ÇÜRÜK RİSK FAKTÖRLERİ Prof.Dr.Serap ÇETİNER

Bireyin çürükle ilişkisini tanımlamada üç ayrı terim kullanılmaktadır:  1.Çürüğe yatkınlık: Bir dişin çürük oluşturucu ortama karşı direncini veya zayıflığını ifade eder. 2.Çürük aktivitesi: Çürük lezyonunun ilerleme hızının ölçümünü ifade eder.   3.Çürük riski: Belirli bir zaman periyodunda, bireyin çürük geliştirme olasılığını ifade eder. Çürük riski tayinin amacı; istikbalde oluşacak sonuçları önceden tayin etmektir.

1985 yılında Krasse, ilk defa çürük riskine neden olan faktörleri ‘pozitif’ ve ‘negatif’ olarak sınıflandırmıştır. Daha sonra 1988 yılında FDI, çürük risk faktörlerini aşağıdaki şekilde sınıflandırmıştır: Dişin fiziksel, kimyasal ve anatomik yapısı Biyolojik ve biyokimyasal faktörler Tükürükle ilgili faktörler Diet Epidemiyolojik bulgular Sistemik koşullar

1998 yılında, çürük profilaksisindeki gelişmelerin paralelinde bu sınıflama genişletilmiş ve yeni sınıflamada, floridli diş macununun yanısıra diğer florid kaynakları tanımlanarak bireyin yararlandığı toplam florid alım miktarının belirlenmesi, diş ipi kullanımı, pit ve fissür örtücülerin varlığı, profesyonel diş bakımının sıklığı, eroziv özelliği olan yiyecek ve içeceklerin alımı da dahil edilmiştir.

1995 yılında North Carolina Üniversitesi’nde çürük riski ile ilgili bir kongrede o güne değin geliştirilen çürük riski tayin yöntemleri yeniden değerlendirilmiştir. Son on yıldaki tüm araştırmalar; kullanılan çalışma yöntemi, deneklerin yaşı, değerlendirme süresi, sonuçların değerlendirilmesinde kullanılan istatistiksel yöntemler ve tahminlerin doğruluğu kriterleri baz alınarak tekrar değerlendirilmiştir. Çürük riski tahmini modellerinin geliştirilmesinde yaşın çok önemli bir unsur olduğu saptanmıştır.

Farklı yaş gruplarında ağızda mevcut olan dişlerin hem ağızda kalış süresi hem de ağız ortamından etkilenme süresi değiştiğinden risk tahmin kriterlerinin; Süt dişlenme Karışık dişlenme Erken daimi dişlenme Olgun dentisyonda ayrı olarak değerlendirilmesi önerilmiştir.

ÇÜRÜK RİSKİ TAYİN YÖNTEMLERİNİN KULLANIM AMAÇLARI Bireyde çürüğe neden olabilecek etiyolojik faktörlerin belirlenmesiyle en doğru ve etkin tedavi planının yapılabilmesine olanak sağlar. Toplumda çürük riski yüksek bireylerin saptanması ile koruyucu önlemlerin hangi yoğunlukta uygulanacağı programlanır. Risk taşımayan bireyler belirlenerek bu kişilere koruyucu hekimlik tedavilerinin gereksiz yoğunlukta uygulanması engellenir.

Bireyde çürüğe neden olan en önemli etiyolojik faktörler belirlenir Bireyde çürüğe neden olan en önemli etiyolojik faktörler belirlenir. Bunları hedef alan tedavi ve motivasyon programları uygulanır(Kemoproflaksi, diet düzenlenmesi gibi). Uygulanan tedavinin etkinliği saptanır, gerekli ise ilave önlemler önerilir. Klinisyen bireyin gelecekteki çürüğe yatkınlığını tahmin ederek, ortodontik tedavi, köprü gibi komplike tedavilere geçmeden önce gerekli önlemleri alır.

MEVCUT ÇÜRÜK DURUMU

  Ağızda mevcut olan çürükler ve opak mine lezyonları bireyin o güne değin karşılaştığı çürük riski ile ilgili tüm faktörlerin birikimini yansıtır. Bireylerin mevcut çürük aktivitesi, ağız sağlığı ile ilgili alışkanlıklarında önemli bir değişiklik olmadığı sürece değişmeyeceğinden, hekime bireyin gelecekteki çürük aktivitesi hakkında en doğru bilgiyi verir.

Süt ve sürekli dişlenmedeki çürük riski arasındaki ilişki: Bu konudaki ilk çalışma Burszt ve arkadaşlarına(1959) ait olup, 5-11 yaş grubunda, süt dişlenme döneminde çürüksüz olan çocukların çevresel faktörler değişmediği sürece sürekli dişlenmede de çürük oluşturmayacakları saptanmıştır.

Kaste ve arkadaşları (1996), 2,5 - 3,5 yaş grubundaki opak mine lezyonlarının %64’ünün daha sonra kavitasyon haline dönüştüğünü bildirmişlerdir.

BİBERON ÇÜRÜKLERİ hem süt hem de daimi dişlenmedeki yüksek çürük riskinin habercisidir.

Küçük yaştaki çocuklarda çürük riski tayininde opak mine lezyonlarının, dolgulu ve çürük diş yüzeylerine oranla çok daha anlamlı sonuçlar verdiği kanıtlanmıştır.

dişler için en iyi tahmin faktörüdür Yeni süren dişler için en iyi tahmin faktörüdür Bireyin ağzında en yakın zamanda sürmüş olan dişin durumu

Süt keserlerdeki çürük lezyonunun varlığı Süt azılardaki çürük Birinci daimi azılardaki çürük gelişimini tahmin etmek için

Sürekli dişlenmedeki çürük riski tahmininin duyarlılığı, süt dişlenmedeki çürük prevalansının yanı sıra, sürekli birinci molarların da değerlendirmeye dahil edilmesiyle artmaktadır.  

Avustralya’da 5-15 yaş arasında 9690 çocuğu kapsayan bir çalışmada süt ve sürekli dişlerdeki restore edilmemiş çürük lezyonları ile bireylerin istikbaldeki çürük riski arasındaki ilişki araştırılarak; Yüksek çürük riski tayininde proksimal yüzde görülen çürüklerin oklüzal çürüklere oranla daha doğru sonuçlar verdiği saptanmıştır.

Çocukların çürük riski tayininde bakteriyel ve farklı değişkenlerin etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, mevcut çürük sayısının, diğer değişkenlerden çok daha anlamlı bir şekilde istikbaldeki çürük durumunu yansıttığı gösterilmiştir.

Ancak ! Çürüğe neden olan temel faktörler, bebeklik ve çocukluk dönemi arasında değişebilmektedir. Bu nedenle, süt dişlenmedeki çürük düzeyinin her zaman sürekli dişlerdeki çürük riskini yansıtmadığını belirten araştırıcılar da bulunmaktadır. Çok küçük yaşta ve çürük prevalansının düşük olduğu çocuklarda bu tahmin faktörünün duyarlılığı sınırlıdır.

Sonuç olarak, sürekli dişlenmedeki çürük riski için süt dişlenmedeki çürük düzeyinin kullanılmasının başarısı ile ilgili tartışmalar olsa da bu ölçütün önemi ile ilgili bulgular daha ağırlıklıdır.

Sürekli molarların istikbaldeki çürük riski tayinindeki rolü

Sürekli dişlenmedeki çürük riskinin tahmininde, 7 ve 11 yaşları arasında gelişen çürüklerin, süt dişlenmeye oranla çok daha anlamlı sonuçlar verdiği belirtilmektedir. Aktif çürüklü çocuklarda süren birinci sürekli molar dişlerin %80’i 2 yıl içersinde çürümektedir. Küçük yaşlarda, sürekli birinci molar dişlerinde mevcut olan çürük ve dolgular büyük önem taşır.

Sürekli birinci molar dişteki restorasyonlar, istikbalde diğer molar dişlerin de restorasyona ihtiyacı olacağının en önemli göstergesidir.

Gençlere yönelik çalışmalar: 13 ile 19 yaş arası gençlerde ve genç yetişkinlerde çürük riski tahmin modelleri ile ilgili olarak yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu yaş grupları için, opak mine lezyonlarının en önemli çürük riski tahmin faktörü olduğu konusunda birleşilmektedir.

Sonuç olarak; Diş hekiminin, çürük riskini tahmini için yararlanabileceği en kolay ve en doğru tahmin faktörü DMFS değerlerindeki artıştır. Ancak, çürük riski tayininde geçmişteki çürük düzeyinin göz önüne alınması kolay ve duyarlı bir uygulama olsa da bireyin çürük aktivitesi, florid, fissür örtücü, diş fırçalama sıklığı gibi değişkenlerle değişebilmekte ve bireyin geçmişteki çürük durumunun istikbaldeki çürük riskini tahmin edebilme gücünü azaltabilmektedir. .

DİET Bir gıdanın karyojenitesi bileşenlerine bağlı olup çeşitli faktörlerle etkilenir. Bu nedenle, içerdiği şeker miktarı ile gıdanın karyojenitesinin doğru olarak tahmin edilebilmesi mümkün değildir. Çürük açısından alınan karbonhidratların miktarı tek başına bir risk faktörü olarak değerlendirilemez. Bu gıdaların toplam alınma miktarının yanı sıra alınma sıklıkları da değerlendirilmelidir.

Günümüzde çürüğün önlenmesi amacıyla toplumda alınan şeker miktarının azaltılması ile ilgili tartışmalar mevcuttur. König (2000), toplumda oral hijyenin iyi ve florid alımının yeterli olduğu koşullarda ağız-diş sağlığı açısından şeker alımı ile ilgili herhangi bir kısıtlama yapılmasına gerek olmadığını belirtmiştir.

Diş çürüğü riski ile şeker alımı arasındaki ilişkinin incelendiği bir derlemede; floridden orta ve yaygın düzeyde yararlanılan ülkelerde yapılan çalışmalar değerlendirilmiştir. İncelenen 36 yayından sadece 2’sinde çürük gelişimi ile şeker alımı arasında kuvvetli bir ilişki bulunmuştur. 16 yayında ise çürük gelişimi ile şeker alımı arasındaki ilişkinin orta düzeyde olduğu, 18’inde ise zayıf bir ilişki bulunduğu ya da bulunmadığı belirtilmiştir.

Sonuç olarak; günümüzde, florid alımının yeterli olduğu koşullarda, şeker tüketimi ile çürük riski arasındaki ilişkinin bilinenden çok daha zayıf olduğu kabul edilmektedir. Çürük riskinin tayininde şeker tüketimi faktörünün doğruluğu sadece düzensiz florid alımı hikayesi olan bireylerde kullanıldığında artmaktadır.

Ancak, 5 yaş altındaki çocuklarda çürük ve şeker tüketimi (alım miktarı, alım sıklığı, alım zamanı) arasındaki ilişki genellikle anlamlı bulunmaktadır. Erken çocukluk döneminde biberon içerisinde karyojenik içeceklerin özellikle geceleri yıllar boyu verilmesi, Sukrozlu ilaçların sık tüketilmesi, Ana öğünler arasındaki şekerli gıda tüketiminin fazla olması, Emziklerin şekere ve bala batırılarak kullanılması ile çürük riski arasında somut bir ilişki bulunduğu konusunda görüş birliği mevcuttur.

ORAL HİJYEN

SOSYOEKONOMİK DURUM Bireyin gelir ve eğitim düzeyi ile sosyal çevresi, diet ve sağlık ile ilgili alışkanlıklarını etkilemektedir. Günümüze değin yapılan bir çok çalışmada sosyoekonomik düzey ile çürük prevalansı arasında ters bir bağıntı olduğu bildirilmiştir. Eğitim ve meslek önemli sosyal faktörler arasında yer almaktadır.

Annenin yaşı, bulunduğu sosyal sınıf ve eğitim seviyesi çocuğunun çürük durumu ile ilişkilidir; Eğitim düzeyi yüksek olan annelerin çocuklarında çürük seviyesi eğitim düzeyi düşük olanlara oranla daha düşüktür. Sosyodemografik değişkenler içerisinde annenin eğitim seviyesinin çürük gelişiminde en önemli tahmin faktörü olduğunu rapor etmişlerdir.

FLORİDLER Düzenli florid alımı, çeşitli koruyucu mekanizmalarla diş çürüğünün azalmasına, yetersiz alımı ise çürük riskinin artmasına neden olmaktadır. Tükürükteki florid miktarının çürük riskini tahmin edebilme değeri hakkında tartışmalar mevcuttur.

GENEL SAĞLIKLA İLGİLİ FAKTÖRLER

Bir çok sistemik hastalık veya hastanın genel durumu, çürük oluşumunu direk veya indirek olarak etkileyebilir . Bu hastalıklar, hastalıkların tedavisi veya hastalık nedeniyle alınan ilaçlar tükürük formasyon ve kompozisyonunu etkileyebilir. Minedeki gelişimsel yapısal defektlerin varlığı ve mine maturasyonundaki bozuklukların küçük yaştaki çocuklarda çürük riskini arttırmaktadır. Düşük doğum ağırlığı, süt dişlenmede çürük riski açısından bir risk faktörüdür.   Genel sağlıkla ilgili faktörlerden çürük riski tayininde ikincil bir unsur olarak yararlanılmaktadır. .

ÇÜRÜK RİSKİNİ BAZ ALAN KORUYUCU VE RESTORATİF TEDAVİ PLANLAMASI: 2001 yılında National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement(NIH) “Yaşam Boyu Çürük Teşhis ve Tedavisi” başlığı altında düzenlenen toplantı sonrasında koruyucu ve restoratif tedavilerin çürük riskini baz alarak planlanması gerektiği sonucuna varılmıştır.

a- Koruyucu uygulamalar: Tinanoff ve ark. (2001), süt dişlenme ile ilgili doğum ve 12 yaş grubuna ait çocuklarda 1966 ve 2000 yılları arasında yapılan 1039 yayını değerlendirerek aşağıdaki sonuçlara varmışlardır: a- Koruyucu uygulamalar: Günümüzde çürüğün başlama ve ilerleme hızının florid, antibakteriyel tedavi ve fissür örtücü uygulamaları ile etkin bir şekilde azaltılabildiği kanıtlanmıştır. Özellikle çocuk ve genç yetişkinlerde yeterli verilerin mevcut olduğu koşullarda yüksek çürük riskli bireyler yüksek bir doğruluk payı ile belirlenebilmektedir.

Çürük açısından düşük risk grubundaki çocuklar, koruyucu uygulamalardan çok az yararlandığından bu gruba uygulanacak yoğun profilaksi uygulamaları kar-yarar dengesi açısından yararlı değildir. Buna karşın, yüksek çürük riskli çocuklarda öncelikle çürüğün başlamasının engellenmesi daha sonra da başlamış çürük lezyonlarının durdurulması için çok daha yoğun koruyucu programlara gereksinim vardır. Bu nedenle günümüzde koruyucu önlemlerin uygulanma yoğunluğunun bireysel bazda planlanmasının gerektiği konusunda görüş birliği mevcuttur.

b - Restoratif tedavi: Günümüzde diş hekimliği fakültelerinin hem eğitim hem de klinik pratiklerinde çürük tedavisi restorasyona dayalı olarak verilmektedir. Restoratif tedavi, dişi fraktüre ve daha sonraki çürüklere yatkın kılmaktadır. Özellikle çocuklarda süt dişi restorasyonlarının ömrünün, sürekli dişlere oranla daha kısa olması bu konunun önemini daha da arttırmaktadır. NIH konferansı sonucunda, diş tedavisinin öncelikle koruyucu bazda planlanması, endike olduğu koşullarda restoratif tedavi ile desteklenmesi sonucuna varılmıştır.

Çürük riski yüksek çocuklarda; Proksimal lezyonların hemen restore edilmesi ve çok yüzeyli restorasyonlar yerine paslanmaz çelik kron(PÇK) yapılması Koruyucu uygulamalarla önlenemeyecek düzeyde çok sayıda çürük lezyonu varsa restore edilmesi Yer kaybının önlenmesi ve çürüğün pulpaya doğru ilerlediği koşullarda restoratif tedavinin yapılması Opak mine lezyonu veya küçük lezyonlarda kavitasyona doğru gidiş söz konusu olduğunda restorasyon endikedir.

Çürük riski orta çocuklarda; Kavitasyon oluşmuş lezyonların ilerlemesini önlemek için restorasyon gereklidir. Opak mine lezyonları, koruyucu uygulamalarla tedavi edilmeli ancak takip edilmelidir. Çürük riski düşük çocuklarda; Restoratif tedaviye gereksinim olmadığı belirtilmektedir.

Klinikte, komplike test yöntemlerinin kullanılamadığı koşullarda dahi bütün klinik ve sosyodemografik değişkenlerin birlikte değerlendirilmesiyle diş hekiminin özellikle çocuklarda çürük riskiyle ilgili doğru tahminler yapma olasılığı yüksektir.

Bu tablodaki verilerin kullanılması ile çocuğun istikbaldeki çürük riskini komplike ve pahalı test yöntemleri kullanılmadan da büyük bir doğruluk payı ile değerlendirmemiz mümkündür. Günümüzde riske dayalı olarak planlanmış koruyucu ve restoratif tedavi uygulamaları konusunda çok sayıda araştırma yapılmaktadır. Bu çalışmaların ışığında istikbalde çağdaş diş hekimliği uygulamalarında geleneksel yaklaşımların yerini çürük riski bazında planlanan koruyucu ve restoratif tedavilerin alacaktır.