Oksijen Tedavisi Aspirasyon Aspirasyon Pnomonisi Ali Bestami KEPEKÇİ

Ders Başlıkları Oksijen Tedavisi Aspirasyon Aspirasyon Pnomonisi

Oksijen, Atmosfer havasında % 21 oranında bulunan bir gaz, ayrıca uygulandığında yaşam kurtarıcı bir ilaçtır. Sanayide sıvı havadan elde edilir. Hava sıvı hale getirilmeden önce CO2'inden temizlenir. O2 ve nitrojen (N) kaynama noktalarının farklı olmasından yararlanılarak birbirlerinden ayrılırlar.

Oksijen Sıvı ya da gaz halinde 120-135 atm basınç altında silindirlerde depo edilir. Renksiz, kokusuz, tatsız bir gazdır. Molekül ağırlığı= 32, özgül ağırlığı 1.105'tir. Suda 37°C'de %2.4 volüm, 0°C'de %49 volüm oranında erir. Basınç altındaki O2, yağ veya gres ile temas ettiğinde patlar.

Atmosfer havasının başlıca içeriği O2 ve N‘dir. Oksijenin oranı % 21 Atmosfer havasının toplam basıncı, deniz seviyesinde 760 mm Hg'dır. Kısmî oksijen basınç değeri (pO2) 160 mm Hg'ya karşılık gelir. Hava, nefes borusundan geçip akciğerlerimizdeki alveol adı verilen hava keseciklerine ulaştığında, oksijenin kısmî basıncı 104 mm Hg’ye düşer. Bu azalmanın sebepleri, aldığımız havaya su buharının karışması, alveol havasındaki oksijenin sürekli kana taşınması ile alveol havasına kandan sürekli karbondioksit geçişidir.

Alveollerde pO2 103 mmHg, Arteriyel kanda pO2 95 mmHg, Venöz kanda pO2 40 mmHg, İnterstisyel dokuda 40 mmHg, Hücre içinde mitokondride 23 mmHg, Hücre içi metabolik olaylar için 3 mmHg'lık pO2'ın yeterli olduğu düşünülürse geniş bir güvenlik sınırı olduğu dikkati çekmektedir

Havadaki oranı yüksekliğe göre degişmez, ancak yükseldikçe atmosferik basınç düştüğü için P02 de düser. Oksijenin kana diffüzyonu parsiyel basıncına bağlı olduğu için, diffüzyon yükseklerde azalır, hiperbarik koşullarda veya derinliklerde artar.

CO2 Kuru hava içindeki miktarı % 0.04, Parsiyel basıncı 0.3 mmHg'dir. CO2'in parsiyel basıncı alveol içinde 40, ekspirasyon havasında 32, arteriyel kanda 40 (36-44) ve venöz kanda 47 mmHg'dir. Bütün vücut sıvılarında erir ve kompartmanlar arasında basınç gradienti ile kolaylıkla hareket eder. Ayrıca bikarbonat iyonu şeklinde, Hb'e bağlı olarak, karbamino seklinde proteine baglı olarak taşınır ve kalsiyum karbonat şeklinde kemikte depolanır.

Kanda O2’in Taşınması Oksijen, esas olarak hemoglobinle birleşmiş halde taşınır. Akciğerlerden sol atriyuma giren kanın %98'i alveoler kapillerlerden geçer ve açıklandığı gibi 104 mmHg kadar bir P02 düzeyine kadar oksijenlenir. Kanın diğer %2'si aortadan bronşiyal dolaşıma doğrudan geçerek akciğerlerin derin dokularını kanlandırır ve pulmoner hava ile temas etmez. Bu kan akımı gaz değişim bölgelerine uğramadığı için “şant" akımı adını alır.

Kanda O2’in Taşınması Arteryel kana geçen O2’nin %97’si Hb’le birleşerek,%3’ü de plazmada erimiş halde taşınır. Normal kişide Hb miktarı 15g/dl’dir. 1g Hb1.34ml O2 bağlar. Hb %100 satüre olduğunda 100ml kan 20ml O2 taşıyabilir.

Kanda O2’in Taşınması Arteryel kan periferik dokulara ulastığında, kapillerlerdeki P02 95 mmHg'dir. Hücrelerarası interstisyel sıvıda P02 sadece 40 mmHg'dir. Böylece baslangıçta oksijenin kandan dokulara doğru hızla difüzyona uğramasına neden olacak çok yüksek basınç farkı sağlanmıştır.

Kanda O2’in Taşınması Her 100 ml kan ile dokulara 5 ml O2 taşınır . Erişkin sağlıklı bir kişinin kalp dakika volümü 5000 ml kabul edildiğinde dokulara taşınan toplam O2 miktarı 250 ml'dir. Normal istirahat koşulları altında,kanın her 100ml’sinde ortalama 4ml’lik karbondioksit dokulardan akciğerlere taşınır.

Kanda O2’in Taşınması pO2 basıncı ile Hb satürasyonu arasındaki ilişki oksihemoglobin dissosiyasyon eğrisi (ODE) ile açıklanır. Bu eğri, normal koşullarda (37°C, pH 7.4 ve pCO2 40 mmHg) "S" şeklinde bir eğridir

Oksihemoglobin ayrışım eğrisinin sigmoid şekli nedeniyle PO2 normalin üstüne çıksa bile hemoglobinin dokulara taşıdığı oksijen miktarında fazlaca bir artış olmamaktadır.

Oksihemoglobin dissosiyasyon eğrisi asidoz, hiperkapni, anemi, hipertermi, 2.3 difosfogliserat (2.3 DPG), adenozin trifosfat (ATP) düzeyinde artma ile sağa; alkaloz, hipokapni, hipotermi, methemoglobin, fötal hemoglobin, 2.3 DPG düzeyinde azalma, ATP düzeyinde azalma ile sola kayar.

Oksihemoglobin dissosiyasyon eğrisi ODE'nin sola kayması O2'in Hb'e artmış affınitesi dolayısı ile pO2'de artma ile birliktedir. Tersine ODE'nin sağa kayması arteriyel O2 satürasyonunda azalma ile birliktedir. Yani dokuya O2 transport hızı artmıştır. Aynı O2 satürasyonunu elde etmek için daha yüksek pO2'ye gereksinim vardır.

2. 3 DPG eritrositlerde bulunan bir enzimdir 2.3 DPG eritrositlerde bulunan bir enzimdir. Hb'den O2'in bırakılmasını kolaylaştırır. Kronik hipoksi ve anemide yoğunluğu artar. Beklemiş banka kanı, uzun süreli parenteral beslenme, polisitemi, hipokarbi 2.3 DPG fonksiyonunu azaltan faktörlerdir.

Oksijen satürasyonunu ölçen pulsoksimetreler

HİPOKSİ VE TİPLERİ Hipoksi, dokuların yetersiz oksijenlenmesini ifade eden geniş anlamlı bir sözcüktür. Hipoksemi ise genellikle solunum sisteminin arteriyel kanı oksijenlemesindeki yetersizlik anlamında kullanılır.

HİPOKSİ VE TİPLERİ Akciğerlere ulaşan oksijenin yetersiz olmasına bağlı gelişen hipoksi Oksijenin akciğerden kana geçişinin yetersiz olmasına bağlı gelişen hipoksi Oksijenin taşınmasındaki bozukluklara bağlı gelişen hipoksi Doku oksijenlenmesindeki bozukluğa bağlı gelişen hipoksi

Anestezi sırasında hipoksi nedenleri Anestezi öncesi mevcut nedenler; İnspire edilen gaz karışımındaki oksijenin yetersizliği, Ventilasyonun yetersizliği, Oksijenin alınmasında güçlük, Oksijenin taşınmasında azalmadır

Hipoksiyi Kolaylaştıran Etmenler Yaş; PO2 değerleri yaşın ilerlemesi ile düşer.10–30 yaşları arasında PO2 97- 91mmHg normal kabul edilirken, 60–90 yaşları arasında 80–70 mmHg normal kabul edilebilmektedir. Şişmanlık; derecesine göre PO2’de azalma olmaktadır. Mekanik faktörler; göğüs hareketlerini kısıtlayan mekanik etkenler, hem oksijenin alımını güçleştirir hem de oksijen tüketimini artırır, PO2’nı düşürürler. Kardiopulmoner hastalıklar; oksijen ihtiyacı arttığı halde, oksijenin alınması güçleştiği için ihtiyaç karşılanamaz. Transport mekanizmasında yetersizlik; kan volümünün ve hemoglobin değerinin düşük olması (anemi) oksijenin taşınmasını sınırlayan önemli etmenlerdendir.

Hipoksinin Etkileri sistemik vazodilatasyon, serebral vazodilatasyon nabız hızı artar, solunumun hem hızı hem de derinliğinin artması pulmoner arter basıncı yükselirken, pulmo-ner kapiller basınç değişmeksizin kalır.

Hipoksinin Etkileri Serebral fonksiyon, O2 eksikliğinin duyarlı bir indikatörüdür. Kişide mental durum değişiklikleri görülür ve serebral performans giderek konfüzyon ve bilinç kaybına gider.

Oksijen tedavisi Temel ilke; oksijenin tolere edilebilecek düşük yoğunlukta ve en kısa süre ile verilmesidir. Oksijen tedavisinin faydalı olması için hemoglobin miktarının, kalp atım hacminin ve doku perfüzyonunun yeterli olması gerekmektedir. Oksijen sudan geçirilerek nemlendirilmeli, oksijenin solunum yolları mukozasını kurutucu etkisi unutulmamalıdır.

Oksijen tedavisi O2' i atmosferdeki konsantrasyonundan daha yüksek oranlarda hastaya uygulamaktır. 30-60 psi (2-4 atmosfer) basınçta oksijen verebilecek bir kaynak bulunması gerekir. Verilen oksijen miktarıduruma göre litre/dk veya solunum havasında yüzde volüm (Fi02) olarak ifade edilir .

Oksijen veriliş yolları 1.Yüz maskeleri 2.Nazal kanül ve kataterler 3.Oksijen gözlükleri,nazal çengeller,tek kullanımlık yüz maskeleri 4.Oksijen çadırı ve başlıkları 5.Enkübatörler 6.Endotrekeal entübasyon veya trakeostomi 7.Ventilatörler 8.Oksijen yoğunlaştırıcılar 9.Ekstakorporeal membran oksijenasyonu

PREOKSİJENiZASYON : Organizmanın O2 depoları Fonksiyonel rezidüel kapasite, O2 satürasyonu ve PaO2 düzeylerine bağlıdır. Apne geliştiği zaman ilk önce bu depolardaki O2 kullanılır. Depolar hipoksinin ortaya çıkma süresini belirleyecektir. Anestezi indüksiyonundan önce hastanın bilinci tamamen açıkken ve henüz kas gevşetici bir ajan veya inhalasyon anesteziği uygulanmadan % 100 O2 ile akcigerlerin azottan arındırılmasıdır.

Preoksijenizasyon

PREOKSİJENiZASYON : Organizmanın ortamda O2 olmadığı sürede depo olarak görev yaparak, hipoksinin ortaya çıkmasını geciktirir. Preoksijenasyon 2-5 dakika süre ile rezervuar kese % 100 O2 ile tam olarak doldurularak yapılmalıdır.

Oksijen Tedavisinin Komplikasyonları Atelektazi; yüksek yoğunluklarda alınan oksijenin nitrojenin yerine geçmesi ve akciğerlerden azotun kaybına yol açması ile ortaya çıkar. Azotun yerini alan oksijen kana absorbe olur, alveollerin kolapsına ve atelektaziye neden olur. Oksijen toksisitesi; burada en önemli faktör oksijen konsantrasyonu ve veriliş süresidir. %100 oksijenin 14 saatten fazla süre ile inhale edilmesi hastada substernal stres, ağrı, öksürme, derin nefes alma ihtiyacı, dispne, gözde iritasyon, konjuktivit, kulak ağrısı, parestezi, kas ağrıları ve baş dönmesine neden olur. Retrolental fibroplazi; yenidoğanda ve prematürelerde parsiyel oksijen basıncı 80 mmHg’nın üzerinde olmamalıdır. Yüksek yoğunlukta uzun süreli oksijen verilmesi lens arkasındaki tabakada bağ dokusu artışına ve retinada ayrılmaya neden olur, sonucunda körlük gelişir. Solunum depresyonu; parsiyel karbondioksit basıncının kronik olarak yüksek değerlere ulaştığı hastalarda PaO2> 60 mmHg oksijen düzeyleri solunum depresyonuna neden olabilmektedir. Larengeal yanma; laser bronkoskopisi sırasında konsantrasyon yüksek olduğunda görülebilir.

OksijenToksisitesi FiO2< 0.50-0.60 nontoksiktir. FiO2> 0.80, 48 saatten sonra toksiktir. Acil durumlarda %100 O2 6 saat güvenle kullanılabilir. Ancak pO2 değeri uygunsa 6 saat sonunda %50'ye indirilmelidir.

Anestezikler ve Serbest Radikaller Halotan %20 oranında stc P-450 sistemi tarafından metabolize edilir.Bu işlemin hipoksik bir ortamda olması serbest radikal oluşumuna neden olabilir. Enfluran, izofluran ve daha az metabolize olan yeni inhalasyon anesteziklerinin bu yönde etkileri bildirilmemiştir.

Anestezikler ve Serbest Radikaller Barbitüratlar ise yağ asitlerinin peroksidasyonunu inhibe eder, sinir dokusunun antioksidan yeteneğini artırır. Propofolün ise serbest radikallerle reaksiyona girerek daha az reaktif olan fenoksi radikali olusturduğu, bu sekilde fenol kaynaklı antioksidanlara benzer şekilde zincir kırıcı bir antioksidan gibi davrandığı ileri sürülmektedir

CO2 En güçlü solunum uyaranıdır. % 2'lik CO2 inhalasyonu solunumun hem sayı hem de derinliğini artırır. Bu artış % 10'luğa kadar devam eder, ondan sonra sabitleşir. Solunumu uyarıcı etkisi birkaç dakika içinde baslar ve kesilmesinden sonra da birkaç dakika içinde geçer. Yükselirse; kardiyak output, kalp hızı, sistolik, diastolik kan basınçları ve nabız basıncı artar.

Aspirasyon Solunum yolunu açık tutmak, tanı için örnek almak, sekresyonları temizlemek, birikmesinden doğabilecek enfeksiyonları önlemek, akciğer aspirasyonunu engellemek için yapılan işleme aspirasyon; bu işlemde kullanılan alete de aspiratör denir. Ameliyat öncesinde, esnasında ve sonrasında aspirasyon işlemi hem hasta, hem de anestezi teknisyeni açısından büyük bir önem arz eder.

Aspiratör cihazı ve bölümleri

Aspiratör Kullanımında Dikkat Edilecek Noktalar Emme hortumunun cihaza takılı olduğuna ve kapağın kavanoza sıkıca oturmuş olmasına dikkat edilmeli. Açma kapama düğmesine basarak emmeyi başlatılmalı ve plastik hortumu steril eldivenli elle kapatarak monometre kontrol edilmeli. Toplama kavanozunun dik konumda olduğundan emin olunulmalı. Sinyal lambasının yanıp yanmadığı kontrol edilmeli. Kontamine olan aspirasyon sondası kirli kutusuna atılmalıdır. Kullanım sonrası bağlantı hortumlarının uçları çevreye temas etmeyecek şekilde toplanmalıdır.

Aspirasyon Sondalarında Olması Gereken Özellikler Kateterin yumuşak ve kolaylıkla eğilip bükülebilen bir tipte olmalı, ancak negatif basınç altında kollabe olmamalı. Fleksibl olmalı, distal ucunda en az iki delik bulunmalı, bu deliklerden bir tanesi yan duvarında olmalıdır. Aspirasyon sondası kateter medikal dereceli PVC mamul olmalıdır. Kateter efektif uzunluğu 50 mm üzerinde olmalıdır. Aspiratöre bağlanan ucu farklı renklerden oluşmalı, bu renkler dünya standartlarına renk kodu sistemine uymalıdır.

Aspirasyon Sondalarında Olması Gereken Özellikler Aspirasyon tüpünün internal çapı 6-8 mm, uzunluğu ise en fazla 45cm olmalıdır. Giriş kolaylığı sağlaması amacıyla buzlandırılmış bir yüzeye sahip olmalıdır. Aspirasyon sondasının distal ucu mutlaka açık olmalı, doku travması oluşturmayacak şekilde yuvarlak bir yapıda olmalıdır. Genel bir kural olarak seçilen aspirasyon sondası, endotrakeal tüpün iç çapının yarısı kadar olmalıdır. Tüpün iç çapının 2/3’ünden daha kalın çaplı kateterler (sonda) kullanılmamalıdır. Sondalar tek tek paketlenmiş ethylene oksit ile steril edilmiş olmalıdır.

Aspirasyon Sondalarında Olması Gereken Özellikler Erişkinlerin büyük bir kısmında 14 French büyüklüğündeki bir aspirasyon sondası yeterli olur. İdeal olan tüm aspirasyon sondalarının bir başparmakla kontrol edilebilen bir kontrol valfinin olmasıdır.

Tek kullanımlık steril sondalar Avrupa standartlarında boyut ve renklerine göre sondalar

Aspirasyonun amacı Ağız içi sekresyonlar ile kusmuk gibi yabancı materyallerden hastanın hava yollarını temizlemektir. Kusmuk, besin parçacıklarından, protein çözücü enzimlerden ve hidroklorik asitten oluşmaktadır. Mide içeriğinin, mideden orofarenkse geri gelmesi (regürjitasyon sonucu) tıkanmaya neden olabilir. Kusmuk eğer akciğerlere geçerse, dokular arası sıvı birikimine, pulmoner ödeme ve aynı zamanda alveollerde şiddetli hasara neden olabilir. Bunun sonucunda alveol/ kapiller seviyesinde gaz değişimi bozulur, hipoksemi ve hiperkapni ortaya çıkar. Bu tabloya Aspirasyon Pnomonisi denir. Kusmukla aspire olan hastaların %60-80’inde bu komplikasyonlar görülmektedir. Ancak uygun acil müdahale ve aspiratörle erken dönemde aspire edilerek bu komplikasyonlar önlenebilir.

Oral Aspirasyon Uygulanması Gereken Durumlar Sekresyonların, mukusun, tıkaç, kan ve pıhtının temizlenmesi gerektiğinde Ventilasyonun düzeltilmesi, Ronkuslar ve efektif olmayan öksürük, Oksijenasyonun düzeltilmesi, Atalektazilerin önlenmesini gerektiren durumlar.

Pulmoner aspirasyon İnspire edilen havayla yabancı materyalin hava yollarına kaçmasına denir. Yabancı cisim aspirasyonlarını 6 (altı) ana başlık altında sıralayabiliriz: Mendelson sendromu, Yabancı cisim aspirasyonu, Bakteriyel pnömoni ve akciğer absesi, Lipid pnömonisi, Trakeobronşit, Suda boğulmalar

Aspirasyon pnömonisi ve Mendelson sendromu Anestezi uygulamasının indüksiyon döneminde ortaya çıkan iki aspirasyon komplikasyonudur.

Mendelson Sendromu Midedeki asit özelliğindeki sıvıların, soluk borularına ve akciğerlere girmesi sonucu meydana gelen akut solunum yetmezliği tablosudur. Nörolojik hastalıklar, genel anestezi, üst abdomen cerrahisi, gastrik retansiyon ve nazogastrik tüp uygulamasına bağlı olarak gelişir. Klinik tablo aspire edilen materyalin pH’sı ve miktarı ile doğru orantılı olarak havayolları iritasyonu, interstisyel ödem ve erişkinin sıkıntılı sendromu şeklinde gelişir. Akciğer dokusunun ileri derecede tahribine yol açar.

Aspirasyon pnömonisi; Ventilatör ilişkili pnömoni yoğun bakım ünitelerinde mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda gelişebilecek en ciddi komplikasyondur. Uzamış mekanik ventilasyon, reentübasyon ve hastanın önceden antibiyotik kullanması en önemli risk faktörlerini oluşturmaktadır. Enfekte hastalar imkânlar doğrultusunda izole edilmelidir. Aspirasyon pnömonisi durumunda aseptik aspirasyon tekniği uygulanmalıdır.

Aspirasyon uygulamak Öncelikle aspirasyonun gerekli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ronkuslar ve efektif olmayan öksürük aspirasyon için endikasyondur. Bilinçsiz hastalarda işlem öncesi (en az 30 saniye) ve işlem sırasında %100 oksijen verilir. Hastanın bilinci açıksa işlem açıklanır. Baş hafif ekstansiyona getirilir. Ucu çok delikli ve künt uçlu aspirasyon kateteri vakum kapalı iken ucu dayanıncaya kadar ağız içine itilir.

ENDOTREKEAL TÜP İÇİ ASPİRASYON Endotrakeal entübasyon uygulanan hastalarda hava yolu açıklığının sürdürülmesi, mekanik ventilasyonun etkili bir şekilde devamı için oral ve nazal tüp içine aspirasyon uygulanması önemli bir işlemdir.

Tüp İçi Aspirasyonun Gerekli Olduğu Durumlar Endotrakeal entübasyon yapılmış hastalarda endotrakeal tüpün trakeayı irrite etmesi nedeniyle ve hastadan kaynaklanan bilinen ve bilinmeyen çeşitli patolojik durumlara bağlı olarak mukus üretimi artmaktadır. Birikmiş olan pulmoner sekresyonun atılımını ve hava yolu açıklığının sürdürülmesini sağlamak amacıyla aspirasyon işlemi uygulanır.

Nazal Aspirasyon Uygulama Burun boşluğuna girilerek solunum yollarındaki her türlü yabancı cisim ve sekresyonların temizlenmesi amacıyla kullanılan aspirasyon yöntemlerinden biridir. Nazal aspirasyon uygulanması gereken durumlar nelerdir? Ağızdan aspirasyonun yapılamadığı durumlar Burun içinde aşırı sekresyon varlığında Ağzın açılamadığı durumlarda Ağız içi operasyonlarda

TRAKEOSTOMİLİ HASTALARDA ASPİRASYON Hava yolunun değişik sebeplerle tıkanması ile hava alınamaması durumunda trakea ön duvarının boyun ön duvarına açılması veya ağızlaştırılması işlemine trekeastomi denir. Böylece hava yolu açıklığı direkt olarak trakea aracılığı ile sağlanır. Hava yolu genellikle trakea içine yerleştirilen kanül yardımı ile korunur.

http://www.megep.meb.gov.tr

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

Teşekkürler… Abant Gölü