Ruhsal bozukluklarda tedaviler

İlaç Tedavileri Genel ve temel ilkeler: -İlacın seçimi hastanın bedensel ve ruhsal olarak tam bir değerlendirmesine bağlıdır. -İlaçların etki alanları, hedef belirtilere etki güçleri,doz, etki ve kullanım süresi kullanılamayacağı durumlar,yan etkileri, başka ilaç etkileşimleri, riskleri, zehirlenme belirtileri, ve zehirlenmeye karşı alınacak önlemler iyi bilinmelidir. -Yaşlılarda dozlar düşük tutulmalı,gebe ve süt veren anneler de genellikle psikotrop işlaçlar kullanılmamaya çalışılmalıdır. -En etkili ve en az yan etkili ilaç ,en etkili ve düşük dozda,gereken sürede verilmeye çalışılmalıdır. -Psikiyatriye başvuran hastalar, bilişsel yetileri ve eğitimleri çok iyi düzeyde olsa bile, ağır sıkıntı ,depresyon, içe kapanma ,dikkat dağınıklığı gibi nedenlerle tedaviyi yeterince kavramayabilirler Yazılı açıklamalar reçeteye ek olarak verilmelidir.

-Yan etkiler ve önlemler konusunda aile bilgilendirilmelidir. -İlaç dozu ,süresi hastaya göre ayarlanması ve aşırı duyarlılıklar olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. -İlacın sürdürülmesi,azaltılması ve kesilmesi için uygun aralıklarla yeniden kontrol muayeneleri yapılmalıdır. -Hastanın ekonomik durumu okul ve iş koşulları göz önünde bulundurulmalı -Çok sayıda ilacın birlikte kullanımı(polifarmasi) den kaçınılmaılıdır. -Daha önce etkili olduğu bilinen ilaç varsa öncelikle tercih edilmelidir.,İlaç başlanır başlanmaz görülen düzelmelerin ilaçtan olduğu düşünülmemeli,diğer etkenler de göz önüne alınarak tedavi planı buna göre yapılmalıdır.

ANTİPSİKOTİKLER Antipsikotik ilaçlar genellikle şizofreni,mani,psikotik depresyon ve sanrılı bozukluklarda kullanılan ilaçlardır. Antipsikotiklerin çoğu nörolojik yan etkilere neden olduğundan nöroleptikler olarak da adlandırılır.Fakat tüm antipsikotikler nöroleptik olarak adlandırılamaz.Klasik nöroleptiklerden farklı yapıda ve etki düzenekleri farklı olan yeni antipsikotiklere atipik antipsikotikler de denmektedir. Yine lityım ve valpoat antimaniktir fakat nöroleptik değildir. Klasik antipsikotikler beyinde dopamin reseptörlerini bloke ederken yeni antipsikotikler ise seratonarjik,adrenerjik, Muskarinik ve histaminerjik reseptörlere yüksek bağlanma gösterirler.Dopamin reseptörleri üzerinde etkilerinin zayıf olması nedeniyle ekstrapiramidal etkileri düşüktür.

Kullanım alanları Şizofreninin her türünde, Şizofreni benzeri psikotik bozukluklarda, Sanrılı(paranoid) bozukluklarda, Akut (tepkisel(reaktif)psikozlar, Mani nöbetleri,psikotik belirtiler gösteren depresyonlarda antidepresanlarla birlikte, Bunama ve deliryumda görülen psikotik belirtiler,çocukluk psikozları, Gilles de la Tourette hastalığı,İnatçı hıçkırık,bulantı ve kusmalar, Dirençli ağrı durumları

Sık kullanılan antipsikotikler Fenotiyazinler: Klorpromazin(Largactil):Sedatif,antikolinerjikyan etkileri yüksek,ekstrapiramidal yan etkisi ortadır.IV, IM,oral uygulanır. Tiyoridazin(Melleril) Sedatif ve antikolinerjik yan etkileri yüksek,ekstrapiramidal yan etkileri düşüktür.Retina pigmentasyonu yüksek dozda görülebilir. Trifluoperazin(Telazin)Sedatif ve antikolinerjik yan etkisi üşük ,ekstrapiramidal yan etkisi yüksektir. Butirofenonlar: Haloperidol(norodol):Yatıştırıcı etkisi güçlü,sedatif ve antikolinerjik yan etkisi düşük,ekstrapiramidal yan etkisi yüksektir.IV,IM ,oral Tiyoksantenler: Zuklopentikso(Clopixol):Tablet,damla, 1 mg, lık Clopixol acuphase(akut durumlarda) ve 200mg.lık Clopizol Depot amp.(kronik durumlarda 15- 30 günde bir) vardır.

Benzamidler: Pimozid(Nörofren) Kronik durumlarda tercih edilir.Yatıştırıcı etki istenmediğinde akut durumlarda da kullanılır.sedatif,antikolinerjik yan etki düşük,ekstrapiramidal yan etkisi ortadır. Atipik Antipsikotikler Sülpirid(dogmatil) Sedatif ve hipotansif yan etkileri orta antikolinerjik yan etkileri düşüktür.Prolaktin düzeyini arttırarak galaktore ve amenoreya neden olurlar. Klozapin(Leponex) Tedaviye dirençli,kronik hastalarda iyi sonuçlar elde edilmiştir.Şizofreninin hem pozitif hem de negatif belirtilerine karşı etkilidir.Sedasyon,salya artması,hipotansiyon,taşikardi,baş dönmesi,kilo alma,halsizlik,yüksek dozlarda epileptik nöbetlere neden olur. Ekstrapyramidal yan etkisi çok düşüktür. Agranülosityoza neden olabileceğinden lökosit sayımları yapılarak kullanılır. Risperidon(Risperdal) Şizofrenide pozitif belirtilerde bir miktarda negatif belirtilerde etkilidir.Sedasyon,halsizlik,kilo artışı,yüksek dozlarda ekstrapyramidal yan etkileri vardır.Prolaktin düzeyini arttırıpgalaktore ve adet düzensizliklerine sebep olabilir.

Olanzepin(Zyprexa) Şizofreninin artı belirtilerine etkisi belirgindir.Şizofrenlerin bilişsel işlevlerine olumlu etkisi vardır.Mani ya da başka nedenlere bağlı taşkınlıklarda yatıştırıcı etkisi vardır.Deliryum tremens tedavisinde yatıştırıcı ve tedavi edici olarak kullanılmaktadır.Sedasyon,aşırı kilo alma, tansiyon düşüklüğü, kabızlık ve ağız kuruluğu gibi yan etkileri vardır. Ketiapin(Seroquel) Artı ve eksi belirtiler üzerinde etkilidir.uyku hali,kabızlık,ağız kuruluğu,kilo alma, ve ortostatik hipotansiyon en önemli yan etkileridir.Ekstrapiramidal yan etkisi yoktur.

1-Nöropsikiyatrik yan etkiler A-Ekstrapiramidal yan etkiler: 1-Akut distoni: Dil,yüz,boyun,ense,sırt kaslarında kasılmalar olur.İlaç başlandıktan sonra ilk üç gün içinde ortaya çıkarlar.Kısa ve uzun süreli olabilirler.Hastanın boynu geriye kasılarak (opistotonus), yana doğru kasılarak(tortikolis) görünümü olabilir.Göz kasları yana yukarı doğru çekebilir(okülojir kriz),dil büyüyerek dışarı doğru uzanabilir. Laringospazm, çene kasılması olabilir.Antiparkinson ilaçla bu tür kasılmalar önlenebilir. Akatizi:Yerinde duramama,uzun süre oturamama, sürekli dolaşma, yürüme isteği,sıkıntı ve tedirginlik gibi belirtiler antiparkinson ilaçlar, antihistaminikler ve benzodiazepinler ve beta blokerler ile bu sıkıntı verici yan etki genellikle düzelir ya da azalır. Parkinsonizm:Tremor,kas katılığı(rijidite),hareketyavaşlığı(bradikinezi), maske yüz,deride yağlanma,tükrük artması,tekdüze konuşma,öne doğru eğik yürüme gibi belirtilerdir.Muayenede dişli çark belirtisi bulunur.Bu yan etkiler ilk dört hafta içinde ortaya çıkar.Bazen katatoniyi andıracak derecede ağır olabilir(akinetik sendrom)Nöroleptik azaltılınca ve antiparkinson ilaç verince düzelir.Beta blokerler ve benzodiazepinler de yararlı olabilir.

B-Geç diskinezi ve geç distoni:Geç diskinezide ağız, dudak, dil kaslarında istemsiz hareketler görülür.Yüz kasılmaları, göz kırpmaları, yanak,dudak,çene,dil hareketleri gibi belirtiler olur.Geç distonide daha seyrek olmak üzere kol,bacak,boyun ve bedende istemsiz,hızlı ya da yavaş anormal hareketler,koreo-atetoza benzer kıpırdamalar ve atmalar görülür. Kesilme diskinezisi: Uzun süre nöroleptik kullananlarda ilacın birden kesilmesi ile geç diskinezi belirtilerine benzer geçici bir sendrom ortaya çıkabilir. C-Malign nöroleptik sendrom: Yüksek ateş kaslarda katılık ve yüksek kan basıncı ile birlikte taşikardinin bulunduğu otonomik denge bozukluğudur. Bunun yanısıra yüksek serum kreatinin fosfakinaz, bilinç bulanıklığı, lökositoz, ağır diyaforez, tremor,enkontinans olabilir.Seyrek Olarak dizartri, disfazi,mutizm,babinski +,DTR’de artma,salya artması, opistotonus, konvülsiyonlar görülebilir. En sık görülen belirti rabdomyoliz yani kas dokusunda akut yaygın yıkımdır. Tedavi: İlaçlar kesilmeli,sıvı elektrolit dengesi ve beslenmesi düzenlenmeli,ateşi düşürülmeli,yaşam bulguları takip edilmeli.İlaç olarak Parlodel önerilmektedir.EKT’nin yararlı olabileceği belirtilir.

D-Uykululuk(sedasyon)ve harekette azalma,yavaşlama, E-Epilepsi eşiğinin düşmesi, II-Antikolinerjik yan etkiler: Çevresel: Ağız,boğaz kuruluğu,midriyazis, görme bulanıklığı, taşikardi, kabızlık, idrar zorluğu, ejekülasyon gecikmesi,olmaması,ereksiyon güçlüğü,hipertermi, Merkezi: Bellek bozukluğu, konfüzyon, deliryum. III-Dolaşım: Ortostatik hipotansiyon,vazodilatasyona bağlı burun tıkanıklığı,aritmiler. IV-İç salgı: Prolaktin salgısını arttırarak amenore,jinekomasti,galaktore,iştah ve kilo artması,tip 2 diabet V-Cinsel İşlev bozukluğu

Duygudurum düzenleyicileri Lityum: -Mani nöbetlerinin tedavisi, -Bipolar duygulanım bozukluğunun koruyucu etkisi, -Yineleyici unipolar depresyonda koruyucu tedavi, -Siklotimide duygudurm düzenleyicisi olarak, -Şizoaffektif bozuklukta antipsikotiklerle beraber, -Tedaviye dirençli depresyonlarda antidepresanla birlikte, -Nöroleptiklere dirençli ve duygudurum dalgalanmaları gösteren şizofreniklerde antipsikotiklerle birlikte, -Ağır saldırgan davranışlarla, suç işleme eğilimi gösteren kişilerde, -Duygudurum bozukluğu olan alkoliklerde ve başka madde kullanım bozukluğu olanlarda, Böbrek yetmezliği,kalp hastalığı olanlarda ağır değilse kullanılmaz.Dehidratasyon,hiponatremi,olan hastalara, gebelere ve emziren annelere verilmez.

Akut manide; antipsikotiklere karşı direnci yada yan etki duyarlığı olan ya da antipsikotikleri almak istemeyen kliniği ağır olmayıp işbirliği yapılabilen hastalara lityum verilir.İyileştiriçi etkisi 7-10 günden önce görülmez.Lityum kan düzeyi 1.0 ile 1.25 arasındadır. 1.5 mEq/lt.üzeri toksik sınır başlangıcı kabul edilir. Bipolar bozukluklarda; koruyucu olarak, Siklotimide;hastanın denge ve uyumunun sağlanmasında kullanılır. Gebelik ve emzirme döneminde;mümkün olduğunca kullanılmamalı, lityumu kestikten sonra gebe kalanlarda EKT önerilir. Süte geçtiği için emziren annelere önerilmez.

Yan Etkileri: Ellerde orta ya da hafifi şiddette tremor,bulantı, fazla su içme ve işeme,iştah artması ve kg.alma .Dikkat,algılama gibi bilişsel işlevlerde ve harekette hafif azalma,tepkilerde yavaşlama. Hafif derecede kan şekerini yükseltebilir.Poliüri,seyrek olarak tübüler böbrek zedelenmesi,dejeneratif değişiklikler bildirilmiştir. Nöropsikiyatrik açıdan bellek ve dikkati yoğunlaştırma yetisinde hafif azalma,sersemlik, yorgunluk,başağrısı,ellerde titreme olabilir.uygun dozda ve yemekten sonra alınınca sindirim sorunu çıkarmaz. Ekşime,yanma,iştah kesilmesi,ağrılı kramplar,bulantı,kusma ve deri döküntüleri, gözde sulanma,yanma,kaşınma ishal belirtileri görülebilir.

Lityum zehirlenmesi:Kan lityum düzeyi 2 Lityum zehirlenmesi:Kan lityum düzeyi 2.0 mEQ/ lt olduğunda toksik belirtiler olur ve acil girişim gerektirir. Belirtileri:Tremor, baş dönmesi, ataksi, halsizlik,uyku hali,konuşma bozukluğu,kulak çınlaması,görmede bulanıklık,bulantı, kusma görülür.deliryum,ateş,stupor,koma ve ölüm görülür.

Zehirlenmede alınacak önlemler; Kusturma, nazogastrik yıkama,yeterli sıvı elektrolit verilmesi.3.0 mEq/ lt.de ozmotik diürez (Mannitol 50-100)mg. yapılır.sodyum laktat ile idrar alkalileştirilir.Aminofilin ile lityum atılımı sağlanır. Böbrek yetmezliği gelişmişse hemodiyaliz ya da periton diyalizi yapılır.

Karbamazepin(Tegretol): Bir epilepsi ilacı olan karbamazepin tedaviye dirençli psikotik hastalarda ve duygudurum bozukluklarında sıklıkla kullanılmaktadır.Bipolar duygulanım bozukluklarında lityumla birlikte ya da yalnız başına, manik taşkınlıklarda, epizodik saldırganlık gösteren kişilik bozukluklarında, tedaviye dirençli şizofreniklerde nöroleptiklerle birlikte kullanılabilir.Duygulanım bozukluğu gösteren kronik alkoliklerde, deliryum tremens tedavisinde deliryumun yatışmasında etkilidir. Yan Etkileri: Bulantı,kusma,uyuşukluk,dengesizlik,sersemlik,çift görme, dermatit.Karaciğere toksik etkileri olduğundan belli aralarla kan sayımı yapılmalı,karaciğer işlevlerine bakılmalı.

Vaproat (vaproik asid): Bir antiepileptik olan vaproik asid(Depakin)duygulanım düzenleyicisi olarak etkili bir ilaçtır.Mani ve bipolar bozuklukta önleyici olarak lityumla birlikte ya da yalnız başına verilebilir. Yan Etkiler: Mide-barsak irritasyonu,bulantı,kusma titreme, saç dökülmesi,kilo alma ve halsizlik.ilave olarak ishal,ataksi, dizartri, trombositopeni, karaciğer işlev bozukluğu olabilir.

Antidepresanlar: 1-Trisiklikler, 2-Trisiklik olmayanlar, a)Tetrasiklik ve atipik trisiklikler, b)Seçici seratonin geri alım inhibitörleri, 3-Mao inhibitörleri, 4-Lityum, 5- Başka. Beyinde noradrenerjik veya serotonerjik nöron kavşaklarında noradrenalin ve seratonin geri alımını bloke ederek nörotransmitter metabolizmasını ve dönüşümünü Yavaşlatırlar.

Trisiklikler: İmipramin(tofranil),Amitripyilin(laroxyl), Klomipramin(anafranil),Opipramol(insidon) Trisiklik olmayanlar: Maprotilin(Ludiomil),Mianserin(Tolvon), Tianeptin(Stablon),Venlafaksin(Efexor), Mirtazapin(Remeron),Reboksetin(Edronax), Milnasipran(Ixel) SSRI’lar: Fluoksetin(Prozac),Paroksetin(Seroxat), Sertralin(Lustral,Serdep,Seralin,Selectra)), Sitolapram(Cipram,Eslopram) MAO İnhibitörleri: Maklobemid(Aurorix)

Antidepresanların kullanım alanları: Depresyonlar, Bunaltı bozuklukları(Panik bozukluk,obssessif kompülsif bozukluk Enurezis, Anoreksiya nervoza,Bulimiya nrevoza, Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, Uyku bozuklukları, Uyku apnesi, Erken boşalma, Okul korkusu,

Bunaltı giderici (Anti-Anksiyete ilaçları) Benzodiazepinler, Buspiron, Antidepresanlar ve nöroleptikler, Başka türler.

1-Benzodiazepinler: Kullanım alanları: Yaygın bunaltı bozukluğu, Panik nöbetleri,Uykubozuklukları,Epilepsi, Alkoü bırakma ve deliryum tremens tedavisinde,Psikozlarda Mani ve psikotik eksitasyonda nöroleptiklerle beraber Diskineziler ve ilaca bağlı ekstrapiramidal belirtilerin tedavisinde,kas gevşetici olrak, cerrahide anesteziden önce,

Kullanım için uyarılar: -Yaşamsal bir konu yoksa sürekli olarak kullanılmamalı, bağımlılıkyapabilir, -Bağımlılığa yatkın hastalarda kullanılmaz. -Başka yatıştırıcılar alan hastalarda kullanılmamalı (alkol,barbitürat) -Yaşlılara vermekten kaçınılmalı,unutkanlığı ve konfüzyonu arttırabilir, gerekli ise yıkım ürünü olmayan türler (lorezepam,oksazepam) kullanılmalı. -Beynin ve solunum sisteminin ağır baskı altında olduğu durumlarda(koma, prekoma, uyku apnesi),ağır ataksi, myastenia graviste), -Taşıt kullanırken alınmaması, -Gebelikte ve emziren annelerde kullanılmamalı, -Değişik hastalıklarda sık görülen bunaltı durumlarında elden geldiğince düzenli alınmalı düşük dozlarda asıl tedaviye destek olarak önerilmesi.Düzenli alınması gerektiğinde sürenin 3-4haftayı geçmemesi

Tolerans oluşumu ve bağımlılık: Düzenli ve uzun süre kullanıldığında ilaca karşı tolerans kazanılır.İlacın etkisini sürdürmek için doz arttırılmasına yol açarak bağımlılık gelişmesine neden olur.3-4 hf.dan fazla düzenli alınmaması önerilir. Bağımlılık oluşmuşsa ilaç kesildiğinde bırakma sendromu (withdrawal syndrome) oluşur. Sıkıntı,baş ağrıları, iştahsızlık, uykusuzluk, baş dönmesi,kulak çınlaması, görme bulanıklığı titremeler gibi hafif belirtiler, kan basıncında düşme, ateş, ağır tedirginlik,psikoz ve konvülsiyon gibi ağır belirtiler olabilir. Bu durumda ilaç azaltılarak yavaş yavaş bırakılmalıdır.

2-Buspiron:Bunaltı giderici etkisi 1-2 hafta düzenli alınca sağlanır.Bu nedenle kronik durumlarda kullanılabilir.Bağımlılık yapmaz. Uyku verici,kas gevşetici antiepileptik etkisi yoktur.Bağımlılık yapmaz.MSS yatıştırıcıları ve alkolle belirgin etkileşim göstermez.

3-Bunaltı giderici olarak kullanılan antidepresanlar veantipsikotikler: Yaygın bunaltı bozukluklarında tolvon, laroxyl, remeron, insidon, desyrel Panik bozuklukta anafranil, tofranil, prozac,lustral, aurorix,cipram Obsesif- kompülsif bozukluktacipram,lustral,prozac vb. kullanılmaktadır. Antipsikotikler: Düşük dozlarda norodol, melleril,bunaltı giderici olarak kullanılmaktadır. 4-Başka bunaltı gidericiler: Beta-blokörler:Çarpıntı,terleme,titreme gibi otonomik belirtilerin olduğu durumlarda kullanılır. Antihistaminikler:Bunaltı giderici,yatıştırıcı, uyku verici etki gösterirler .Güçlü bunaltı gidericilerin kullanılamadığı durumlarda kullanılır.

İlaç uygulaması ve saklanmasında genel özellikler İlaçlar kilit altında saklanır. İlaç dağıtımında kullanılan kadeh, bardak tepsi cam metal malzemeden olmamalı, Hastanın adı okunarak ilaç dağıtılır ve bir bariyerin arkasında durarak verilir. Hastanın bir başka hastanın ilacını almaması için gerekli önlem ve dikkat sağlanmalıdır. Hastanın ilacı içtiğinden emin olunmalıdır. İlaç kusulursa ikinci kez hekim istemi olmadan ilaç verilmez. Hastanın ilaca tepkisi gözlenir,kaydedilir. Hasta ve ailesine geçmişteki,şimdiki ve gelecekteki ilaçları ile ilgili duygularını açıklama ve soru sorma olanağı tanınır. Tedavinin etkisini değerlendirerek değişikliklerle ilgili önerilerde bulunulur.

İlaç tedavilerinde hemşirelik yaklaşımı Tanılar: -Sağlığı sürdürmede değişim, -Boşaltım düzeninde değişim, -Beslenme ve metabolik değişimler, -Aktivite, egzersiz ile ilgili hareketler, -Kardiyak out-put da azalma, -Kendine bakımda yetersizlik, -Uyku alışkanlığının bozulması, -Bilişsel ve algısal değişim, -Kendini algılamada değişim,benlik saygısında azalma, -Rol ve ilişkilerde değişim, -Cinsel yaşamda değişim, etkisiz bireysel başetme, -Değer ve inançlarda değişim

EKT(Elektro-konvülsif Terapi) Yemeyen, içmeyen, dehidratasyon belirtileri gösteren, saldırgan olabilen, antipsikotiklere yanıt vermeyen hastalarda EKT etkili bir yöntem olabilir. Hasta genellikle 6-8 EKT ile yatışır. Bazen 10-12 hatta daha fazla sayıda EKT gerekebilir.