik, GİS’in bütünlüğü korur (GIS nöroendokrin fonksiyonları uyarır, motilite işler, salgılar devam eder, mukoza korunur) İmmün fonksiyonları koruması Yan etki daha az

Beslenme Desteği Gereken Hastada Yöntem Seçimi GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN İŞLERLİĞİ Yeterli Yetersiz Enteral Beslenme- Malabsorpsiyon Parenteral Beslenme VAR YOK ELEMENTER DİYET POLİMERİK DİYET Uzun süre beslenme (>3 ay) Gerekli Gereksiz Nazoenteral sonda Aspirasyon riski- Gastrik boşalma bozukluğu VAR YOK Enterostomi (PEG,PEJ) Nazoduodenal Nazogastrik sonda Nazojejunal Sonda

Enteral Beslenmenin Klinik Endikasyonları-1 Alımın azlığı, gereksinimlerin oral yoldan karşılanması 1- Kong. Anomaliler (yarık damak,öze. atrezisi,TÖ fistül) 2- Akkiz Anotomik Bozukluklar(korazif özefajit,gastrik per.) 3- Nörolojik Hastalık(koma,kafa trav.) 4- Prematüre 2-8ml/kg 5- İştahsızlıkla seyreden kronik hastalıklar (A.nevroza,kr.karaciger hast.,kr.böbrek hast.) 6- Gastroözefagial reflü

Enteral Beslenmenin Klinik Endikasyonları-2 Artmış gereksinimin oral karşılanmadığı durumlar 1- Yanık 2- Kr. Akciğer Hasttalığı (Kistik Fibrozis) 3- Sepsis 4- Ağır travma 5- Bronkopulmoner Displazi 6- Kanser Açlığa toleransın olmadığı sürekli beslenme gerektiren durumlar 1- Glikojen depo hastalığı tip I 2- Organik asidemiler

Enteral Beslenmenin Klinik Endikasyonları-3 GİS Hastalıkları 1- Kronik ishal 2- Kısa barsak sendromu 3- İnflamatuar barsak hastalığı 4- Pankreatit 5- Malabsorpsiyon 6- Hepatit 7- Bilier atrezi

Enteral Beslenmenin Klinik Endikasyonları-4 Renal Hastalıklar: Kr. Böbrek Pre- Postoperatif Destek -İnce barsağın peristaltik hareketleri 1-3 saatte başlar - Kalın barsak hareketleri 2-3 gün sonra normale döner

Kontraendikasyonları Obstrüksiyon:Peritonit, ileus Akut metabolik bozukluklar Akut batın:Gİ kanama, perforasyon İleri prematürite Ağır respiratuar distress Yüzde yanık Ağır immün yetmezlikli hasta Ciddi kusma (kemoterapi) GİS iskemi (NEK) Şok

ENTERAL FORMÜLLER Polimerik Elementer Modüler Osmolalitesi plazmaya eşdeğer(300mOsm/L),karbonhidrat kaynağı polisakkarit, daha az miktarda oligosakkarit ve sükroz içerir. Protein kaynağı süt, yumurta ve etten. Yağı bitkisel kökenli Elementer Modüler

Polimerik Formüller Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda Standart 1 ml/1 kcal Konsantre 1 ml/1.5 kcal protein, enerji Lif ilaveli 1 ml/1 kcal, 15 gr/L Lif Hastalığa özel Travma-stres (qlutamin,n-3 yağ a,arginin,RNA vb.) Böbrek disfonksiyonu (düşük protein,elektrolit, enerji az sıvı) Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek) KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)

ELEMENTAL FORMÜLLER Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit, esansiyel yağ asidler içerirler Kolay ve tama yakın emilim Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim Endikasyonlar -İBH -Çölyak hastalığı -Kısa barsak sendromu -Malabsorbsiyon sendromu

MODÜLER FORMÜLLER Protein Glikoz polimerleri Toz formda Spesifik gereksinmeleri karşılarlar Yardımcı ek kullanım içindir

Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir İMMÜNNÜTRİENTLER Glutamin Arginin Omega – 3 yağ asitleri Nükleotidler A, C, E Vitaminleri Posa Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir

Barsak (yapısı – bütünlüğü) Barsak kan akımını artırır. GLUTAMİN Barsak (yapısı – bütünlüğü) Barsak kan akımını artırır. İntestinal mukoza kitlesini artırır. Villöz atrofi gelişimini azaltır. İnfeksiyon Riskinin Azalması İmmün işlev Bakteri translokasyonunu azaltır. Lenfosit ve makrofaj işlevlerini düzeltip immün baskılamayı azaltır.

GLUTAMİN Katabolizmanın Düzeltilmesi Protein Sentezi + N dengesi Kas proteinlerinin sentezini artırır Arginin ve nükleotid sentezini uyarır. Asit-baz dengesini sürdürür. Pankreas atrofisini önler. Sistein ve glisin ile glutatyon biyosentezinin prekürsörüdür

ARGİNİN Nitrojen tutulmasını artırarak hücresel immünitenin gelişmesine yardımcı olur, Protein yapımını, yara iyileşmesini artırır.

OMEGA 3 – YAĞ ASİTLERİ Balık yağında bulunan n=3 yağ asitleri platelet agregasyonunu azaltarak postoperatif trombozu önlemektedir

FİBER Barsağın savunma işlevinde görevlidir Bakteri ve toksinlerin bağlanmasını Bakterinin mukozaya tutunmasını engeller

Enteral Beslenme Şekilleri 1- Nazoenteral Nazogastirik Nazoduodenal Nazojejunal 2- Tüp enterostomisi Gastrostomi Jejunostomi

Gastrik Beslenme Teknikleri Nazogastrik Tüp Kısa süreli El veya radyolojik olarak yerleştirme Gastrostomi Uzun süreli Endoskopik, radyolojik veya cerrahi yerleştirme

Standard dengeli solüsyonlar 1kcal/ml %55 KH %30 lipid %16 Protein Ensure Fresubin standard Biosorb oral Osmolite Isosource standard Biosorb standard

Yüksek yoğunluklu solüsyonlar Yüksek protein ve enerji gereksinimi 1.25-2 kcal/ml %50-55 KH %30 lipid %16 protein Ensure plus Resource energy Biosorb energy Fresubin 750 MCT Isosource energy

Yüksek proteinli solüsyonlar Artmış protein ihtiyacı, katabolizma %20-30 protein Isosource protein Resource protein

Lif katkılı solüsyonlar Geriatrik hastalar Uzun süreli beslenme Standard ürünlerle diyare olması 15-23 g posa/lt Enrich Jevity plus Bioplus Fresubin isofiber Novasource GI control Biosorb fibre

Glukoz intoleransı olanlara yönelik solüsyonlar KH içeriği düşük %35 Glucerna Fresubin diabetes Novasource diabetes

Akciğer hastalığına yönelik solüsyonlar KH içeriği düşük %28 Yağ içeriği yüksek %55 1.5 kcal/ml Pulmocare Oxepa

Böbrek yetersizliğine yönelik solüsyonlar %6-14 protein 2 kcal/ml Elektrolit içeriği düşük Nutrena Suplena

Sindirim emilim bozukluğuna yönelik elemental solüsyonlar Kolay ve tama yakın emilim Pankreas ve safra salgısına gerek yok Kötü tad Yüksek viskozite Survimed Peptison

Metabolik strese yönelik solüsyonlar Ekstra glutamin, arginin, RNA nükleotidleri, omega-3 yağ asidleri, protein Yüksek düzeyde antioksidanlar Alitraq Perativ Supportan İmpact İmpact oral Stressor multifibre

Modül enteral besinler Sadece protein içerenler: ProMod Protifar Sadece KH içerenler: Polycose Resource thicken up Fantomalt

Enteral Solüsyon Seçimi Tıbbi öykü: Pankreas yetersizliği Bilier yetersizlik Malabsorbsiyon Enteral Solüsyon Seçimi EVET Semi-elemental veya elemental diyet HAYIR Mevcut durum Sıvı kısıtlaması: Yüksek enerjili formüller Yüksek gastrik rezidüel volüm: Hiperosmolar formüllerden kaçın İshal: Fiberden zengin formüller deneyin SIVI KISITLAMASI YOK: NORMAL GASTRİK REZİDÜEL VOLÜM İSHAL YOK İZO-ENERJİK FİBER İÇERMEYEN SOLÜSYONLAR KULLAN

Enteral Beslenme Komplikasyonları GİS: Diyare,bulantı,kusma,konstipasyon Hiperosmolarite:Duodenal veya jejunal uygulanan diyetin osmolaritesi 400mOsm/L geçerse osmotik ishal (dumping sendromu) Mekanik: Nazofaringeal irritasyon,aspirasyon, perforasyon, sonda etrafında granülom Metabolik:Overhidrasyon,dehidratasyon,hiperglisemihipoglisemi,hiperkalemi,hipokalemi,aşırı ağırlık artışı, transaminaz yüksekliği Enfeksiyon:Pnömoni,enfeksiyöz gastroenterit (Formüller mikroorganizma içermemeli, besin hazırlandıktan sonra torbada 8-12 saatten fazla, oda ısısında 3 saatten fazla bırakılmamalı, beslenme setleri 24 saate bir değiştirilmelidir.)

ENTERAL ÜRÜN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Enteral ürünlerin ilaçlarla etkileşimi hastaların tedavi kalitesini ve tedavi sonuçlarını etkiler. Enteral beslenme ürünleri ile ilaç tedavisinin aynı anda verilmesi kaçınılmazdır. Bu durum ilaç beslenme etkileşiminin potansiyel riskini arttırır. Beslenmenin yeterli yapılamaması kadar,farmakolojik tedavide amaçlarına ulaşamaz. Kepan 2000 Kongre Özet Kitabı. 2000:100-5.

İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYON Sıvı preperatlar tercih edilmeli İlaçtan önce ve sonra tüp 20 mL ılık suyla yıkanmalı Tabletler toz haline kadar ezilmeli, kapsüllerin içerisindeki toz ilaç çıkarılmalı, sıvı kapsüller delinerek içeriği çıkarılmalı, uygun miktarda sıvı ile karıştırılarak beslenme tüpünden uygulanmalı, İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat edilmeli Birden fazla ilaç verilecekse ayrı ayrı verilmeli, Yerleştirilen enteral tüpün distal ucunun lokalizasyonu , verilen ilacın emildiği ana bölgenin yukarısında olmalı, İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır

Enteral Yol ile Tedavide Genel Yaklaşımlar İlaçlar, kural olarak enteral torba içine konulmamalı, çünkü ilaç ile enteral ürün arasındaki kimyasal etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır. Hastanın tüple beslenmesi sırasında GİS ile ilgili komplikasyonlar (bulantı, kusma, diyare, kramplar vb.) gelişirse hastanın aldığı ilaçlar tekrar gözden geçirilip, gerekirse ilacın veriliş yolu değiştirilmelidir. Nurse Pract 1997;22:98-104.

Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte kullanımları ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması gerekenler Enteral ürünler ile birlikte kullanım İlaçlar İlaç-ilaç etkileşimleri Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Penisilin ve türevleri   Sefalosporinler Tetrasiklinler Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır Makrolidler Mide dolu iken absorpsiyon hızı düşer. Florokinolonlar Alüminyum, magnezyum tuzu, sükralfat, kalsiyum, çinko , demirle şelat yaptıkları için beraber verilmemeli, Penisilin ve aminofilin ile kimyasal geçimsizlik gösterir, bu ilaçların solüsyonları karıştırılmamalıdır Rifampisin

Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte kullanımları ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması gerekenler Mide dolu iken absorpsiyon hızı düşer.   Tiroid tedavisinde kullanılan ilaçlar Birlikte metal bileşiklerin alınımında (sükralfat, demir)emilimi azalır. Siklik enteral beslenme uygulanıyorsa beslenmeden 30 dakika önce verilmelidir. Sürekli beslenen hastalarda doz arttırılması gerekebilir. Oral antidiyabetikler Bu ilaçlara terapötik yanıt, enteral üründeki K vitamini düzeyi ile ilişkilidir. Gerektiğinde K vitamini düzeyi düşürülmelidir. Antikoagülan tedavi Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Antimetabolitler Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır Barbitürat Beslenme ilaç alımından iki saat önce kesilmeli ve iki saat sonrasına Fenitoin Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Levadopa Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(1):42-49

Hastanın İzlenmesi Koplikasyonlarının takibi Ağırlık takibi Mide rezidü ölçümü(2saat) Steril besin hazırlanması Formülalar oda ısısında 8st. Buz dol. 24 st. Dışkı takibi Kan biyokimyası(AKŞ,elektrolitleri vs.)

Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve Dikkat Edilecek Noktalar 1 Beslenme tüplerinin yerleştirilmesi sırasında yerinde olup olmadığını kontrol edilmeli, tüpe hava verilerek sol üst kadran steteskop ile değerlendirilmeli Gastrik rezüdiel volüm aralıklı beslenmede her beslenme öncesinde,devamlı beslenmede ise başlangıçta 2 saatte bir, ardından 4-8 saatte bir izlenmelidir. Aspire edilen gastrik içeriğin intestinal tüplerde volüm>200ml , gastrostomilerde volüm >150ml ise doktoru bilgilendir,

Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve Dikkat Edilecek Noktalar 2 İntestinal tüplerin tespiti yapılırken cildi tahriş etmemesine, bası yaraları oluşturmamasına dikkat edilmeli, Cildin durumu günde en az iki defa kontrol edilmeli Gastrostomili hastalarda gastrostomi giriş yeri kızarıklık, akıntı gibi infeksiyon belirtileri yönünden takip edilmeli, bölgenin pansumanı günde enaz bir kez açılarak aseptik tekniğe uygun olarak yapılmalıdır. Gastrik içeriğin aspirasyonu engellemek için hastanın başı 40- 45 derece yukarıya kaldırılmalıdır. Postüral drenaj, trakeostomi açılması ya da prone pozisyon verilecek ise beslenme kapatılmalı, tüp aspire edilerek drenaja alınmalıdır.

Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve Dikkat Edilecek Noktalar 3 Gastrostomi açılması planlanan hastalarda en az 8 saat öncesinden gastrik içeriğin boşalması sağlanmalıdır Gastrostomi açıldıktan 24 saat önce su ile beslenmeye başlanıp yavaş yavaş enteral ürünlere geçilmelidir. Nazokomiyal pnömoniyi engellemek için ağız bakımına özen gösterilmelidir. Beslenme torbalarının ağzı kapalı tutulmalıdır. Beslenme ürünleri açıldıktan sonra 6- 8 saat içinde tüketilmelidir. Beslenme torbaları ağzına kadar doldurulmamalıdır. Açılan ürünler oda ısısında 4 saat, buzdolabında 24 saat kalabilir.

Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve Dikkat Edilecek Noktalar 4 Tablet ilaçlar iyice ezilerek sulandırıldıktan sonra verilmelidir. Tüp her ilaç öncesi ve sonrası 25- 50ml su ile yıkanmalıdır. Sürekli beslenmede her 4- 8 saatte bir, aralıklı beslenmede ise her beslenme sonrasında 25- 50 ml su ile yıkanmalıdır. Bolus beslenmede enjektöre çekilen ürünün yer çekimi akışına bırakılarak boşanması sağlanmalı, Beslenme torbaları ve setleri 24 saatte bir değiştirilmeli Her 6 saatte bir kan şekeri ölçülmeli, Beslenme ürünleri, hastanın yaşı, hastalığına göre seçilmeli Hastaya yapılan tüm girişimler öncesi ve sonrası eller aseptik tekniğe uygun olarak yıkanmalıdır.

SONUÇ TEŞEKKÜRLER Gustave KLIMT - Death and Life Kritik hastada erken beslenme desteği yapılmalı Kritik hastada enteral beslenme ilk tercih olmalı Enteral beslenme kontraendike ve yetersiz ise ek /tam parenteral beslenme uygulanmalı, İlaç etkileşimleri bilinmeli, Komplikasyonları yakından izlenmelidir, TEŞEKKÜRLER