International Osteoporosis Foundation (IOF) Find an event near you: Osteoporosis & Neurologic Rehabilitation Patients, Turkey Tuesday, October 20, 2015 İstanbul Rehabilitation Education and Research Hospital Bahçelievler, Turkey Organized by: Turkish Osteoporosis Society Istanbul Rehabilitation Education & Research Hospital

İnmede Osteoporoz Doç. Dr. Nurdan Paker

Osteoporoz: İnmede görülen problemlerden biri OSTEOPOROZ Kuvvet kaybı Denge bozukluğu Spastisite ↓ aktivite toleransı Ağrı Yutma bozukluğu Afazi Kognitif bozukluk

İnmede osteoporoz İnme geçirenlerde OP riski ↑ Özellikle de femur boyun kırıklarına sebep olarak: ARTMIŞ Mortalite Morbidite Sağlık harcamasına yol açar. Ramnemark A, Stroke, a major and increasing risk factor for femoral neck fracture. Stroke 2000;31(7):

İnmedeki kemik kaybının özellikleri Hemiplejik tarafta Fonksiyonel bozukluğun şiddeti ile paraleldir Üst ekstremite proximalde daha belirgin İnmeden hemen sonra başlar İlk 6 ay hızlı, İlk 1 yıldan sonra azalarak devam eder.

İnmedeki osteoporozun patogenezi Esas neden: Kullanmama Yaygın kemik kaybı: Yatak istirahatine bağlı olarak kemik rezorpsiyonu ↑ Lokal kemik kaybı: Hemiplejik tarafta azalmış mekanik uyarı (kemikteki yüklenmeyi sağlayan adale aktivitesi ve yer tepkime kuvveti ↓) Diğer nedenler: D vit eksikliği (güneşe çıkmama, alım yetersizliği, ciltte ↓ provit D3 yapımı): Warfarin ile antikoagülasyon

İnmedeki kemik kaybının belirleyicileri İmmobilizasyonun süresi Hemiplejinin şiddeti Kadınlarda menopozdan sonra geçen süre

İnmede kemik kaybının ölçülmesi DXA ile kalça KMY ölçümü altın standart Kemik kaybının gösterilmesinde kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçleri de kullanılabilir. İnme geçirenlerde kemik yıkım belirteçleri ↑ yapım belirteçleri ise N olabilir*. Kemik döngüsü belirteçleri düzeyi, KMY kaybı ile paralellik gösterir. * Paker N, Relationship between bone turnover and bone density at the proximal femur in stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; 18(2):139-43

İnmeden sonraki kemik yoğunluğu değişimleri *Hamdy RC, Long-term effects of strokes on bone mass. Am J Phys Med Rehabil. 1995;74(5): **Ramnemark A, Progressive hemiosteoporosis on the paretic side and increased bone mineral density in the nonparetic arm the first year after severe stroke. Osteoporos Int. 1999;9(3): Olay süresi (ay) Plejik el bilek Plejik kalça Sağlam el bilek Sağlam kalça Tüm vücut 1. ay*%3.7 ↓% 1 ↓ 12. ay** %9 ↓%12.2 ↓% 5.8 ↑%4 ↓ %2↓

Hemiplejiden sonraki ilk yılda bölgesel kemik yoğunluğu değişiklikleri (18 kişi) Ramnemark A, Progressive hemiosteoporosis on the paretic side and increased bone mineral density in the nonparetic arm the first year after severe stroke. Osteoporos Int. 1999;9(3):

İnme ve kırık riski İnmede kemik kaybı ↑ Motor, algı ve kognitif kayıplar nedeniyle; düşme riski ↑ Frajilite + düşme= ↑ kırık riski Lin HL, Hip fracture after first-ever stroke: a population-based study. Acta Neurol Scand doi: /ane.12301

İnmede kalça kırık riski İnme geçirenlerde kalça kırık riski: %3-15 İnmeden sonra kalça kırık riski kat ↑* ≥80 y inmelilerde kalça kırık riski inme olmayanlarla eşit** * Dennis MS, Fractures after stroke: frequency, types, and associations. Stroke. 2002;33(3): **.Kanis J, Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for stroke. Stroke. 2001;32(3):

İnmede kalça kırık riskini artıran faktörler 2696 hasta 2 yıl izlem Risk faktörleri Kadın cinsiyet Düşük mental test skoru İleri yaş İnmeden önce bağımlı olmak Dennis MS, Fractures after stroke: frequency, types, and associations. Stroke. 2002;33(3): kişi Vaka kontrol çalışması Risk faktörleri Kadın cinsiyet İnmeden sonraki ilk 3 ay Genç yaş Pouwels S, Risk of hip/femur fracture after stroke: a population-based case-control study. Stroke. 2009;40(10):3281-5

İlk inmeden sonra kalça kırık riski: popülasyon temelli çalışma İnme geçiren kişi 12 yıl takip Sağlıklı kişi İnme grubunda Kontrol grubunda kalça kırık oranı %4.3, kalça kırık oranı %2.7 ort oluş süresi: 4.2 yıl ort oluş süresi: 4.8 yıl İlk inmeden sonra kalça kırık riski 1.6 kat ↑ İnmede kalça kırığı rölatif riski ilk 4 yılda ↑ ( ), sonra giderek ↓ Kalça fx riskini ↑ faktörler: Yaş, kadın cinsiyet ve antidepresan kullanımı Lin HL, Hip fracture after first-ever stroke: a population-based study. Acta Neurol Scand. 2015;131(3):

İnmede kemik kaybının önlenmesi: Fizik aktivitenin rolü İnme sonrası erken dönemde hızlı kemik kaybı önlenebilirse kırıklar da önlenir. İnmede fizik aktivitenin plejik tarafta kemik yoğunluğunu artırdığına ilişkin az sayıda çalışma var. Fizik aktivitenin kırık riskini ↓ ile ilgili çalışma yok* Erken inmede fizik aktivitenin tipi, yoğunluğu ve zamanlaması ile ilgili çalışmalara gereksinim var. Borschmann K, Stepping towards prevention of bone loss after stroke: a systematic review of the skeletal effects of physical activity after stroke. Int J Stroke. 2012;7(4):330-5.

İnmede egzersiz ile kemik kaybı önlenebilir mi? Kanıtların incelenmesi Bu konuda bazı öneriler var. Ancak kanıtları kısıtlı Yürüme bozukluğu olanlarda mobilite eğitimi Weight bearing egzersizler Yatak istirahatinden kaçınma Borschmann K. Exercise protects bone after stroke, or does it? A narrative review of the evidence. Stroke Res Treat. 2012: doi: /2012/

İnme İnmede OP yönetimi Yürüme bozukluğuEvet Hayır Risk faktörleri 1 veya ↑ risk faktörü EvetHayır <65 y ise 65 y da yeniden değerlendir. ≥65 y K ise 1-2 yılda bir KMY ölçümü, ≥65 y E ise 3-5 yılda bir KMY ölçümü KMY ölçümü Osteopeni veya osteoporoz N N Tedavi için değerlendir Tedaviye yanıtı izlemek için 1-2 yılda bir KMY ölçümü Beaupre GS, Bone-density changes after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(5): Yürüme hızında ↓, enduransda ↓, asimetrik yürüme, TS gereksinimi <65 y ise 65 y da yeniden değerlendir. ≥65 y K ise 1-2 yılda bir KMY ölçümü, ≥65 y E ise 3-5 yılda bir KMY ölçümü Yıllık KMY ölçümü ile takip

OP Risk faktörleri Düşük vücut ağırlığı (<57 kg) >65 y Uzun süreli yatak istirahati Ailede OP öyküsü >3 ay sistemik GK tedavisi Malabsorpsiyon send Primer hiperparatiroidi Grafide osteopeni DM Hipogonadizm Erken ya da cerrahi menopoz RA Klinik hipertiroidi Kronik antikonvülzan tedavi ↓ Ca veya D vit Yeme bozuklukları Sigara Aşırı alkol alımı Belirgin kilo kaybı Kilo verme cerrahisi öyküsü Kronik antikoagülan tedavi Ağırlık bindirici egzersiz eksikliği

İnmede osteoporoz tedavisi Egzersizler İlaç tedavileri D vitamini Diyet Kalça koruyucuları

İnmede kemik adaptasyonunun sağlanması Kemik adaptasyonunun sağlanması için inme rehabilitasyonu kişiye özel oluşturulmalıdır.* Özellikle göz önüne alınması gereken konular: Düşme riski Mobilite durumu Potansiyel düşük kemik kitlesi Komutları izleyebilmesi İnmeye ait diğer bozukluklar * National Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management, Melbourne, Australia 2010

Kemik adaptasyonunu artırıcı egzersiz prensipleri Egzersiz prensibi Daha etkili Daha az etkili Ağırlık taşıtıcı 1.↑ etkili (sıçrama) 1.↓ etkili (yürüme) 2.aktivite patlamaları 2.yüzme, bisiklet 3.Hızlı hareket 3.yavaş hareket 4.sürekli aktivite Direnç eğitimi 1.ağır yük 1.hafif yük 2.hızlı kaldırma 2.yavaş kaldırma Kas grupları 1.OP kırık riski olan 1.Non-spesifik kas grupları kemiklere yapışanlar Eğitimin uzunluğu kısa süre/dinlenme sürekli hareket Kuvvetin yönü yeni güç paternleri repetitif güç paternleri (yönü ve yüksekliği (aynı yönde koşma, farklı sıçramalar) eşit yükseklikte sıçrama)

İnmede görülen osteoporozda antirezorptif tedavi Bsp, OC aracılığı ile olan kemik rezorpsiyonunu önler. Oral Bsp’ın akut inmede kullanımı sıkıntılı olabilir. Disfajisi olanlarda, oturma ya da dik durma problemi olanlarda kullanılamaz. İnmede erken dönemde kemik kaybının önlenmesinde IV Bsp düşünülebilir.

İnmede görülen osteoporozda Bsp tedavisi Kronik hospitalize yaşlı inmelilerde; 2 yıl boyunca 2 hafta 400 mg Etidronat/13 hafta boş ile hemiplejik tarafta KMY de %1.4 ↑, kalça fx riskini ↓ İnmede 2 çalışmalık meta-analiz: Risedronat kalça KMY’sini ↑, fx riskini %75 ↓ Akut inmede IV Zoledronat 4 mg infüzyonu: Plejik femur KMY korunuyor Renal fonk ve hidrasyona dikkat edilmeli Sato Y, Beneficial effect of etidronate therapy in chronically hospitalized, disabled patients with stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;19(3): Iwamoto J, Efficacy of risedronate against hip fracture in patients with neurological diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. Curr Med Res Opin. 2008;24(5): Poole KE, Loveridge N, Rose CM, Warburton EA, Reeve J. A single infusion of zoledronate prevents bone loss after stroke. Stroke. 2007;38(5):

Sonuç İnme sonrası kemik kaybı erken dönemde başlar. İnme sonrası kemik kaybının yönetiminde kanıta dayalı veriler kısıtlıdır. İnmeden sonra gelişen kemik kaybının tedavisindeki ideal yöntemlerin belirlenmesi için, çok merkezli, longitudinal çalışmalara gereksinim vardır.

Teşekkür ederim