OSTEOPOROZ VE AĞRI Dr. Gülseren AKYÜZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı ve Algoloji Bilim Dalı

osteoporoz tanımında ağrı yok! Osteoporoz hastayı artan kırık riskine maruz bırakacak düzeyde kemik gücünde azalma ile ortaya çıkan bir iskelet sistemi hastalığıdır1 1. NIH Consensus Development Panel of Osteoporosis JAMA 285 :785-95,2001

osteoporozda semptom ve bulgular - ı Kardinal semptom «kırık»tır Vertebral kırık akut ağrıyla birlikte olabildiği gibi bazen asemptomatik te olabilir, tesadüfen ortaya çıkabilir Çoklu vertebra kırığı progressif kifoza neden olur Düşmelerden sonra gençlerde el bileği, humerus, ayak ve ayak bileği kırıkları daha sık görülürken yaşlı bireylerde kalça kırığı ve kosta kırıkları daha fazladır

osteoporozda semptom ve bulgular - ıı Sırt ağrısı Boy kaybı Artmış kifoz ve buna bağlı solunum kapasitesinde azalma Immobilite Vücut imajının bozulması Geceleri bacaklarda krampların görülmesi Kemik hassasiyeti

osteoporozda semptom ve bulgular - ııı Aşırı yorgunluk Kırılgan tırnaklar Saçlarda beyazlama ve zayıflama Yatakta kalış süresinde artış Depresyon, anksiyete Düşmeden korkma

vertebranın innervasyonu Ohtori ve ark. 40 Sprague-Dawney cinsi ratta Flouro GOLD (FG) yöntemi ile vertebra korpuslarının innervasyonunu incelemiş1 L2 vertebranın T11-L3 vertebraların dorsal kök ganglionundan, L5 vertebranın T13-L6 dorsal kök ganglionundan innerve olduğunu ve vertebra cisimlerinde bulunan duyusal sinirlerin ağrı iletiminde yer alan kalsitonin geni ile ilişkili peptid (calcitonin gene related peptide = CGRP) gibi nöropeptidleri içerdiğini tespit etmişler 1. Ohtori S, Inoue G, Koshi T, Ito T, Watanabe T et al: Sensory innervation of lumbar vertebral bodies in rats. Spine (Phila Pa 1976), 2007 Jun 15;32(14):1498-502

vertebral ağrı kaynakları Bu yaygın innervasyon paterni vertebra cisimlerindeki kansellöz kemiğin etkilendiği hastalıklarda ağrı oluşumunu açıklayabilir1 Özellikle osteoporoza bağlı vertebra kırığı olan hastalarda ağrının sadece kırık bölgesinde hissedilmeyip bele, gövdenin lateraline ve iliyak kreste yayılımına neden olabilir Kemik ağrısını tartışırken duyusal innervasyon, nöropeptidler ve sitokinler gibi ağrı indüktörlerini de akla getirmek gerekir Şiddetli bel ağrısı ve disk yüksekliğinde kaybı olan hastaların endplate bölgesinde ve komşu vertebra korpuslarında kan damarlarında ve sinir liflerinde proliferasyon gösterilmiştir2 1. Ohtori S, Inoue G, Koshi T, Ito T, Watanabe T et al: Sensory innervation of lumbar vertebral bodies in rats. Spine (Phila Pa 1976), 2007 Jun 15;32(14):1498-502 2. Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, et al. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease.J Bone Joint Surg Br 1997;79:147–53

vertebral ağrı kaynakları Bu sinirlerin çoğu ağrı iletiminde rol oynayan P maddesi ve CGRP gibi nöropeptidler ile immünoreaktivite gösterir Hem peptiderjik hem de noradrenerjik duyusal sinir liflerinin ratların vertebra korpusunda ve periostta varlığı araştırılmış; kemik iliği ve periostta bol miktarda bulunmuştur1 Bu bulgular, hayvanlar ve insanlarda vertebral kemik doku ve periosttan ağrının iletimi esnasında peptiderjik duyusal liflerin rolü olabileceğini destekler niteliktedir 1. Ahmed M, Bjurholm A, Kreicbergs A, et al. Neuropeptide Y, tyrosine hydroxylase and vasoactive intestinal polypeptide- immunoreactive nerve fibers in the vertebral bodies, discs, dura mater, and spinal ligaments of the rat lumbar spine. Spine 1993;18:268–73

kemik ağrısıyla görülen iskelet sistemi hastalıkları1 Osteomalazi Multipl miyelom Metastatik kemik hastalığı Paget hastalığı Osteoporoz Hiperparatiroidi Fibröz displazi Osteogenesis imperfekta Hipofosfatemi Kompleks bölgesel ağrı sendromu/kozalji Yalancı kemik ağrısı yapan hastalıklar Polimiyaljia romatika Parkinsonizm Hipotiroidi 1. Ofluoğlu D, Akyüz G: Osteoporoz ve ağrı. Ağrı, Ed. Dr Serdar Erdine, 2007, Kısım: 4, Bl:54, s: 443-6, Nobel Kitabevi, İstanbul

osteoporozda ağrının kırık dışındaki «olası» sebepleri Kemik kırılganlığında artış ve sonrasında görülen mikro/makro fraktürler Kemik rezorpsiyonunda artış ve buna bağlı kemikte meydana gelen iskemi Kifoz gelişimine bağlı postür değişiklikleri Adale ve bağ zedelenmeleri Sinir kökü tutulumu

osteoporozda ağrı mekanizması tek bir hipotez ile açıklanabilir mi? Ağrı mekanizması komplekstir ve birbiriyle ilişkili yolların bütünlüğünden ve mediyatörlerin durumundan etkilenir Osteoporozda ağrı hissinin öncelikle zedelenen periost ve buna bağlı eklem etrafındaki nosiseptörlerin aktivitesi olduğu düşünülmektedir Ancak günümüzde kemikten gelen ağrı hissinin kaynağı halen tam olarak anlaşılamamıştır

kemik ağrısı mekanizmaları Kemik ağrısı iki ana mekanizmanın sonucu olarak oluşabilir1 Kemik nosiseptörlerindeki direkt aktivite sonucu ortama salınan nöropeptidler : Kimyasal nedenler Kemikte yapısal zedelenme sonucu ortaya çıkan mekanik nedenler 1. Akyüz G. Osteoporozda ağrı. Aktüel Tıp Dergisi-Osteoporoz sayısı / Yenilenmiş ikinci baskı, Ekim 1997, 2 ( 8 ): 471-473

kimyasal nedenler Kemikte çökme veya mikrofraktür sonucu vertebra cismindeki serbest sinir uçlarında, komşu yumuşak dokularda ve özellikle sinirlerde zedelenmeye bağlı olarak o bölgede histamin, serotonin, kinin gibi endojen aljezik maddelerin serbestleşmesi Buna bağlı olarak kemikteki nosiseptörlerin uyarılması DİREKT MEKANİZMA

mekanik nedenler Kemik veya eklemde yapısal zedelenme sonucu distorsiyon olması ve mikrofraktürlerin ortaya çıkması Sinir ve/veya diğer yumuşak dokuların kompresyona uğraması Kemikte hem kırığa bağlı periost reaksiyonu, hem de korpusta çökme ve yükseklik kaybından dolayı mekanik irritasyon Ek olarak vertebral kompresyon kırığının komşu kemiğin şeklini değiştirerek eklemi bozması ve böylelikle nosiseptör deşarjının tetiklenmesi İNDİREKT MEKANİZMA

osteoporotik kırıklar Osteoporoza bağlı vertebral kırıklarda ağrı çok önemli bir semptom olmasına karşın bu kırıkların sadece % 23-33’ü klinik olarak bulgu verir1 Osteoporotik vertebral kırıklara bağlı nörolojik defisit en sık torakolomber bölgede (%74) bildirilmiştir2 İleri yaşta sırt ağrısı olmaksızın alt ekstremitelerde gelişen nörolojik defisit varlığında osteoporotik kırıklar akla getirilmeli !!! 1. Cooper C, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Melton LJ: Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res, 1992;7: 221-7 2. Weber M, et al. Osteoporotik vertebral compression fracture causing neurologic deficit. J Clin Rheumato 2002 Jun; 8(3): 166-73

osteoporozda ağrı Akut olabilir ya da Kronikleşebilir

osteoporozda “akut” vertebral ağrı Sıklıkla bir kırık nedeniyle görülür Muayenede kırığın olduğu yerde kemik hassasiyeti ve paravertebral kaslarda belirgin spazm saptanır Ağrı birkaç hafta ile birkaç ay devam edebilir Erken dönemde MRG; 3 haftadan sonra radyografi ile kırığın varlığı ve kemik hasarının derecesi tespit edilir

Kırık iyileştikçe ağrı giderek azalır ya da Kırıktan kaynaklanan bir deformiteye Kaslarda düzensiz yük dağılımına Vertebral eklemlerdeki hasara veya Kemikteki nosiseptörlerin direkt uyarılmasına bağlı olarak kronikleşebilir

“akut” ağrıdan “kronik” ağrıya geçiş Ağrılı osteoporotik kırık sıklıkla birkaç ayda iyileşir Bazı olgularda kemikte iyileşme olsa da ağrı devam edebilir Üç ayı geçen ağrılarda kronik ağrıdan söz edilmelidir http://arthritis.about.com/od/osteopor/a/copechronicpain.htm

osteoporozda “kronik” ağrı Osteoporozlu hastada kronik ağrı varlığı uykusuzluğa, korku ve depresyona yol açarak ağrının daha da yoğun hissedilmesine neden olur1 Bu dönemde ağrıdaki kısır döngüyü kırmak ve osteoporoza yönelik tedaviye bir an önce başlamak gerekir 1. Akyüz G. Osteoporozda ağrı ve osteoporozun yaşam kalitesi üzerine etkileri . Prospect, Eylül 1998, 2 (3): 130-132

osteoporozda ağrı tedavisi Ağrının çok fazla olduğu “akut” dönemde NSAİİ, Miyorelaksanlar/Analjezikler-MORFİN! D vitamini ve kalsiyum replasmanı Kalsitonin Bifosfonatlar Teriparatid verilebilir Ek olarak, kronisitenin başladığı dönemde Fizik tedavi ajanları ve egzersizleri kapsayan rehabilitasyon programı eklenir http://arthritis.about.com/od/osteopor/a/copechronicpain.htm

KALSİTONİNLERİN ANALJEZİK ETKİ MEKANİZMASI Kalsitonin prostaglandinler gibi ağrının lokal mediyatörlerinin sentezini azaltır Kalsitonin kullanımına bağlı hipokalsemi, reseptörlerin ağrı mediyatörlerine duyarlılığını modifiye ederek ağrı eşiğini düşürür Morfin analjezisi ile kalsitonin analjezisi arasında bazı benzerlikler bulunmaktadır1 1. Gennari C, Agnusdei D and Camporeale A . Use of calcitonin in the treatment of bone pain associated with osteoporosis. Calcif tissue int (1991) 49 (suppl 2):S9-13

kalsitonin-beta endorfin düzeyi ilişkisi Sırt ağrısı yakınması olan postmenopozal osteoporozlu hastalarda beta-endorfin seviyeleri, ağrı ve günlük yaşam aktiviteleri üzerine kalsitoninin etkisi araştırılmıştır1 Hastalara iki hafta boyunca 100 IU salmon kalsitonin (n=30) veya plasebo (n=26) enjeksiyonu yapılmış, ek olarak her iki gruba da 1000 mg elemanter kalsiyum ve 800 IU D vitamini verilmiştir VAS, modifiye yüz skalası, Beck depresyon indeksi ve Nottingham Sağlık pofili ile plazma beta endorfin seviyelerine başlangıçta ve tedaviden 2 hafta sonra bakılmıştır 1. Ofluoğlu D, Akyuz G, Unay O, Kayhan O. The effect of calcitonin on beta-endorphin levels in postmenopausal osteoporotic patients with back pain. Clin Rheumatol. 2007 Jan;26(1):44-9

kalsitonin-beta endorfin düzeyi ilişkisi Plazma beta-endorfin seviyesi tedavi grubunda anlamlı oranda plasebo grubundan yüksek saptanmıştır (p<0.001) Ağrı ve günlük yaşam aktivitelerinde her iki grupta da düzelme olduysa da tedavi grubundaki iyilik hali daha yüksek bulunmuştur Sonuç olarak, kalsitoninin analjezik etkisinin plazma beta- endorfin seviyelerindeki artış ile uyumlu olduğu, ağrı ve yaşam kalitesinde de düzelme sağladığı belirtilmiştir 1. Ofluoğlu D, Akyuz G, Unay O, Kayhan O. The effect of calcitonin on beta-endorphin levels in postmenopausal osteoporotic patients with back pain. Clin Rheumatol. 2007 Jan;26(1):44-9

osteoporozda ağrı tedavisi için bifosfonatların kullanımı Bifosfonatların osteoporoz tedavisinde temel kullanım amaçları; kemik rezorbsiyonunu önlemek, kemik mineral yoğunluğunu artırmak ve kırık riskini azaltarak yeni kırıkları önlemektir Osteoporozu bulunan yaşlı postmenopozal kadınlar geçirilen vertebra fraktürlerinden sonra bel ağrısı çekmektedir Bir süredir literatürde osteoklast aktivitesi, osteoblast ve osteosit apopitozu, enflamatuar sitokinler ve nöropeptidlerin kemik ağrısındaki rolü tartışılmaktadır 12 haftalık alendronat tedavisi ile kalça avasküler nekrozu ve buna bağlı ağrının iyileştiği gösterilmiştir1 1. Brown JP, Kendler DL, McClung MR, et al. The efficacy and tolerability of risedronate once a week for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2002;71:103–11

bifosfonatların kemik ağrısı mekanizmasına etkileri-ı Bifosfonatlar matür osteoklastların rezorptif aktivitesini baskılamakta ve ağrıyı azaltmaktadır Ek olarak bifosfonatlar in vitro olarak osteoklast apopitozunu artırır, aynı zamanda osteoblast ve osteosit apopitozunu azaltır1 Bifosfonatların olası ağrıyı azaltma mekanizmalarından biri de osteoklast aktivitesinin baskılanması ve anti enflamatuar etkileridir 1. Rodan JD, Fleish HA. Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin Invest, 1996;97:2692–6.

bifosfonatların kemik ağrısı mekanizmasına etkileri-ıı TNF-α ve diğer proenflamatuar sitokinlerin nöropatik ve enflamatuar ağrı mekanizmasında önemli bir yeri olduğu bilinmektedir1 In vitro ve in vivo çalışmalar bazı bifosfonatların tümör nekrozis factor -alfa (TNF-α), interlökin-1 (IL-1) ve transforming growth factor - alfa ve beta (TGF- α ve β) gibi proenflamatuar sitokinlerin sentezini baskıladığını göstermiştir2 1. Varenna M, Zucchi F, Ghiringhelli D, et al. Intravenous clodronate in the treatment of reflex sympathetic dystrophy syndrome. A randomized, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2000;27:1477–83 2. Van Offel JF, Schuerwegh AJ, Bridts CH, et al. Influence of cyclic intravenous pamidronate on proinflammatory monocytic cytokine profiles and bone density in rheumatoid arthritis treated with low-dose prednisolone and methotrexate. Clin Exp Rheumatol 2001;19:13–20

bifosfonatların kemik ağrısı mekanizmasına etkileri-ııı Siyatik sinir zedelenmesi sonrası rat modelinde görülen sıcak hiperaljezisinde olduğu gibi, Kapsaisinin P maddesi ve CGRP gibi nöropeptidlerin salınımına engel olarak osteopeni gelişimini baskıladığı gösterilmiştir Bu veriler aljezik P maddesi salınımının siyatik sinir zedelenmesi sonrası görülen KMY azalmasında etkin olduğunu destekler niteliktedir1 Rude ve ark, diyetle alınan magnezyum ile osteoporoz arasındaki ilişkiyi araştırmış; artmış kemik rezorpsiyonunun P maddesi artışına sekonder TNF-α ile ilişkili olabileceğini belirtmişler2 Sonuç olarak; P maddesinin primer duyusal sinirlerde salınımının artması enflamatuar ağrının oluşmasına sebep olabilir, bifosfonatlar TNF- α yolunu baskılayarak P maddesi salınımını azaltabilir 1. Gaus K, Moriwaki H, Suyama M, et al. Capsaicin treatment inhibits osteopenia and heat hyperalgesia induced by chronic constriction injury to the sciatic nerve in rats. Hiroshima J Med Sci 2003;52:43–51. 2. Rude RK, Gruber HE, Norton HJ, et al. Bone loss induced by dietary magnesium reduction to 10% of the nutrient requirement in rats is associated with increased release of substance P and tumor necrosis factor-a. J Nutr 2004;134:79–85

osteoporozda ağrı tedavisi için etidronat kullanımı Bazı çalışmalar kemik rezorbsiyonu ile bel ağrısı arasında ilişki bulunduğunu öne sürmektedir Bir bifosfonat olan etidronatın idrarda tip 1 kollajenin N-terminal telopepdininin (NTx) atılımını azalttığı ve bel ağrısını giderdiği; alendronatın ise bunlara ek olarak lomber KMY’yi artırdığı gösterilmiştir1 Bununla birlikte, bu çalışmalarda bel ağrısını değerlendirirken sadece yüz skalası kullanılmıştır 1. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, et al. Comparison of effect of treatment with etidronate and alendronate on lumbar bone mineral density in elderly women with osteoporosis. Yonsei Med J 2005;46:750–8

osteoporozda ağrı tedavisi için etidronat+alfakalsidol kullanımı Iwamoto ve ark, vertebral fraktürü olmayan hastalarda etidronat ve alfakalsidiol kombine tedavisinin lomber KMY’yi ve idrar NTx seviyelerini anlamlı olarak azalttığını, bel ağrısını iyileştirdiğini göstermiştir1 1. Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S, et al. Effects of cyclical etidronate with alfacalcidol on lumbar bone mineral density, bone resorption, and back pain in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci 2003;8:532–7

osteoporozda ağrı tedavisi için risedronat kullanımı Risedronat, postmenopozal osteoporoz tedavisinde güvenle kullanılan, etkili ve iyi tolere edilen bir bifosfonat olarak bilinse de vertebra fraktürü bulunmayan kişilerde bel ağrısına olan etkisi bilinmemektedir1 Ohtori ve ark, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlara dirençli bel ağrısı bulunan, osteoporoza bağlı vertebral fraktürü olmayan ileri yaştaki 27 postmenopozal OP’lu kadın hastada (58-83) 4 aylık risedronat tedavisi ile KMY, NTx ve bel ağrısı arasındaki ilişkiyi araştırmışlar2 1. Wells G, Cranney A, Peterson J, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev:CD00452 2. Ohtori S, Akazawa T, Murata Y et al: Risedronate decreases bone resorption improves low back pain in postmenopausal osteoporosis patients without vertebral fractures J Clin Neuroscience , 17 (2010) 209-213

osteoporozda ağrı tedavisi için risedronat kullanımı Buna göre; NTx istatistiksel olarak anlamlı daha az bulunmuş, VAS, Roland Morris Disability Questionnaire (RDQ) ve SF-36 skorları ise anlamlı olarak daha iyi tespit edilmiştir NTx seviyelerindeki azalma ile bel ağrısındaki azalma eşzamanlıdır, bu da vertebra korpusundaki trabeküler kemik rezorpsiyonunun vertebra fraktürü olmayan hastalarda da bel ağrısına yol açabileceğini destekler niteliktedir Ancak NTx seviyesindeki azalma ile bel ağrısında iyileşme arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır Ayrıca 4 ayda KMY’de %0.3lük bir değişiklik tespit edilmiş olması, KMY’de düzelme olduğunu söyleyebilmek için çok erken olduğu, dolayısı ile bel ağrısındaki azalma ile lomber KMY’deki iyileşme arasında bir ilişkinin gösterilemeyeceği de belirtilmiştir

osteoporozda ağrı tedavisi için pamidronat kullanımı 3 aylık IV pamidronat tedavisinin osteoporotik vertebra fraktürüne bağlı kronik bel ağrısında faydası araştırılmış1 Osteoporotik vertebra fraktürü olmayan ancak bel ağrısı bulunan 25 hastaya IV pamidronat uygulanmış ve ağrı skorlarında % 91 oranında azalma saptanmıştır2 1. Gangji V, Appelboom T. Analgesic effect of intravenous pamidronate on chronic back pain due to osteoporotic vertebral fractures. Clin Rheumatol 1999;18:266–7 2. Pappagallo M, Breuer B, Schneider A, et al. Treatment of chronic mechanical spinal pain with intravenous pamidronate: a review of medical records. J Pain Symptom Manage 2003;26:678–83

teriparatid ile osteoporoza bağlı sırt ağrısının tedavisi Bir meta analizde osteoporozlu hastalarda sırt ağrısı üzerine teriparatidin etkisi araştırılmıştır Literatürler sistematik olarak değerlendirilmiş ve 5 araştırma analiz edilmiş İki araştırma plasebo kontrollü, 2 araştırma alendronat kontrollü ve 1 araştırma teriparatid+HRT ile yalnız HRT kullanımı ile yapılmış Nevitt MC, Chen P, Dore RK, Reginster JY et al: Reduced risk of back pain following teriparatide treatment : A meta-analysis. Osteoporos Int. 2006 Feb;17(2):273-80

teriparatid ile osteoporoza bağlı sırt ağrısının tedavisi Sırt ağrısının durumu, yeni başlayan ağrı varlığı veya var olan ağrının artması durumu multi varyasyonel analiz uygulanarak değerlendirilmiş Teriparatid grubundaki hastalarda plasebo, HRT ve alendronat kullanan gruptaki hastalara oranla yeni ortaya çıkan ağrıda veya var olan şiddetli ağrıda ciddi bir azalma saptanmıştır Nevitt MC, Chen P, Dore RK, Reginster JY et al: Reduced risk of back pain following teriparatide treatment : A meta-analysis. Osteoporos Int. 2006 Feb;17(2):273-80

osteoporozda sırt ağrısı insidansı üzerine teriparatidin etkisi Teriparatid tedavisindeki postmenopozal osteoporozlu hastalar gelişebilecek sırt ağrısı insidansı açısından tedaviyi izleyen dönemde izlenmiştir Global, multibölgesel sekonder analiz yapılarak sırt ağrısı bulguları değerlendirmeye alınmıştır Hastalara 20 mikrogram teriparatid (n= 541) veya plasebo (n=544) enjeksiyonları ortalama 19 ay uygulanmıştır Genant HK, Halse J, Briney WG et al: The effects of teriparatide on the incidence of back pain in postmenopausal women with osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005 Jul;21(7):1027-34

osteoporozda sırt ağrısı insidansı üzerine teriparatidin etkisi Teriparatid grubunda orta ve şiddetli derecedeki sırt ağrısı görülme sıklığı rölatif olarak % 31, şiddetli sırt ağrısı varlığı ise % 57 azalmış bulunmuştur Ağrıyı azaltan mekanizmanın yeni vertebral fraktür sayısı ve şiddetindeki azalma ile açıklanabileceği düşünülmektedir Genant HK, Halse J, Briney WG et al: The effects of teriparatide on the incidence of back pain in postmenopausal women with osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005 Jul;21(7):1027-34

Vellucci R, Mediati RD, ballerin G Vellucci R, Mediati RD, ballerin G. Use of opioids for treatment of osteoporotic pain. Clinical cases in Mineral and Bone Metabolism 2014; 11(3):173-176

opioidlerin osteoporotik ağrıda kullanımı Osteoporozun en korkulan ve sık görülen komplikasyonu ağrı olup %85 hastayı etkiler1 Kronik osteoporotik ağrıda DSÖ’nün analjezik basamak ilkeleri doğrultusunda tedavi planı yapılmalı ve ağrının şiddetine göre orta ve şiddetli ağrıda opioidler kullanılmalıdır Oral morfin, oksikodon, buprenorfin, hidromorfon, fentanil ve metadon bunlar arasında yer alır Yan etki ve komplikasyon açısından dikkatli olunmalıdır Gelecekte «individualized analgesic therapy» olarak ifade edilen kişiye özgü ağrı tedavi modelleri tercih edilecektir Kronik osteoporotik ağrının fizyopsikopatolojisi ve kompleksitisesi nedeniyle multimodal ve multidisipliner yaklaşım giderek önem kazanmaktadır 1. Vellucci R, Mediati RD, ballerin G. Use of opioids for treatment of osteoporotic pain. Clinical cases in Mineral and Bone Metabolism 2014; 11(3):173-176

osteoporozda ağrı-fonksiyonellik-düşme korkusu arasındaki ilişki Hübscher ve ark. postmenopozal osteoporozu olan 82 kadında fiziksel fonksiyon, düşme korkusu ve ağrı algısı konusunda araştırma yapmışlar1 Çalışmaya alınan hastaların 43’ünde vertebra kırığı mevcut Dışlanma kriterleri: Desteksiz ambule olamayan hastalar Spinal stenoz varlığı Enflamatuar romatizmal hastalığı olanlar Omurga dışında muskuloskeletal ağrı varlığı Hastaların ağrı düzeyi, aktiviteye bağlı düşme korkuları, diz ekstansör güçleri, postüral salınım ve yürüyüş dengeleri incelenmiş 1. Hübscher M, Vogt L, Schmidt K, Fink M, Banzer W. Perceived pain, fear of falling and physical function in women with osteoporosis. Gait Posture. 2010 Jul;32(3):383-5

osteoporozda ağrı-fonksiyonellik-düşme korkusu arasındaki ilişki Hastalar hafif, orta ve şiddetli ağrılı olmak üzere 3 gruba ayrılmış Hafif ağrılı hastaların 11’inde, orta ağrılı hastaların 28’inde, şiddetli ağrısı olanların 4’ünde vertebra fraktürü mevcut Ağrısı fazla olan hastalarda yürüme hızları daha yavaş, kuadriseps güçleri daha az, postüral salınım daha fazla ve düşme korkusu daha yüksek bulunmuş Bu çalışma; ağrının her zaman vertebra fraktürüne bağlı olmadığını göstermekte ve bel ağrısının muhtemelen multifaktöryel olduğunu desteklemektedir Hübscher M, Vogt L, Schmidt K, Fink M, Banzer W. Perceived pain, fear of falling and physical function in women with osteoporosis. Gait Posture. 2010 Jul;32(3):383-5

osteoporoz ve egzersizler Egzersiz çevre dokuların gücünü artırarak kemik çapında artışı uyarır, ağrılı kırık oluşma riskini azaltır Bugüne yönelik literatür taraması yapıldığında yüksek güçle yapılan egzersizler, dayanıklılık egzersizlerinin en büyük etkiyi sağladığı bilinmekte iken yeni çalışmalar düşük şiddetli ve izometrik egzersizlerin kemik kütlesinin artırılması, kırık riskinin düşmesi ve ağrının azalmasında daha etkin olduğunu göstermektedir1 Ayrıca hasta vertebral kırığı olma veya olmama durumuna göre değerlendirilmeli ve egzersiz programı mutlaka kişinin ihtiyaçlarına yönelik olarak planlanmalıdır Sinaki M, Huntoon E. Back pain in the osteoporotic individual: A physiatric approach. Techniques in regional Anesthesia and Pain mAnagement. 2011 (15):64-68

vertebra kırığına bağlı akut ağrılı hastalarda rehabilitasyon prensipleri Kısmi yatak istirahati Analjezik kullanımı, gerekirse opioid reçeteleme Kısa süreli spinal ortez kullanımı Yardımcı cihaz kullanımını teşvik Hasta yakınlarını ve hasta bakımından sorumlu kişileri minimal spinal yüklenme ile hastanın mobilize edilmesi ve güvenli hareketin sağlanması konusunda eğitilmesi

vertebra kırığı sonrası gelişen kronik ağrıda rehabilitasyon prensipleri Postürün düzeltilmesi Vertebral yüklenmeyi artırabilecek hareketlerden kaçınılması Egzersiz programının kişiye özel hazırlanması ve uygulanması Fizik tedavi modalitelerinin kullanımı Gerektiğinde psikiyatrik konsültasyon istenmesi (depresyon veya anksiyete gelişebilir)

osteoporozda ağrının değerlendirilmesi neden bu kadar zor – ı Etnik ve kültürel farklılıklar, ağrının sorgulanmasında farklı yaklaşım gerektirir Osteoporozda ağrı genellikle kırık esnasında görülen akut ağrıya yönelik olup osteoporozdan kaynaklanan kronik ağrının sorgulanması ihmal edilmektedir Osteoporozun tedavisini düzenlerken kemik kütlesini korumak, artırmak ve kırılganlık riskini azaltarak yeni kırık oluşumunu önlemek esastır, kimse ağrı ile uğraşmaz!

osteoporozda ağrının değerlendirilmesi neden bu kadar zor – ıı Kırık sayısı ile ağrı, hareketlerde kısıtlanma ve emosyonel durumun ve günlük yaşam aktivitelerinin etkilenmesi arasında her zaman iyi bir korelasyon yoktur ve klinik olarak bunlar ile osteoporozun şiddeti arasında ilişkilendirilmiş bir derecelendirme henüz yapılmamıştır Osteoporozda ağrının değerlendirilmesi çok önemli olsa da ağrı değerlendirmesinin subjektivitesi nedeni ile bu her zaman mümkün olamamaktadır

osteoporozda ağrının değerlendirilmesi neden bu kadar zor – ııı Özellikle maliyet analizlerinde ağrının izlem kriteri olarak alınması çok zor ama aynı zamanda gereklidir Maliyet analizlerini zorlayan ve tedaviye uyumu zorlaştıran nedenler arasında Kırık geçiren hastanın anksiyete durumu Kineziofobinin ortaya çıkması Yatağa bağımlılığa yatkınlık Özellikle yaşlı hastada polifarmasi nedeni ile medikal tedaviye direnç Rehabilitasyon programına uyumsuzluk sayılabilir

osteoporozda ağrının değerlendirilmesi neden bu kadar zor – ıv Osteoporozda kronik ağrının fonksiyonellik, günlük yaşam aktiviteleri üzerine etkisini değerlendirmek uzun soluklu bir çalışma planı ve izlem gerektirir Bu nedenle kırık olan dönemlerin dışında da hastanın ağrı/yaşam kalitesi/emosyonel durum/sosyal yaşam gibi konularda izlenmesi, hastalığın kırık olmadan da hastayı olumsuz etkilediğini gösteren araştırmalara gereksinim vardır

Teşekkürler gulserena@gmail.com