Acupuncture Enhances Generation of Nitric Oxide and Increases Local Circulation Masahiko Tsuchiya Eisuke F. Sato Masayasu Inoue Akira Asada International Anesthesia Research Society Vol. 104, No. 2, February 2007

Giriş Her ne kadar mekanizmaları tam olarak anlaşılmamış olsa da, akupunktur, Asya’da gelenksel tıbbın önemli bir bileşenidir ve birçok hastalıkta ağrının dindirilmesinde geniş ölçüde kullanılmaktadır. Bununla birlikte Birleşik Devletlerde ve Avrupa ülkelerinde yapılan akupunkturun etkinliği çalışmaları yetersizdir ya da belirsizlik taşımaktadır. Güçlü ağrı kesici etkileri olduğu düşünülen İntraoperatif akupunkturun anesteziklere olan ihtiyacı azaltmada zayıf kaldığına dair kanıtları vardır. Akupunkturun analjezik etkisine ilişkin belirsizlikler onun etkinliğinin orta ya da sınırlı olduğunu göstermektedir.

Alternatif olarak, akupunkturun dolaylı yollarla ağrıya karşı etkili olduğu düşünülebilir. Bu anlayışa bağlı olarak, akupunkturun deri sıcaklığını değiştirdiğine dair ortaya çıkan fenomenler önemli görünmektedir. Deri sıcaklığının değişimi ağrının gelişiminde ve sürmesinde etkisi olabilecek yerel sirkülasyonda değişiklikler ortaya çıkarır. Böylece akupunkturun terapötik etki olarak yerel sirkülasyonu değiştirmesini beklemek mantıksız değildir. Bununla birlikte böyle bir olası durumu araştıran detaylı bir çalışma yoktur.

NO, lokal dolaşımı ve tonusu düzenlemede anahtar bir rol oynar. NO in lokal seviyesi çeşitli patofizyolojik olaylara ve metabolik değişime göre değişir. Oksijen basıncı ve reaktif oksijen türlerinin sonraki jenerasyonları NO in lokal seviyesinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Ayrıca, nötrofil ve makrofajların aktivasyonu NO in çevre dokudaki konsantrasyonunu etkiler. Sigara içmek NO in dolaşımdaki düzeyini azaltır. Ayrıca yapay solunum, verilen nefesteki NO düzeyini etkiler.

Ma, bir çalışmada akupunktur olgularında, derideki akupunktur noktalarını içeren meridyen bölgelerinde NO ekspresyonunun daha yüksek olduğunu göstermiştir. Li ve ark., kuru (warm) iğnelemeden sonra kandaki NO içeriğinde artış rapor etmiştir. Bu bulgular, akupunktur stimülasyonunun vücutta (in vivo) NO düzeylerini modüle edebileceğini işaret eder.

Bunu, yukarıda tartışılan akupunkturun lokal dolaşım üzerindeki etkisi olasılığı ile birlikte düşünerek biz, akupunkturun NO düzeyini düzenleyerek tedavi edilen bölgede dolaşımı etkileyebileceğini öne sürüyoruz Bu çalışmada biz NO formasyonunu ve akupunktur tedavi bölgelerindeki lokal dolaşım değişikliğini araştırarak bu hipotezlerin geçerliliğini araştırdık.

Yöntem Sağlıklı gönüllüler Randomize Crossover Çift kör Sham akupunktur karşılaştırmalı

Kullanılan ölçüm cihazları Laser doku kan-akım ölçeri Yüksek performanslı likid kromatografi (HPLC) Elektron spin rezonans (ESR) Spektrometre

Kullanılan noktalar LI 4 P 6, 8 L 6 H 6 Japonyada bu seçilen noktaların kas, el ve önkol ağrılarında etkili olduğu kabul edilir (Seirin)

Ölçümler Lokal NO, tedavi edilen bölgeden elde edilen plazmada nitrat ve nitrit yoğunlukları analiz edilerek ölçüldü. Aynı örneklerde NO-hemoglobin formasyonu çalışılarak ölçümler doğrulandı. Aynı anda lokal sirkülasyon Laser doku kan-akım ölçeri kullanılarak çalışıldı.

Hasta seçimi Akupunktur hakkında fazla bilgisi ve deneyimi olmayan 20 denek rastgele gerçek ve sham akupunktur grubu olarak seçildi. Tüm hastalara aku öncesi 10 ve 6 saat boyunca aç kalmaları söylendi. Gerçek akupunktur grubu deneyimli tek kişi tarafından uygulandı.

İğneleme 0,20 mm, 40 mm uzunlıkta çelik iğne, 5-8 mm derinlikte iğnelendi, (elle stimulasyon 2 dk. Ya da DeQi etkisi alınana kadar) 10 dakika bekletildi. Sham grubu boş plastik tüpler kullanılarak yapıldı “blunt adherent instrument”, aynı süre bekletildi İlk akupunktur tedavisinden 1 hafta sonra kendi isteklerine bağlı olarak isteyen karşı gruba alındı. Tedavi sonrası her iki gruba hastaların sonuçlardan memnuniyetini sorgulayan bir form doldurtuldu: “not at all,” “a little,” “moderately,” “quite a lot,” and “extremely”

Teknik Akupunktur öncesi ve aku sonrası (5 ve 60 dakikalarda) tedavi edilen taraf avuç içi deri altı kan dolaşımı Laser doku kan-akım ölçeri ile araştırıldı. Bu alet probun 1-4 mm altındaki dolaşımı ölçmeye izin verir. NO ölçümü aksiller venden alınan 2 ml heparinize kan örneğinden HPLC yöntemiyle bakıldı ESR yöntemiyle de doğrulandı Akupunktur öncesi palmar kan akımı her iki grupta ölçüldü ve aynı bulundu.

Sonuçlar Hiçbir yan etki görülmedi DeQi etkisi sadece gerçek akupunktur grubunda görüldü Aku sonrası 5 ve 60 dak sonra palmar kan akımı sham grubunda değişimedi, gerçek aku grubunda önemli bir değişiklik gösterdi Sorgulamada, Sham grubunda tedavinin etkinliği daha az etkili olarak değerlendirildi ama çok önemli bir fark bulunmadı.

Akupunktur öncesi nitrit+nitrat her iki grupta aynı idi. Akupunktur sonrası her iki grubun da tedavi edilmemiş kollarından alınan kanda 5 ve 60 dak sonra her iki grupta da nitrit+nitrat plazma düzeyinde önemli fark görülmedi. Bununla birlikte gerçek akupunktur grubunda akupunktur öncesi değerle 5-60 dakika sonraki değerlerde önemli farklar görüldü.

Gerçek akupunktur grubunda palmar kan akımı ve NO seviyeleri anlamlı farklı ve birbirleriyle korele bulunmuştur. Bu sonuçlar daha önce yapılmış benzer çalışmalarla da uyumludur.

Tartışma İnvitro olarak No formasyonunu doğrudan ölçmedik, bununla beraber nitrat ve nitrit birlikte NO in son ürünleri olarak onun değerini yansıtır. (önceki çalışmalarda bu gösterilmiştir). NO düzyleri yiyeceklerle ve günlük aktivitelerle, kan alma zamanlaması ile değişebilir. Bu yüzden çalışmaya katılanlar 10-6 saat aç, günün aynı zamanında kan verme gibi önlemlerle standardize edildi.

Akupunktur yapılan taraftan ölçülen NO düzeyi, genel vüvut NO üretimine ek olarak lokal NO üretiminin toplamını yansıtır. Akupunktur yapılan koldaki saptanan NO artışının Bazal NO artışı ile etkilenip etkilenmediğini anlamak için karşı koldan da NO ölçümü yapılmış ve bazal NO da bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle akupunktur tarafındaki kanda saptanan artış lokal akupunktur uygulamasından kaynaklanır. Bu çalışma, insanda akupunkturun tedavi alanında NO i hızla yükselttiğini gösteren ilk çalışmadır.

Aku yapılan kolda kan akımının ve NO in artması ve bunların birbiriyle korelasyon göstermesi, burada NO e bağlı mekanizmalar bulunduğunu gösterir. Çünkü iskemi ağrının oluşmasında ve sürmesinde önemli bir patojenik faktördür.

NO seviyesinde artışın neden olduğu lokal sirkülasyondaki artış, akupunkturun ağrı üzerindeki terapötik mekanizmasına katkıda bulunur. NO bir intersellüler ve intrasellüler mesenger olarak kabul edilmektedir. Özellikle ağrılı süreçlere müdahil olduğu kanıtlanmıştır. Substans P nin salınımını inhibe eder ve spinal kordda ağrının modüle edilmesini sağlar.

İsosorbit gibi ilaçların lokal uygulamalarında küçük dozda NO artışı sağlaması, ağrının keskinliğini azaltır. Merkezi sinir sisteminde de ağrılı süreçlerde NO in modülasyon rolü vardır. Akupunktur ile üretilen NO ile de bu etkilerin ortaya çıktığı düşünülmektedir. NO in lokal artışı, çevresel dokulardaki uyum mekanizmalarını düzenleyerek analjezik etki gösterebilir.

Bazı çalışmalarda akupunkturun sistemik ya da distal etkileri gösterilir (anestezi, antiemetik, kardiyak). Bu karakteristik etkilerin MSS ve opioid peptitler üzerinden ortaya çıktığına inanılır. Biz NO in genellikle tek başına değil, pek çok aktif messenger molekülleriyle karşılıklı iletişim yoluyla etki ettiğini bulduk. Bu üstsistemin bütün vücut boyunca var olduğu ve önemli yaşamsal fonksiyonları (enerji metabolizması, dolaşım) düzenlediği gösterildi. Bu üstsisteme ilişkin bilgiler, lokal olarak üretilen NO in böyle bir üst sisteme hizmet edebileceğini ve bu yolla akupunkturun distal ya da sistemik olası etkilerinin ortaya çıkmasını sağlayacağını varsaymamıza izin verir.

Mevcut bulgular, akupunkturun NO üretimini nasıl artırdığını sormamıza yol açmaktadır. Ratlarda, meridyenlerde ve akupunktur noktalarında daha yüksek NOS aktivitesi bulunmuştur. Bu da, bir meridyen-NOS sistemininin akupunktur uygulanmış kişilerde NO seviyesini düzenlemek için çalıştığına işaret eder. Akupunktur ile ortaya çıkan NO üretimi, akupunkturun sempatik aktiviteyi değiştirmesi ile ortaya çıkan katekolaminlerin dalgalanmasına cevap olarak ortaya çıkıyor olabilir.