Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi Monitörizasyon Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Anestezi uygulamaları ve cerrahi girişim sırasında yapılan işlemler hastanın fizyolojik fonksiyonlarını etkilemektedir. Bu etkilerin izlenmesi, belirli aralıklarla ölçümü ve kaydedilmesi gereklidir.

Günümüz teknolojisi ile hastaların solunum, dolaşım, oksijenasyon ve vücut ısısı gibi önemli fonksiyonları izlenebilmektedir. Anestezi ve cerrahi süresince hayati fonksiyonların izlenme ve değerlendirilmesi işlemine monitörizasyon, bu işlemleri gerçekleştiren cihaza da monitör adı verilmektedir.

İlk zamanlarda monitörizasyon denildiğinde yalnızca elektrokardiyografi (EKG) monitörü anlaşılırdı. Günümüzde monitörizasyon ve monitörlerin sınırları genişlemiştir. Bu amaçla kullanılan aygıtlar da işlevlerine göre kan basıncı, nabız, solunum, arteriyel kan gazı vb. monitörü olarak ifade edilmektedir.

Anestezi pratiğinde monitör kullanımı son yıllarda sürekli bir artış göstermektedir. Monitörizasyon, anestezi uygulamalarını daha güvenli bir hâle getirmekte ve hasta başında toplanan daha çok bilgi, olası veya olagelen problemi tanımayı kolaylaştırmakta, problemlerin daha hızlı ve sağlıklı çözümlenmesini sağlamaktadır.

İyi eğitilmiş dikkatli bir anestezist en önemli vital monitördür.

Rutin izleme Temel fizik muayene yöntemlerine dayanır. Stetoskop , tansiyon aleti, termometre ve kardiyak monitör yeterlidir

İnspeksiyon: Çıplak gözle muayene işlemine denir İnspeksiyon: Çıplak gözle muayene işlemine denir. Cilt, tırnak yatağı, mukozalar, cerrahi alanın rengi, kanama miktarı, kas gevşemesi, pozisyonun zararlı etkileri, hastanın istemli veya istemsiz hareketleri ve gözlere (pupil çapı, kojektiva rengi ve ödem yönünden) bakılarak incelenir. Palpasyon: El ile dokunarak muayene işlemine denir. Isı değişiklikleri, ödem, hematom, doluluk, kas tonüsü, nabız (hız ve ritim yönünden) değerlendirilir. Perküsyon: Sol elin orta parmağını vücuda dayayıp diğer elin orta parmağı ile üzerine vurarak çıkan sesin değerlendirilmesi işlemine denir. İçi boş organların muayenesinde kullanır. Bu yöntemle mesane ve mide distansiyonu ve pnömotoraks belirlenir. Oskültasyon: Stetoskopla organların dinlenmesi işlemidir. Solunum sesleri, kalp sesleri ve kan basıncının izlenmesi sağlanır.

Monitörizasyonda izlenen parametreler

Vital bulgular ne demektir? Vücudun hayati fonksiyonlarının ve anormal durumlarının ölçülebilir göstergeleridir. solunum, nabız, kan basıncı ve vücut ısısıdır.

Solunum Solunum grafiği

Nabız EKG

Kan Basıncı (Tansiyon)

Vücut Isısı

American Soceity of Anesthesiologists‟in (ASA) belirlediği temel anestezi monitorizasyonu standartlarına uygun olmalıdır.

ASA tarafından belirlenen standartlar iki başlık altında toplanmıştır. Standart I: Tüm genel anestezi, rejyonel anestezi ve monitörize anestezi yöntemlerinin kullanılması süresince deneyimli anestezi personeli hastanın odasında bulunacaktır. Standart II: Tüm anesteziler sırasında, hastanın oksijenizasyonu, ventilasyon, dolaşım ve ısısı sürekli olarak değerlendirilecektir.

Kardiyak monitörizasyon Solunum sistemi monitörizasyonu Nörolojik sistem monitörizasyonu Isı monitörizasyonu Nöromüsküler sistem monitörizasyonu İdrar debi monitörizasyonu

Solunum monitörleri: Puls oksimetre veya pletismografi, kapnograf, oksijen çözümleyici (inspire edilen O2<%30 ise alarm verir) özelliği olmalıdır. Göğüs hareketlerinin gözlenmesi, Solunum seslerinin prekordiyal veya özofageal stetoskopla dinlenmesi, Rezervuar balonun hareketinin gözlenmesi veya hissedilmesi gereklidir.

Kardiyovasküler monitörler: EKG, Noninvaziv arteryel kan basıncı ölçümü, Periferik nabız palpasyonu, Prekordiyal veya özofageal steteskop, Cilt rengi, Uyanık hastada bilinç durumunu izlemek veya göğüs ağrısını sorgulamak için kullanılır.

Kardiyak Monitörizasyon Non-invaziv Arteriyel Kan Basıncı İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Elektrokardiyografi Santral Venöz Kateterizasyon Pulmoner Arter Kateterizasyonu Kardiyak Debi Monitörizasyonu

Non İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Sol ventrikülün ritmik kontaksiyonları sonucu pulsatif arteriyel basınç oluşur. Sistolik Arter Basıncı:Miyokardiyal oksijen gereksinimindeki değişiklikler Diyastolik Arter Basıncı:Koroner Perfüzyon Basıncı

Kan Basıncı Ölçümü İçin Manşon Yerleştirme Tekniği Hastanın anestezi uygulaması öncesinde monitörize işleminde mutlaka kan basıncı ölçümü için manşonun uygun bölgeye doğru şekilde yerleştirilmesi gerekir. Yerleştirme işlemi sırasıyla aşağıdaki gibi yapılmalıdır: NIBP kablosunun monitöre bağlı olup olmadığı kontrol edilir. NIBP kablosu monitöre takılı değil ise takılır ve cihaza girişleri kontrol edilir. Manşon büyüklüğü hastanın yaşına ve kilosuna uygun seçilir. NIBP kablosu seçilen manşona monte edilir. Manşonun şişip şişmediği kontrol edilir. TA ölçümü yapılacak bölge hastanın durumuna, cerrahinin yerine göre seçilir. Seçilen kola veya bacağa manşon çok sıkı ve çok gevşek olmayacak şekilde yerleştirilerek manşon bandı kapatılır. Monitör göstergeleri ve kan basıncı ölçüm parametreleri kontrol edilir. Ölçüm için zaman aralığı ayarları yapılır.

Ortalama Arter Basıncı (OAB) SBP+2(DBP)/3

Kan basıncını yanlış olarak yüksek değerlendirme Çok küçük manşon Gevşek bağlanmış manşon Alttaki arter üzerine düzgün olmayan kompresyon uygulanması Ekstremitenin kalp seviyesinin altında olması

Kan basıncının yanlış olarak değerlendirilmesi Çok büyük manşon Manşonun saniyede 3 mm Hg’yı aşan bir hızla boşaltılması Ekstremitelerin kalp seviyesinin üstünde olması

İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Ölçümü Elektif hipotansiyon Multipl kan gazı analizi Fick prensibi ile kardiyak debi ölçümü İnotrop destek tedavisi Aşırı sıvı yüklenmesi nedeniyle, kan çekilecek hastalar Sık laboratuvar testleri yapılacaksa Durumu stabil olmayan hastalar (Kardiyak debi düşük,periferik vazokonstriksiyon)

Santral Venöz Basınç (SVB) Sağ atriyumda ölçülen basınçtır. Sağ atriyum ve ventrikülün komplians ve volüm değişikliklerini gösterir. Triküspid ve pulmoner kapak fonksiyon bozuklukları, sağ ventrikül afterload artışı (pulmoner hipertansiyon) ‘nı yansıtır.

Santral venöz basınç (SVB) SVB ölçümü sırasında sağ atriyum düzeyi referans (sıfır) noktası olarak kabul edilir. SVB su monometresi ile ölçülür 1mm Hg =1.36 cm H2O (su monometresi) 0.74 mm Hg=1cm H2O (Transdüser) SVB=1-6 mm Hg Spontan solunumda inspirasyon sırasında, pozitif basınçlı solunumda ekspirasyon sonunda daha düşüktür.

Pulmoner arter monitörizasyonu Kardiyak Hastalıklar Kapak hastalıkları Koroner arter hastalıkları Kardiyomyopati Kor pulmonale Perikardiyal tamponad Pulmoner Hastalıklar ARDS Ciddi KOAH

Kompleks sıvı tedavisi Şok,sepsis Akut renal failure Hemorajik pankeratitis Spesifik cerrahi ve ciddi obstetrik durumlar Koroner arter bypass grafting Perikardiyoktemi Portal sistemik şant Aortik cross klempleme Ciddi toksemi Plecental abruptioin

Elektrokardiyografi (EKG) Genel ve rejyonel anestezi alan tüm hastalara uygulanır. EKG uygulamasının herhangi bir kontrendikasyonu yoktur. EKG izleminde uygun derivasyon seçimi yapılmalıdır.

EKG monitörizasyonu Kalbin elektriksel aktivitesi vücudun belirli yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla alınıp bir amplikasyon işleminden geçirildikten sonra kaydedilir. Vücudun belirli noktaları arasındaki potansiyel farkı kaydetmeye yarayan elektrodların oluşturduğu biri pozitif, öteki negatif ikili komplekslere derivasyon denir.

EKG monitörizasyonu Bipolar derivasyonlar I-II-III (standart ekstremite derivasyonları) Ünipolar derivasyonlar aVR,aVL,aVF ( ünipolar ekstremite derivasyonları) V1-V6 (ünipolar prekordiyal derivasyonlar)

EKG monitörizasyonu DI : sağ kol-sol kol DII:Sağ kol –sol bacak DIII:Sol kol-sol bacak aVR:sağ kol aVL:sol kol aVF:sol ayak

P Dalgası Atriyum depolarizasyonu 0.11 sn ve yükseklik 2.5 mm D1-D2-aVF pozitif aVR ve V1 iki fazlı veya negatif

EKG monitörizasyonu P-R segmenti: AV düğümü ileti sistemi PR aralığı: 0.20 sn QRS kompleksi: Ventrikül kontraksiyonunu gösterir.0.10 sn ve yükseklik 5-15 mm S-T segmenti: Depolarizasyon durumunu gösterir.0.05 sn sürer T dalgası: Ventrikül repolarizasyonu 0.10-0.25sn ve yükseklik 2 mm Q-T aralığı: Ventrikül repolarizasyonu ve depolarizasyonu için geçen süre 0.35-0.44 sn

SOLUNUM SİSTEMİ MONİTÖRİZASYONU Prekordiyal ve özefajiyal steteskop Pulse oksimetri End- tidal karbondioksit analizi Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu İnspire ve ekspire edilen gazın analizi

Pulse Oksimetri Endikasyonları Tüm anestezik girişimler Bazı cerrahi işlemlerde (hiatus hernisi) Akciğer hastalıkları (bleomisin toksisitesi) Tek akciğer ventilasyonu Prematüre (retinopati riski) hastaların izlemi Kontrendikasyonu Yok

Pulse Oksimetre Pulse oksimeter ile hemoglobinin periferik oksijen satürasyonu (SpO2) sürekli olarak ölçülür. Pulse oksimetrenin ölçtüğü SpO2 ile co-oxymeter ın ölçtüğü SaO2 aynı şey değildir. Methemoglobin,karboksihemoglobin varlığında SpO2 değeri SaO2’ den yüksektir.

Pulse Oksimetre Arteriyel bir yataktan (parmak veya kulak memesi) geçen iki dalga boyundaki ışınlar (İnfrared 990 nm, oksihemoglobin absorbsanı) (red 660 nm,deoksihemoglobin absorbsanı) bir fotodedektöre gönderilir. SpO2 ‘nin noninvaziv bir yöntemle ölçülmesi pletismografi ve spektrofotometrik analiz ile olur.

Pulse Oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler Pulsatif dalga formunun yokluğu Hipotermi,Hipotansiyon Değişmiş vasküler direnç( vazoaktif ilaçlar) Yapay OlarakYüksek SpO2 Artmış karboksihemoglobin ve methemoglobin Haraket Uyanık Hasta Titreme Yapay Olarak Düşük SpO2 Tırnak boyası Metilen mavisi

End –Tidal Karbondioksit analizi Ekspiratuvar CO2’nin izlenmesi (PETCO2); Endotrakeal tüp yerinin belirlenmesi Ventilasyon Geri soluma Kalp debisi Kan akımının dağılımı Metabolik aktivite gibi değişkenleri değerlendirmek için kullanılır.

End –Tidal Karbondioksit analizi End-Tidal CO2 ‘de hızlı azalış nedenleri: Kardiyak arrest Düşük kalp debisi Pulmoner emboli Solunum yolunun devamlılığının kesilmesi Trakeal tüpün farinks veya özefagusdaki malpozisyonu Örnek alma hattının devamlılığının kesintiye uğraması

End –Tidal Karbondioksit analizi Kapnometri: CO2 konsantrasyonunun ölçümü ve sayısal sunumudur. Kapnografi:Hastanın kapnogramının sürekli monitörizasyonudur. Kapnografi özefagus intübasyon olasılığını azaltmıştır.

Santral Sinir Sistemi Monitörizasyonu Elektroensefolagrafi (EEG) Uyarılmış Yanıtlar (Evoked potentials,Eps) İntrakraniyal basınç

Elektroensefolagrafi (EEG) Endikasyonları: Serebrovasküler cerrahi Kontrollü hipotansiyon Kardiyopulmoner bypass Karotis endarterektomi Beyin ölümü Kontrendikasyonları Yok

Bispektral İndeks (BIS) EEG dalgalarının bir algoritma ile değerlendirilerek anestezinin hipnotik komponentinin 0 ile 100 arasında ölçülmesiyle ortaya çıkmıştır. BİS değerinin 45-60 arası olması cerrahi işlem için yeterli anestezi düzeyini gösterir. 60-85 arası sedasyon değerleridir. 85-100 arası değerler uyanıklığı ifade eder.

İntrakraniyal Basınç Mönitörizasyonu Direkt(intravenriküler,subaraknoid) İndirekt (subdural,ekstradural) yolla ölçülür. BOS basıncı,asit-baz dengesi,intrakraniyal komplians değerlendirilmesi yapılır. Normal değeri:<15 mm Hg Serebral perfüzyon basıncı= Ortalama arter basıncı-intrakraniyal basınç

Isı monitörizasyonu Endikasyonları: Genel anestezi altında tüm hastalarda (15dk’nın altındaki girişimlerde ?) Kontrendikasyon: Yok

Isı monitörizasyonu İstenmeden oluşabilecek ısı kaybı ve malign hipertermi tetiklenme riski sürekli ısı değişikliklerinin kaydedilmesini gerektirir. Perioperatif ısı kaybı geriyatrik hastalar,yanıklar,yenidoğan,medulla spinalisi hasarlı olgularda fazladır. Perioperatif hipertermi malign hipertermi,tirotoksikoz,feokromositomaya sekonder metabolik hız artışı,terlemenin antikolinerjiklerle bloke edilmesi sonucu ortaya çıkar.

Isı monitörizasyonu Santral ısı, Nazofarinks,özefagus,kan,(pulmoner arter kateteri),mesane,rektal ısı probları ile ölçülür. Komplikasyonları: Rektal ve timpanik perforasyon Koagülasyon bozukluklarında nazofarinks ve özefagusta kanama Aynı probun kullanımına bağlı enfeksiyon

İdrar debi monitörizasyonu Endikasyonları: Konjestif kalp yetmezliği Renal yetmezlik Hepatik yetmezlik Şok Kardiyak cerrahi Kraniyotomi Renal cerrahi Genel veya rejyonel anestezi sonrası zorlu idrar yapmada

İdrar debi monitörizasyonu Kontrendikasyonları : Yüksek enfeksiyon riski (total kalça protezi) Komplikasyonları: Üretral travma Üriner sistem enfeksiyonları “İdrar debi monitörizasyonu böbrek perfüzyonu ve fonksiyonlarını gösterir.0.5 mL/kg/saat ‘den az olması oligüri varlığını gösterir.”

Nöromüsküler Monitörizasyon Anestezi sırasında kullanılan nöromüsküler ajanların bir periferik sinir stimülatörü ile izlemi, nöromüsküler kavşak hakkında bize bilgi verir. Tüm nöromüsküler bloker kullanılan anestezik girişimlerde uygulanır. Kontrendikasyonu yoktur.

Nöromüsküler Monitörizasyon Etkinin başlama zamanı Nöromüsküler blokajın titrasyonunu İlaçla antagonizmaya başlamak için uygun zamanı İlaçla antagonizmanın yeterliliğini saptar.

Nöromüsküler Monitörizasyon El bileği veya dirsekteki ulnar sinir Stilomastoid çıkıntı veya göz kapağının laterel kantusundaki fasiyal sinir en fazla uygulama alanlarıdır. Adductor pollicis ve fasiyal kasların yanıtı nöromüsküler blokaja özel direnç gösteren diyafragmanın blok derecesini belirlemeye yardımcı olur.

Sizce en iyi monitör

En iyi monitör anestezistir Başarılar…

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray