SIVI ELEKTROLİT DENGESİ Doç. Dr. Dilek aygin

1. SIVI ELEKTROLİT DENGESİ Sıvı ve elektrolit dengesi de fizyolojik homeostazise bağlıdır. Homeostazis, dış etkenlere karşı hücrelerin bulunduğu iç ortamdaki dengenin sürdürülmesidir. Hem sağlığın sürdürülmesi hem de hastalıkların tedavisinde sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması önemlidir.

2. VÜCUT SIVILARI Vücut sıvılarının başlıcası sudur. Sağlıklı, yetişkin bir bireyde vücut ağırlığının ortalama %50-70'ini su oluşturur. Genç erişkin erkeklerde bu oran %60, genç erişkin kadınlarda ise %50’ dir. Yağ dokusu çok az su içerdiğinden, kas yapısı gelişmiş olanlarda şişman kişilere göre vücut su oranı daha fazladır.

3. VÜCUT SIVILARININ DAĞILIMI Organizmada vücut sıvıları, Hücre içi (intraselüler) ve Hücre dışı (ekstraseluler) olmak üzere başlıca iki bölümdedir. HÜCRE İÇİ (intraselüler) HÜCRE DIŞI (ekstraseluler)

3.1. hücre İÇİ SIVI (İntraselüler) "İntraselüler Sıvı", hücre içinde bulunur ve hücrenin kimyasal işlevlerini sürdürebilmesi için gereken sıvı ortamı sağlar. Toplam vücut ağırlığının %30-40’ı, toplam vücut suyunun ise %60’ı hücre içi bölümde bulunur. Metabolik olaylar hücre içi sıvıda oluşur, hücreler bu sıvıdan O2 ve besin gereksinimlerini alırlar ve hücre metabolizma atıklarını da bu sıvıya boşaltırlar. Hücre içi bölümün başlıca katyonu potasyumdur.

3.2. hücre dIŞI SIVI (EKSTRAselüler)-1 "Ekstraselüler Sıvı" hücre dışında bulunur ve toplam vücut suyunun yaklaşık %20’sini oluşturur. Ekstraseluler sıvı, organizmada besin maddeleri, oksijen ve metabolik atıklar gibi maddeleri taşır ve hücrenin gerekli madde alışverişini yapabilmesi için de sıvı ortamı sağlar. Hücre dışı sıvının başlıca katyonu sodyumdur.

3.2. hücre dIŞI SIVI (EKSTRAselüler)-2 Ekstraselüler sıvı organizmada başlıca 3 biçimde bulunur. İntravasküler Sıvı (Plazma): Plazma, kanın hücresiz kısmıdır. Yetişkin bir bireyde plazma volümü yaklaşık 3 litredir. İnterstisyel Sıvı: Hücreler arasındaki boşlukları doldurur. "Doku sıvısı "da denir ve interstisyel sıvı lenf sıvılarını da içerir. Interstisyel sıvı, tüm ekstraselüler sıvının 3/4'ünü oluşturur. 

3.2. hücre dIŞI SIVI (EKSTRAselüler)-3 Transselüler Sıvı: Epitel zar aracılığı ile diğer vücut kısımlarından ayrılmış olan sıvılardır. Beyin omurilik, eklem içi, göz içi, plevra, periton ve perikard sıvıları ile sindirim bezlerinin sıvıları bu gruba girer. 

4. VÜCUT SIVI DENGESİ ALINAN ML KAYBEDİLEN ML Sıvı içecekler 1200 idrar 1500 Besinlerdeki gizli su 1000 solunumla 400 Metabolizma sonucu terle 500 oluşan su 300 dışkıyla 100 TOPLAM 2500 2500

5. ELEKTROLİTLER-1 Su gibi bir çözücüde, iyon adı verilen farklı elektrik yüklü partiküllere ayrılan, atomlardan oluşan madde yada bileşiklere «elektrolit» denir. Pozitif yüklü iyonlara «katyon» ve negatif yüklü iyonlara ise «anyon» denir. Bir solüsyondaki negatif elektrik yükü sayısı, pozitif elektrik yükü sayısına eşit olmalıdır. Elektrolitler beden sıvılarında bu kanuna göre yer alırlar.

5. ELEKTROLİTLER-2 Hücre içi sıvının ana katyonu K+, ana anyonu ise fosfat ve sülfatlardır. Plazma’nın ana katyonu Na+, ana anyonu ise Cl dür. Plazmada anyonların ve katyonların toplamı 154 meq/l, hücre içi sıvıda ise 200 meq/l dir.

elektrolit plazma Hücreler arası sıvı Hücre içi sıvı Katyonlar(meq/l) Na 142 144 10 K 5 4 150 Ca 5 3 - Mg 2 2 40 TOTAL 154 153 200 Anyonlar(meq/l) Cl 103 114 - Bikarbonat 26 30 10 Fosfat ve sülfat 3 3 150 Organik asitler 5 5 - Proteinler 17 1 40 TOTAL 154 153 200 + + +2 +2 -

5.1. Elektrolİtlerİn Görevlerİ - Nöromüsküler irritabiliteyi sağlar.  - Sıvıların ozmolaritesini sağlar.  - H+ dengesini düzenlemede görev alır.  - Organizmada su hacminin düzenlenmesinde görev alır.  - Organizmada bölümler arası sıvı dağılımı sağlar. - Hücre membranının iĢlevinde etkilidir.  - Biyolojik süreçlerde işlev görür.  - Hücre işlevlerinde yer alır.

5.2. SIvI Elektrolİt GeÇİŞİ Hücre içi ve hücre dışı sıvı bölümleri arasında sıvı-elektrolit geçişi Difüzyon Aktif transport Osmoz yolları ile meydana gelir.

5.2.1. BASİT DİFÜZYON Maddelerin konsantrasyon yada basınçlarının yüksek olduğu alandan, konsantrasyon yada basınçlarının düşük olduğu alana geçmeleridir. Örn: O2, CO2, alkol, cl-, üre, su

5.2.2. KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFÜZYON Maddelerin bir yardımcı vasıtasıyla hücre zarından geçiş yapmasıdır. örn:glikoz

5.2.3. AKTİF TRANSPORT Bazı maddeler konsantrasyonunun az olduğu yerden çok olduğu yere doğru hareket eder. Bu taşınma işlemi için bir taşıyıcı ve enerjiye ihtiyaç vardır. Örn. Na+,K+ transportu Na-K pompası tarafından sağlanır.

5.2.4. OSMOZ-1 Suyun yarı geçirgen bir zarla ayrılmış iki bölme arasında, su konsantrasyonunun yüksek olduğu taraftan düşük olduğu tarafa geçişidir. Bu geçişte sıvı bölmelerinin osmolaritesi rol oynar Osmolarite: Bir litre solüsyon içinde çözülmüş partiküllerin toplam sayısıdır. Bu partiküller devamlı hareket eder ve birbirlerine ve bulundukları ortamın duvarına çarparak osmotik basınç oluştururlar. Osmotik basınç birimi osmol’dür

5.2.4. OSMOZ-2 Normalde plazma osmolaritesi: 285 +/- 10 İzotonik sıvı: Osmolaritesi hücre içi sıvı osmolaritesine eşit olan sıvı Hipertonik sıvı: Osmolaritesi hücre içi sıvı osmolaritesinden yüksek olan sıvı Hipotonik sıvı: Osmolaritesi hücre içi sıvı osmolaritesinden düşük olan sıvı

6. DAMAR VE HÜCRELER ARASI SIVI BÖLMELERİ ARASINDA SIVI ELEKTROLİT GEÇİŞİ Damar ve hücreler arasında sıvı-elektrolit geçişi üzerine etkileyen faktörler mevcuttur. Bunlar: Plazma proteinleri Kapiller permiabilite Plazma osmolaritesi Hidrostatik basınç Kolloid ozmotik basınç Filtrasyon basıncı Lenfatik sistem

7. SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİNİ DÜZENLEYEN SİSTEMLER 1-Nöro - Endokrin Sistem: Sıvı elektrolit dengesini düzenleyen başlıca hormonlar *Antidiüretik Hormon, *Aldesteron, *Tiroid Hormon, *Diüretik Hormon, *Parathormon, *Kalsitonin

2-Gastroİntestİnal Sİstem Sıvı ve elektrolitlerin vücuda giriş yeridir. Ağız yoluyla alınan sıvılarla birlikte, günde yaklaşık olarak 7-9 litre gastroentestinal emilim olur. Buna karşılık, bağırsaklardan günde sadece 100 ml sıvı kaybı olur. Gastroentestinal sistem fonksiyonlarındaki bozukluklar sıvı elektrolit dengesizliklerine neden olur.

3-Renal Sİstem Böbrekler vücudun ihtiyacına göre maddeleri seçer ve artık ürünleri atar. Herhangi bir renal hastalık böbrek fonksiyonunu bozarak bedenin sıvı elektrolit dengesini bozabilir.

4- Sİnİr Sİstemİ Vücudun sıvı kaybetmesini engelleyen ADH, hipotalamustan salgılanır, arka hipofizde depolanır.

5- Solunum Sİstemİ Solunum yolu ile günde yaklaşık 400 ml su kaybı da olmaktadır. 

SIVI ELEKTROLİT DENGESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER YAŞ: Bebeklerde ve okul öncesi çocuklarda metabolizmanın daha hızlı olması ve böbrekler yeterince gelişmediğinden bu yolla kaybedilen sıvı miktarının fazla olması, organizmanın sıvı gereksinimini artırır. Yine bu yaş grubunda herhangi bir nedenle sıvı kaybı (örneğin, diyare, ateş) geliştiğinde dehidratasyon riski yüksektir. 

VÜCUT YAPISI: Vücut yapıları daha fazla yağ dokusu içeren şişman bireylerde, yağ dokusu su tutmadığından toplam vücut suyu miktarı daha azdır.  ÇEVRE ISISI: Çevre ısısı 28-30 C'yi geçtiğinde sempatik sinir sistemi uyarılarak terleme ile vücut ısısı düzenlenmeye çalışılır. Terleme ise organizmadan sıvı kaybını artırır

BESLENME: Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülebilmesi için organizmaya alınan su, tuz, potasyum, kalsiyum, karbonhidrat, protein gibi besin öğelerinin yeterli olması gerekir. STRES: Stres durumunda glükokortikoidler ve aldosteronun salgılanşı arttığından sodyum ve su organizmada tutulur. Ayrıca antidiüretik hormon salgılanısı da artarak atılan idrar miktarı azalır. Sonuçta organizmada strese cevap olarak sıvı volümü artar.

EGZERSİZ: Egzersiz, terleme ve solunumla kaybedilen sıvı miktarında artışına neden olur.  HASTALIKLAR: Cerrahi işlemler, yanıklar, kalp hastalıkları, böbrek hastalıkları ve kanser sıvı-elektrolit dengesini etkileyen en önemli hastalıklardır. enfeksiyon hastalığında görülen ateşte organizmanın sıvı gereksinimi artar.  VÜCUT SIVI KAYBI: Vücut sıvılarının anormal yollarla kaybı bireyin günlük sıvı gereksinimini artırır. Bu yollar yara drenajı, kanamalar, kusma, diyare, hiperventilasyon ve nazogastrik dekompresyondur. 

8. VÜCUT SIVILARINDA DEĞİŞİKLİKLER Sıvı-elektrolit dengesindeki değişiklikler üç alt grupta incelenmektedir. Hacim Değişiklikleri Konsantrasyon değişiklikleri(Elektrolit değişiklikleri) Kompozisyon değişiklikleri(Asit-baz dengesi bozuklukları)

8.1. SIVI HACİM DENGESİZLİKLERİ Sıvı hacim dengesizlikleri, Ekstraselüler sıvı dağılımında sıvı hacim eksikliği (hipovolemi) Sıvı hacim fazlılığı (hipervolemi)

8.1.1. Hİpovolemİ Sıvı Hacim Eksikliği (Hipovolemi), ekstraselüler sıvı kompartmandan (plazma ve intertisyel aralık) su ya da elektrolitlerin kaybına bağlı oluşur.  Dolaşımdaki etkin sıvı hacminin azalmasıyla oluşan bozukluktur. Cerrahi hastalardaki en sık rastlanan sıvı bozukluğudur. Sadece su kaybı değil elektrolit kaybı da olur. Sebepleri; kanama, kusma, NGS kaybı, ishal, GİS’de fistül, peritonit, ileus, ateş, yanık ve yaygın infeksiyonlardır.

8.1.2. KlİNİk Bulgular-1 Hipovolemi sıvı kaybının hafif ya da şiddetli olmasına bağlı olarak farklı klinik bulgular verir. Bulgular tamamen doku perfüzyonun azalmasıyla ilgilidir. Akut sıvı kayıplarında kardiyovasküler ve sinir sistemi bulguları ortya çıkarken,doku belirtileri 24 saatten önce ortaya gözlenmeyebilir.

8.1.2.KlİNİk Bulgular-2 Hipovoleminin şiddetine göre hafif baş dönmesi, terleme ve hipotansiyondan senkop, hipovolemik şok ve koma’ya kadar gider. Bulantı, kusma, distansiyon, deride siyanoz, periferik nabız yokluğu, kaslarda atoni, çökmüş gözler, azalmış deri turgoru, hipotermi ve idrar miktarının azalması gibi belirtileri vardır.

HAFİF HİPOVOLEMİ 1.SSS: Geç cevap verme Durgunluk Uyku hali Apati 2.GIS: iştahsızlık 3.KVS: Ortostatik hipotansiyon Taşikardi Kollabe venler Filiform nabız 4.Doku: Küçük, yumuşak, yarık dil 5.Vücut ısısı: Hafif düşük 6.Renal sistem: Oliguri

ŞİDDETLİ HİPOVOLEMİ: 1.SSS: Stupor Koma Azalmış tendon refleksleri Distal ekstermetilerde anestezi 2.GIS: Bulantı,kusma Distansiyon Paralitik ileus 3.KVS: Deride siyanoz Hipotansiyon Belirsiz kalp sesleri Soğuk ekstremite Periferik nabız yokluğu 4.Doku: Kaslarda atoni Çökmüş gözler Azalmış deri turgoru 5.Vücut ısısı: Belirgin düşük 6.Renal sistem: Anüri

8.1.3. Hİpovolemİnİn Derecesİ Hipovoleminin derecesi genellikle klinik bulgularla değerlendirilir. Hipovolemi derecesinin kantitatif olarak değerlendirilmesinde aşağıdaki formül kullanılabilir. Önceki ağırlık-hasta ağırlığı X 100 Hipovoleminin derecesi═ ---------------------------------------- Önceki ağırlık Vücut ağırlığının; %5’e kadar hafif hipovolemi %5-10 orta dercede hipovolemi %10 ve üzeri şiddetli hipovolemi

8.1.4. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-1 Sıvı hacim eksikliği tedavisinde sıvı replasmanı altında yatan nedenin düzeltilmesine yönelik uygulamalar yapılır. Sıvı eksikliği ciddi değilse, hastada yutma güçlüğü yoksa oral yol sıvı alımı desteklenir. Serum osmolalitesi açısından kan üre nitrojeni (BUN), glukoz ve hematokrit düzeyleri yakından izlenir. 

8.1.4. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-2 Sıvı hacim eksikliğine yol açan nedenleri ortadan kaldırmaya yönelik antidiyaretik, antibiyotik, antiemetik ve antipiretikler ve diğerleri kullanılabilir. Aldığı çıkardığı sıvı takibi, yaşam bulguları, santral venöz basınç, bilinç düzeyi, solunum sesleri, deri rengi ve turgoru doğru ve sık tanımlanmalıdır. Yaşam bulguları sıvı kaybı derecesine bağlı olarak her 2 ile 4 saatte bir alınır ve daha önceki yaşam bulguları ile karşılaştırılır. Ortostatik hipotansiyon, taşikardi ve ateş yönünden izlenir.

8.1.4. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-3 Aldığı-çıkardığı sıvı takibi hemşirenin başlıca sorumluluğudur. Böbrek hastalığı olmayan bir hastada günlük idrar miktarının 500 ml altına düşmesi, sıvı kaybını düşündürür.  Aldığı çıkardığı sıvı takibi (AÇT) en az 8 saat aralıklarla, kritik durumlarda saat başı yapılır. Tedavisinde kaybedilen sıvıya göre örn. kan kaybedilmiş ise kan verilir. Sıvı kaybı var ise elektrolit eksiklikleride göz önüne alınarak uygun sıvılar verilir.

8.1.5. Hİpervolemİ Hücre dışı sıvı hacminin genişlemesiyle oluşan patolojilerdir. Bu sıvı boşluğunun hacmi esas olarak sodyum tarafından belirlendiği için hipervolemide sodyumunda arttığı kabul edilir. Hipervolemi genelde iyatrojenik olarak yada böbrek yetmezliği, ve konjestif kalp yetmezliğine sekonder olarak meydana gelir.

8.1.6. Klİnİk Bulgular Klinik bulgular ödem ve plazma hacminin artışı ile ilgilidir. Kardiyak fonksiyonları normal kişilerde hipertansiyon yapar. Şiddetli hipervolemide akciğer ödemi, dispne, ortopne ve bronkospazm meydana gelir. Tedavi edilmezse ölümcüldür. Tedavisi sıvı kısıtlanması ve diüretik verilmesidir. Acil durumlarda diyalizde yapılabilir.

8.1.6. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-1 Sıvı hacim fazlalığında tedavinin amacı, ekstraselüler osmolalite ya da elektrolit bileşiminde anormal bir değişiklik yaratmadan su ve sodyumun atılmasını sağlamaktır.  Normal sıvı dengesini sağlamak, yeniden sıvı yüklenmesini önlemek ve dengesizlik sorununu çözmek için destekleyici bakım sürdürülür.  Semptomatik tedavide diüretikler, su ve sodyumdan kısıtlı diyet uygulanır.

8.1.6. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-2 Diüretikler: Böbrek yetmezliği yoksa diüretikler önerilir.  Diğer tedaviler: ilaçların etki etmediği durumlarda vücuttan fazla su ve sodyumu atabilmek için diğer tedavi şekilleri düşünülür. Hemodiyaliz ve periton diyaliz nitrojen artıklarını atmak, potasyum ve asit-baz dengesini kontrol altına almak, su ve sodyumu uzaklaştırmak için kullanılabilir. 

8.1.6. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-3 Sodyumdan fakir diyet: Konjestif kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği ve hipertansiyon gibi sıvı hacim fazlalığı olanlarda tedavi amaçlı genellikle sodyumdan fakir diyet kullanılır.  Hemşire hastaya sıvı kısıtlamalarını ve gerekçelerini anlatmalıdır. Sıvı kısıtlamaları diyetisyen ile birlikte planlanmalıdır.

8.1.6. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-4 Ciddi sıvı hacim fazlalığı olanlarda her 4 ile 8 saatte bir, orta derecede sıvı fazlalığı olanlarda ise 8 saatte bir AÇT yapılır. Sıvı tutulumu olup olmadığını saptamak üzere günlük kilo takibi yapılır. Yaşam bulguları her 4 ile 8 saatte bir izlenmelidir. Ayaktaki hastalar için ayak ve ayak bileği, yatan hastalarda sakral bölge gibi bağımlı vücut alanlarındaki ödemin derecesi her sabah belirlenir.

8.1.6. TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI-5 Hastada dispne ya da ortopne varsa, akciğer kapasitesini arttırmak üzere semi-fowler pozisyon verilebilir.  Normal dokuya göre ödemli dokuda deri bütünlüğü bozulma riski arttığından, düzenli aralıklarla ve iki saatte bir hastanın pozisyonu değiştirilmelidir.  Hemşire serum osmolaritesi, sodyum, hematokrit, potasyum düzeyi ve idrar dansitesi açısından laboratuvar değerlerini takip etmelidir. 

ÖDEM İntertisyel aralıkta ve dokularda aşırı sıvı toplanması ve palpe edilebilen bir şişkinliğin oluşmasıdır. İntertisyel sıvı hacmi 2.5-3 litre oluncaya kadar ödem belirgin hale gelmez. 

Temel ödem mekanizmaları şunlardır: ÖDEM (devam) Temel ödem mekanizmaları şunlardır:  a.Kapiller hidrostatik basınçta artış: Kalbe venöz dönüşün engellendiği turnike uygulaması, sıkı giysiler, tromboflebit ve venöz yetmezlik durumlarında oluşan venöz basınçta artış genellikle alt ekstremitelerde ödem şeklinde görülür.  Yer çekimine bağlı kapiller hidrostatik basınçta artışla birlikte sıvı birikmesine bağlı oluşan ödeme "bağımlı ödem" denir.

ÖDEM b. Plazma kolloidal osmotik basınçta azalma: Genellikle albümin başta olmak üzere plazma proteinlerin aşırı kaybı ya da yetersiz yapımına bağlı plazma onkotik basıncında azalma nedeniyle ödem görülür.

ÖDEM c. Kapiller permeabilitede artış : Yanıklar, kapiller konjesyon, inflamasyon ve immün tepkiler kapiller permeabiliteyi arttıran durumlardır. d. Lenfatik drenajda tıkanıklık: Lenfatik drenajın bozulmasına bağlı gelişen ödeme lenf ödem denir. Lenf yapılarının malignant tutulumu ya da kanser cerrahisiyle lenf nodlarının çıkarılması, lenfatik kanallar ve lenf nodların enfeksiyonu lenf ödemin en sık görülen nedenlerini oluşturur.

ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

1. SIVI - ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ Sıvı-elektrolit dengesizliği, vücut sıvılarını oluşturan sıvı ve elektrolitlerin aşırı kaybı ya da fazlalığı sonucu ortaya çıkan dengesizlikleri ifade eder.

SIVI-ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİNİN BAŞLICA NEDENLERİ: SIVI-ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİNİN BAŞLICA NEDENLERİ: *Sıvı ve elektrolitlerin az olması; gereksinimden daha az alınması ya da atımın artması, *Sıvı ve elektrolitlerin fazla olması; normalde vücuttan atılabilecek miktardan daha fazla alınması, böbrek ve karaciğer hastalığı nedeniyle yeterli atımın olmaması, yanık ve travmalarda doku ölümü nedeniyle vücutta fazla miktarda elektrolit birikimi, *Sıvı ve elektrolitlerin bedende tutulması (örneğin, ödem), *Sıvı-elektrolit dengesini düzenleyici mekanizmaların bozulması.

2. Hİponatremİ Plazma sodyumunun 135 meq/lt altında olmasıdır. Akut semptomatik hiponatremi klinik olarak artmış kafa içi basıncına bağlı santral sinir sistemi bulguları ve aşırı hücre içi su birikimine bağlı, doku bulgularıyla karakterizedir. Klinik olarak; İştahsızlık, halsizlik, apati, letarji, bulantı-kusma, baş ağrısı, kas krampları, oligüri, stupor, koma görülebilir.

2. Hİponatremİ (devam…) Şiddetli hiponatremi göreceli olarak çabuk zamanda, oligürik böbrek yetmezliğine neden olabilir ve tedavi gecikirse geri dönüşümü olmayan hasara yol açabilir. Tedavide hipertonik tuz çözeltilerinin verilmesi gereklidir.

3. Hİpernatremİ Plazma Na düzeyinin 150 meq/lt üzerinde olmasıdır. Merkezi sinir sistemi ve doku bulgularıyla karakterizedir. Kuru, yapışkan müküs membranlarla karakterize olan tek elektolit bozukluğudur.

3. Hİpernatremİ Klİnİk Bulgular Yorgunluk, zayıflık, taşikardi, hipotansiyon, oligüri, ateş, tükürük ve gözyaşında azalma, ciltte kızarma, ateş ile karakterizedir. Ağır hipernatremide delirium ve manik davranışlar görülebilir. Tedavide Na içermeyen sıvılar(% 5 Dextroz) verilir

4. Hİpopotasemİ (Hİpokalemİ) Serum Potasyum düzeyinin 3,5 meq/lt altında olmasıdır. Cerrahi hastalarda sık karşılaşılan bir sorundur.

4. Hİpopotasemİ (Hİpokalemİ) Sebepler Aşırı böbrek atılımı (Osmotik diürez, asidoz, Diüretikler, Diabet, Açlık, Alkolizm vb.) Böbreklerden aşırı olarak kayba rağmen potasyum içermeyen sıvıların uun süre verilmesi Yetersiz potasyum miktarıyla total parenteral hiperalimentasyon yapılması Hücre içine potasyum geçişi (Hiperinsülinemi, Hiperaldesteronizm, Hipotermi vb.) Gastrointestinal sıvılardan kayıptır (İshal, kusma, enterik fistüller, sürekli nazogastrik aspirasyon)

4. Hİpopotasemİ (Hİpokalemİ) tedavİ Hipokalemi için en iyi yaklaşım, önlenmesidir. Tedavide acil değil ise oral yoldan potasyum verilir. Acil durumda ise Parenteral potasyum tedavisi verilir.

Şiddetli Hipopotasemi: 1. GIS: İleus 2. Nöromüsküler: Konfüzyon Hafif Hipopotasemi: 1. GIS: İştahsızlık Kusma Kabızlık 2. Nöromüsküler: Letarji Yorgunluk Kramplar Azalmış refleksler 3. KVS: Düşük voltaj Düz T dalgası Deprese ST Şiddetli Hipopotasemi: 1. GIS: İleus 2. Nöromüsküler: Konfüzyon Paralizi 3. KVS: Geniş QRS

4.1. Potasyum Tedavİsİ KurallarI Hesaplanan açık yavaş kapatılır. 1 litre sıvıya 40 meq/lt den fazla potasyum konmaz. Saatte 10 meq/lt den potasyum verilmez. Günlük toplam doz 160 meq’ı geçmemelidir. Oligüri ve anüride potasyum verilmez. Aşırı hipopotasemi yoksa ameliyattan sonra ilk 24 saatte potasyum verilmez.

5. Hİperpotasemİ Serum potasyum konsantrasyonunun 5 meq/lt’ den fazla olmasıdır.

5. Hİperpotasemİ Sebeplerİ 1. Potasyum yüklenmesi (Oral, intravenöz, travma, hücre yıklıması, hemoliz) 2. Potasyumun yeniden dağılması (Metabolik asidoz, hiperosmolarite) 3. Anormal böbrek potasyum atılımı (ARY, KRY)

5. Hİperpotasemİ Sebeplerİ Klİnİk Bulgular Bulantı, kusma, iştahsızlık, ishal, letarji, yorgunluk ve EKG değişiklikleri görülür. Tedavide Kalsiyum glukonat, bikarbonat, insülinli glukoz verilebilir. Bunlarla birlikte Kayexelat ve diyalizde uygulanabilir.

6. Hİpokalsemİ Vücutta bulunan 1000-1200 gr kalsiyumun büyük kısmı, kemiklerde fosfat ve karbonat şeklinde bulunur. Normal serum seviyesi 8.5-10.5 mg/dl’dir. Plazma kalsiyumunun 8,5 meq/lt altında olması durumunda hipokalsemi bulguları ortaya çıkar.

6. Hİpokalsemİ NEDENlerİ Akut Pankreatit Yaygın yumuşak doku nekrozu Akut ve Kronik Böbrek yetmezliği Pankreas ve İnce barsak fistülleri Hipoparatiroidizm

6. Hİpokalsemİ Klİnİk Bulgular El-ayak parmak uçlarında ve ağız çevresinde uyuşma Hiperaktif tendon refleksleri, kaslar ve karında kramplar, karpopedal spazm, tetani, konvülziyon (Ciddi eksikliklerde) Kemik ağrısı, kırıkları, kuru kaba deri, saç dökülmesi görülebilir.

6. Hİpokalsemİ Tedavİ Akut bulgularda intravenöz kalsiyum glukonat ya da kalsiyum klorür verilebilir. Uzun süreli tedavi gerektiren durumlarda D vitamini veya oral kalsiyum laktat verilebilir.

7. Hİperkalsemİ Plazma kalsiyumunun 10,5 meq/lt üstünde olmasıdır. Sebepleri: 1.Vitamin D yüksekliğine bağlı barsaklardan emilimin artması (Sarkoidoz, Tbc, Süt-alkali sendromu) 2.Kemikten kalsiyum mobilizasyonun artması (Primer hiperparatiroidizm) 3.Parathormon’a bağlı olmayan nedenler (Hipertiroidizm, akromegali, adrenal yetmezlik, malign hastalıklar, vitamin A intoksikasyonu

7. Hİperkalsemİ Klinik Bulgular: Depresyon, Letarji, Psikoz Kas güçsüzlüğü, Derin tendon reflekslerinde azalma Aritmi Kabızlık, bulantı-kusma, peptik ülser, pankreatit, Nefrokalsinozis Kemik ağrıları, kemik kırıkları görülebilir.

7. Hİperkalsemİ Tedavİ Acil durumalarda (15 mg/dl üzerinde) sıvı replasmanı yapılmalıdır. Oral veya IV inorganik fosfat, sodyum sülfat, kortikosteroidler, mitromisin, kalsitonin kullanılabilir.

8. Hİpomagnezemİ Plazma magnezyum değerinin 1.7 mg/dl altında olması hipomagnezemi olarak tanımlanır. Sebepleri: 1.Gastrointestinal emilimin azalması: Açlık, alkolizm, malabsorbsiyon, steatore (yağlı dışkı), ishal 2. Böbreklerle atılımın artması: Diüretik, sisplatin, aminoglikozid zehirlenmesi

8. Hİpomagnezemİ Klinik: Apati, iştahsızlık, bulantı, kusma, konvülziyonlar, Kas spastisitesi, tetani görülebilir. Tedavi: Magnezyum sülfat ve magnezyum klorür verilebilir.

9. Hİpermagnezemİ Plazma magnezyum seviyesinin 2.7 mg/dl üzerine çıkmasına hipermagnezemi denir. Nedenleri: Böbrek yetmezliği, termal yaralanmalar, travma, asidoz Klinik: Hafif vakalarda letarji ve bulantı görülürken şiddetli olanlarda konfüzyon ve kas güçsüzlüğü görülür.

9. Hİpermagnezemİ Tedavİ Akut durumlarda kalsiyum klorür ve kalsiyum glukonat kullanılır. Periton diyalizi ve hemodiyaliz’de kullanılabilir.

asİT- BAZ DENGESİ BOZUKLUKLARI

ASİT-BAZ DENGESİZLİKLERİ ASİT: Suda çözüldüğünde ortama H+ iyonu veren maddeler BAZ (ALKALİ): OH- (hidroksil) taşıyarak ortamdan H+ iyonu alan maddeler Ph= H+ iyonunun negatif logaritması (pH:- log H+ ) ASİD 0 - 6  pH  7 - 14 ALKALİ

ASİD-BAZ DENGESİZLİKLERİ

1. ASİDOZ H+  pH  Nedenleri H+ yoğunluğu  veya alkali rezervleri  H+ sentezinin artması GİS’ den aşırı baz kaybı Akciğerlerden yeterince CO2 atılamaması Sorun: MSS depresyonu

2. ALKALOZ H+   pH  Nedenleri: H+ yoğunluğu  veya alkali rezervleri  Vücut dışına H+ kaybı Böbrekler / GİS’ den K+ kaybı Hiperventilasyon ile  CO2 atılması Sorun: MSS’ nin aşırı uyarılması

TAMPON SİSTEMLERİ- 1 1. Bikarbonat tampon sistemi: Ekstrasellüler sıvı H2CO3/ HCO3: 1/10 NaH2CO3 + HCl  H2CO3 + NaCl NaOH + H2CO3  NaHCO3 + H2O 2. Fosfat tampon sistemi: İntrasellüler sıvı NaH2PO4 + NaOH  Na2HPO4 + H2O Na2HPO4 + HCl  NaH2PO4 + NaCl 3. Protein tampon sistemi: Ekstrasellüler- İntrasellüler sıvı Aminoasit: Serbest karboksil grup  COO- + H+ Serbest bazik grup  NH3 + OH-

TAMPON SİSTEMLERİ-2 4. Hb tampon sistemi: Oksihemoglobin  dokulara O2 bırakır  CO2 veya H+ bağlanır (redükte Hb) 5. Solunum sistemi: Akciğerlerden CO2 ve uçucu H+ atılımı. 6. Renal sistem: Böbreklerde HCO3- reabsorbsiyonu ve sentezi, H+ ve NH3 sekresyonu, H+ yerine Na+ reabsorbsiyonu, HCO3- idrarla atılması

3. Metabolİk Asİdoz Nedenleri: Bikarbonat kaybı: Renal tübüler asidoz, diyare, Organik asit üretiminin artması: Ketoasidoz, laktik asidoz, açlık, sepsis Asit atılımının azalması: Böbrek yetmezliği Organik asitlerin (ASA, sitrik asit) veya vücutta organik asite dönüşen maddelerin alınması: Metanol vs.

3.1. Metabolİk Asİdoz BELİRTİ VE BULGULAR Kusmual solunum, hiperventilasyon Bulantı-kusma Hipotansiyon Kardiyak ritim bozuklukları Hiperpotasemi Baş ağrısı, şuur bozukluğu  koma  ölüm

3.2. Metabolİk Asİdozda Tedavİ ve BakIm Primer nedenin tedavisi IV HCO3 verme: Plazma HCO3:15 mEq/L ise %O.9NaCl /Laktatlı Ringer içinde HCO3/ sodyum laktat inf. Elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesi

4. Metabolİk Alkaloz Nedenleri Baz alınması: Bikarbonat, sitrat, asetat, karbonat veya antiasit alımı, kan tx GİS asit kaybı: Kusma, NG aspirasyon İdrarla asit kaybı: Diüretik kul., hiperaldesteronizm Cushing S., volüm ve K+ kaybı Kr. Hiperkapnede Hiperkapninin hızla düzeltilmesi

4.1. Metabolİk ALKOLAZDA BELİRTİ VE BULGULAR Huzursuzluk, oryantasyon bozukluğu Kas seyirmeleri, tetani, konvülsiyon Hipoventilasyon, apne periyotları (Cheyne stoks solunum), siyanoz Kardiyak arrest

4.1. Metabolİk ALKOLAZDA TEDAVİ VE BAKIM Primer nedenin tedavisi NaCl ve/veya KCl inf. pH> 7.55 ise HCl / Amonyum klorür / Ringer inf. Volüm yüklenmesi ve böbrek yetmezliği varsa diyaliz

5.1. Respİratuar Asİdoz Nedenleri: Solunum merkezinin inhibisyonu: İlaçlar (barbitüratlar, hipnotikler, trankilizanlar, narkotikler),  O2 tedavisi, intrakranial basınç , kardiyak arrest, uyku apne sendromu Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları: Myastenia gravis, Multiple skleroz, poliomiyelit, travma, Havayolu obstrüksiyonu: Laringospazm, astma, mekanik obstrüksiyon Alveolar gaz değişiminin bozulması: Ak. Akciğer ödemi, ARDS, pnömotoraks, hemotoraks, KOAH

5.1. Respİratuar Asİdozda beLİrtİ ve bulgular Hipoventilasyon, dispne, whezing solunum, siyanoz Taşikardi ve aritmiler Oryantasyon bozukluğu  koma  ölüm

5.1. Respİratuar Asİdozda TEDAVİ VE BAKIM Primer nedenin tedavisi Antibiyotik tedavisi, postural drenaj NaHCO3 / Ringer laktat / Na laktat IV uyg. O2 tedavisi ve elektrolit dengesizliğinin tedavisi

5.1. Respİratuar ALKALoz Nedenleri: Hiperventilasyon yaratan olaylar: Anksiyete, histeri, kafa travmaları, SVO, akciğer ödemi / pnömonisi, karbonmonoksit zehirlenmesi Solunum merkezinin aşırı uyarılması: Yüksek ateş, ensafalit, serebral tm. Metabolik olaylar: Hepatik yetmezlik, salisilat intoksikasyonu Ağır egzersizler

5.1. Respİratuar ALKALozda BELİRTİ VE BULGULAR Huzursuzluk Anksiyete Tetani, konvülzyon

5.1. Respİratuar ALKALozda TEDAVİ VE BAKIM Primer nedenin tedavisi Psikoterapi Derin-yavaş solunum Torba/ kesekağıdına solutma

SONUÇ: ASİD-BAZ DENGESİZLİKLERİ pH H+ Bozukluk Kompanzasyon Metabolik asidoz   HCO3  pCO2  Metabolik alkaloz   HCO3  pCO2  Respiratuar asidoz   pCO2  HCO3  Respiratuar alkaloz   pCO2  HCO3 

Arter ve Ven Kan Gazları Arter Ven Kan pH 7.35 – 7.45 7.32 – 7.38 pCO2 35 – 45 mmHg 42 - 50 mmHg HCO3 22 - 26 mEq/L 23 - 37 mEq/L PaO2 80 – 100 mmHg 40 mmHg

Örnek -1 pH: 7.55  pCO2: 42 mmHg N HCO3: 35 mEq/L  Sonuç: Metabolik alkaloz

Örnek -2 pH: 7.30  pCO2: 70 mmHg  HCO3: 35 mEq/L  Sonuç: Respiratuar asidoz, kompanzasyon başlamış

ÖRNEK VAKA 50 yaşın da erkek, mide şikayetleri var, şikayetler arttığında birkaç kez soda içiyor. 2 hafta sonra aşırı gerginlik ve sinirlilik nedeniyle hastaneye başvuruyor. Muayenede derin tendon reflekslerinin hiperaktif olduğu, Solunumun baskılandığı ve radyolojik olarak peptik ülser saptanıyor. Lab= Na+146 mEq/L, HCO3- 36 mEq/L, K+3.4 mEq/L, pCO2 57mmHg, pH 7.65. 102

pCO2 , alkalozu kompanse etmek için akc. CO2 tutmaya çalışıyor. YANIT HCO3- , soda içiyor. pCO2 , alkalozu kompanse etmek için akc. CO2 tutmaya çalışıyor. K+ , böbrekler H+ tutmaya çalışırken K+ atıyor. pH , alkalozu gösteriyor. Tanı= Metabolik alkaloz. 103