DOKU ZEDELENMESİ VE YARA İYİLEŞMESİ DOÇ. DR. DİLEK AYGİN

Zedelenme, bir travma sonucu canlı dokunun bütünlüğünün ve işlevinin bozulmasıdır. Yara iyileşmesi ise travma ile başlatılan düzenli, sıralı hücresel ve biyokimyasal olayların yeni doku oluşumu ile sonuçlanmasıdır.

Bedende travmaya yol açan nedenleri şu şekilde sınıflayabiliriz Fiziksel nedenler : Isı, radyasyon vb. Kimyasal nedenler : Asit, alkali, irite edici gazlar vb. Biyolojik nedenler : Mikroorganizmalar

SAVUNMA ŞEKİLLERİNİN SINIFLANDIRILMASI-1 1. Savunucu sistemler ve organlar a. Karaciğer b. Dalak c. Kemik iliği d. Lenf nodları e. Cilt mukoz membran f. Mekanik ve kimyasal savunma

SAVUNMA ŞEKİLLERİNİN SINIFLANDIRILMASI-2 2. İnterferonlar 3. Biyolojik savunma 4. Hücresel savunma 5. Plazma hücreleri

1. Savunucu sistemler ve organlar Karaciğer : Bedenin mikroorganizmalarla savaşımında dalakla birlikte kanın filtrasyonla temizlenmesinde rol oynar. Genel dolaşıma girmeden önce portal sistemden gelen kan, karaciğerde kupffer hücreleri sayesinde temizlenir.

Dalak : İpliksi bir ağ şeklinde fibröz doku kapsülüne sahip bir savunma organı olan dalağın bu fibröz lifleri arasında “kırmızı pulpa” bulunur. Eritrosit, lokosit ve makrofajlardan oluşan kırmızı pulpa, splenik arterle dalağa gelen kanı temizler.

Kemik iliği : Lenfatik dokular ve myeloid dokular, bedende hematopoetik dokular olarak bilinir ve kan hücresi yapımıyla görevlidirler. Erişkinlerde kırmızı kemik iliği kostalarda sternumda ve femur gibi uzun kemiklerin uçlarında bulunur. Kemik iliği yapımı radyoterapi, nitrojen ve mustard tedavisi gibi durumlarda baskılanır.

Lenf nodları : Lenf nodlarının önemli üç işlevi vardır. Lenf sıvısının taşınması için bir kanal, bir geçiş yolu oluşturmak; ikincisi tehlikeli yabancı maddeleri filtre etmek ve öğütmek; üçüncüsü lenfosit ve monositlerin oluşup gelişmeleri için ortam oluşturmak.

Cilt ve mukoz mebranlar : Bütünlüğü bozulmamış cilt bedenin dışarıdan gelen tehlikelere karşı gelen ilk savunucusudur. Bedende bulunan kanallar boşluklar solunum yolları ve sindirim kanalı mukoz mebranla kaplıdır. Yabancı maddelerin, mikroorganizmaların bu membranların sağladığı visköz salgı tarafından geçişleri engellenir.

Mekanik ve kimyasal savunma : Bedenin mekanik savunması denince bakteri ve toksinlerini bedenden uzaklaştırmada gözyaşı idrar gibi sıvılar ve kusma, diyare gibi durumlar akla gelmektedir. Bazı enzimlerde bakterileri bedenden uzaklaştırmaya çalışırlar. Örneğin gözyaşı tükrük, mukus ve cilt salgılarında lizozim enfeksiyonlara karşı kan elemanları ile savaşan bir enzimdir.

2. İnterferonlar : Tümörlere ve virüslere karşı koyabilme özelliği olan glikoproteinlerdir. Virüslerin çoğalmasını baskılar, fagositozu uyarırlar, lenfositlerin savunmasını hızlandırırlar.

3. Biyolojik savunma : Bedende sürekli bulunan ve normal flora olarak bilinen patojen olmayan mikroorganizmalar, cilt solunum yolu gastrointestinal sistem genitoüriner sistem ve beden sıvı ve boslukları gibi belli bölgelerde yoğun olarak bulunurlar. Bu mikroorganızmalar beslenme ve yerleşme açısından yarış ve savaş halindedirler

4.Hücresel savunma: Bedenin savunma hücreleri lökositler ve doku makrofajlarıdır.

Nötrofiller Eozinofiller Bazofiller LÖKOSITLER: A. Polimorfonükleer Lökositler : Nötrofiller Eozinofiller Bazofiller

LÖKOSITLER: A. Polimorfonükleer Lökositler : Nötrofiller : Lökositlerin %50-70 ni oluşturan küçük mobil ve fagositik hücrelerdir. Zedelenmiş bölgeye ilk giden ve sayıları en fazla olan hücrelerdir. Ortamı ölü dokulardan ve inflamatuar sürecin sonunda oluşan artık maddelerden temizler.

LÖKOSITLER: A. Polimorfonükleer Lökositler : 2. Eozinofiller : Lökositlerin %1-4’ünü oluşturur. İnflamasyon alanına en son gelen hücrelerdir. Esas rolleri parazitik enfeksiyon ve alerjik reaksiyonlar rol alır.

LÖKOSITLER: A. Polimorfonükleer Lökositler : 3. Bazofiller : Lökositlerin % 0.3 - 0.5’ünü oluşturur. Allerjik cevap ve stresle başetme süreçlerinde rol alır.

B. Mononükleer Lökositler: Lenfositler, monositler Lökositlerin %20-30 unu oluşturur. İnflamatuar süreci geç döneminde ve savasın en hızlı oldugu anda ortama katılırlar. İnflamatuar sürecte ortaya çıkan toksik yan ürünlerin nötralize edilmesinde rol oynarlar. Ayrıca hücresel immünite oluşmasında görev alırlar.

Monositler : Monositler, en büyük lökositlerdir. Lökositleri % 3-8 ini oluşturur. Zedelenme alanı nötrofillerden sonra giden ikinci grup hücrelerdir. İnflamatuar sürecden arta kalan yabancı madde ölü mikroorganizmayı ve işe yaramaz yıpranmıs poli’leri fagosite eder. Böylece onarım ve iyileşme süreci için bölgeyi hazırlar.

Doku Makrofajları : Fagositik hücrelerden oluşur ve mononükleer fagosit sistem olarak da bilinir. Mononükleer fagositik sistemin en önemli hücreleri retikülüm hücreleridir.

5.Plazma hücreleri: Antikor ve globülinlerin yapımında sorumludur. Yabancı bir antijen bedene girdiğinde plazma hücreleri önemli oranda gama globülin üretir. Bir plazma hücresi, bir saniyede 2000 dolayında antikor üretir.

İnflamasyon; Bedenin Zedelenmeye Karşı En Büyük Savunma Tepkİsi: İnflamasyon, hücre zedelenmesine karşı fizyolojik tepkiler (cevaplar) dizisidir. İnflamasyon, bedenin lokal doku seviyesinde en yaygın ve en önemli savunma mekanizmasıdır. Tipik belirtileri ve bulguları ısı, kızarıklık, ağrı ve şişliktir.

İnflamasyon aşamasının, inflamatuvar hücre erken migrasyon dönemi ve inflamatuvar hücre proliferasyon dönemi olmak üzere iki fazı vardır. İnflamasyonda amaç zedeleyici maddeyi tahrip yada nötralize ederek sınırlamak ve zedelenmenin yayılımını engellemektir.

İnflamasyon Sürecinde Yer Alan Tepkiler 1. Damarsal tepki a. İnflamatuar eksuda 2. Hücresel tepki a. Hücre döşenmesi b. Göç c. Kemotaksis d. Fagositoz 3. Kimyasal tepki a. Histamin ve Serotonin b. Bradikinin c. Komplement d. Prostoglandinler 4. Fibrin bariyer tepkisi 5. Hümoral tepki 6. Hormanal tepki

Damarsal tepki: Erken dönemde en önemli eleman kan damarlarıdır. Hücre zedelenmesi sonucu kısa süreli vazokonstruksiyon (Katekolamin, tromboksan A2, prostaglandin F2α salınımı) hemen ardından vazodilatasyon (histamin, PGE2 , PGI2 ) olur. Vazodilatasyon nedeni ile zedelenen bölgede sıvı birikir. Buna İnflamatuar eksuda denir.

Bu exudanın 3 önemli görevi vardır: Bakteri toksinlerini sulandırmak. Doku yenilenmesi için gerekli besin maddelerini alana getirmek. Bakteri tahrip edici ve fagosite savunma hücrelerini alan taşımak.

2. Hücresel tepki Hücre döşenmesi : İnflamasyonun erken döneminde yavaşlamış kan akımına bağlı lökositler özellikle nötrofiller kapiller duvarına doğru yanaşır ve yapışırlar. Böylece olay sınırlanmış olur. Göç: Damar duvarına yapışmış lökositler zedelenme bölgesine doğru göç eder. Nötrofiller ve makrofajlar ilk göç eder, monositler, lenfositler ve plazma hücreleri ise geç göç ederler.

Kemotaksis: Lökositler inflamasyon bölgesine kimyasal sinyaller (İL-1, TNFα,β) ile çekilirler. Bu olay kemotaksis olarak bilinir. Fagositoz: Bakteri, parazit, ölü hücreler gibi yabancı ve zararlı maddelerin, özellikle nötrofil ve makrofajlar tarafından yenilmesi sindirilmesidir.

3. Kimyasal tepki Histamin, Serotonin ve Bradikinin : Histamin mast hücrelerinde yer alır. Soğuk ve travma gibi zedelenmelerde salınır. Arteriyollerde vazidilatasyona ve damar geçirgenliğinin artışına neden olur. Serotonin histamine benzer özellik gösterir. Bradikinin de arteriyollerde dilatasyona ve damar geçirgenliğinin artışına neden olur. Ağrıda rol oynar.

Komplement : Esas rolü immün tepkidedir. Mast hücrelerinden histamin salınımını bazıları notrofillerin kemotaksik hareketlerini ve nötrofil, makrofajların fagositik aktivitelerini uyarır. Prostaglandinler : İnflamasyondaki işlevleri açık değildir. Zedelenme sonrası yeni doku oluşumunda mukopolisakkarit sentezinde rol aldıgı düşünülmektedir.

4. Fibrin Bariyer Tepkisi: Amacı inflamasyon alanı çevresinde bir duvar örerek inflamasyonun diğer dokulara yayılımını engellemektir. Bazen sorunlara da yol açar. En önemlisi adezyondur.

5. Humoral tepki: Savunma hücreleri bakteri fagosite ederken ve fibrin ağ bakteri yayılımını önlemeye çaılışırken humoral savunmada bakterileri toksinlerini nötralize ederek onlarla savaşır. Bu savunma tepkisi inflamatuar sıvının içerdiği antitoksin ve antikora bağlıdır. Yani antijen-antikor reaksiyonu ile olan savunmadır.

6. Hormonal tepki : Lokal ve genel adaptasyon sendromları beyin, santral sinir sistemi, adrenal ve pitüiter bezden salınan hormonlara bağlıdır.

INFLAMASYON BELIRTI VE BULGULARI LOKAL REAKSIYON FIZYOPATOLAJI Damar dilatasyonu, zedelenmiş bölgeye kan akımında artış, hiperemi Zedelenmiş bölgede eksudasyon, ödem İnflamasyonlu lenf ve salınan kimyasal maddelerin inflamasyon alanındaki sinir uçlarına baskısı Ağrıdan dolayı zedelenmiş kısımda hareketsizlik, kas spazmı BELIRTI VE BULGULAR Isı artışı kızarıklık Şişlik Ağrı Fonksiyon kaybı ve hareketlerde istemsiz olarak kısıtlılık

INFLAMASYON BELIRTI VE BULGULARI SISTEMIK REAKSIYON FIZYOPATOLAJI Notrofıllerden ateş yapıcı enzimlerin salınması bakteri toksinlerinin absorve olması ve hipotolamusun beden ısısını artırması Kemik iliği ve lenf nodlarından lokosit yapımı Vazokonstraksiyon nedeni ile cilt ısısında azalma ve metabolizma hızında artış BELIRTI VE BULGULAR Isı yükselmesi, solunum hızı ve nabızda artma, üşüme, titreme Lökositoz Titreme, ürperme

SISTEMIK REAKSIYON (devam…) FIZYOPATOLAJI Hipotolamusta bulunan ısı merkezinin uyarımı ile ateşe terlemenin eşlik etmesi İştahta azalma Anoreksiya nedeniyle ateş bulantı İnflamasyon ve enfeksiyon Kasların mikroorganizmaların saldırısına uğraması inflamasyon nedeniyle kaslarda inaktivite, atrofi, kuvvetsizlik Yüksek ateş, terleme ve dehidratasyonunun laterji ve depresyona katkıda bulunması BELIRTI VE BULGULAR Terleme Anoreksiya Kilo kaybı Genel kırıklık ve yorgunluk hissi Genel kuvvet azlığı, normal aktiviteleri yapamama Depresyon ve isteksizlik

AKUT VE KRONİK İNFLAMATUAR REAKSIYONLARIN AYIRICI ÖZELLİKLERİ Ayırıcı özellik AKUT Süre Bir kaç gunden birkaç haftaya kadar surebilir. Anatomik Vaskuler konjeksıyon, değişiklikler inflamatuar eksuda ve savunma hucreleri Zedelenme bölgesinde Polimorfonükleer başlat hücre lokositler, özellikle nötrofiller Belirti ve bulgular Kızarıklık, ısı, ağrı, ödem ve tüm sistematik belirtiler KRONIK Haftalarca hatta aylarca surebilir. Hücre çoğalmasında artış; özellikle skarlaşmaya neden olan fibroblastik çoğalma Mononükleer lokositler, özellikle lenfosıt ve plazma hücreleri Belirti ve bulgular çok şiddetli olmayabilir. Çünkü fibroplast çoğalması, skarlaşma deformite ve adhesyon sürekli doku hasarına neden olur.

İnflamatuar Tepkinin SonuçlarI Abse Selülit Ülserler

ABSE: Bir dokuda yerel olarak süpuratif eksuda (cerahat) toplanmasıdır. Abse, sıklıkta piyojen bakterilerin dokuyu istila etmesi nedeni ile gelişen ve sıklıkla drene edilmesi gereken bir durumdur. Çıban ve karbonkül absenin en tipik örnekleridir.

Abse çeşitli şekilde sonlanabilir Abse çeşitli şekilde sonlanabilir. Toplanan cerahat miktarı artınca, abse yerleştiği doku ya da organdan beden yüzeyine doğru uzanır ve sinüs yada fistül gelişir. Abse olan bireylerde; 1. Bir sivilce yada çıban sıkılmamalıdır, enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir. 2. Burun çevresindeki çıban bulunan bireylerin tedavilerine uyulmaz ise sinüs trombozu, menenjit, sepsis gibi ciddi komplikasyonlar gelişir.

SELÜLİT: Dokunun yaygın ve pürülan inflamasyonudur SELÜLİT: Dokunun yaygın ve pürülan inflamasyonudur. ÜLSER: Bir dokunun mukozal yüzeyinin nekroz ve inflamasyon sonucu gelişen defektidir.

INFLAMATUAR SURECIN SONUCUNU ETKILEYEN FAKTORLER 1. Saldırgan mikroorganizmanın sayısı yada radyasyonun dozu 2. Etkenin hasta yapma yeteneği ve gücü 3. Dokulara yayılma ve fibrin bariyeri çözme yeteneği 4. Fagozitoza direnci

Yara İyileşmesi Ve Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler Tamir Rejenerasyon Skar dokusu Keloid Kontraktürler

Tamir (iyileşme, onarım) : İyileşme hücresel migrasyon ve proliferasyonu kapsayan dinamik bir olaydır. Zedelenmiş dokudaki ölü yada hasara uğramış hücrelerin konnektif doku (bağ dokusu) stromal elementler yada parankim dokudan türeyen yeni sağlıklı hücrelerle yer değiştirmesidir. Bağ dokusunu oluşturan ekstrasellüler makromoleküler ara madde kolajen, retikülin, elastin ve proteoglikanlardan meydana gelir.

Rejenerasyon: Zedelenmiş doku ya da hücrelerin yapı ve işlev bakımından benzer yada aynı hücreler ve dokularla yer değiştirmesidir. Fonksiyon verebilmek için yeni oluşan birimlere kan, lenf akımı ve sinir ulaşımı yeterlı olmalıdır. Epitel doku, lenfoit dokular, kemik iliği vb. Dokular rejenere olabilen dokulardır.

Skar dokusu: Zedelenmiş bölgede skar dokusu ile iyileşme fibroblast çoğalması ve kapiller ağ oluşumunu içeren granülasyon dokusu denen alt yapı çalışmasıyla başlar. Daha sonra granülasyon dokusundan konnektif dokuyu oluşturan kollejen salınımı başlar. Kollejen sentezi, zedelenmeden yaklaşık dört gün sonra başlar ve 6 aya kadar uzar. Tendon fasya, konnektif dokular, kollejen skar dokusu ile iyileşir. Beyin, kalp, böbrek glomerülü, santral sinir sistemi noronları fonksiyonsuz fibröz skar dokusu ile iyileşir.

Keloidler : Kollejen yapımının yıkımından cok olması nedenı ıle olusan yara üzerinde kalın yüksek şekilsiz pembe beyaz renkli hoş olmayan görüntüde fibroz doku oluşmasıdır. Kontraktürler : Skar dokusunda zamanla oluşan kasılma ve kısalma sonucu görülür.

Yaranın Sınıflandırılması Kapalı ve Açık Yaralar : Kapalı yara : Cilt bütünlüğünde bozulma yoktur. Örn: Kontüzyon(ezilme), hematom, burkulma Açık yara : Cilt ve mukoz membranların zedelenmesi söz konusudur. Örn: İnsizyon(kesilme), laserasyon(yırtılma), penetrasyon (derin doku ve organlarda delinme), perforasyon(batan objenin giriş çıkış deliğinin olması)

Temiz, Kontamine Ve Enfekte yaralar Temiz yara : Genellikle cerrahi insizyon yaralarıdır, yarada patojen mikroorganizma yoktur. Kontamine yara : Patojen mikroorganizma vardır. Enfekte yara : Mikroorganizmalar savunma mekanizmalarına üstünlük gösterdiklerinden ve savunma mekanizmaları yıkıldıgından enfeksiyon bulguları görülür.

Doku Kaybı Olan Ve Olmayan Yaralar: Cerrahi insizyonlu ve kapatılmış yaralarda doku kaybı yoktur. Oysa ki yanık ve gastrointestinal ülserlerde doku kaybı söz konusudur.

Yara İyileşmesİ Tİplerİ Primer iyileşme: Yara kenarları birbirine çok yakınsa ve arada boşluk yoksa primer iyileşme görülür. Cerrahi insizyonlar, temiz yaralanmalar böyle iyileşir.

Sekonder iyileşme: Doku kaybı fazla olan ya da kontaminasyon nedeni ile yara kenarları açık bırakılan yaralar skar dokusuyla iyileşir. Yatak yaraları ve yanıklar bu şekilde iyileşir.

Tersiyer iyileşme: Doku kaybı olmayan fakat enfekte olan yaralarda enfeksiyon tedavi edilirken yara açık bırakılır daha sonraki zamanlarda yara cerrahi olarak kapatılırsa bu gecikmiş primer iyileşme ya da tersiyer iyileşme denir.

Yara iyileşmesinin aşamaları 1.İnflamatuar dönem: Yaklaşık 0-4 gün sürer, yara iyileşmesinin ilk aşamasıdır. Bedenin zedelenmeye tepki gösterdiği ve iyileşmenin başladıgı dönemdir.

2.Proliferasyon ( fibroblastik ) dönem: Fibroblast hücrelerinin aktivitesi ile ve yeni kapiller oluşumuyla karakterize olan bu dönem yaralanmadan 5-6 gün sonra başlar ve 2-3 hafta sürer. Fibroblastların 5-6 gunde C vitamini varlığında mukopolisakkarit, glukoprotein ve kollejen sentezi yaptıkları bu dönemde kollejenler yaranın gerilim gücünü kazandırırlar. Dikişler yaklaşık 5-6. gunlerde yara kenarları ayrılmayacak kadar epitel rejenerasyon ilerlediğinde alınır.

Yara, dikişler alındıktan sonra 1-2 hafta sonra eski kuvvetinin %3-5‘ine, 3 hafta sonunda %20’sine bir ay sonra %35-50’sine ulaşır. Yara hiçbir zaman eski kuvvetinin %80 ‘ninden fazlasına ulaşmaz.

3. Maturasyon (olgunlaşma) dönemi: Yaralanmadan sonra yaklaşık 21. günde başlar ve ömür boyu devam eder. Skar ortalama 10-12 hafta sonra maksimum gücüne ulaşır. Bu dönemde fibroblastlar ve damarlanma azalır. Olgunlaşma aşamasında kollojen lifler daha organize bir yapıya dönüşürler. Zamanla skar dokusu daha incelir. Kırmızı renkten gümüş beyazına döner. Yara eski gücüne tam olarak kavuşmasa da gerilim gücü gittikce artar.

Yara iyileşmesini etkileyen faktörler Zedelenmenin özelliği Hastanede yatış süresi Sigara İlaçlar Karaciğer fonksiyon yetersizliği Şişmanlık Karın içi basınçta artma Radyasyon tedavisi Kronik hastalık varlığı Beslenme

YARA İYİLEŞME AŞAMALARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI İnflamatuar Aşama Kanama kontrolü Hipovolemi kontrolü Oksijen basıncının optimum düzeyde tutulması Karın içi basıncın kontrol edilmesi Uygun beslenme Pansumanlar

Kanama kontrolü : Kanama şiddetli ve uzun süreli ise kan basıncı düşer ve kalp hızı artar. Kontrol edilemeyen kanamalarda yarada ölü alanlar oluşur ve bu alanlarda mikroorganizmalar kolaylıkla çoğalırlar. Bu nedenle yara çevresi kan basıncı ve nabız dikkatle incelenmelidir. .

Hipovolemi kontrolü : Kan hacminin azalması nedeni ile yara bölgesinin oksijenlenmesi azalacağından yara iyileşmesi gecikebilir. Bu nedenle hasta volum eksikliği açısından dikkatle izlenmelidir.

Oksijen basıncının optimum düzeyde tutulması : Kan ve dokulardaki oksijenin optimum düzeyde tutulmasında ; Derin solunum ve öksürük egzersizleri, yarada biriken sıvının boşaltılması ölü dokuların debridmanı yardımcı olur.

Karın içi (İntraabdominal) basıncının kontrol edilmesi : Karın içi basıncın artması özellikle karın bölgesindeki yara kenarların birleşmesini geciktirebilir. Ameliyat sonrası erken donemde kusma, abdominal distansiyon, zorla öksürük karın içi basıncını artırarak yaranın zorlanmasına neden olur. Abdominal distansiyon nazogastrik tüp uygulanarak giderilebilir.

Uygun Beslenme : Büyük bir cerrahi girişimden sonra hastanın günlük 120-200 gr. Protein ,3000-4500 cal. gereksinimi mevcuttur. .

Pansumanlar (Sargılar) : Açık bırakılan yaralarda dehidratasyon ve kabuk olusur. Bu da epital hücrelerin göcünü engeller. Yapısan pansumanlar doku ölümünün azalmasına, hidrasyona ve epitalizasyona hızlanmasına neden olur. Ancak bu sargılar eksuda birikmesine yol açtıklarından bakteriler için uygun ortam oluşturabilirler. Yarı geçirgen pansumanların zadelenmiş dokulara oksıjen gecmesine izin vermeleri kullanımda tercih sebebidir

İDEAL CERRAHİ PANSUMAN Absorbe edici ve eksudatı ortamdan uzaklaştırıcı Yara ortamına nem verici,oto-debridman yapıcı Pansuman değiştirirken travma yaratmamalı ve ardında yabancı cisim bırakmamalı Girişe kapalı olmalı Isı ve gaz değişiminin idamesini sağlamalı Eder-yararlanım oranı uygun olmalı Ağrısız pansuman değişimine olanak vermelidir

Fibroblastik aşama Yara açılmasını önlenme: Enflamatuar aşamada dikkat edilmesi gerekenler bu aşamada da yer almaktadır. Cerrahi girişim sonrası 4-7. günler arası ortaya çıkan ateş, yara bölgesinde ağrı, kızarıklık yara enfeksiyonu belirti ve bulguları olabilir. Yara açılması en çok kollajen oluşumunun üst düzeyde olduğu 5. ve 12. günlerde olur.

Olgunlaşma aşaması: Bu aşamada insizyonel herni, sinüs, fistül, obstrüksiyon ortaya çıkabilir. Bu nedenle hemşire gelişebilecek sorunlara ilişkin belirti ve bulgulara karşı dikkatli olmalıdır.

TEŞEKKÜRLER