TALASEMİ ve ORAK HÜCRE ANEMİSİNDE HİPERKOAGÜLABİLİTE, İZLEM, ÖNLEM ve TEDAVİ (5.Uluslararası Talasemi Yaz Okulu, 20-24 Nisan 2008, Antalya) Prof. Dr. Tansu SİPAHİ Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

PLAN Talasemi ve OHA’de hiperkoagülasyon Talasemi ve OHA de hiperkoagülabilite ve TE’nin tarihçesi, insidansı Hiperkoagülabilitenin patogenezinde rol oynayan faktörler Tedavi yaklaşımları Kliniğimizde izlediğimiz hastaların verileri

Talasemi ve Orak Hücre anemisi(OHA) dünyada en sık rastlanan herediter hemolitik anemiler Fizyopatolojileri farklı Birçok klinik tabloları benzer Ör. Trombotik komplikasyonlar (Arteriyel ve venöz trombozlar)

OHA li hastalardaki otopsi serilerinde yeni OHA li hastalarda trombozla birlikte büyük damar tıkanmaları sonucu trombotik inme gelişmesi oldukça sık bildirilmiştir. OHA li hastalardaki otopsi serilerinde yeni ve eski pulmoner vasküler trombuslar gösterilmiştir. Prengler ve ark. Ann Neurol 2002 Adedeji ve ark. Arch Pathol Lab Med 2001

USA de çok yeni bir seride OHA de 40 yaşın altındaki hastalarda PE riski %0.44 Kontrol %0.12 Gebeliğe bağlı venöz tromboemboli(VTE) risk faktörü OR:6.7 (CI:4.4-10.1) Stein ve ark. Am J Med 2006 James ve ark. Am J Obs 2006

Yoğun tedavilerle talasemili hastaların beklenen yaşam süreleri uzatılmış, bunun yanısıra yeni komplikasyonlar ortaya çıkmıştır. Özellikle son yıllarda talasemili hastalarda tromboembolik (TE) olay insidansının normal popülasyondan daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır. Periferal arterial veya venöz trombozlar olduğu kadar, geçici ve tekrarlayan iskemik serebral ataklar ve inme atakları tanımlanmıştır.

1980’lerin sonunda talasemi majorlu (TM) hastaların, survival ve ölüm nedenleri ile ilgili İtalya’da yapılan bir çalışmada transfüzyon bağımlı talasemili hastalarda, primer ölüm nedeni olarak venöz tromboemboli (VTE) %2,5 oranında bulunmuştur. Zurlo MG ve ark. Lancet 1989

Ülkemizde yapılan 11 merkezli bir çalışmada (The Turkish Thalassemia Study Group) talasemi majorlu (TM) ve talasemi intermedialı (TI) hastalarda tromboemboli insidansı %3.27 olarak bildirilmiştir. Akar N ve ark. Acta Haematol 1998

Tromboemboli epizotları: Pignatti ve ark (1998) 9 talasemi merkezi Tromboemboli epizotları: 683 talasemia major ® %3.95 52 talasemia intermedia ® %9.61 Pignatti ve ark (2004) 1073 talasemili hasta Primer ölüm nedeni trombozis %4,1

Familyal otoimmün hastalık 2 0.9 Anoreksi 1 0.5 Hemolitik anemi Ölüm Nedenleri Tüm hastalar (N=1073) N % Kalp yetmezliği 133 60.2 İnfeksiyon 15 6.8 Aritmi Miyokard infarktı 4 1.8 Siroz 9 4.1 Tromboz Malignensi 8 3.6 Diabet 7 3.2 Kaza Böbrek yetmezliği 3 1.4 HIV/AIDS Familyal otoimmün hastalık 2 0.9 Anoreksi 1 0.5 Hemolitik anemi Trombositopeni Bilinmeyen 6 2.7 Toplam 221 100 Pignatti CB ve ark. Haematologica 2004

TI’lı bir grup hastada MRI incelemesinde: Nörolojik semptom yok İskemik lezyonlar (%37) Hb düzeyi ile ters orantılı, yaşı ile doğru orantılı olarak bulunmuştur. Manfre ve ark. Am J Roentgenol 1999

Birçok ülkeden TM ve TI’lı hastalarda derin ven trombozu (DVT), pulmoner emboli (PE) ve tekrarlayan arteriyel oklüzyonlar bildirilmiştir. Bazı vakalarda tromboz spontandır ve bilinen risk faktörü yoktur, bazı hastalarda ise splenektomi sonrası gelişen trombositoz venöz tromboz gelişimine neden olmaktadır.

TM ve TI’lı hastalarda asemptomatik pulmoner vasküler hastalıklar olabileceği düşünülmektedir. Bu hastaların birçoğunda pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gösterilmiştir. Sağ ventrikül disfonksiyonunun sol ventrikül bozukluğundan önce görülmesi, akciğerlerde mikroembolizasyon sonucu gelişen pulmoner hipertansiyona bağlı olabileceğini düşündürmüştür. Gerçekten de yapılan otopsilerde pulmoner arterlerde yüksek oranda trombotik lezyonların görüldüğü ve kor pulmonalenin geliştiği bildirilmiştir.

Klinik gözlem ve lab. verileri sonucunda bu hastalıklardaki duruma: Son yıllardaki çalışmalar sonucunda Talasemi ve OHA de gelişen komplikasyonlar benzer patogenezi düşündürmüştür. Klinik gözlem ve lab. verileri sonucunda bu hastalıklardaki duruma: ‘’Hiperkoagülabilite durumu’’ denmiştir. Francis,1991; Eldor,2002

PATOGENEZ I.Eritrosit membran değişiklikleri Normal KK lerde kolin içeren fosfolipidler PC ve sfingomyelin dış tabakada, aminofosfolipidler PS ve PE iç mono tabakada yer alırlar. Bu yapı bütün ökaryotik hücre tipleri için üniversal. Membran asimetrisinin devamı için ATP-bağımlı aminofosfolipid translocase (flipase) PS ve PE nin iç tabakaya hareketini sağlar. Flopase fosfolipidleri iç tabakadan dış tabakaya taşır Scramblase fosfolipidlerin dış tabakadan iç tabakaya hareketini (ATP den bağımsız olarak) sağlar. Flipase ve scramblase aktif ise PS nin dış tabakaya hareketi çok az olur.

Normal Eritrosit Membranı Kuypers, ASH,Hematology, 2007

Eritrositlerde fosfolipid organizasyonu Kuypers, ASH,Hematology, 2007

Talasemik KK’lerin hiperkoagülasyonda rolleri Protrombinaz kompleksi Düşük plazma protein C ve protein S Fibrinojen Trombositler Fibrin Granülositler ve monositlerin aktivasyonu KK adezyon ve agregasyonu Doku faktörü Endotelial aktivasyon Trombus formasyonu Endotelial kargaşa Eldor A. Blood 2002;Kuypers&de Jong 2004; Rund&Rachmilewitz 2005

Talasemik KK’lerin hiperkoagülasyonda rolleri Globin zincirleri denatürasyon ve degradasyona uğrar. Serbest Fe’e bağlı membran lipid peroksidasyonu, KK lipidlerinde anormalliğe neden olur. Membrana bağlı hemikromlar çok artar, membran band 3 proteini oksidasyon sonucu agregasyona uğrar. KK’ler endotel hücrelerine tutunur. Ayrıca negatif yüklü fosfolipidler trombin jenerasyonunu artırırlar, bunun sonucunda fibrinojen – fibrin oluşumu, trombosit aktivasyonu ve trombus formasyonuna neden olurlar.

I.Eritrosit membran değişiklikleri Hücrenin ortadan kaldırılması için sinyal gerektiğinde, hücre yaşlandığında veya koagülasyon aktivasyonu gibi özel reaksiyonlarda PS eksternal membrana yer değiştirir. Fadok, 1998; Schroit, Zwaal 1991, 1997.

OHA’deki KK’lerin hiperkoagülasyonda rolleri OHA’de anormal PS yerleşiminde rol oynayan bir faktör de sickle Hb’nin polimerizasyon ve depolimerizasyon siklusu. Sonucunda mikroveziküller oluşur, membran asimetrisi bozulur. Bu hücreler = Tip II PS RBC (yüksek oranda PS-pozitif dens sickle hücreler) Bu hücreler:-- Endotelial DF salınımını artırır -- Ozmotik frajiliteleri fazla. Ataga ve ark. Br J Hematol 2007

Ataga ve ark.2007

II.Splenektomi/Fonksiyonel aspleni Hematolojik hastalıklarda dalak yok= TE fazla Talasemi ve OHA de cerrahi splenektomi veya fonsiyonel hiposplenizm. TI lı 83 hasta 10 yıllık izlem(splenektomili) %29 unda PE, DVT, PVT Çok merkezli bir çalışmada 8860 beta talasemili hastadan 146 tromboz (%1.65) TM da %0.9 T I da % 4 Splenektomililerde yüksek oranda. Capellini, NYAS 2005; Tahar ve ark. Tromb Hem 2006

II.Splenektomi/Fonksiyonel aspleni OHA de orta derecede trombositoz rapor edilmiş. Tromboz ile splenektomi arasında ilişki kısıtlı, yeterli veri yok. Hidroksiüre OHAli hastalarda inme riskini azaltmış, dalak fonk.? Trombositoza etki? Talasemide ise splenektomi sonrası trombositoz, TE riskini artırıyor. Cappellini ve ark. 2000

II.Splenektomi/Fonksiyonel aspleni Cappellini ve ark. yaptıkları çalışmada splenektomili ve splenektomisiz TM ve TI’lı hastalarda VTE prevalansını araştırmışlar, TI’lı hastalarda %29, düzenli transfüzyon alan TM’lu hastalarda %2 oranında bulmuşlardır. Splenektomi ile birlikte trombositoz olması tromboz gelişmesinde önemli, ancak splenektomili TM’lu hastalarda trombositoz olmasına rağmen TE riski azdır. Cappellini ve ark. Br J Haematol 2000

III. İnflamasyon Beta-talasemili hastalarda inflamasyonun hiperkoagülopatide rolü ile ilgili yeterli veri yok. OHA de iskemi-reperfüzyon hasarı sonucu DF salınımının arttığı görülmüştür. Solovey ve ark. Blood 2004

IV. Trombosit aktivasyonu Hem talasemi hem de OHA de trombosit akt. artıyor 1970’li yıllarda: b-TM’lu hastalarda ADP, epinefrin ve kollajene defektif trombosit agregasyon yanıtı Hastalarda kolay morarma Sık burun kanaması olduğu bildirilmiştir. Sonraki yıllarda: Dolaşımda trombosit agregasyonunun arttığı, Trombosit ömrünün kısaldığı bildirilmiştir. Eldor 1989; Wun 1998; Lee 2006

Kronik trombosit aktivasyonu Flow sitometrik analiz CD62P (P selektin) trombosit aktivasyon markırları CD63 Plazma platelet faktör 3 ­

OHA ve Beta-talasemide trombosit aktivasyonu

V. Koagülasyon aktivasyonu göstergeleri Trombin jenerasyon markırları Protrombin fragman 1.2 (F1.2) OHA de krizde ve kriz dışı artmış Talasemide artmış TAT ve D-dimer (Fibrinolizis markırı) OHA ve Talasemide artmış Westerman ve ark.1999; Cappellini MD ve ark. 2000

VI. Doğal antikoagülan proteinler Protein C,S : OHA ve Beta talasemide azalır. Azalma nedenleri: -Kr. Koagülasyon aktivasyonu -Trombin jenerasyonu -Hepatik disfonsiyon Westerman ve ark.1999; Bayazıt, Kılınç. 2001

VI. Doğal antikoagülan proteinler Pr C ve Pr S düzeyleri erişkin ve çocuklarda anlamlı olarak düşük bulunmuştur. AT III bazı hastalarda düşük bulunmuş ama genellikle normaldir. Protein C (IU/mL) Antitrombin (IU/mL) Talasemi Intermedia Splenektomi (-) Splenektomi (+) 0.54 ± 0.10 0.52 ± 0.14 0.81 ± 0.11 0.80 ± 0.10 Talasemi major Splenektomi (-) Splenektomi (+) - 0.96 ± 0.13 0.92 ± 0.10 Kontrol 0.87 ± 0.11 0.98 ± 0.07 Capellini et al. Br J Haematol 2000

VI. Doğal antikoagülan proteinler Parametre No Anormal değerleri olan hasta sayısı Yüzde Trombositopeni 54 18 33.3 Uzamış PT 22 40.7 Uzamış aPTT 25 46.3 Protein C (%70¯) 42 11 26.2 Protein S (%70¯) 12 28.6 AT III (%80¯) 47 46.8 Pr C + Pr S 1 2.4 Pr C + AT III 6 14.3 Pr S + AT III 5 11.9 Pr C + Pr S + AT III 3 7.1 Naithani R ve ark. Hematology 2006

VII.Endotel, monosit, granülosit aktivasyonu Dolaşımda endotel hücreleri(EC) her iki hastalıkta da artmış bulunmuş. Dolaşımdaki EC den DF salınımı FVII- FVIIa oluşumu Koagülasyonun aktif hale gelmesi Ayrıca: Mikropartikül(MP) oluşumu----(KK, Plt, EC, Monosit) OHA de MP artmış (membrandan kopan TM ve TI da MP ? veziküller) Shet 2003; Pattanapanyasat 2004, 2007

VII.Endotel, monosit, granülosit aktivasyonu Talasemili hastaların serumlarında endotel adezyon proteinlerinin düzeyleri artmış İntersellüler adezyon molekülü (ICAM-1) E-selektin (ELAM-1) Vasküler hücre adezyon molekülü (VCAM-1) vWF Trombomodülin Endotel aktivasyon ve hasarının göstergesidir. Br J Haematol 1999

VII.Endotel, monosit, granülosit aktivasyonu TM ve TI’lı hastaların eritrositlerinin (KK) normal KK’lere göre endotel hücresine adezyonunun 10-25 kat arttığı gösterilmiştir. Aktive olmuş granülositler de bu olaya eşlik eder. Akciğer hasarını artırırlar. Lökosit filtrelerinin kullanımı ile akciğer fonksiyon testlerinde belirgin düzelme saptanmıştır.

VIII.Nitrik oksit Nitrik oksit(NO): - Vazodilatasyon - Adezyonu önler - Antitrombotik - Antioksidan Kronik damar içi hemoliz----- NO harcanması OHA ve Talasemide hiperkoagülabiliteye eşlik eder. Talasemi ve OHA de pulmoner hipertansiyon Ataga 2004; Aessopos 2005.

IX.Trombofilik DNA Mutasyonları Hiperkoagülabilitenin genetik temeli açısından: FVL MTHFR C677T PT G20210A prevalansında artma bulunmamıştır 60 OHA li hasta 35 Hb SS FVL %14.3 PT % 0 15 Hb AS %13.3 % 6.7 10 S/B %10 % 0 126 Kontrol %1.6 % 4 Rahimi,J Thromb Thrombolys 2007

IX.Trombofilik DNA Mutasyonları Bu konuda yeteri kadar veri bulunmamaktadır. Venöz trombozlarda FVL ve PT mutasyonlarının birlikte olması VTE riskini 20 kat artırmaktadır. Aynı durum talasemili hastalarda da söz konusudur.

Talasemide ve SCD’de hemostatik parametreler Test b-TM b-TI SCD Trombosit Yaşam süresi Agregasyon Üriner TXA2 Dolaşımdaki tromb. agg. CD62, CD63 PF3 PF4, b-TG Kısa Bozuk Yüksek Var Vasküler endotel Thrombomodulin ICAM-1 VCAM-1 vWF E-selektin Urinary PGI2 Yüksek Yüksek KK Annexin V binding Trombin jenerasyonu Artmış Koagülasyon faktörleri Faktör II Faktörler V, VII, X Düşük Normal Koagülasyon inhibitörleri Protein C (antijen, aktivite) Protein S (serbest) ATIII HCII TAT F1,2 FPA D-dimer Eldor A ve ark. Blood 2002

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI OHA ve Talasemide antikoagülan ve antitrombosit ajanların kullanılması konusunda yeterli data yok. 1.KK değişiklikleri: a)Eritrosit transfüzyonu: OHA ve talasemide önemli tedavi modeli. İnme riskini azaltır. Tal.de düzenli tx.alanlarda TE riski azalmış.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI b)Hydroxycarbamide, decitabine (fetal Hb indükleyen ajanlar): KK ve trombositte PS azaltırlar. BK ve monositleri azaltıp DF azaltır 2.Antitrombosit ajanlar: Çalışma çok az ve limitli. Talasemide aspirin ve dipridamol ile O2 saturasyonu düzelmiş. Özellikle splenektomi sonrası trombositozda Aspirin (düşük dozda) önerilir. 3.Antikoagülanlar: OHA de warfarin, mini doz heparin, acenocoumarol kullanımı var, ancak vaka sayısı az. Schnog, 2001; Chaplin, 1989.

OHA de antikoagülan ve antitrombosit ajanlar

Çalışmamız: Beta-talasemili hastalarda konjenital trombotik risk faktörleri Talasemi majorlu 48 hasta (25 K, 23 E) Yaş: 2-29 yıl (Median 16 yıl) Splenektomili 15/48

Laboratuvar İncelemeleri Tam kan sayımı, PY Biyokimya, serum ferritin düzeyi, Protein C, protein S, antitrombin düzeyleri Faktör VIII, faktör IX düzeyleri sEPCR düzeyi FVL, Protrombin G20210A, MTHFR C677T mutasyonu, EPCR polimorfizmi

Sonuçlar İstatistik SPSS 11.0 programı ile değerlendirildi Ki2 ve Fisher testleri uygulandı

Tablo 1. Talasemi Majorlu hastalarda anormal hematolojik parametreler Sayı Anormal değerleri olan hasta sayısı (n) Oran (%) Protein C eksikliği 34 10 % 29.4 Protein S eksikliği 13 %38.2 AT III eksikliği 1 %2.9 Protein C ve protein S eksikliği 6 %17.6 Protein C ve AT III eksikliği Protein S ve AT III eksikliği Protein C, protein S ve AT III eksikliği Artmış FVIII düzeyi 24 2 %8.3 Artmış FIX düzeyi 22

Talasemi Majorlu hastalarda genetik risk faktörleri FVL mutasyonu Heterozigotluk %17, homozigotluk %2 Kontrol (n=70) heterozigotluk %14, homozigotluk %0 Protrombin gen mutasyonu Heterozigotluk %2 Kontrol (n=70) heterozigotluk %3 MTHFR C677T Talasemi grubunda….CC %40, CT %52, TT %8 Kontrol grubunda……CC %52, CT %41, TT %5.7 EPCR polimorfizmi talasemili hastalarda (-)

Tablo 2. Hasta ve kontrol grubunda FV1691 G-A polimorfizm insidansı Genotip N (%) G/G (%) GA (%) AA (%) p OR Kontrol 70(100) 60(86) 10(14) 0(0) 0.795 0.81 (0.29-2.24) Hastalar 48(100) 39(87) 8(17) 1(2)

Tablo 3. Hasta ve kontrol grubunda PT20210 G-A polimorfizm insidansı Genotip N (%) G/G (%) GA (%) p OR Kontrol 70(100) 68 (97) 2 (3) 1 1.38 (0.1217-15.697 ) Hastalar 48(100) 47(98) 1(2)

Tablo 4. Hasta ve kontrol grubunda MTHFR 677C-T polimorfizm insidansı Genotip N (%) C/C (%) CT (%) T/T (%) OR p Kontrol 70(100) 37(52.9) 29(41.4) 4 (5.7) 0.59 (0.28-1.28) 0.24 Hastalar 48(100) 19(40) 25(52) 4(8) 0.51 (0.12-2.28) 0.44

Tablo 5. Hasta ve kontrol grubunda artmış sEPCR düzeyi insidansı Normal (%) Artmış (%) p OR Kontrol 61(100) 46(75.4) 15(24.6) 0.34 1.68 Hastalar 43(100) 36(83.7) 7(16.3) (0.62-4.55 )

Tartışma OHA ve Talasemili hastalarda TE açısından dikkatli olunmalı, trombotik olaylar hiperkoagülabilite durumu ile açıklansa da, hastalar trombotik risk faktörleri açısından araştırılmalıdır.

Özet olarak (1) Çeşitli laboratuvar testleri sonucunda OHA li ve talasemili hastalarda kronik hiperkoagülabilite durumunun olduğu bildirilmiştir. Trombosit aktivasyonunun olduğu ve ömrünün kısaldığı KK lipid membran yapısının bozulduğu Tip II PS-pozitif KK lerin arttığı Doğal antikoagülanların (Pr C ve Pr S) plazma düzeylerinin azaldığı, TAT kompleksinin arttığı, Splenektomi sonrası trombosit sayısının arttığı, İskemi- reperfüzyon hasarı NO tüketiminin arttığı bildirilmiştir.

Özet olarak (2) Talasemi ve OHA de patogenez ancak bazı noktalar hala yeterince açıklanamamış. Ör.Talasemide TF ün rolü ? NO fizyopatolojideki rolü tam açık değil Ayrıca hiperkoagülabiliteyi azaltıcı ilaçlarla ilgili iyi kontrollü çalışmalar yapılmalı.