omurga TÜMÖRLERİ Doç.Dr.M.Fatih Korkmaz İnönü Ünv. Tıp Fakültesi T.Özal Tıp Merkezi Ortopedi ve Travmatoloji AD.

Omurga-Omurilik Anatomi

Omurganın Primer Tümörleri Benign ve malign %20 primer, %80 metastatik Omurganın osseöz, kıkırdak ve fibröz elemanlarından kaynaklanırlar Nadirdirler

Benign Tümörler Osteoid osteom Osteoblastom Osteokondrom Dev hücreli tümörler Anevrizmal kemik kistleri Eosinofilik granülom Hemanjiom

Osteoid osteom Primer bening vertebra tümörlerinin %42’ si Osteoid osteom Erkeklerde daha sıktır. Çocuk ve genç erişkin : 10-25 yaş Genellikle <2 cm

Osteoid osteom Lamina ve pedikül gibi arka kolon elemanları daha sık tutulur Lomber- en sık Servikal > Torakal> Sakral Bel ağrısı- en sık semptom (%83) Dinlenmekle azalmayan, gece şiddetlenen ve antiinflamatuar ilaç ile azalır Defisit: % 0-25

Osteoid osteom Erişkinde ağrılı skolyozun en sık nedenidir. Saifudin ve ark. Meta analizi: Osteoid osteoma ve osteoblastom olan hastaların %63’ ünde skolyoz görülür. (*) Geç teşhis konur. Çocuk ve genç erişkinde 6 haftadan fazla süren ağrı durumunda şüphelenilmelidir. Direkt grafiler ilk görüntüleme yöntemi olmalıdır. BT ve Sintigrafi tanıda faydalıdır Tedavi : Semptomatik, nidus eksizyonu. (*)Saifuddin, A. FRCR*; White, J. FRCS‡; Sherazi, Z. FRCR*; Shaikh, M. I. FRCR*; Natali, C. FRC(Orth)†; Ransford, A. O. FRCS Osteoid Osteoma and Osteoblastoma of the Spine: Factors Associated With the Presence of Scoliosis Spine: 1 January 1998 - Volume 23 - Issue 1 - p 47–53

Osteoblastomlar Agressif bening tümörlerdir. Tüm spinal tümörlerin %10’u. Erkeklerde 2 kat daha sıktır. % 80’i 2.-3. dekadda görülür. Omurganın arka elemanlarını tutar. Servikal(%40) > Torakal (%23) > Lomber(%21) > Sakral(%17)

Osteoblastomlar Büyük boyut nedeniyle defisit sıktır. Ağrılı skolyoz nedeni olabilir. Osteoid osteomaya göre daha çok nüks eder. Ayırıcı tanıda ; Osteosarkom, Ewing sarkomu, lenfoma ya da anevrizmal kemik kisti düşünülür. Tanı: BT veya direkt grafi yardımcıdır ama kesin tanı patoloji ile konulur. Tedavi cerrahi eksizyondur. 9 yıl içinde %10-20 rekürrens görülür.

Osteokondromlar En sık görülen bening kemik tümörüdür. Hastaların >%50 ‘si < 20 yaş Erkeklerde 3 kat daha sıktır. %91 servikal ve üst torasik vertebrada görülür. Tek veya çok sayıda olabilir. Kıkırdak kaynaklıdır.

Osteokondromlar Malign transformasyon görülebilir (<%1) Arka elemanlar ve özellikle spinoz proces tutulur Nadiren ağrılıdır Kıkırdak şapka kalınlığı (BT'de 1cm ve MRI'da 2 cm) Tedavi; semptomatik, eksizyon Rekürrens nadir

Anevrizmal Kemik Kistleri En sık 2. dekadda görülür. Arka elemanlar (% 60) Lomber bölgede sıktır. Bel ağrısı: ana semptom(%95) Cerrahi (küretaj+greftleme) Radyoterapi adjuvan olarak verilebilir. Rekürrens %13

Hemanjiomlar Selim tümördür. Vasküler kökenlidir. Torakolomber veya lomber tutulur. Semptomatik olanlarda en sık semptom ağrıdır (%60 ). Direkt grafide : vertikal çizgilenmeler görülür.

Hemanjiomlar MR: T1 ve T2 sekanlarda intensite artışı vardır. Patolojik kırıklar olabilir. Radyoterapi %50-80 başarılı Embolizayon Vertebroplasti Nörolojik defisit ve kırık durumunda cerrahi

Eosinofilik Granülom En sık 1. dekadda görülür. Tekil veya sistemik hastalık ile beraber olabilir. Akut sırt ağrısı. Torakal en sık. Kesin tanı biyopsi iledir. Spontan regresyon görülür.

Dev Hücreli Tümörler Bening agresif bir tümördür. En sık 4.-5. dekadda görülür. Kadınlarda 2 kat daha sıktır. Omurgada korpus tutulur En sık torasik omurga Nüks (% 50) Metastaz(% 15) Cerrahi tedavi

Malign Tümörler Osteosarkom Kondrosarkom Ewing Sarkomu Multiple Myelom Lenfoma

Osteosarkom Nadir, her iki cinste eşittir. En sık semptom ağrıdır ancak %70 nörolojik semptom mevcuttur. %95 korpus etkilenir. Omurgada saptanırsa; ya ekstremiteden metastaz veya radyoterapi sonrası veya Paget’s hastalığı nedenlidir. İleri yaşda görülür. Tedavi: Cerrahi + Radyoterapi + KT

Ewing’s Sarkomu Kemiğin malign küçük hücreli tümörüdür. Çocukluk ve ergenlik çağında görülür. Prognoz kötüdür. En sık ilk 2 dekadda görülür. Subfebril ateş, anemi, lökositoz ve yüksek sedimentasyon bulguları vardır. Osteomyelit ile karıştırılır. Cerrahinin yeri sınırlıdır Kemoterapi + radyoterapi önerilir

Kondrosarkom Uzun kemikler ve pelvisin yanında omurga tutulumu da sıktır 40 – 70 yaş Primer veya mevcut enkondrom veya osteokondroma sekonder görülebilir Yavaş veya agresif seyirli olabilir Tedavi: Sadece Cerrahi.

Multiple Myelom Erişkin çağın en sık malign kemik tümörü > 50 yaş Plazma hücre tümörü olması nedeniyle yaygın tutulum yapar Litik-güve yeniği görünümü vardır. Birincil tedavi: Kemoterapi

Lenfoma Omurgada vertebra korpusunda görülür. 50 yaş üzeri, sık Litik lezyonlar Teşhis: Biyopsi Birincil Tedavi: Radyoterapi Kemo + Radyoterapi : Surviyi arttırmaktadır

Metastatik tümörler Vertebralar en sık metastaz alan kemiklerdir. (Valfsiz venöz pleksuslar) Torakal(%70) > lomber(%20) > servikal > sakral Corpus > pedikül > posterior elemanlar En sık meme, AC ve prostat. %36 asemptomatik. En sık semptom ağrı. Torakal metastazda nörolojik semptom oranı %37

Metastatik tümörler tedavi Radyoterapi Kemoterapötikler, Cerrahi

Cerrahi Endikasyon Spinal instabilite. (subluksasyon veya translasyon, > % 50 çökme, litik lezyon, faset ve pedikülün bilateral invazyonu) Spinal kompresyon. (kanal içi kemik veya spinal deformite) Radyasyon-resistan tümörler. (sarkom, non-small cell akc, kolon, renal hc, melanom) Radyoterapiye yetersiz cevap (progresyon veya rekürrens). Medikal tedaviye yanıt vermeyen ağrı. Primeri bilinmeyen tümör (histolojik tanı). Hızlı progresyon gösteren nörolojik defisit gelişmesi. Penas-Prado M, Loghin ME. Spinal cord compression in cancer patients: review of diagnosis and treatment. Curr Oncol Rep. 2008 Jan;10(1):78-85.

Hangi cerrahi? Kime? En blok eksizyon Nispeten genç hasta Genel durumu normal Primer kontrol altında, kür Soliter metastaz Ciddi patolojik kırık yok

Hangi cerrahi? Kime? Palyatif eksizyon ve fiksasyon Akut / ilerleyen nörolojik tutulum Nispeten ileri yaş Primer bilinmiyor yada kontrol altında değil Adjuvan tedavi cevabı şüpheli / yok

Vaka 1- 49 yaş bayan, L1 meme metastazı

Korpektomi+Posterior enstrümantasyon

Vaka 2- 58 yaş bayan, T11 meme metastazı

Korpektomi+Posterior enstrümantasyon

Vaka 3- 67 yaş bayan 5 yıl önce T12 vertebra çökme kırığı nedeniyle posterior cerrahi uygulanmış. Asemptomatik geçen 5 yıldan sonra 4 aydır bel ağrısı, alt ekstremitelerde ilerleyici güç kaybı ve yürüme güçlüğü 4 haftadır idrar ve gaita inkontinansı ile başvuran hasta. Ameliyat öncesi AP ve Lat grafiler

T7, T9, T10, L4 da çok seviyeli vertebra hemangiomları T10 seviyesinde spinal kanala invaze

T7, T9, T10, L4 da çok seviyeli vertebra hemangiomları T10 seviyesinde spinal kanala invaze

Vertebral angiografi = Adamkiewich arteri ve spinal kanal dolaşımı değerlendirildi

Girişimsel Radyoloji= Selektif spinal embolizasyon

Nöromonitorizasyon eşliğinde,T10 korpektomi Kot rezeksiyonu yapmadan posterior-anterior-posterior kombine cerrahi tedavi

Cerrahi sonrası 4. Haftadan itibaren radyoterapi uygulandı. Bir yıl sonra yapılan kontrol MRG’ de T10 da komplet rezolüsyon olduğu, L4 vertebra korpusunda intraosseöz hemanjiyom; posterior korteksinin retropulsiyonuna bağlı tekal keseye orta derecede bası ve ciddi derecede santral spinal stenoz tespit edildi ancak ciddi klinik problem henüz mevcut değildi

Sol L-4 lomber vertebral arterden yapılan enjeksiyonda, L-4 vertebra korpusunda diffüz, yoğun boyanma izlenmektedir. Embolizasyon sonrası yapılan kontrol anjiyografide boyanma izlenmemektedir

L4 vertebraya PVCR uygulandı. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafiler

MEHMET FATİH KORKMAZ