Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu 10. ATOK – 8-9 Ocak 2016 Üst GI KANAMA YÖNETİMİ Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu 10. ATOK – 8-9 Ocak 2016 drseroglu

Sunu Planı Üst GI Kanama “Kısa Hatırlatmalar” İlk Yaklaşım Önerileri Medikal Tedavi Önerileri Üst Gastrointestinal Endoskopi Risk Belirlenmesi ve Algoritma

Üst GI Kanama “Kısa Hatırlatmalar” 1 Üst GI Kanama “Kısa Hatırlatmalar”

Treitz ligamanı proksimalinden kaynaklanan kanamalar… Dünya genelinde her 100.000 kişiden 40-150 ‘sinde görülmekte*… En sık nedenler Varis dışı sebepler; Peptik ülser , %28-59 Özefagus/mide/duodenum mukozal eroziv hastalığı, %1-47 Mallory weiss sendromu, %4-7 Üst GI malignensileri, %2-4 Diğer nedenler ve sebebi bulunamayanlar * 1) Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleed- ing. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 209 – 24 2) Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 2011; 60: 1327 – 35

GI Kanama düşünülen hasta için… Triaj -- Bakı alanı ne kadar doğru? Hemodinamik stabilite ? İnstabil? Aktif kanama ? Risk skorlama sonucu? Genel Destek Standartlarını yakaladın mı? Oksijen gereksinimi var mı? Karşıladın mı? Hazırda 2 damar yolu var mı? Genişlik yeterli mi? Santral kateterizasyon gerekli mi? Elektiv ET entübasyon gereksinimi? Aspirasyon riski? Sıvı ? Kan transfüzyonu? Medikal tedavi planın hazır mı?

“İlk Yaklaşım Önerileri” 2 Üst GI kanama “İlk Yaklaşım Önerileri” Triaj, Hikaye, Öz/Soygeçmiş, FM…  Üst GI Kanama Şüphesi...

Öneri 1 Akut Üst GI kanamalı her hastada Rutin nazogastrik veya orogastrik lavaj uygulaması önerilmez. (Güçlü öneri, orta kalite kanıt) 1) Huang ES et al. Impact of nasogastric lavage on outcomes in acute GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7 2) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Öneri 2 Endoskopi öncesi dönemde risk belirlenimi için Glasgow-Blatchford Skoru (GBS) kullanılması önerilir. GBS 0-1 ise erken endoskopi gerektirmez, hastane yatışı gerektirmez. Ancak, taburcu edilen hastalar rekürren kanama için uyarılmalı ve gerektiğinde iletişime geçmeleri iletilmelidir. (Güçlü öneri, orta kalite kanıt) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Sangs taken Blackmore, Balon tamponad, varis kanamalarındaki ilk müdahale sırasında %30- 90 hastada başlangıç kontrolünü sağlayabilmekte. Bajaj JS et al. Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal hemorrhage. Up To Date Nov. 12. 2015.

Hospitalize edilmemiş, ayaktan hasta grubunda kullanılır. Glasgow – Blatchford Puan Sistolik KB, mmHg 100-109 1 90-99 2 <90 3 BUN, mmol/L 6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 4 ≥ 25.0 6 Hgb (Erkek), g/dL 12.0-12.9 10.0-11.9 <10.0 Hgb (Kadın), g/dL Diğer risk faktörleri Nabız ≥ 100 Melena Senkop Karaciğer Hastalığı Kalp Yetmezliği Hospitalize edilmemiş, ayaktan hasta grubunda kullanılır. 0-1  “Düşük risk”

Medikal tedavi önerileri 3 Medikal tedavi önerileri -Transfüzyon-

Öneri 3 Önemli ko-morbid hastalık yoksa (ör. Iskemik kardiyovasküler hastalık) ES transfüzyon hedefi 7 – 9 g/dl. (Güçlü öneri, orta kalite kanıt) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Aneminin ortaya çıkaracağı yan etkilerin doğrudan etkileyebileceği hastalıklarda (ör. Koroner arter hastalığı) hedef hemoglobin seviyesi; ≥9 g/dL (90 g/L) 1) Saltzman JR. et al. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Up To Date. Updating Date: 12 Nov. 2015. 2) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Öneri 4 Düşük Trombosit ( < 50.000 / microL.) sayılı aktif kanamalı hastalara trombosit süspansiyonu, Siroz nedenli olmayan uzamış PT, Yüksek INR (> 1.5) li hastalarda taze donmuş plazma verilmelidir. Saltzman JR. et al. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Up To Date. Updating Date: 12 Nov. 2015.

Öneri 5 Aspirin ve Clopidogrel gibi antiplatelet ajanları kullanma öyküsü olan hastalarda gelişen hayatı tehdit edici kanamalarda, trombosit infüzyonu düşünülmelidir. Saltzman JR. et al. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Up To Date. Updating Date: 12 Nov. 2015. ASGE Standards of Practice Committee. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2009;70(6):1060.

Medikal tedavi önerileri 3 Medikal tedavi önerileri -Asit Supresyonu-

Öneri 6 Akut Üst GI kanamalı “endoskopi bekleyen” hastalara yüksek doz intravenöz proton pompa inhibitörü (PPI) başlanmalıdır. (80 mg sonrasında 8 mg/saat) PPI infüzyonu,endoskopi işlemini geciktirmemelidir. (Güçlü öneri, Yüksek kalite kanıt) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Proton Pompa İnhibitörleri; Gastrik asit nötralizasyonu ile pıhtı stabilizasyonuna olanak tanır. Hastane kalış süresini azaltır. Tekrar kanama riskini azaltır. H2 reseptör antagonistleri, ülserin tekrar kanama riskini belirgin azaltıcı etkiye sahip değildir.* *1) Kaviani MJ. et al. Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(2):211. 2) Gisbert JP. et al. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(7):917

Öneri 7 Endoskopik hemostaz uygulanan ya da endoskopik hemostaz gerektirmeyen pıhtı varlığında endoskopi sonrası PPI tedavisinin yüksek doz ve devamlı infüzyon (8o mg, sonrası 8 mg/saat) 72 saat… (Güçlü öneri, yüksek kalite kanıt) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Medikal tedavi önerileri 3 Medikal tedavi önerileri -Vazoaktif ajanlar-

Öneri 8 Varis kanamalarında olduğu kadar, varis dışı kanamalarda da Somatostatin ve analogu olan Octreotid kullanılabilir. Ancak özellikle kullanım alanı Varis kanamalarıdır. İnatçı seyirli varis dışı kanamalarda da kullanımı yarar sağlayabilir. Somatostatin 250 mcg bolus, 250 mcg/saat IV inf. 3-5 gün. Octreotid 50 mcg bolus, 50 mcg/saat IV inf. 3-5 gün. Saltzman JR. et al. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Up To Date. Updating Date: 12 Nov. 2015.

Terlipressin Vs Somatostatin, Terlipressin (Vazopressin sentetik analogu): ABD kullanmıyor. Ancak, en az 20 randomize kontrollü çalışmada etkinliği gösterilmiş. Birkaç çalışmada ise somatostatin ile karşılaştırması yapıldığında benzer etkinlik gözlenmiş. Terlipressin başlangıç dozu 2 mg IV 4X1, hemoraji kontrol altına alındığında 1 mg IV 4x1. Wells M. et al. Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(11):1267-78. Saltzman JR. et al. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Up To Date. Updating Date: 12 Nov. 2015.

3 Medikal tedavi önerileri -Prokinetik tedavi & Antibiyoterapi-

Öneri 9 Ciddi kliniğe sahip ya da devam eden aktif Üst GI kanaması olan hastalarda Üst GI endoskopisi öncesi tek doz 250 mg IV eritromisin/30-120 dakida önerilir. Endoskopi öncesi eritromisin uygulaması; Endoskopik vizualizasyonu belirginleştirir Ikincil bakış için tekrar endoskopiyi önler Hastane kalış süresini azaltır Kan transfüzyon sayısını azaltır. Güçlü öneri, Yüksek kalite kanıt 1) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46 2) Barkun AN. et al. Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1138.

Öneri 10 Peptik ülsere ikincil varis dışı üst GI kanamalarda uygun antibiyoterapi başlamak üzere başlangıç yaklaşımında H. pylori araştırılmalıdır. (Güçlü öneri, Yüksek kalite kanıt)

Öneri 11 Sirotik hastalarda ve varis kanamalarında profilaktik antibiyotik kullanılması olası infektif komplikasyon ve mortaliteyi azaltır. Yine, kanama tekrarını azaltabilir. Saltzman JR. et al. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Up To Date. Updating Date: 12 Nov. 2015.

3 Medikal tedavi önerileri -Antikoagülan, Antiplatelet ajanlar, &Traneksamik asit

Öneri 12 İkincil kardiovasküler profilaksi nedenli düşük doz aspirin tedavisi alan hastada gelişen Üst GI kanaması durumunda; Bakılan Forrest indeksi Düşük risk olarak hesaplandı ise aspirin tedavisine devam edilebilir. (F2c, F3) Yüksek risk ise (F1a, F1b, F2a, F2b) 3 gün sonra indeks endoskopisinin tekrarlanması önerilir. (Güçlü öneri, yüksek kalite kanıt) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Forrest Endoskopik bulgu sınıflaması & Tekrar kanama riski Sınıf Aktif, pulsatil Kanama Yüksek 1b Aktif, sızıntı tarzı 2a Kanamayan, Görünür damar 2b Yapışık pıhtı Orta 2c Üzeri siyah lekeli ülser Düşük 3 Temiz, kanamayan ülser zemini Endoskopik bulgu sınıflaması & Tekrar kanama riski

Traneksamik asit, Antifibrinolitik ajan. Bir metaanalizde, kanamayan, cerrahi gerektirmeyen, transfüzyon ihtiyacı olmayan hastada mortalite üzerine yararı olduğunu diğer hallerde yararı olmadığını rapor etmekte. Bennett C. et al. Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD006640.

4 Tanısal Testler

Öneri 13 <12 saat Üst GI endoskopisi Yüksek risk barındıran kliniklerde düşünülebilinir; Sıvı resusitasyonuna karşın devam eden inatçı Hemodinamik instabilite (taşikardi, hipotansiyon) Hastanede kanlı kusma, kanlı nazogastrik aspirat (Güçlü öneri, orta kalite kanıt) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Öneri 14 Varis dışı Üst GI kanamalarda rutin ikincil bakı endoskopi önerilmez. Ancak başarılı ilk endoskopi hemostazını takiben kanama kanıtı varsa tekrarlanılması önerilir. İkincil yaklaşımda da başarılı olunamaz ise transkateter anjiografik embolizasyon ya da cerrahi düşünülmelidir. (Güçlü öneri, yüksek kalite kanıt) Gralnek I. et. al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline . Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Üst GİS baryum çalışmaları ise kontrendikedir. Anjiografi, aktif kanamayı tespit edebilir. Bunun haricinde kullanılabilecek testler; Ince barsak enteroskopi Nadiren, intraoperatif enteroskopi Üst GİS baryum çalışmaları ise kontrendikedir.

Risk belirleme ve Algoritma 5 Risk belirleme ve Algoritma

Tekrar kanama riski Yapılan metaanalizlerde değerlendirilen Endoskopik, laboratuvar ve klinik görünümler neticesinde tekrarlayan kanama riski şu durumlarda artar; Hemodinamik instabilite (sistolik TA < 100 mmHg, kalp hızı > 100) Hemoglobin < 10 g/dl Endoskopide aktif kan Geniş ülser ( > 1-3 cm) Posterior duedenum, mide lesser kurvatür yerleşimi. García-Iglesias P. et al. Meta-analysis: predictors of rebleeding after endoscopic treatment for bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(8):888.

Rockall Üst GİS Kanama Risk Skorlaması 1 2 3 Yaş < 60 60-79 > 79 Nabız < 100 ≥ 100 Tansiyon Ko-Morbidite yok KAH, KKY, Diğer Böbrek veya karaciğer yetm. , malignite Tanı Mallory-Weiss lezyon yok Diğer Üst GİS malignitesi Endoskopik Bulgu Yok ya da pigment Kan, Pıhtı, Damardan kanama Skor < 2 , Tekrar Kanama %4, mortalite < 0-1 % > 5 , “ “ %24, “ > 11%

Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu 10. ATOK – 8-9 Ocak 2016 Üst GI KANAMA YÖNETİMİ Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu 10. ATOK – 8-9 Ocak 2016 drseroglu