Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 23 Aralık 2015 Çarşamba İnt. Dr. Aslıhan Bayır

K OCAELI Ü NIVERSITESI T ıP F AKÜLTESI Ç OCUK S AĞLıĞı VE H ASTALıKLARı A NABILIM D ALı ÇOCUK YOĞUN BAKIM OLGU SUNUMU İnt. Dr. Aslıhan BAYIR

38 Günlük, erkek hasta ŞİKAYETİ Öksürük Hızlı nefes alıp verme Göğüste çekilmeler Burun kanatlarının solunuma katılması

HIKAYESI Yaklaşık 2-3 gün önce öksürük,burun akıntısı şikayetleri ile hasta yenidoğan polikliniğimize başvurmuş.Hastaya göğsünde çekilmeler, burun kanatlarının solunuma katılması, solunum sayısını sayması anlatılmış ve ateş yüksekliği olursa Çocuk acil servisine başvurması söylenmiş.Bir gün sonra solunum sayısının artması üzerine, hızlı nefes alıp vermesi ve göğsünde çekilmeleri olması,burun kanatlarının solunuma katılması üzerine Çocuk Acil servisimize başvurmuş. SpO2 :%80 Solunum sayısı: 80/dk KG PH: 7,32 PCO2:55 HCO3:25 olması üzerine nebul Ventolin+Atrovent yapılmış. Prednol 2 mg/kg uygulanmış.Hasta klinik düzelme olmaması nedeniyle entübe edilerek ÇYBÜ’NE devir alındı.

F IZIK MUAYENE Ateş:36,6 C KTA : 150/dk SPO2 : 100 entübe Solunum sayısı : 50/dk Genel durumu kötü. TA :86/32 mmHg Baş boyun : Orofarenks hiperemik Solunum : Bilateral solunum sesleri azalmış,bazallerde artmış.Ekspiryum uzamış. Dolaşım: 1/6 sistolik üfürüm Batın rahat, ek özellik yok. NMS ek özellik yok.

ÖZGEÇMIŞ Prenatal: Annenin 3. gebeliği, gebelik süresince düzenli USG kontrolleri yapılmış. Oligohidroamniyos saptanmamış.Gebeliğin 11. haftasında annenin kanaması olmuş.Gebelik sırasında sigara, alkol ve madde kullanım öyküsü yok. Natal: 36+3 GH,C/S doğum. Doğum ağırlığı:3220 gram Doğum Boyu :50 cm Postnatal: K vitamini yapılmış. Göz bakımı yapılmış.

Hasta, postnatal retraksiyonları, inleme, solunum sıkıntısı APGAR 7/8 olması nedeniyle YDYBÜ mize yatırılmış. PN 2. günde Pnömotoraks gelişen hastaya göğüs tüpü takılmış.Toraks BT’sinde kistik malformasyon şüphesi ile Radyoloji bölümüne konseyde danışılmış.Sağda pnömotoraks ve pnömomediastinum izlenmiş.Mediastende sola shift izlenen hastanın bilateral akciğerde yaygın buzlu cam dansitesi mevcuttur (ARDS?) olarak yorumlanmış te hastanın PN 14. günde çocuk servisi anne yanına geçişi olmuş. PN 16. günde hafif subkostal çekilmeleri ve takipnesi gelişmiş ancak CRP’si (-) ve izlemde gerilemesi nedeniyle PN 18. günde herhangi bir sorunu gözlenmeyen hasta taburcu edilmiş.

SOYGEÇMIŞ Anne:31 yaş, öğretmen, Ankilozan Spondilit ve Skolyoz hastası. Baba : 30 yaş, öğretmen, Allerjik Astım hastası. 1. Çocuk:4,5 yaşında erkek,Atopik Dermatit ve Allerjik Astım hastası 2. Çocuk: Hastamız. Anne ve baba arasında akrabalık öyküsü yok. Babaanne :Allerjik Astım

L ABORATUVAR BULGULARı Üre :13 CRP:0,02 BUN:6 Sedim:2 Kr:0,4 WBC:9.187 Total Bil:7,5 NEU:1.075 Direkt Bil:0,4 LYM:6.181 İndirekt Bil:7,1 RBC:3.337 AST:22 HGB:10,48 ALT:10 HCT:30,24 Albumin :3,71 MCV:90,60 Na :140 PLT:422.7 K:3,94 Ca:9,9 Mg:2,25

Kan Gazı : PH:7,32 PO2:49,2 PCO2:55,5 SO2:81,5 Laktat:28 HCO3:25,9

ÖN TANILAR ?

KLİNİK İZLEM Kan gazında PH:7,29 PCO2:51 PO2:53 HCO3:23 Laktat:1,8 gelen hasta BIPAP modda entübe izlendi. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastadan viral PCR gönderildi. TFUS normal.Batın USG de abdomen orta hatta yoğun gaz süperpozisyonu nedeniyle değerlendirilemedi, akut patoloji saptanmadı. Çocuk kardiyoloji tarafından yapılan EKO’da patoloji saptanmadı. Total bilirubin:7,5 Direkt Bil: 0,4 olan hastada anne sütü sarılığı düşünüldü.

Viral pnömoni tanısıyla Oseltamivir, klaritromisin, sefotaksim, ampisilin tedavisi başlandı.Takipnesi geriledi.Ateşi olmadı. Çocuk Göğüs hastalıklarına danışılan hastanın PAAC normal olarak değerlendirildi. IG paneli ve ter testi yapılması planlandı. Viral PCR da RSV tip B üreyen hasta Çocuk enfeksiyona danışıldı.Oseltamivirin 5. günde stoplanması planlanarak mevcut virusun klinik tabloyu açıklayabileceği söylendi.

İMMUNGLOBULİN PANELİ IgA:15 mg/dl (N:6-50) IgG:302 mg/dl (N: ) IgM: 37 mg/dl (N:15-70) Total IgE : Negatif <1

V IRAL PNÖMONILER Viral pnömoniye neden olan en sık etkenler RSV, parainfluenza, influenza ve adenovirüstür. Özellikle bebeklik döneminde viral pnömonilerin en sık sebebi RSV’dir. Hastalığın şiddeti çocuğun yaşı, immün durumu, çevresel faktörler ve mevsim gibi faktörlerden etkilenir. Viral pnömoniler en sık 2-3 yaşlarında görülürler.

Bebeklerin yarısı kış aylarında RSV ile enfekte olur. İki yaşına kadar hemen her çocuk enfeksiyona yakalanarak 24 aya dek %95 seropozitifliğe ulaşır. RSV’li bebeklerin %2’sinin hastaneye yatırmak gerekir. Bunların beşte biri solunum desteğine gereksinim duyar. Yüzde 1.5’i ölür

K LINIK BULGULAR  Viral pnömoni öncesinde çocukta veya ailenin diğer bireylerinde rinit ve ateş öyküsü vardır.Bu öykünün alınmasında bakteriyal pnömoniden ayırt etmeye yardımcı olur.  Fizik muayenede ateş sıklıkla rastlanırken takipne, interkostal, subkostal, suprasternal retraksiyonlar ile beraber burun kanatlarının solunuma katıldığı görülür.Dinlemekle akciğerlerde yaygın raller ve wheezing duyulur.

TANı Çocukların çoğunda akciğer grafisinde diffüz ya da pek çok lobu ( genellikle üst loblar ve sağ orta lob ) tutan sınırları belli olmayan intertisyel ve peribronşiyal infiltrasyon, genellikle birden fazla alanda subsegmental atelektaziler ve havalanma artışı gözlenir. Bazılarında ise geçici lober infiltrasyon artışı gözlenir. Beyaz küre sayısı normal veya hafif yüksek olabilir.(<20.000)/mm3) Periferik yaymada lenfosit hakimiyeti vardır. Akut faz reaktanları normal veya artmış olabilir. Kesin tanı virüsün izolasyonu ya da doku kültüründe üretilmesi ile tanı konulur.Hızlı tanı için virüs spesifik antikorlar da kullanılır.

RSV İlk olarak 1956 yılında üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren bir şempanzeden izole edilen şempanze nezle ajanı daha sonra virüsün doku kültüründe sinsitya oluşturma eğiliminden dolayı respiratuvar sinsitiyal virüs (RSV) adını almıştır. RSV, paramiksovirüs ailesinden zarflı bir RNA virüsüdür. Başlıca A ve B olmak üzere iki alt grubu ve çok sayıda suşları vardır.

RSV çok bulaşıcı olup insandan insana temas ya da kontamine eşyalarla bulaşır. Damlacık yoluyla bulaşma oldukça kısıtlıdır. Çünkü virüs aerosol içinde inaktive olmaktadır. Kuluçka süresi birkaç gün ile bir haftadır. Viral çoğalma bebeklerde ve immünitesi yetersiz kişilerde oldukça fazla ve uzun olup hastaneye yatırılmış bebeklerin virüsü 21 gün boyunca yaydığı gösterilmiştir. Sekretuvar ve serum antikorları koruyucu olup, internal viral proteine karşı hücresel immün yanıt enfeksiyonun sonlanmasını sağlar. İmmün yanıt humoral ve hücresel olmakla beraber doğal bağışıklık yetersiz olup reenfeksiyon sıktır.

RSV PNÖMONISI RSV bebeklerde ve çocuklarda bronşiolit ve viral pnömoninin en önemli nedenidir. RSV’ye bağlı bronşiolit ve pnömoniyi birbirinden ayırt etmek güç olabilir. Her ikisi de hışıltı, ekspiryumda uzama, ronkuslar, raller ve akciğer grafisinde infiltrasyonlar ile ortaya çıkabilir. Altta yatan hastalık (siyanotik ya da komplike kalp hastalığı, bronkopulmoner displazi,vb.), prematürite ya da bağışıklık yetmezliği olanlarda; Respiratuvar, infeksiyöz, kardiovasküler komplikasyonlar sıktır. Konjenital kalp hastalığı olanlarda komplikasyon sıklığı % 93’dür. Ağır ve ölümcül pnömonilere neden olabilir Küçük bebeklerde hışıltı olmadan da pnömoni görülebilir.

Altı ayın altındaki çocuklarda şiddetli enfeksiyon için risk etmenleri vardır. Bunlar; prematürite, bronkopulmoner displazi, immün yetmezlik ve kardiopulmoner hastalıklardır. Düşük sosyoekonomik durum daha yüksek atak oranına neden olur.

Küçük yaşlarda geçirilen RSV alt solunum yolu enfeksiyonu ile ileri yaşlarda reaktif hava yolu hastalığı gelişimi arasında bağlantı olduğu bildirilmektedir.

A LT SOLUNUM YOLLARı INFEKSIYONLARıNA ZEMIN HAZıRLAYAN RISK FAKTÖRLERI Konak faktörleri Yaş (< 1yaş) Düşük doğum ağırlığı ve erken doğum Malnütrisyon Altta yatan hastalık varlığı (doğumsal kalp hastalıkları, diabetes mellitus, vb) D vitamini eksikliği Sosyal / Çevresel faktörler Anne sütü ile beslenememe, Düşük sosyoekonomik düzey Kalabalık yaşam koşulları (geniş aile, kreş bakımı, vb.), Sağlık hizmetlerine ulaşamama, Anne yaşı ve annenin eğitimi, Başta sigara olmak üzere ev içi ve dış ortam hava kirliliği, Yetersiz bağışıklama, Kış mevsimi

Hastaneye yatırma kriterleri; apne siyanoz, takipne >60/dk, transkütanöz oksijen satürasyonu >%92-94 olması, altı haftanın altındaki bebekler (santral apne ve beslenme güçlüğü riski nedeniyle), bronkopulmoner displazi kardiyomiyopati düşük sosyoekonomik durum olarak sayılabilir

TEDAVİ Tam bir tedavisi olmayıp destekleyici tedavi uygulanır. Hipoksiyi önlemek, hidrasyonu düzenlemek, bronkokonstrüksiyonu ve inflamasyonu azaltmak tedavinin ana hatlarını oluşturur. Bilinen ilaçlar çok etkili olmayıp seçilmiş olgularda uygulanır. Tedavi enfeksiyon başladıktan ilk 48 saat içinde etkili olur.

Ribavarin ise RSV’ye karşı kullanılan bir antiviral ajan olup “American Academy of Pediatrics’in “ bildirdiği kriterlere göre akut, ağır enfeksiyonu geçiren çocuklarda aşağıdaki durumlar varsa inhalasyon yolu ile kullanılmalıdır: Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği konjenital kalp hastalığı Bronkopulmoner displazi,kistik fibrozis ve diğer kronik akciğer hastalıkları. Önceden sağlıklı olan prematüreler ve altı aydan küçük bebekler İmmunsupresif hastalığı olanlar veya tedavi almakta olanlar Çok ağır hasta olanlar,mekanik ventilasyona ihtiyaç görenler Ağır nörolojik ve metabolik hastalığı olanlar,multiple konjenital anomalili hastalar.

RSV İmmünglobülin (RSVIG): Yüz beş hastada yapılan çalışmada bu ilacı alan ve almayan hastalar arasında hastanede yatma süresi, yoğun bakımda kalma süresi, mekanik ventilasyon süresi, oksijen ihtiyacı ve diğer yan etkiler açısından fark olmadığı bulunmuştur. Akut enfeksiyonda tedavi edici etkisi olmayıp profilaktik kullanımda bir miktar yararlıdır. Profilaktik rejimde sellüler penetrasyonu önleyerek belirtilerin ortaya çıkmasına engel olur.

P ROFILAKSI RSVIG: Yüksek titrede anti-RSV antikoru içeren immünoglobülin solüsyonunun aylık olarak RSV’nin yaygın olduğu mevsimlerde bebeklerde uygulanması, enfeksiyon sayısı ve hastanede kalış süresini azaltmaktadır. Ancak doğumsal siyanotik kalp hastalığı olup bu solüsyonu alan bebeklerde volum infüzyonuna (15ml/kg) ve onun plazma viskozitesine olan etkisine bağlı ölümlerde artma olmaktadır. Tüm kan ürünlerinde olduğu gibi RSVIG de sistemik reaksiyon, ateş ve kan kaynaklı enfeksiyon riski taşır.

Monoklonal Antikorlar: Palivizumab, RSV profilaksisinde kullanılan rekombinant DNA teknolojisi ile elde edilen IgG monoklonal antikor preperatıdır. Hem A hem de B tipinin respiratuvar epitele füzyonunu engeller ve nötralize eder. Yüksek risk grubundakilere salgın mevsiminde aylık olarak ve IM enjeksiyon şeklinde uygulanılır.

American Pediatri Akademisi tarafından Palivizumab profilaksisinde önerilen kriterler Kronik akciğer hastalığı olan 2 yaşın altındaki çocuklar 29 haftanın altında doğan ve RSV mevsimi başladığında ilk 12 ayın içinde olan bebekler hafta arası doğan ve RSV mevsimi başladığında ilk 6 ayında olan bebekler hafta arası doğan ve RSV mevsimi başladığında ilk 6 ayında olan ya da okula veya kreşe giden kardeşi olan bebekler

PROGNOZ Viral pnömoni geçiren çocukların çoğu tamamen iyileşir, bazılarında ise hastalık uzun ve ağır seyredebilir.RSV ile oluşan pnömoni çocuk 6 aydan küçükse ve immunsupresyon durumu ve kardiyopulmoner hastalık varsa ağır seyreder.Adenovirüs’ün 1,3,4,7 ve 21 serotipleri akut dönemde fatal fulminan pnömoniye veya kronik bronşiolitis obliterans gelişmesine neden olabilir.

SONUÇ RSV erken çocukluk çağında, kardiyopulmoner hastalığı olanlarda ve immünitesi baskılanmış bireylerde ve yaşlılarda başlıca morbidite sebebidir. Popülasyonun geri kalan bölümü içinde tekrarlayıcı üst solunum yolu enfeksiyonlarıyla problem olmaktadır. Yüksek risk gruplarında hastaneye yatış oldukça sık ve spesifik tedaviler yüz güldürücü değildir. Bu nedenle farmakolojik ve nonfarmakolojik profilaktik önlemler daha önem kazanmaktadır.